Revisión de la patológica ovárica: importancia de las técnicas de imagen en su manejo diagnóstico

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1 Revisión de la patológica ovárica: importancia de las técnicas de imagen en su manejo diagnóstico Poster no.: S-1306 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: A. Castán Senar, G. Riazuelo Fantova, I. M. Escartin Martinez, C. Ospina Moreno, I. Montejo Gañán, J. J. Castillo Escudero ; 1 2 Zaragoza/ES, Zaragoza/ES Palabras clave: RM, TC, Ultrasonidos, Genital / Aparato reproductor femenino, Pelvis DOI: /seram2014/S-1306 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 62

2 Objetivo docente 1. Describir la anatomía normal ovárica 2. Revisar los diferentes tipos de lesiones ováricas, sus hallazgos característicos en las técnicas de imagen y su diagnóstico diferencial 3. Manejo radiológico de las lesiones ováricas Revisión del tema Consideraciones iniciales Las lesiones ovaricas son con frecuencia un hallazgo identificado por el radiologo. Conocer la información clínica, edad, estado hormonal, valores analíticos incluyendo marcadores tumorales y la existencia de pruebas de imagen previas de la paciente, nos ayuda a realizar un diagnóstico correcto. El manejo de la patología ovárica dependerá en gran medida de una buena interpretación de los hallazgos por imagen, que permitan un recomendación adecuada para la gestión de la paciente. Técnicas de imagen La ecografía endovaginal es la técnica de elección para la evaluación inicial de la patología ovárica, con un alto valor predictivo negativo. Las ventajas y limitaciones del abordaje ecográfico transabdominal y transvaginal son Fig. 1 on page 55: La ecografía doppler color con análisis espectral es un complemento fundamental que proporciona información adicional sobre la vascularización de la lesión mejorando su caracterización. Página 2 de 62

3 La TC se utiliza en la estadificación de las lesiones malignas y la RM para caracterización complementaria de lesiones dudosas en ecografía. Anatomía ovárica: Localización pélvica Los ovarios tienen una forma ovoidea, con el eje longitudinal paralelo a los vasos iliacos internos, que se disponen lateralmente a los ovarios y sirven de referencia útil para su localización ecográfica Fig. 2 on page 56. Para identificarlos con fiabilidad en la TC se debe seguir el trayecto caudal de las venas ováricas. Los ovarios adoptan una posición variable dentro de la pelvis menor, pueden localizarse a nivel superior de la pelvis o en el fondo de saco de Douglas. Los ovarios de disposición alta o muy lateralizados pueden no visualizarse mediante ecografía transvaginal. Los factores que influyen en su localización son: laxitud de las inserciones ligamentosas ováricas, que permiten cierta movilidad; la paridad; el grado de repleción vesical; el tamaño de los ovarios y la disposición y el tamaño del útero. - Ligamentos insercionales ováricos: Mesoovario: hoja posterior del ligamento ancho Ligamento uteroovárico Ligamento tuboovárico Ligamento infundibulopélvico: contiene los vasos tuboováricos, van desde pared pelviana al borde ovarico. - Paridad: En las mujeres nulíparas el ovario se localiza en la FOSA OVARICA. Sus límites son Fig. 3 on page 57: Anterior: arteria umbilical obliterada. Posterior: uréteres, Arteria Ilíaca Interna. Lateral-superior: Vena Ilíaca Externa. La posición es más variable en las mujeres que han tenido hijos, los ovarios descienden con el embarazo, y pocas veces vuelven al mismo lugar tras el parto. Página 3 de 62

4 - Posición y tamaño del útero Útero anteflexión: ovarios localizados laterales o posterolaterales Útero retroflexión: ovarios ubicados laterales y superiores Útero lateralizado: ovario ipsilateral se desplaza a menudo superior al fundus uterino Útero aumentado de tamaño: ovarios laterales y superiores Histerectomía: ovarios mediales, superiores a maguito vaginal. Anatomía ecográfica normal 1. Modificaciones con la edad Paciente premenopausia Ovario de ecoestructura homogénea con una médula central más ecogénica y folículos periféricos en la corteza. Volumen medio 10 cc ± 6 cc (máximo 22 cc) Paciente postmenopausia Ovario se atrofia y los folículos desaparecen, por lo que es difícil visualizarlo. Volumen medio 2,6 cc (máximo 8 cc) Página 4 de 62

