INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL GUIAS CLINICAS DE MEDICINA GENERAL ATENCIÓN MÉDICA AMBULATORIA PRIMER NIVEL DE ATENCION

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1 DIRECCIÓN MÉDICA Y DESARROLLO DE LOS SERVICIOS DE SALUD GUIAS CLINICAS DE MEDICINA GENERAL ATENCIÓN MÉDICA AMBULATORIA PRIMER NIVEL DE ATENCION Segunda Edición Tegucigalpa, Hnduras, 2013

2 PROLOGO Un de ls grandes bjetivs que tiene el Institut Hndureñ de Seguridad Scial, es garantizarles a ls asegurads la asistencia médica que les brinde mayres beneficis; esta premisa está llevand al Institut pr nuevs derrters que le permiten avanzar y aprtar en el desarrll de Hnduras. Pr es, es cnveniente que ls nuevs lineamients que han resultad de esta revisión de las GUIAS CLINICAS DE ATENCION se presenten al persnal médic de la Institución, para prprcinales infrmación actualizada en medicina basada en evidencia La imprtancia de este dcument es prque ayudara a la prescripción racinal de medicaments; además, es una herramienta muy cmpleta, prque la infrmación literatura cnsultada sn fuentes médicas y farmaclógicas recncidas a nivel internacinal Recrdams que la aplicación de las Guías Clínicas en td su cntext es de cumplimient bligatri pr l cual esperams el mayr apy en la aplicación de las mismas Dr. Mari Rbert Zelaya Rjas Directr Ejecutiv del IHSS Guías Clinicas Medicina General Página 2

3 AUTORIDADES DEL INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL Dr. Mari Rbert Zelaya Rjas Directr Ejecutiv Dr. Hug Antni Rdríguez Medina Dirección Médica y Desarrll de ls Servicis de Salud GERENTES GENERALES DE LAS UNIDADES MÉDICAS DEL IHSS Dr. Gnzal Chávez Gerente De La Clinica Periférica N # 1 Dr. Wilfred Ordñez Gerente De La Clínica Periférica N # 2 Dr. Raul Trej Gerente De La Clinica Periférica N # 3 EQUIPO TECNICO QUE ELABORARON Y ACTUALIZARON LAS GUIAS CLINICAS I NIVEL DE ATENCION Unidad de Farmacterapia de la Dirección Médica y Desarrll de ls Servicis de Salud. Dr. Pedr Prtill, Crdinadr de la Unidad de Farmacterapia Dr. Javier Mlina, Asistente de la Unidad de Farmacterapia. Dra. Fanny Carrasc, Asistente de la Unidad de Farmacterapia Dr. Alvar Paz Castill, Asistente de la Unidad de Farmacterapia Médics Generales Clinica Periférica N # 1 Dr. Edmund Carrasc (Crdinadr Médics Generales Clinica Periférica N 1) Dra. Belma Gmez Dra. Yessica Ordñez Clínica Periférica N # 2 Dra. Maria Altagracia Meraz (Crdinadr Médics Generales Clinica Periférica N 2) Dra. Daisy Rdriguez Dra. Regina Reyes Dra. Sandra Raudales Dra. Sirian Webster Clinica Periférica N # 3 Dra. Nixa Irías (Crdinadr Médics Generales Clinica Periférica N 3) Dra. Beatriz Tr Dra. Gilian Lisbeth Valladares Dra. Marlene Midence Dr. Rubén Reyes Farmacéutics Dra. Nadiheska Banegas Clinica Periférica N # 1 Dra. Iliana Mrales Clínica Periférica N # 2 Dra. Laura Sanmartin Clinica Periférica N # 3 Clabración pr parte de ls Técnics Nrmativs de la Dirección Médica y Desarrll de Servicis de Salud que cntribuyern en la elabración de las guías en las áreas de: Prgrama PAISFC, Dra. Pastra Segura Prgrama de Prmción y Prevención, Dra. Gladys Ordñez Prgrama de VIH-SIDA-ETS, Dra. Adriana Arita Guías Clinicas Medicina General Página 3

