CASO CLINICO 25 ABRIL 2012

Transcripción

1 SUSANA GARCIA ESCUDERO R4 MEDICINA INTERNA COMPLEJO ASISTENCIAL LEON CASO CLINICO 25 ABRIL 2012

2 CASO CLINICO 25 ABRIL 2012 Niña de 8 años que ingresa por lumbalgia. ANTECEDENTES PERSONALES No alergias medicamentosas. No intervenciones. No enfermedades previas de interés. ENFERMEDAD ACTUAL Niña de 8 años con cuadro de 2 meses de evolución de lumbalgia que ha ido aumentando de intensidad, también nocturno, y que mejora parcialmente con Apiretal. Así mismo, presenta dificultad para la movilización. Afebril. EXPLORACIÓN FISICA Buen estado general, normohidratada, normocoloreada y bien perfundida ACP: Rítmica, sin soplos y mvc. ABDOMEN normal ORL: Timpanos y orofaringe normales. Dolor selectivo a la palpación de apófisis espinosas L4 y L5 con exploración neurológica de extremidades inferiores conservada.

3 CASO CLINICO 25 ABRIL 2012 HEMOGRAMA HB ,9 LEUCOCITOS % N, 24% L, 7,2% M PLAQUETAS normal VSG COAGULACIÓN normal NEGATIVO BRUCELLA (-) SALMONELLA (-) Ig G 1304 Ig A 129 Ig M 222 (0-210) PCR 6,5 (0-5) FA 364 (70-208) Fe 61 Transferrina 252 Ferritina 123 IST 24% GLUCOSA UREA CREATININA IONES GOT,GPT,LDH

4 CASO CLINICO 25 ABRIL 2012 RX COLUMNA LUMBAR Alteración del cuerpo vertebral de L5 con conservación de los espacios discales, sin evidencia de lisis ni listesis. GAMMAGRAFÍA ÓSEA IMÁGENES VASCULARES: No hipervascularización. IMÁGENES PRECOCES: No hiperemia. IMÁGENES TARDIAS Aumento captación difuso en L5. RNM Alteración en la señal de L5 a nivel del cuerpo y pedículos que sugiere como primera posibilidad la existencia de osteomielitis con pequeñas fracturas trabeculares,sin afectación de partes blandas ni de disco. No se identifican lesiones tumorales.

5 CASO CLINICO 25 ABRIL 2012 RESUMIENDO.. NIÑA 8 AÑOS DOLOR LUMAR 2meses DIFICULTAD MOVIMIENTOS DOLOR PALPACION L4- L5 TAMBIEN NOCTURNO NRL NORMAL AFEBRIL MANTOUX (-) BRUCELLA (-) SALMONELLA (-) NO LEUCOCITOSIS PCR 6,5 FA 364 BACK PAIN IN CHILDREN AND ADOLESCENTS : OVERVIEW OF CAUSES AUTOR Peter A Nigrovic, MD SECTION EDITORS Jan E Drutz, MD William Phillips, MD Robert Sundel, MD DEPUTY EDITOR Mary M Torchia, MD