5 Fig Cambios dinámicos durante el ciclo menstrual Cambios dinámicos menstruales en mujeres premenopáusicas sanas sin tratamiento hormonal: -Durante la fase folicular del ciclo menstrual, varios folículos empiezan a desarrollar. -Alrededor del día 8-12 un folículo dominante madura, y el resto comienzan a retroceder. -El día 14 el folículo se rompe y el óvulo se extruye. -Después de la ovulación, se forma un cuerpo lúteo, y si no se produce la fecundación, el cuerpo lúteo degenera en un corpus albicans. Página 5 de 62

6 Cambios morfológicos ecográficos Fig. 5: 1 Folículos en desarrollo 2 Folículo maduro 3 Cúmulo oóforo dentro de folículo maduro 4 Cuerpo lúteo de ecoestructura sólida 5 Cuerpo lúteo de ecoestructura quística con pared festoneada 6 Cuerpo albicans Variación cíclica de la vascularización arterial ovárica en el registro Doppler: El flujo sanguíneo de la arteria ovárica muestra patrón de flujo de alta resistencia con velocidad diastólica final baja y una muesca diastólica temprana. La resistencia al flujo es máxima durante los primeros 8 días del ciclo. La arteria ovárica tiene un flujo de baja resistencia que alcanza el nivel más bajo en la fase lútea temprana. En este momento, la vascularización intraovárica es fácilmente detectable. Página 6 de 62

7 Fase lútea tardia: El flujo arterial de ovario es de resistencia media y la resistencia al flujo aumentará gradualmente a través de la fase de regeneración. Fig. 6: A Flujo sanguíneo de la arteria ovárica: de alta resistencia con velocidad diastólica final baja y una muesca diastólica temprana. B Arteria ovárica con flujo de baja resistencia en la fase lútea temprana. C Arteria ovárica con flujo de resistencia media en fase lútea tardia. Patología ovárica La clasificación de la patología ovárica se resume en la siguiente tabla Fig. 7 on page 58. A continuación se muestra la clasificación histológica simplificada de las neoplasias de ovario Fig. 8 on page 59. Página 7 de 62

8 Las modalidades de imagen no permiten un diagnóstico histológico específico y en ocasiones es dificil distinguir los tumores benignos de los malignos. Repasamos las diferentes lesiones ováricas con un enfoque práctico para el radiologo mediante un didáctico algoritmo diagnóstico basado el los hallazgos ecográficos, que nos permitirán aproximarnos al diagnóstico final más probable Fig. 9 on page 60. Diagnóstico diferencial con estructuras abdominales 1. Vejiga En ocasiones un cistoadenoma uniloculado por su morfología y tamaño puede simular la apariencia de una vejiga distendida. Revisar la historia clínica y preguntar la sensación de repleción vesical de la paciente, nos obligan a identificar ambas estructuras por separado. 2. Intestino 3. Vasos sanguíneos dilatados (varices) En las imágenes estáticas, asas intestinales y vasos sanguíneos pueden imitar un ovario de aspecto normal. Interpretar las imágenes durante la realización de la ecografía nos permite diferenciarlas con facilidad. Al realizar presión con el transductor veremos la compresión y peristaltismo del intestino. Las varices pélvicas también se comprimirán y mostrarán flujo con el registro Doppler. Página 8 de 62

9 Fig. 10 Página 9 de 62

10 Fig. 11 Página 10 de 62

11 Fig. 12 Diagnóstico diferencial con lesiones extraováricas Aunque la mayoría de la patología anexial se origina en el ovario, hay lesiones anexiales de origen extraovárico. La clave para confirmar la localización es identificar su dependencia o no con el tejido ovárico ipsilateral. Nos pueden ayudar maniobras asociadas de presión manual abdominal y con el transductor transvaginal que separen ovario y lesión o realizar un abordaje transabdominal. En pacientes postmenopáusicas y en grandes masas será difícil su distinción. En la siguiente tabla se muestran algunas de las lesiones que entran en el diagnóstico diferencial de lesión ovárica, en orden de frecuencia. Página 11 de 62