4 CARDIOLOGIA TABLA DE CONTENIDOS HIPERTENSION ARTERIAL... 8 DERMATOLOGIA DERMATITIS ATOPICA O ECZEMA ATOPICO DERMATITIS POR CONTACTO TIÑA ENDOCRINOLOGIA DIABETES MELLITUS HIPOTIROIDISMO GASTROENTEROLOGIA GASTRITIS GASTROENTERITIS AGUDA SINDROME DEL INTESTINO IRRITABLE ESTREÑIMIENTO HEMATOLOGIA ANEMIA FERROPENICA INFECCIOSAS COLERA HERPES ZOSTER INFECCIONES ASOCIADAS A MORDEDURAS DE ANIMAL INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL INFECCION URINARIA DEL ADULTO LEPTOSPIROSIS NEUMOLOGIA ASMA BRONQUIAL BRONQUITIS AGUDA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA (EPOC) NEUMONIA ADQUIRIDAD EN LA COMUNIDAD TUBERCULOSIS PULMONAR (TBP) Guías Clinicas Medicina General Página 4

5 NEUROLOGIA CEFALEA MIGRAÑA PARALISIS DE BELL MUSCULOESQUELETICO ARTRALGIAS /ARTRITIS LUMBALGIA OFTALMOLOGIA CONJUNTIVITIS VIRAL... ERROR! MARCADOR NO DEFINIDO.19 CONJUNTIVITIS, ORZUELO Y BLEFARITIS OTORRINOLARINGOLOGIA FARINGO AMIGDALITIS AGUDA... ERROR! MARCADOR NO DEFINIDO.27 OTITIS AGUDA EXTERNA Y MEDIA SINUSITIS PSIQUIATRIA DEPRESIÓN TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA PARASITOLOGIA AMEBIASIS INTESTINAL INFECCION POR BLASTOCYSTIS HOMINIS VARIAS FATIGA O AGOTAMIENTO CRÓNICO MANEJO DE LA REACCION ANAFILACTICA NORMAS INSTITUCIONALES PARA EL USO ADECUADO DE ANTIBIÓTICOS Y ANTIFÙNGICOS VARICES DE MIEMBROS INFERIORES VIOLENCIA DOMESTICA Guías Clinicas Medicina General Página 5

6 PAISFC (Prgrama de atención integral en salud a la familia y a la cmunidad) CRITERIOS CLINICOS PARA LA ATENCION DE GINECOLOGIA Y PEDIATRIA EN MEDICINA GENERAL Atención Pediatría Scializar a las CP2 y CP3 la nrmativa realizada pr la CP1, sbre el prces de atención. Pacientes menres de 2 añs serán manejads pr el pediatra exclusiv. Pacientes mayr de 2 añs nuev será evaluad pr medicina general el cual l remitirá al pediatra para su cntrl médic y manej si tiene patlgía de base. Pacientes mayr de 2 añs cn patlgía de base ya diagnsticad referid será manejad cn el especialista. Dichs pacientes cn patlgía de base mayres de 2 añs, se pndrá en el expediente Cnsulta cn Pediatría Gineclgía y Obstetricia El primer cntrl prenatal deberá ser pr el G/O, quien decide su respectiv manej cntrl psterir pr medicina general, II y III nivel pr el mism. El llenad del carnet perinatal será realizad pr G/O en su primera cnsulta más la citlgía. Las intercnsultas a G/O serán a criteri del médic general según la evlución de su paciente. El cntrl prenatal de baj riesg será llevad pr el médic general hasta las 30 semanas, Psterirmente el cntrl prenatal será pr el G/O, a partir de las 32 semanas, y su retir prenatal a las 36 semanas hacia el II nivel. El G/O tendrá 20 cups para cnsulta prpia y 4 cups para intercnsulta del médic general. El cntrl prenatal realizad pr el médic general serán: Pacientes de 15 a 35 añs Pacientes primigestas Pacientes cn 3 mens gestas Pacientes sin patlgía asciada según las nrmas de atención El cntrl prenatal realizad pr G/O Pacientes < de 15 y > 35 añs Multiparidad de 4 más gestas Espaciamient intergenesic ( < de 2 añs ) Hemrragias durante el embaraz Cesárea previa Pacientes cn patlgía exclusiva (DM, HTA, EPILEPSIA, CANCER, etc.) Paciente cn antecedente de infertilidad El puerperi Nrmal Cesárea será atendid pr GO a ls 10 y a ls 40 días, en cualquier cas En cass necesaris de intercnsulta el especialista requerid deberá evaluar a la paciente en el mment slicitad. La primera cnsulta gineclógica será pr el médic general y si la paciente persiste cn la misma patlgía, el médic general tiene ds pcines- intercnsulta referencia Servicis del Prces de Atención Las intercnsultas en la misma unidad de salud, deberá ser pr medi del expediente, dónde el especialista se trasladara hacia el paciente, y el especialista antara en el expediente la cnsulta realizada. Scializar al persnal de archiv sbre el nuev prces de atención. El sistema de previa- cita se nrmalizara y scializara al persnal de archiv. El médic (medicina general y especialista) enfermera antara las citas prgramadas en su respectiva agenda libr de cntrl de paciente. El cup de sistema de previa cita será en frma inicial de 10 cups para el médic general, 5 pediatrías y 5 G/O, cn sus respectivas mdificacines según las cndicines específicas de cada Clínica Periférica. 1 1 Participantes en la elabración de ls Criteris Clinics Para La Atencin De Gineclgia Y Pediatria En Medicina General, Dra. Pastra Segura, Crdinadra Nacinal de PAISFC,.Dr. Gnzal Chávez, Dr. Edmund Carrasc, Dra. Nixa Irías, Dr. Franklin Rdríguez, Dr. Néstr Valladares, Dra. Jennifer Awad, TSA. Yjana Gnzález, Dra. Erika Raudales, Dra. Gillian Valladares, Dra. Daisy Rdríguez, Lic. Sulema Crrales, Dr. Francisc Aguilar, Dra. Dria Carrasc, Dra. Pastra Segura, Dr. Kenneth Bustill Guías Clinicas Medicina General Página 6