6 MUSCULOESQUELETICAS! DOLOR INESPECICIFO! ESPONDILOLISIS o ESPONDILOLISTESIS! ESCOLIOSIS! ENFERMEDAD SCHEUERMANN! DEGENERACIÓN DISCAL o PROLAPSO! OTRAS Calcificación disco intrevertebral Fractura apofisis vertebral Osteoporosis juvenil ideopatica Ausencia congenita de pediculo Quiste oseo aneurismatico Reacción stress en articulación sacroiliaca INFECCIOSAS! DISCITIS! OSTEOMIELITIS VERTEBRAL (POTT)! ABSCESO EPIDURAL! INFECCION ARTICULACIÓN SACROILIACA! INFECCION EXTRAESPINAL Absceso en musc.paraespinal Pielonefritis Neumonia Enfermedad inflamatoria pelvica Endocarditis Mialgias virales INFLAMATORIAS! ESPONDILITIS ANQUILOPOYETICA! ARTRITIS PSORIASICA! ARTRITIS REACTIVA! ARTRITIS ASOCIADA A EII NEOPLASICAS! OSTEOMA OSTEOIDE! LEUCEMIA- LINFOMA! METASTASIS TUMOR SÓLIDO! OTROS TUMORES BENIGNOS: Neurofibroma Malformación vascular OTRAS! APENDICITIS! ENF. GAUCHER! SIRINGOMIELIA! COLECISTITIS, PANCREATITIS, NEFROLITIASIS! ESPINA BIFIDA OCULTA! OBSTRUCCION URETERAL! DOLOR PSICOSOMÁTICO! CRISIS DOLOROSAS DE CEL.FALCIFORMES! HIPERPARATIRIDIMO

7 CAUSAS DE ORIGEN MUSCULOESQUELETICO MUSCULOESQUELETICAS! DOLOR INESPECICIFO! ESPONDILOLISIS o ESPONDILOLISTESIS! ESCOLIOSIS! ENFERMEDAD SCHEUERMANN! DEGENERACIÓN DISCAL o PROLAPSO! OTRAS Calcificación disco intrevertebral Fractura apofisis vertebral Osteoporosis juvenil ideopatica Ausencia congenita de pediculo Quiste oseo aneurismatico Reacción stress en articulación sacroiliaca! ESPONDILOLISIS: ruptura anillo óseo (+++L5).! ESPONDILOLISTESIS: ruptura en ambos lados del anillo óseo, permitiendo desplazamiento.

8 CAUSAS DE ORIGEN MUSCULOESQUELETICO MUSCULOESQUELETICAS! DOLOR INESPECICIFO! ESPONDILOLISIS o ESPONDILOLISTESIS! ESCOLIOSIS! ENFERMEDAD SCHEUERMANN! DEGENERACIÓN DISCAL o PROLAPSO! OTRAS Calcificación disco intrevertebral Fractura apofisis vertebral Osteoporosis juvenil ideopatica Ausencia congenita de pediculo Quiste oseo aneurismatico Reacción stress en articulación sacroiliaca ENFERMEDAD SCHEUERMAN! Anomalía del proceso de osificación de las vértebras dorsales en la etapa de crecimiento.! Sexo masculino.! Cifosis con limitación progresiva de la extensión.! Etiopatogenia desconocida.

9 CAUSAS DE ORIGEN MUSCULOESQUELETICO MUSCULOESQUELETICAS! DOLOR INESPECICIFO! ESPONDILOLISIS o ESPONDILOLISTESIS! ESCOLIOSIS! ENFERMEDAD SCHEUERMANN! DEGENERACIÓN DISCAL o PROLAPSO! OTRAS Calcificación disco intrevertebral Fractura apofisis vertebral Osteoporosis ideopatica juvenil (OIJ) Ausencia congenita de pediculo Reacción stress en articulación sacroiliaca OSTEOPOROSIS IDEOPATICA JUVENIL! Enfermedad ósea metabólica de niños y adolescentes, infrecuente y de etiopatogenia desconocida.! OSTEOPENIA y FRACTURAS MULTIPLES : cuerpos vertebrales y a las metáfisis de los huesos largos.! CLINICA: dolor espalda, dificultad marcha y deformidad.! Remite espontaneamente tras la pubertad.

