Enfermedad Pulmonar Cavitada

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1 Enfermedad Pulmonar Cavitada Poster no.: S-1233 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: L. A. Rocha Barreto, R. Hernandez Caler, M. Uzquiza Sanmartin, A. Urquia, L. Adrián Lozano, E. Cordoba Moncada; Burgos/ES Palabras clave: Patología, Cavitación, TC-Alta resolución, TC, Radiografía simple, Tórax DOI: /seram2012/S-1233 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 23

2 Objetivo docente - Describir las diferentes patologías que se asocian a cavitación pulmonar. - Exponer los diferentes hallazgos radiológicas que faciliten enfocar el diagnóstico. Revisión del tema I. DEFINICION: Según la Fleischner Society, una cavidad se define como "un espacio lleno de gas dentro de una zona de consolidación pulmonar o dentro de una masa o nódulo, producida por la expulsión de una parte necrótica de la lesión a través del árbol bronquial". Radiográficamente corresponde a una radiolucencia dentro de una consolidación, nódulo o masa rodeado de una pared de grosor variable. Puede contener o no nivel líquido-aire. II. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS LESIONES PULMONARES CAVITADAS Neoplásicas Carcinoma broncogénico Metástasis Linfomas Infecciosas Bacterianas: S.aureus, gram -, neumococo, micobacterias Fúngicas: Aspergilosis, histoplasmosis, mucormicosis, criptococosis, P.jiroveci Parasitarias: Hidatidosis, amebiasis, paragonimiasis Inmunológicas Página 2 de 23

3 Granulomatosis de Wegener Artritis reumatoide Sarcoidosis Tromboembolismo Embolismo Séptico Características usadas para el diagnóstico diferencial: - La característica más útil para diferenciar etiología maligna vs no maligna es el grosor máximo de la pared de la cavidad: - <4mm (94% benigno) mm (60% benigno, 40% maligno) - >15mm (90% maligno) - El grosor de la pared de la cavidad no se correlaciona bien con distinguir entre diferentes causas infecciosas. - La nodularidad o irregularidad de la pared interna de la cavidad sugiere neoplasia. Mientras que una pared interna lisa se relaciona más con una causa benigna. - La presencia de márgenes bien definidos, engrosamiento bronquial, nódulos satélites, consolidación y opacidades en vidrio deslustrado se asocian con procesos benignos. - La cavitación es muy rara en infecciones víricas pero puede presentarse con igual frecuencia en infecciones bacterianas, micobacterianas y fúngicas. - La localización de la lesión y la presencia de nivel aire-líquido no ayudan a diferenciar proceso maligno vs benigno. III. PRINCIPALES CAUSAS DE CAVITACION A. Enfermedades Malignas Página 3 de 23

4 1. Carcinoma Broncogénico (Fig.1 y 2) Pueden presentar cavitación hasta en 7-11% (Rx de tórax) y hasta en 22% (TAC). Es más frecuente en carcinomas epidermoides (82%), mucho mas raro en adenocarcinomas y carcinoma de células grandes, y prácticamente descarta carcinoma de células pequeñas. Se asocia a sobre-expresión del EGFR. Ha demostrado ser un predictor de mal pronóstico (sobrevivencia global y tiempo libre de enfermedad) Otros tumores pulmonares primarios, como linfoma o sarcoma de Kaposi, también pueden presentar cavitación, especialmente en pacientes inmunosuprimidos (VIH). Frecuente coexistencia de neoplasia e infección. 2. Metástasis (Fig.3): Hay cavitación en 4% (Rx de tórax) de las metástasis. Más frecuente en metástasis de tumores epidermoides, especialmente de cabeza y cuello (69% de las metástasis cavitadas). Menos frecuente en adenocarcinomas del TGI o mama, sarcoma. Suelen tener las paredes gruesas e irregulares pero también pueden ser delgadas (adenoca de TGI y sarcomas). La cavitación ocurre más frecuente en los lóbulos superiores. B. Infecciones 1. Neumonías necrotizantes (Fig. 4 y 5) Raro en neumonías adquiridas en la comunidad. Ocasionalmente en neumonías por S.pneumoniae y H.influenzae, sobre todo si se asocia a bacteriemia y empiema/derrame paraneumónico (hasta un 20%). K.pneumoniae causa neumonía necrotizante severa. Produce consolidación pulmonar, seguido de aparición de pequeñas cavidades, que pueden coalescer a una gran cavidad y producir gangrena pulmonar. Hasta un 48% pueden desarrollar abscesos pulmonares (TC) Página 4 de 23

5 S.aureus: Es una causa emergente de neumonía cavitaria. Suele causar consolidación multilobar, derrame pleural y empiema. Se asocia a cavitación (27% en rx tórax) y formación de neumatoceles. 2. Absceso pulmonar (Fig. 6 y 7) Es producido por aspiración de bacterias anaerobias y microaerofílicas de la flora oral y es frecuentemente polimicrobiano. Hallazgos radiológicos: - Afecta más a los segmentos declives: Pacientes encamados: Segmentos posteriores de los lóbulos superiores o segmentos superiores de los lóbulos inferiores. Pacientes ambulatorios: Lóbulos inferiores o LMD - Uni o bilateral; afecta más frec. al pulmón derecho. - Inicialmente cavidad llena de líquido que puede simular una masa - Cavidad esférica de paredes gruesas con pared interna irregular y nivel aire-líquido frecuente. - Opacificación pericavitaria. - Frecuentemente acompañada por empiema. 3. Infecciones bacterianas infrecuentes Actinomicosis Nocardia Rhodococcus Son infecciones raras que pueden producir cavitación en un alto procentaje (hasta 80%). Página 5 de 23