7 GUIAS CLINICAS DE MEDICINA GENERAL CARDIOLOGIA Guías Clinicas Medicina General Página 7

8 GUIA CLINICA HIPERTENSION ARTERIAL I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD Hipertensin arterial. II. III. IV. CODIGO I10 DEFINICIÓN Según el The Seventh Reprt f the Jint Natinal Cmmittee n Preventin, Detectin, Evaluatin, and Treatment f High Bld Pressure, es el aument sstenid de la presión arterial en las siguientes categrías: Pre hipertensión: PA sistólica de mmhg y PA diastólica de mmhg. Hipertensión estadi 1: PA sistólica mmhg y PA diastólica mmhg Hipertensión estadi 2: PA sistólica 160 mmhg y PA diastólica 100 mmhg. CLASIFICACION Véase Definición V. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS: Causas: Del 90 al 95% es de etilgía descncida (Esencial Idipática) y el 5% de etilgía secundaria a tra enfermedad. Factres Relacinads: Tabaquism. Dislipidemia. Diabetes Mellitas. Sex: Hmbres >55añs. Mujeres >65 añs. Histria familiar de enfermedad cardivascular (ECV) En hmbres <55 añs. En mujeres <65Añs. Enfermedades cardiacas. Accidente cerebr vascular. Enfermedad vascular. Neurpatías. Retinpatías. VI. VII. SITUACION EPIDEMIOLOGICA: La expectativa de vida se ha incrementad, aumentad cn ell la presencia de las enfermedades Crónic Degenerativas, entres estas tenems la hipertensión Arterial, cncentrándse en la pblación adulta de la ciudades. MEDIDAS PREVENTIVAS Prevencin primaria: Mdificación de ls factres de riesg. Hábits alimentaris sans. Actividad física. Cntrl de enfermedades asciadas. Prmción y educación para la salud. Prevencin secundaria: Diagnstic prtun. Tratamient especific. VIII. SINTOMAS Y SIGNOS CARDINALES En la mayr parte de ls cass la hipertensión arterial es asintmática, debutand a menud cn muerte súbita, infart agud del micardi, accidente cerebrvascular, cn las cnsecuentes secuelas de invalidez. Guías Clinicas Medicina General Página 8