10 CAUSAS DE ORIGEN INFECCIOSO DISCITIS! Inflamación disco y superficie cuerpos.! < 6 años y lumbar (L4-L5)! 50% sin germen. AUREUS+++! CLINICA: fiebre baja o no fiebre, dolor lumbar, dificultad deambulación y decúbito alivia.! LABORATORIO: leucos N o altos, VSG>30, PCR alta 50%! GAMMA: Aumento captación disco INFECCIOSAS! DISCITIS! OSTEOMIELITIS VERTEBRAL (POTT)! ABSCESO EPIDURAL! INFECCION ARTICULACIÓN SACROILIACA! INFECCION EXTRAESPINAL Absceso en musc.paraespinal Pielonefritis Neumonia Enfermedad inflamatoria pelvica Endocarditis Mialgias virales RM : DIFERENCIA DE DISCITIS OSTEOMIELITIS Y COMPLICACIONE S LOCALES OSTEOMIELITIS VERTEBRAL! Localización vertebral poco frecuente 2-7%, excepto TUBERCULOSA o BRUCELOSA.! Personas ADULTAS y con factores riesgo! Niños > 5 a. LUMBOSACRA+++! CLINICA: dolor dorsolumbar y palpación 90%, y fiebre 50%. Mas afectación general.! LABORATORIO: leucocitosis 50%, VSG alta! AUREUS +++y E. COLI! Hº previa de infección vias altas, oidos, ITU..

11 CAUSAS DE ORIGEN INFLAMATORIO INFLAMATORIAS! ESPONDILITIS ANQUILOPOYETICA! ARTRITIS PSORIASICA! ARTRITIS REACTIVA! ARTRITIS ASOCIADA A EII! ARTRITIS CRONICA JUVENIL RIGIDEZ MATINAL LIMITACIÓN DE LA MOVILIDAD que mejora con la actividad y baños calientes y empeora con periodos prolongados de inactividad.

12 CAUSAS DE ORIGEN NEOPLASICO QUISTE OSEO ANEURISMATICO! Lesión benigna, origen VASCULAR.! JOVENES, raro <30 a. Mujeres + ++! Si columna = +++lumbar.! OSTEOLITICA: cuerpo, pedículo o lámina! CLINICA: dolor radicular, déficit neurológico y signos flogísticos por inestabilidad de la columna vertebral. TUMOR CELULAS GIGANTES! Poco común y agresivo. LESIÓN SOLITARIA! Mujeres +++ y 10-40ª! RODILLA, HUMERO proximal y RADIO distal! Si columna = HEMANGIOMA sacro +++ y cuerpo vertebral! MALFORMACION VASCULAR BENIGNA lenta.! Columna torácica y lumbar.+++! Afectación CUERPO vertebral.! Frecuentemente asintomatico! Pacientes de 30 a 50 a NEOPLASICAS! TUMORES VERTEBRALES BENIGNOS! TUMORES VERTEBRALES MALIGNOS! LEUCEMIA- LINFOMA! METASTASIS TUMOR SÓLIDO! OTROS TUMORES BENIGNOS: Neurofibroma Malformación vascular OSTEOBLASTOMA! Hueso mal formado y tejido fibroso.! <30 años y hombres +.! DORSO VERTEBRAL y huesos largos! LITICA y EXPANSIVA > 2cm! Hinchazón, dolor al tacto,y déficit neurológico. OSTEOMA OSTEOIDE! 5 a 25 años y los hombres +! DORSO VERTEBRAL! LÍTICA < 2cm! Dolor nocturno que calma con AAS

13 CAUSAS DE ORIGEN NEOPLASICO CONDROSARCOMA! Tumor maligno raro, de crecimiento lento.! Columna torácica +. Destruir las vértebras! 45 años y hombres ++! CLINICA: dolor, masa palpable, y trastornos neurológicos CORDOMA! Rara y crecimiento lento. Al diagnostico suele ser grande! Adultos = tumor vertebral maligno primario +! 30 a 70 a y columna lumbar y sacro +! CLINICA: dolor que aumenta a medida que el tumor crece, entumecimiento y síntomas NLR. SARCOMA EWING! a y hombres + (raro >30 a)! CLINICA: dolor! Columna = sacro +, seguido lumbares y torácicas.! Extenderse a elementos vertebrales posteriores. MIELOMA MÚLTIPLE! Tumor primario ++ huesos y la columna.! Raro niños, pocos <45 a, y >60 a 65 a+++! PLASMOCITOMA: torácicas++, personas jóvenes, fracturas por compresión y dolor. NEOPLASICAS! TUMORES VERTEBRALES BENIGNOS! TUMORES VERTEBRALES MALIGNOS! HISTIOCITOSIS X! LEUCEMIA- LINFOMA! METASTASIS TUMOR SÓLIDO! OTROS TUMORES BENIGNOS: Neurofibroma Malformación vascular OSTEOSARCOMA! Columna raro = Paget! 40 a y hombres+! Regiones lumbar y sacra ++! CLINICA: dolor, una masa palpable, pérdida de estatura y déficit neurológico