12 Fig. 13 Página 12 de 62

13 Fig. 14 Página 13 de 62

14 Fig. 15 Página 14 de 62

15 Fig. 16 Página 15 de 62

16 Fig. 17 Página 16 de 62

17 Fig. 18 Página 17 de 62

18 Fig. 19 Página 18 de 62

19 Fig. 20 Página 19 de 62

20 Fig. 21: Mujer de 80 años en tratamiento con Sintrom con dolor en hipogastrio. AC) Ecografía transabdominal. Hematoma con tabiques gruesos sin registro Doppler, simulaba tumor ovárico de bajo grado. D-E) TC realizada 10 días después, identificaba colección bilobulada localizada en pared pélvica anterolateral izquierda, compatible con hematoma encapsulado. B y D) Corte similar de ecografía y TC: Vejiga (V) con compresión extrínseca sobre su pared izquierda producida por el hematoma. D) Pequeña lesión quística anexial izquierda con características de benignidad. Página 20 de 62

21 Fig. 22: Mujer de 50 años. A-B) Ecografía transabdominal. C-D) Cortes axiales de TC Voluminosa masa hipogástrica quística de paredes finas, sin aparente registro doppler y con nivel líquido/líquido en su interior, desplazando a útero y ovarios (flechas) posteriormente. Ausencia de ganglios patológicos. En intervención quirúrgica se objetivó gran masa que engloba asa de intestino delgado. La anatomía patológica confirmó que se trataba de un quiste quiloso mesentérico. LESIONES OVÁRICAS QUÍSTICAS O DE PREDOMINIO QUÍSTICO La mayoría de las lesiones ováricas son benignas y con frecuencia se consigue una adecuada caracterización mediante ecografía. Página 21 de 62

22 Fig patrones ecográficos típicos "Six Big": Quiste funcional folicular Se desarrolla cuando un folículo maduro no ovula o no involuciona. Características ecográficas: Morfología redondeada, pared fina con refuerzo posterior y contenido anecoico. Mayoría asintomáticos. Resolución: en 8 a 12 semanas. Página 22 de 62

23 Fig. 24 Quiste funcional de cuerpo lúteo Se produce cuando no hay reabsorción del cuerpo lúteo después de la ovulación. Ecografía: pared gruesa de aspecto festoneado con anillo periférico parietal en el registro Doppler. Puede producir dolor porque tiende a la hemorragia y la ruptura. Resolución: en 8 a 12 semanas. Página 23 de 62

24 Fig. 25 Ovarios poliquísticos Criterios diagnósticos de síndrome ovario poliquístico: Clínico: Oligo y/o anovulación Analítico: Hiperandrogenismo Ecográfico > 12 folículos entre 2-9 mm de diámetro Aumento volumen ovario (> 10 cm3) Distribución periférica de folículos y estroma más ecogénico es típico; pero no se considera criterio diasgnóstico: dicha morfología ovárica es común, especialmente en adolescentes sin disfunción menstrual. Página 24 de 62

25 Fig. 26 Quiste hemorrágico Son hemorragias internas en quistes funcionales ( + frec en quiste de cuerpo lúteo). Aspecto ecográfico variable: Fase aguda: hiperecogénico, heterogéneo o homogéneo, avascular Fase subaguda: Patrón reticular + ecos internos lineales irregulares finos avasculares Retracción del coágulo:masa sólida avascular de bordes cóncavos Con frecuencia líquido libre ecogénico: indica rotura o fuga Dolor pélvico agudo. Resolución en 8 semanas Página 25 de 62