9 Cuand es sintmática se pueden recncer ls siguientes síntmas. Presión Arterial elevada. Cefalea pulsátil. Tinitus. Fsfens. Acufens. Mares. Palpitacines. IX. METODOS DIAGNOSTICOS Anamnesis y examen fisic. Pes, talla e índice de masa crpral, Fnd de j: explración bligatria en ls pacientes cn HTA; auscultación, pulss periférics. Labratri clínic Análisis de sangre: Hemgrama, Glucsa, clesterl ttal y HDL, triglicérids, urea, creatinina, sdi y ptasi. Análisis de rina: elemental y sediment. Micr albuminuria en hipertenss diabétics. Imágenes: Radigrafía de tórax. Electrs: Electr Cardigrama. Se valrara especialmente la presencia de hipertrfia ventricular izquierda; las alteracines del ritm, de la cnducción de la replarización. X. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: El diagnóstic diferencial se rienta a establecer si se trata de hipertensión esencial hipertensión secundaria (véase causas y factres relacinads) Las causas de hipertensión secundaria sn: Hipertensión renal (5 %): Enfermedad renal parenquimatsa, hipertensión renvascular. Causas endócrinas: Anticnceptivs rales. Aldsternism primari. Fecrmcitma. Síndrme de Cushing. Cartación aórtica. Emcinal. XI. MEDIDAS TERAPEUTICAS: Medidas n farmaclógicas. Infrmación para la salud. Dieta. Reducción de pes. Reducción de la ingesta de sdi (mens de 6 g. de sal cmún al día). Cnsum de aliments rics en ptasi (vegetales y fruta fresca). Ingesta adecuada de aliments rics en calci. Reducción en la ingesta d grasas saturadas. Supresión del cnsum de tabac. Limitación en la ingesta de café a 2-3 tasas/dia. Actividad física. Cntrl de factres de riesg. Las mdificacines del estil de vida cnstituyen la primera recmendación para tds ls hipertenss. Disminución del cnsum de alchl. Nrmas higiénicas persnales. Farmaclógicas Clasificacin de hta y tratamient CLASIFICACION PAS* PAD* TRATAMIENTO mm/hg mm/hg NORMAL < 120 < 80 N indicad tratamient farmaclógic Guías Clinicas Medicina General Página 9

10 PREHIPERTENSION ó Indicad tratamient nó farmaclógic HIPERTENSION ARTERIAL ESTADIO 1 HIPERTENSION ARTERIAL ESTADIO ó Tiazidas en la mayría de ls pacientes. Cnsiderar: IECAs*, ARA II*, BBs. BCC Cmbinacines. 160 > 100 ó > Cmbinación de al mens 2 farmacs Tiazídics + IECAs ARA II Tiazídics + BBs* BCC* * PAS: Presión arterial sistólica en milímetrs de mercuri. * PAD: Presión arterial diastólica en milímetrs de mercuri. * IECAS: Inhibidres de la enzima cnvertidta de angitensina I en angitensina II. * ARAII: Antagnistas de receptr II de angitensina. * BBs: Blqueadres beta adrenérgics. * BBC: Blqueadres de canales de calci. En el primer nivel de atención se trata la hipertensión idipática esencial sin dañ en órgan blanc except hipertrfia ventricular izquierda (HVI) sin alteracines hemdinámicas. El dañ a órgan blanc se caracteriza pr: (Pruebas renales alteradas, Enfermedad crnaria, Insuficiencia cardiaca, Encefalpatía Hipertensiva, Retinpatía Hipertensiva). Es imprtante valrar el perfil del paciente para iniciar el tratamient Pr tr lad se remitirá al II nivel de atención a pacientes que se diagnstique factres de riesg asciads (Diabetes sacarina, dislipidemia, edad mayr de 60 añs y enfermedad cardivascular previa) Además en el primer nivel se dará tratamient a pacientes que ya están cntrlads y cn tratamient establecid en ls niveles II III de atención Iniciar tratamient cn cualquiera de ls siguientes medicaments que sn de primera elección: Diurétic Blqueadr beta un adrenérgic (BBs) Blqueadr de canales de calci (BBC) Inhibidr de la enzima cnvertidra de angitensina I en angitensina II (IECA) Antagnista de receptres de angitensina II (ARAII) Esquema de tratamient CONDICION CLINICA -Debutante en espera de resultads de exámenes. - Paciente sin dañ de órgan blanc según exámenes de labratri clínic y de gabinete. - Paciente sin mejría clínica cn el us de un de ls medicaments anterires - Si n hay mejría clínica, ó hay dañ en órgans blanc ó tiene factres de riesg asciads. MEDICAMENTOS Diurétic ó Blqueadr Beta 1 Adrenérgic. Diurétic ó Blqueadr Beta 1 Adrenérgic ó Blqueadr de Canales de Calci ó Inhibidr de la Enzima cnvertidra de Angitensina 1 ó antagnista de receptres de angitensina Cmbinar ds medicaments de ls grups anterires, debiend siempre incluir un diurétic Remitir al Segund Nivel de Atención. LINEAMIENTOS GENERALES DEL TRATAMIENTO Hipertensión acelerada (maligna) cn exudads y/ hemrragias retinianas y papiledema en presencia de cmplicacines cardivasculares agudas, ingresar para tratamient inmediat cm una emergencia hipertensiva. Cuand la presión sistólica inicial es mmhg diastólica mmhg, y el paciente tiene cmplicacines cardivasculares, dañ a órgans blanc (hipertrfia ventricular Guías Clinicas Medicina General Página 10