6 4. Infecciones Micobacterianas Mycobacterium tuberculosis La cavitación se produce en la TB de reactivación. Los hallazgos en la TB reactivada son los siguientes: Rx de Tórax: Consolidación focal o parcheada heterogénea que afecta los segmentos apical y posterior de los LS, y los segmentos superiores de los LI. Las cavidades son visibles radiograficamente en 25-40%. TC: Pequeños nódulos centrolobulillares, opacidades y ramificaciones lineales o nodulares (árbol en gemación), áreas de consolidación parcheadas y cavitación. - Las cavidades son más prevalentes en diabéticos y menos frecuentes en ancianos y en pacientes VIH+ - La cavitación y las opacidades ramificadas se consideran signos de enfermedad activa. - La presencia de cavidades implica una mayor infectividad, mayor tiempo de negativización de cultivos y riesgo aumentado de recaída tras completar el tratamiento. - Otras micobacterias que producen enfermedad pulmonar cavitada: M.avium complex y M.kansasii. 5. Infecciones fúngicas Aspergilosis La enfermedad pulmonar es principalmente causada por Aspergillus fumigatus Incluye 4 entidades clínicas: Página 6 de 23

7 1. Aspergiloma 2. Aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABA) 3. Aspergilosis crónica necrotizante o aspergilosis semi-invasiva 4. Aspergilosis invasiva (invasiva de vías aéreas y angioinvasiva) Solo la ABA no se asocia a cavitación. - Aspergiloma (Micetoma) (Fig. 8) Es la forma saprofítica. Se produce infección sin invasión tisular. Se desarrolla generalmente en una cavidad pulmonar preexistente comúnmente por TB, aunque también por sarcoidosis, bronquiectasias, quistes bronquiales, bullas, neoplasias o infartos pulmonares y está compuesto por hifas, células infamatorias, fibrina y detritos tisulares. Aspecto radiológico: - Masa sólida con densidad de tejidos blandos dentro de una cavidad. - Está separada de la pared de la cavidad por un espacio aéreo (signo del menisco o de la semiluna). Es generalmente móvil. Otras causas del signo del menisco: Aspergilosis angioinvasiva, quiste hidatídico, y raramente TBC, absceso pulmonar, Ca broncogénico, hematoma y neumonía por P.carinii. - Aspergilosis semi-invasiva (A. crónica necrotizante) Proceso secundario a la invasión local de Aspergillus. La progresión es lenta y va de semanas hasta meses siendo inusual la angioinvasión o la diseminación hacia otros órganos. Hallazgos radiológicos: Página 7 de 23

8 - Áreas de consolidación con o sin engrosamiento pleural, y múltiples áreas nodulares - Cavitación en casi todos los casos, principalmente en LS. - Aspergilosis angioinvasiva Afecta a pacientes con inmunosupresión severa y neutropenia. Histológicamente: Invasión y oclusión de arterias pulmonares pequeñas y medianas por hifas. Hallazgos radiológicos: - Nódulos rodeados por un halo de atenuación en vidrio deslustrado («signo del halo»), signo inespecífico. - Áreas de consolidación cuneiformes con base en la pleura (infartos hemorrágicos). - La cavitación ocurre más adelante (1-2 sem). El inicio de la cavitación viene precedido por el «signo del menisco», generalmente tras inicio del tratamiento y concomitante con la resolución de la neutropenia. 6. Infecciones Parasitarias - Hidatidosis (Fig.9) Infección por Echinococcus granulosis. Se adquiere por ingestión de alimentos contaminadas por heces fecales que contiene el parásito. Los órganos principales infectados son el hígado (75%) y pulmón (15%). Apariencia radiológica: - Masa homogénea redondeada u ovalada, preferentemente en los segmentos posteriores de los LLII. - Rotura parcial de la pared del quiste con comunicación Página 8 de 23

9 bronquial. Es la disección entre periquiste y endoquiste (signo del menisco). - Rotura total produce expulsión del contenido (vómica) y penetración de aire dentro de la cavidad con despegamiento de la membrana del endoquiste (signo del camalote o nenúfar). C. Embolismo pulmonar: Generalmente por embolismo de un trombo desde los MMII o la pelvis. Pero también puede haber embolismo tumoral, graso (traumatismo), aéreo, séptico, liq. amniótico y sustancias extrañas (talco). El infarto pulmonar se produce en un 10-15%, y la cavitación en 2,7-7% (Rx tórax) y en hasta 32% (CT) de los infartos. La localización es periférica. La cavitación tras TEP se observa a los 2-63 días y suele ser aséptico. La sobreinfección es común, especialmente por Clostridium sp., causando neumonia necrotizante cavitada. D. Embolismo Séptico (Fig. 10) Suele producirse como consecuencia de la infección de un foco séptico originado en el territorio venoso o en las cavidades cardíacas derechas. Factores predisponentes: Uso de drogas endovenosas y tromboflebitis séptica, material protésico infectado, como catéteres infectados, cables de marcapasos y válvulas protésicas en el corazón derecho (endocarditis). Apariencia radiológica típica: - Nódulos mal definidos localizados en la periferia pulmonar. - Tendencia a afectar más los lóbulos inferiores (gravedad, flujo sanguíneo). Página 9 de 23