26 Fig. 27 Página 26 de 62

27 Fig. 28 Página 27 de 62

28 Fig. 29 Página 28 de 62

29 Fig. 30 Endometrioma Tejido endometrial funcionante localizado en ovario Aspecto ecográfico: Quiste uni o multiloculado, bien delimitado, con ecos internos difusos, homogéneos y de bajo nivel Avascular Nivel líquido- líquido Nódulos ecogénicos en pared Dolor pélvico en menstruación No resolución Página 29 de 62

30 Fig. 31 Página 30 de 62

31 Fig. 32 Página 31 de 62

32 Fig. 33 Teratoma maduro quístico (quiste dermoide) Tumor derivado de las tres capas germinales, predominan los componentes ectodérmicos Ecografía: aspecto variable (masa quística anecoica # hiperecogénica). Características específicas: Masa quística con nódulo hiperecoico +/- atenuación sónica posterior # Tapón dermoide o Nódulo Rokitansky Masa hiperecogénica con sombra acústica # Signo punta iceberg (Diagnóstico Diferencial con gas intestinal) Múltiples líneas finas ecogénicas (pelo flotando en quiste) # Mallas dermoides Calcificaciones Página 32 de 62

33 Nivel lipo-hídrico Riesgo de torsión ovárica, la rotura y transformación maligna no es frecuente. Fig. 34 Página 33 de 62

34 Fig. 35 Página 34 de 62

35 Fig. 36 Página 35 de 62

36 Fig. 37 Página 36 de 62

37 Fig. 38: Mujer de 51 años. Lesión quística en ovario derecho, hipointensa en T1 e hiperintensa en T2, de pared fina y con nivel líquido- líquido, compatible con quiste hemorrágico. Lesión quística heterogénea en ovario izquierdo, de pared gruesa, hiperintensa en T1 y con menor intensidad por «efecto shading» en T2, que no realza tras la administración de contraste compatible con quiste endometriósico. Página 37 de 62

38 Fig. 39: Mujer de 20 años. Ecografía transabdominal: Masa hiperecogénica ocupando el Douglas, de probable dependencia anexial derecha, ausencia de vascularización en el registro doppler, por su ecogenicidad impresiona de teratoma ovárico. RM: Se confirma la sospecha ecográfica, identificando la presencia de grasa en la secuencia T1 con supresión grasa característica del teratoma Otros patrones ecográficos típicos: Cistoadenoma quístico uniloculado Tumor benigno de estirpe epitelial Tamaño variable (4-20cm) Ecografía: Pared fina avascular con contenido quístico anecoico (seroso) o con ecos de nivel bajo (mucina) Página 38 de 62

39 Fig. 40 Torsión ovárica En ovarios normales o asociada a quiste o masa quística ovárica Características ecográficas: Ovario aumentado de tamaño Multiples folículos corticales Ausencia o dismunición de flujo en estudio Doppler respecto al contralateral. Presencia de flujo no elimina posibilidad de torsión. Líquido libre en espacio de Douglas Página 39 de 62

40 Fig. 41 Síndrome hiperestimulación ovárica Altos niveles #-HCG tras inducción yatrogénica de la ovulación, enfermedad trofoblástica gestacional o hipersensibilidad a #-HCG en un embarazo normal Ecografía: Ovarios muy aumentados de tamaño. Multiples quistes teca-luteínicos grandes de paredes finas, que pueden sustituir la mayor parte del ovario. Absceso tuboovárico En el contexto de enfermedad inflamatoria pélvica. Ecografía: Página 40 de 62

41 Masa solido-quística compleja con múltiples cavidades y tabiques, paredes gruesas y ecos internos dispersos Puede se indistinguible de otra masa anexial, necesaria la correlación clínica Puede haber líquido libre ecogénico (pus) en fondo de saco. Fig. 42 Página 41 de 62

42 Fig. 43 LESIONES QUÍSTICAS INDETERMINADAS En ocasiones existen lesiones ováricas que poseen algún hallazgo ecográfico atípico, que no permite clasificarlas con seguridad como lesiones benignas ni como malignas. Pueden presentar: Septos finos avasculares Nódulo mural avascular Irregularidades parietales avasculares El diagnóstico diferencial cistoadenocarcinoma. principal se plantea entre cistoadenoma vs Página 42 de 62