11 izquierda, alteración renal) diabetes mellitus (tip 1 2), iniciar tratamient inmediat (emergencia hipertensiva y factres de riesg). Cuand la presión sistólica inicial es 220 mmhg diastólica 120 mmhg sin dañ de órgan blanc, iniciar tratamient inmediat (urgencia hipertensiva). Cuand la presión sistólica inicial es mmhg la diastólica mmHg, sin manifestacines de dañ a órgans blanc, cnfirmar en 1-2 semanas y dar tratamient si ests valres se mantienen. Cuand la presión arterial sistólica inicial es mmhg diastólica mmhg, per el paciente n tiene cmplicacines cardivasculares, n dañ a órgans blanc y n es diabétic, indicar cambi en el estil de vida (dieta, ejercici). Reevaluar cada semana y si ests valres se mantienen pr 4-12 semanas debe ser tratad cn fármacs. Cuand la presión sistólica inicial es mmhg diastólica mmhg y n tiene cmplicacines cardivasculares, n dañ a órgans blanc y n padece de diabetes mellitus, mdificar el estil de vida (dieta y ejercici) y hacer reevaluacines mensuales; dar tratamient si las cifras tensiónales persisten y el riesg cardivascular (10 añs) es de 20 % mayr. DESCRIPCIÓN DE LOS MEDICAMENTOS ANTIHIPERTENSIVOS Diurétics Tratamient: HIDROCLOROTIAZIDA 25 mg. tableta ranurada (N usar en insuficiencia renal, en cuy cas se prescribe fursemida) Dsis: mg/día/v. (pr la mañana) Cantidad a prescribir: tabletas Tratamient: FUROSEMIDA 40 mg. tableta para paciente cn alteración renal insuficiencia cardiaca Dsis: mg/día/v. Cantidad a prescribir: tabletas Blqueadres beta un adrenérgics Tratamient: PROPRANOLOL (clrhidrat) 40 mg. tableta ranurada. Dsis: 40 mg/v./ cada 12 hras Cantidad a prescribir: tabletas Alternativ a prpanll en paciente cn hiperreactividad brnquial Tratamient: ATENOLOL 100 mg, tableta ranurada Dsis: 100 mg v. 1 a 2 veces/día Cantidad a prescribir: tabletas Antagnista de canales de calci (en pacientes cn dislipidemia enfermedad crnaria): Tratamient: NIFEDIPINA de liberacin extendida 20 mg. Tableta Dsis: mg/v./bid Cantidad a prescribir: tabletas Inhibidres de la enzima cnvertidra de angitensina (en pacientes diabétics pacientes cn insuficiencia cardíaca enfermedad renal). Tratamient: ENALAPRILO (maleat) 20 mg. tableta ranurada Dsis: mg/v./ds veces al día Cantidad a prescribir: tabletas Alternativ a IECA en paciente que presenta ts persistente cm efect indeseable Antagnista de receptres de angitensina II (ARA) Tratamient: Irbesartan 300 mg tableta Dsis: 300 mg/v./ al día Cantidad a prescribir: 30 tabletas Indicacines dietéticas Disminución en la ingesta de sal, grasas y carbhidrats. XII. COMPLICACIONES POSIBLES Lesines de órgan blanc: Enfermedad Crnaria: Infart de micardi. Guías Clinicas Medicina General Página 11