14 CAUSAS DE ORIGEN NEOPLASICO ENF. LETTERER-SIWE : hepatoesplenomegalia, pulmonar, anemia y dermatitis. Jovenes. Severa. ENF.HANDS-SCHULLER- CHRISTIAN: hepatoesplenomegalia, exoftalmos, diabetes insipida, mastoiditis y dermatitis. Niños 3-12 a. GRANULOMA EOSINOFILO: limitado y niños GRANULOMA EOSINOFILO! Suele ser LESIÓN ÚNICA. Niños 2-6 años! CRANEO +++, pelvis, fémur proximal, columna, costillas, manos y pies.! VERTEBRAL PLANA (colapso) y TORACICA! CLINICA: dolor progresivo NEOPLASICAS! TUMORES VERTEBRALES BENIGNOS! TUMORES VERTEBRALES MALIGNOS! HISTIOCITOSIS X! MASTOCITOSIS! LEUCEMIA- LINFOMA! METASTASIS TUMOR SÓLIDO! OTROS TUMORES BENIGNOS: Neurofibroma Malformación vascular

15 CAUSAS DE ORIGEN NEOPLASICO LINFOMA NO HODKING (HODKING raro)! Ocasionalmente afecta la columna! Alteración de la señal o lesiones líticas! Puede extenderse desde cuerpo vertebral hasta el canal medular y ocasionar compresión de la médula ósea.! CLINICA: dolor, pérdida de peso, fiebre y masa palpable. RASTRE O NEUROFIBROMA! UNICA o MÚLTIPLE (NF o V.RECKIL = nódulos cutáneos y manchas café leche)! Nervio periférico, tejidos blandos, piel o hueso.! Elementos nerviosos periféricos y tejido conectivo! Neurofibroma oseo------neurofibrosarcoma! LESIÓN de aspecto LÍTICO NEOPLASICAS! TUMORES VERTEBRALES BENIGNOS! TUMORES VERTEBRALES MALIGNOS! HISTIOCITOSIS X! MASTOCITOSIS! LEUCEMIA- LINFOMA! METASTASIS TUMOR SÓLIDO! OTROS TUMORES BENIGNOS: Neurofibroma Malformación vascular

16 OTRAS ENFERMEDAD GAUCHER! Acumulo glucosilceramida en lisosomal de macrofagos, por deficit de B-Glucosidasa.! Hepatoesplenomegalia, anemia, trombocitopenia y complicaciones oseas.! Dolor óseo, osteopenia, osteosclerosis, osteonecrosis, lesiones líticas, crisis óseas y fracturas patológicas. SIRINGOMIELIA! Presencia de cavidades císticas en cordón medular! CERVICAL ESPINA BÍFIDA OCULTA! CUTANEO: línea media: manchas, pelos,.! NEUROLÓGICO: debilidad en EEII, sensibilidad! ESFINTERES: incontinencia urinaria o fecal! ORTOPEDICO: deformidad pie ANEMIA CEL. FALCIFORMES! ANEMIA, hiperesplenismo, HEMOLISIS, crisis venooclusivas y infartos micromacrovasculares! Osteomielitis (Salmonella) y necrosis óseas aséptica. OTRAS! APENDICITIS! ENF. GAUCHER! SIRINGOMIELIA! COLECISTITIS, PANCREATITIS, NEFROLITIASIS! ESPINA BIFIDA OCULTA! OBSTRUCCION URETERAL! DOLOR PSICOSOMÁTICO! CRISIS DOLOROSAS DE CEL.FALCIFORMES! HIPERPARATIRIDIMO! OSTEOMIELITIS CRÓNICA MULTIFOCAL RECURRENTE