10 - Lesiones subpleurales triangulares que realzan tras administrar contraste. Se ha visto cavitación en 23-47% de las Rx de torax, y hasta 85% en el TAC. «Feeding vessel sign» (60-70%): distintos vasos se dirigen al centro del nódulo. Sugiere embolo séptico pero también se puede ver en otras condiciones (metástasis hematógenas, nódulos hemorrágicos, vasculitis). Frecuentemente hay derrame pleural y adenopatías mediastínicas o hiliares E. Enfermedades Inflamatorias 1. Granulomatosis de Wegener (Fig. 11) Vasculitis autoinmune sistémica que casi siempre afecta los tractos respiratorios superior e inferior, y glomerulonefritis. Hallazgos radiológicos: - Nódulos pulmonares múltiples o masas irregulares, múltiples y bilaterales, de distribución subpleural y peribroncovascular, con cavitación de los nódulos: 49%. Paredes gruesas. - Consolidaciones y opacidades parcheadas en vidrio deslustrado. Los infiltrados pueden cavitar en un 17%. - Compromiso de bronquios y luz traqueal con engrosamiento nodular o liso de la luz bronquial o traqueal, incluso pudiendo producir estenosis significativa. 2. Sarcoidosis (Fig. 12) Afectación pulmonar en >90%. Página 10 de 23

11 Se caracteriza por adenopatías hiliares y mediastinicas con o sin anormalidades parenquimatosas; nódulos pulmonares que tienden a distribuirse a lo largo de la trama broncovascular, septos interlobares, cisuras mayores y regiones subpleurales. Hay cavitación ocasional (6,8%). Otros hallazgos: fibrosis, engrosamiento pleural, y opacidades en vidrio deslustrado. 3. Enfermedades Reumatológicas Las cavidades pulmonares son menos frecuentes en otras enfermedades autoinmunes (Artritis Reumatoide, Lupus Eritematoso Sistémico, Espondilitis Anquilopoyética): Si se presentan suelen ser secundarias a infección. Cualquier cavidad en un paciente tratado con inmunosupresor debe investigarse exhaustivamente (riesgo de neoplasia). Images for this section: Página 11 de 23

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13 Fig. 1: Masa cavitada de paredes gruesas e irregulares típicas de malignidad: Carcinoma epidermoide Fig. 2: Masa con importante cavitación. Paredes gruesas y nodulares: Carcinoma epidermoide. Página 13 de 23

14 Fig. 3: Pequeña metástasis cavitada con neoplasia primaria a nivel hiliar ipsilateral. Página 14 de 23

15 Fig. 4: Paciente de 2 años con condensación retrocardíaca y área radiotransparente: Neumonia necrotizante (ver Fig.5) Página 15 de 23

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17 Fig. 5: TC de paciente de 2 años: Neumonia necrotizante con cavidad en LII. Fig. 6: Masa cavitada con nivel hidroaéreo en paciente con antecedente de flemón dental: Absceso pulmonar Página 17 de 23

18 Fig. 7: TC del mismo paciente: Lesión cavitada de paredes gruesas en LSI: absceso pulmonar Página 18 de 23

19 Fig. 8: Paciente de 38 años con lesiones antiguas por tuberculosis. Presenta lesión cavitada ocupada por material de densidad tejidos blandos. Nótese el signo del menisco: Micetoma Página 19 de 23

20 Fig. 9: Quiste hidatídico infectado en paciente de 70 años. Fig. 10: Paciente adicto a las drogas IV con múltiples lesiones cavitadas periféricas. Página 20 de 23

21 Fig. 11: Paciente con Granulomatosis de Wegener: Nódulos, uno de ellos cavitado y aumento de densidad en vidrio deslustrado. Página 21 de 23

22 Fig. 12: Nódulo cavitado en paciente de 32 años con sarcoidosis. Página 22 de 23

23 Conclusiones - El espectro de enfermedades pulmonares cavitadas es amplio pero una cuidadosa historia clínica y valoración radiológica pueden estrechar el diagnóstico diferencial. - Es importante conocer el estado inmunológico del paciente para sospechar una causa poco frecuente. - Hay ciertos datos radiológicos que permiten sospechar una etiología específica: localización de la cavidad, morfología de la cavidad (grosor de la pared, presencia de nodularidad...), y otras lesiones asociadas (engrosamiento bronquial, nódulos satélites, consolidación y opacidades en vidrio deslustrado). Página 23 de 23