12 Accidentes Cerebr Vascular. Dañ Arterial Renal: Insuficiencia renal. Retinpatía. Hipertrfia de Ventrícul Izquierd: Insuficiencia Cardiaca. Crisis Hipertensiva: Se identifica pr PA diastólica > de 120 mm de Hg. cn sin síntmas. XIII. XIV. XV. XVI. XVII. CRITERIOS PARA LA HOSPITALIZACION Las Cmplicacines psibles. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE: Paciente de recién diagnstic se cita en 15 días para ver resultads de exámenes y evaluación de respuesta terapéutica. Pacientes a referir: Cn factres de riesg cardivascular y/ lesión de órgan blanc. Pacientes que n respndiern adecuadamente al tratamient en 2 meses. CRITERIOS PARA EL ALTA N hay alta médica. INCAPACIDADES En la descmpensación aguda de 1 a 3 días según criteri médic. INDICADORES DE MONITORIA Y EVALUACION: Diagnstic precz. Tratamient prtun y Eficaz. Seguimient del paciente. Referencia del paciente. Alta de la Enfermedad. Incapacidad Labral Tempral. Cumplimient de las Nrmas. Indicadres de ls Prtcls. Guías Clinicas Medicina General Página 12

13 XVIII. ALGORITMO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO Anamnesis Y Examen Físic Tratamient Farmaclógic General y N Farmaclógic <120/ / /90-99 >160/100 N Tratamient Tratamient N Farmaclgic Mnterapía Inicial, Dsis baja Diuretic O BBs IECAs ó ARA II BCC N Descens de PA en 1 semana <10 mmhg Aumentar Dsis Ó Asciar ds medicaments Diurétic + IECA ARA ó Diurétic + BBs ó BCC PA en 2 meses siguientes, si n hay descens a rang nrmal hay cmplicacines Remisión a II III Nivel de Atención XIX. BIBLIOGRAFÍA: Guías Medicas Fisterra. Manual Medic de Harrisn Diagnstic Clínic y Tratamient. 35 Edición del 2000 en Ingles y 2003 en españl,pierney JR. IHSS. Hipertensión Arterial. Guías Clínicas de II III Nivel del IHSS, Tm III Guías Clinicas Medicina General Página 13

14 GUIAS CLINICAS DE MEDICINA GENERAL DERMATOLOGIA Guías Clinicas Medicina General Página 14

15 GUIA CLINICA DERMATITIS ATOPICA O ECZEMA ATOPICO. I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD Dermatitis atpica eczema atpic. II. III. CODIGO L20.9 DEFINICIÓN Es una dermatitis eccematsa crónica recurrente caracterizada pr un intens prurit, curre primariamente en infantes y niñs cn una histria persnal familiar de atpia. N se cnce bien la causa, intervienen factres cnstitucinales, inmunitaris y Psiclógics. IV. CLASIFICACION Dermatitis atópica del lactante: antes de ls 2 añs de edad. Dermatitis atópica del infante. desde ls 2 añs hasta ls 10 añs Dermatitis atópica del adult: incluye adlescentes y adults: de ls 10 añs en adelante. V. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS: Causas: Endógenas atópicas. Base genética. 70% de antecedentes atópics Factres ambientales Factres inmunlógics. 80% hay cifras altas de IgE Psiclógics: sn inteligentes, aprensivs, hiperactivs, psesivs y lábiles a diverss estímuls emcinales. VI. VII. Factres Relacinads: Asma brnquial, urticaria, rinitis alérgica, cnjuntivitis alérgica. Temperatura ambiental. Humedad ambiental. Expsición slar. Rpa (lana, plástics, etc). Aliments (cítrics, tmate, chclate, camarón, etc.) Vacunas. Detergentes agresivs. Agua caliente. Rascad. Cntaminantes ambientales. Prcess infecciss. SITUACION EPIDEMIOLOGICA: El increment en la cntaminación ambiental está determinand la presencia de diverss prcess alérgics manifestads a través de la piel, principalmente en pblacines adultas trabajadras de las áreas urbanas. En las áreas rurales pr cntact cn sustancias txicas (plaguicidas, abns, etc). Sin embarg mens del 10% la presentan después de ls 10 añs de edad. MEDIDAS PREVENTIVAS Prevencin primaria: Higiene persnal cn jabnes suaves a base de glicerina y preferible evitar la fricción de la piel cn paste de bañ..evitar el cntact cn agentes causales factres predispnentes. Manej de enfermedades asciadas. Prtección persnal. Prmción y educación para la salud. Evitar rpa de lana y fibra sintética, a muchs atópics la etiqueta de la marca de las camisas le casina prurit. Guías Clinicas Medicina General Página 15