17 OTRAS HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO! Muy raro en niños! Adenoma o hiperplasia! Elevación de Ca y PTH = clínica de hipercalcemia! OSTEITIS FIBROSA QUISTICA < 5% = sacabocados OSTEOMIELITIS CRÓNICA MULTIFOCAL! OSTEOPENIA difusa o vertebral ++++ RECURRENTE! Inflamación aséptica: CLAVICULAS y METAFISIS! Niños y adolescentes: 8ª+++, MUJERES+++! RX Y M.NUCLEAR = osteomielitis infecciosa! Dolor, tumefacción, impotencia, astenia...! 5 lesiones +++! Mejoría con AINES y CT CLINICOS! Diagnostico por EXCLUSIÓN LABORATORIO Buen estado VSG alta general Hemograma normal Afebril- febricula Inflamación local Algunas multifocal Algunas afecta piel inespec IMAGEN RX: osteolisisesclero GAMMA: focal RM: cambios PCR, FR, ANA, HLA B27 (-) No agente infeccioso Hitologia: inflamación TRATAMIENTO ABT no efecto AINES mejoran Buen PX y recurr-cron OTRAS! APENDICITIS! ENF. GAUCHER! SIRINGOMIELIA! COLECISTITIS, PANCREATITIS, NEFROLITIASIS! ESPINA BIFIDA OCULTA! OBSTRUCCION URETERAL! DOLOR PSICOSOMÁTICO! CRISIS DOLOROSAS DE CEL.FALCIFORMES! HIPERPARATIRIDIMO! OSTEOMIELITIS CRÓNICA MULTIFOCAL RECURRENTE

18 POSIBILIDADES DIAGNOSTICAS NIÑA 8 AÑOS DOLOR LUMAR 2meses DIFICULTAD MOVIMIENTOS DOLOR PALPACION L4- L5 TAMBIEN NOCTURNO NRL NORMAL AFEBRIL MANTOUX (-) BRUCELLA (-) SALMONELLA (-) NO LEUCOCITOSIS PCR 6,5 FA 364 SARCOMA EWING TUMORES OSEOS LINFOMA NO HODKING (HODKING raro) ENDOCRINO- METABOLICO HIPERPARATIROIDISM O PRIMARIO INFECCIO SA OSTEOMIELITIS VERTEBRAL TUMOR CELULAS GIGANTES OSTEOBLASTOMA GRANULOMA EOSINOFILO OSTEOPOROSIS IDEOPATICA JUVENIL OSTEOMIELITIS CRÓNICA MULTIFOCAL RECURRENTE! Inflamación aséptica: CLAVICULAS y METAFISIS! Niños y adolescentes: 8ª+++, MUJERES+++! RX Y M.NUCLEAR = osteomielitis infecciosa! Dolor, tumefacción, impotencia, astenia...! 5 lesiones +++

19 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Ca PTH CUANTIFERON HEMOCULTIVOS SEROLOGIAS: VIH..

20 BIBLIOGRAFIA UP TO DATE : BACK PAIN IN CHILDREN AND ADOLESCENTS : OVERVIEW OF CAUSES IMÁGENES POR RM Y TAC DEL SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO. Hossein F.Firooznia. Tomos I y II. KIRKS. RADIOLOGIA PEDIÁTRICA RADIOLOGIA ESENCIAL. J. L. del Cura. S. Pedraza. A. Gayete