43 También hay que valorar el diagnóstico diferencial con quistes hemorrágicos, teratomas y endometriomas que en ocasiones poseen características atípicas. Por ejemplo un quiste hemorrágico con un coágulo en su interior, puede simular una lesión ovárica con componente sólido asociado. Fig. 44 Página 43 de 62

44 Fig. 45: B)Correspondió a un teratoma maduro quístico (Confirmación AP) Criterios ecográficos de malignidad Los hallazgos radiológicos que orientan a malignidad son: Tamaño grande Tabicaciones gruesas > 3 mm ± vascularizadas Componente sólido vascularizado. Pared gruesa engrosada, irregular y vascularizada Hallazgos asociados (ascitis, adenopatias o implantes peritoneales) Los hallazgos asociados estan fuertemente asociados a mayor probabilidad de malignidad. En el estudio doppler las características que sugieren malignidad son: Página 44 de 62

45 Alta velocidad (VPS >15 cm/s) Baja resistencia (IR<0,4) Alta densidad de vasos con predominio central LESIONES OVÁRICAS MALIGNAS CON COMPONENTE QUÍSTICO Tumores de celulas epiteliales Engloban el 70 % de todas las neoplasias ováricas y el 90% de las malignas. Recordar que por imagen no se pueden diferenciar los diferentes tipos histológicos de neoplasias epiteliales. Cistoadenocarcinoma seroso Tumores mas frecuentes Característica típica: Proyecciones papilares que surgen de las paredes y de los tabiques Cistoadenocarcinoma mucinoso Características típicas: Pueden ser masas quísticas muy grandes que llenan toda la pelvis y abdomen Contiene ecos de bajo nivel, en relación con su contenido mucinoso Pueden producir peritoneo pseudomixomatoso: Ruptura o invasión capsular del tumor, provocando la diseminación intraperitoneal de ascitis mucinosa con afectación peritoneal difusa. Tumor Borderline Tumores con características histológicas de malignidad, pero sin criterios de invasión estromal, por lo que tienen buen pronóstico. Carcinoma endometriode Página 45 de 62

46 Segunda neoplasia epitelial maligna mas frecuente Apariencia similar a otros tumores epiteliales malignos Carcinoma de células claras Tumor originado del conducto mülleriano Ecografia: Masa compleja predominantemente quística, sin características diferenciales de otros tumores epiteliales. A continuación se muestran algunos casos demostrativos: Fig. 46: Voluminosa masa de predominio quístico, con septos finos (alguno calcificado) y de áreas sólidas que presentan realce postcontraste. AP: Cistadenocarcinoma mucinoso intestinal Página 46 de 62

47 Fig. 47: Cistoadenocarcinoma papilar seroso bilateral con ascitis, implantes peritoneales alguno de ellos calcificado (cuerpos de psamoma y presencia de adenopatías metastásicas. Página 47 de 62

48 Fig. 48: Lesión quística anexial izquierda con septos internos y componente sólido vascularizado con registro vascular de baja resistencia. AP: Cistoadenoma papilar seromucinoso con focos de tumor seromucinoso borderline. LESIONES OVÁRICAS SÓLIDAS Tumore de células epiteliales Tumor Brenner o de célula de transición Tumor sólido compuesto de estroma fibroso. Aréas quísticas son inusuales y cuando están presentes suelen deberse a un cistadenoma coexistente. Son muy similares a los tecomas ováricos y leiomiomas uterinos. Página 48 de 62

49 Fig. 49 Tumores de células germinales Suponene un % de todas las neoplasias ováricas y el 95 % correponde al teratoma maduro quístico, neoplasia benigna ya vista dentro del apartado de lesiones ováricas típicas. El teratoma inmaduro, disgerminoma y tumor del seno endodérmico son las neoplasias malignas mas frecuentes en niñas y mujeres jóvenes. Si se identifica masa ovárica predominantemente sólida en una niña o mujer joven debe considerarse el diagnóstico de tumor maligno de célula germinal. Tumores del cordón sexual-estroma Página 49 de 62