16 Evitar alhajas metales que cntengan níquel. Evitar sustancias irritantes cm detergentes, perfumes en la rpa. Evitar expsición al calr y al sl pr la sudración excesiva. Evitar alérgens inhalads cm plv, plen, pels, caspa y plumas de animales. VIII. IX. Prevencin secundaria Diagnstic prtun. Tratamient especific. Cabe recrdar que en persnas cn histria de atpia persnal, la enfermedad se vuelve cn riesg prfesinal cuand en sus labres manipulan inhalan sustancias irritantes anterirmente descritas y sn causa de incapacidad labral. SINTOMAS Y SIGNOS CARDINALES Criteris diagnstics para dermatitis atópica Criteris mayres Prurit Mrflgía típica y distribución Liquenificacin flexural en adults En infantes y niñs cmprmis facial y flexural Dermatitis crónica y recurrente Histria persnal y familiar de atpia-asma, rinitis alérgica y dermatitis atópica Criteris menres Acentuación periflicular Eritema facial Oscurecimient perirbitari Dermatitis palmar Pliegue infrarbitari Pitiriasis alba IgE elevada Intlerancia a la lana Xersis. Ictisis vulgar. Queratsis pilar. Hiperlinearidad palmar Queilitis. Dermatitis del pezón. Tendencia a infección cutánea ( bacteriana, viral, micótica ) Cnjuntivitis recurrente Cataratas subcapsular. Edad temprana de inici Prurit cn la sudración Intlerancia alimentaria Influencia de factres ambientales u emcinales Diagnstic 3 criteris mayres y 3 criteris menres METODOS DIAGNOSTICOS Anamnesis y examen fisic. Labratri clinic: Raspad de la lesión si se sspecha micsis: examen de hidróxid de ptasi (KOH). Gram y cultiv. si se sspechan bacterias asciadas. X. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Escabisis Dermatitis pr cntact Dermatitis numular Dermatitis sebrreica Micsis fungide Liquen simple crónic Guías Clinicas Medicina General Página 16

17 XI. Reaccines a Drgas MEDIDAS TERAPEUTICAS Medidas n farmaclógicas: Infrmación para la salud. Curs crónic Piel debe ser hidratada de la mejr manera psible Evitar ls desencadenantes Nrmas higiénicas persnales. Aplicación de vacunas. Evitar el agente causal. Evitar el us de tejids irritantes su cntact. Evitar el us de jabnes irritantes, sl usar jabón neutr. Bañs rápids, n frecuentes en el día prque pueden agravar el prurit. Usar jabón neutr a base de glicerina Disminución del estrés. Atención psiclógica / Psiquiatrita. Evitar el rascad. Medidas farmaclógicas: Xersis Us de emlientes Hidratación de la piel: Bañ cn jabón neutr a base de glicerina avena. Aplicar crema emliente cn la piel húmeda, evitar cremas perfumadas. FASE AGUDA Cmpresas húmedas y frescas cn acetat de alumini, diluir 1 sbre en ½ a 1 litr de agua y aplicar 30 minuts 2 veces al día pr 3-5 días. Al secar la lesión se utilizarán ls esterides tópics. Betametasna: aplicar 1 vez al día Presentación: Betametasna (cm valerat) 0.1 % crema ungüent tópic, tub 15 g. Cantidad a prescribir: 1-2 tubs Alternativa Hidrcrtisna: aplicar 1 vez al día Presentación: Hidrcrtisna (acetat) base 1 % crema cutánea tub 15g Cantidad a prescribir:1-2 tubs NOTA SOBRE ESTEROIDES: ls de baja ptencia se usarán en la cara y área genital, ls de mayr ptencia pueden aplicarse en el rest del cuerp, se recmienda 1-2 veces al días n más de 3 semanas. Antihistamínics vía ral Clrfeniramina 4mg bid-tid x 1mes Presentación: Clrfeniramina (maleat) 4 mg tableta Cantidad a prescribir: la necesaria para cmpletar tratamient Alternativa Lratadina 10mg al día pr 1 mes Presentación: Lratadina 10 mg tableta ranurada Cantidad a prescribir: 30 tabletas FASE CRONICA Betametasna igual anterir Antihistaminics via ral Clrfeniramina 4mg bid-tid x 1mes Presentación: Clrfeniramina (maleat) 4 mg tableta Cantidad a prescribir: la necesaria para cmpletar tratamient Alternativa Lratadina 10mg al día pr 1 mes Guías Clinicas Medicina General Página 17