50 Fibroma / Tecoma / Fibrotecoma Tumor benigno derivado del estroma ovárico (células tecales y tejido fibroso). Los tecomas se asocian a la producción de estrógenos Característica ecográfica típica: Masa hipoecoica con sombra acústica marcada No siempre presente si degeneración quística del tumor o edema Diagnóstico diferencial: leiomioma uterino y tumor de Brenner Fig. 50: Masa sólida bien delimitada en ovario izquierdo con gran atenuación sónica posterior y escasa vascularización en ecografía. Lesión hipointensa en T1 y T2 con tenue captacion de contraste de forma homogenea en RM. AP: Tecoma ovárico. Página 50 de 62

51 Tumor de célula granuloma Es el tumor productor de estrógenos mas frecuente Aspecto variable: masa de predominio sólido o quístico Fig. 51: Voluminosa masa pélvica de predominio mixto sólido-quístico, que correspondía a tumor de células de la granulosa. Tumor de célula de Sertoli- Leydig Tumor raro Signos de virilización en 30% de los casos Aspecto sólido o similar al de los tumores de la granulosa Metástasis El 5-10 % de las neoplasias ováricas son metastásicas Página 51 de 62

52 Las localizaciones mas frecuentes son los tumores de mama y del aparato digestivo. El tumor Krukenberg, se reserva a las metástasis ováricas derivadas de tumores de origen gástrico o colónico que contienen células en "anillo de sello". Características ecográficas: Masas sólidas bilaterales Pueden necrosarse y tener un aspecto complejo predominantemente quístico, que simula un cistoadenocarcinoma primario. Fig. 52: Masas sólidas heterogéneas,compatibles con metástasis ováricas de cáncer de mama. Página 52 de 62

53 Fig. 53: Ovario aumentado de tamaño y masa sólida vascularizada en el estudio doppler, con IR relativamente bajos, compatible con metástasis por cáncer gástrico estadio IV (tumor de Krukenberg. MANEJO RADIOLÓGICO DE LAS LESIONES OVÁRICAS La necesidad de realizar seguimiento ecográfico o intervención quirúrgica, dependerá de los hallazgos de imagen y de la presencia de factores de riesgo (mujer postmenopáusica, elevación marcadores tumorales, antecedentes familiares o personales de cáncer de mama u ovario). Posibles conductas a seguir ante lesión ovárica identificada: Nada: no necesitan control ni constancia escrita en el informe radiológico Informe: Hallazgo se indica en el informe, pero no requiere control Ecografía: requieren control ecográfico periódico Valoración mediante RM Página 53 de 62

54 5. 6. Valoración con TC Intervención quirúrgica Exponemos de manera resumida y esquemática el manejo radiológico de las lesiones ováricas Fig. 54 Página 54 de 62

55 Fig. 55 Images for this section: Página 55 de 62

56 Fig. 1 Página 56 de 62

57 Fig. 2 Página 57 de 62

58 Fig. 3 Página 58 de 62

59 Fig. 7 Página 59 de 62

60 Fig. 8 Página 60 de 62

61 Fig. 9 Página 61 de 62

62 Conclusiones La patología ovárica es una entidad muy frecuente, que engloba procesos tanto benignos como malignos, donde las técnicas de imagen juegan un papel fundamental. Para conseguir un adecuado manejo de las pacientes es importante correlacionar los hallazgos radiológicos con los datos clínicos, edad, estado hormonal y valores de laboratorio incluyendo marcadores. Bibliografía 1. Brown DL, Dudiak KM, Laing FC. Adnexal masses: US characterization and reporting. Radiology 2010;254(2): Brown DL. A practical approach to the ultrasound characterization of adnexal masses. Ultrasound Q 2007;23(2): Management of Asymptomatic Ovarian and Other Adnexal Cysts Imaged at US: Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Statement by Deborah Levine et al September 2010 Radiology, 256, Página 62 de 62