18 Presentación: Lratadina 10 mg tableta ranurada Cantidad a prescribir: 30 tabletas En cas de infección bacteriana: Diclxacilina 500mg c/6 hras x 7 días Presentación: Diclxacilina (sal sdica) base 500 mg capsula Cantidad a prescribir: 28 capsulas Cass que n respnden a las medidas anterires se referirán al segund nivel de atención. MEDIDAS DIETÉTICAS N ingerir sya, crustáces, fresas, huevs, nueces, cacahuates, tmate, chclates XII. XIII. XIV. XV. XVI. COMPLICACIONES POSIBLES Infección agregada pr virus, bacterias y hngs Auteczematización pr la aplicación de múltiples tratamients tópics casers previas al tratamient ( zábila, paraís, madread, cremas ppulares para hngs ). CRITERIOS PARA LA HOSPITALIZACION Cmplicacines psibles Cass que n respnden a las medidas del Primer Nivel de Atención. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Dependiend de la respuesta al tratamient; si n hay respuesta adecuada y según criteri medic referir hacer ínter cnsulta al segund nivel. Cita médica a la semana de haber iniciad el tratamient. CRITERIOS PARA EL ALTA A la Remisión de ls Signs y Síntmas. INCAPACIDADES De 1 a 5 días según criteri medic. XVII. INDICADORES DE MONITORIA Y EVALUACIÓN: Diagnstic precz. Tratamient prtun y Eficaz. Seguimient del paciente. Referencia del paciente. Alta de la Enfermedad. Incapacidad Labral Tempral. Cumplimient de las Nrmas. Indicadres de ls Prtcls. XVIII. BIBLIOGRAFÍA Guías Medicas Fisterra. Manual de Harrisn Diagnstic Clínic y Tratamient. 35 Edición del 2000 en Ingles y 2003 en españl, Pierney JR. Habif T, Clinical Dermatlgy, 4ª edición, Msby, 2004 Cutaneus medicine and surgery Meurer M., Fölster-Hlst R. et.al., Pimecrlimus Cream in the Lng-Term Management f Atpic Dermatitis in Adults: A Six Mnth Study, Dermatlgy, 205: , IHSS. DERMATITIS ATÓPICA DEL ADULTO. Guias Clínicas de II III Nivel del IHSS, Tm III p Guías Clinicas Medicina General Página 18

19 GUIA CLINICA DERMATITIS POR CONTACTO. I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD Dermatitis pr cntact. II. III. IV. CODIGO L25.9 DEFINICIÓN Es una cndición clínica de eczema cutáne agud crónic riginad bien sea pr irritantes primaris, cm sn ls ácids y álcalis, también pr alérgens que desarrllan una reacción de hipersensibilidad, cn similares manifestacines clínicas. CLASIFICACION: Dermatitis de cntact pr irritante Dermatitis de cntact alérgica. V. CAUSAS: Cntact cn sustancias químicas irritantes para la piel y las mucsas, cm ser: calzad, prendas de vestir, jyas de fantasía, medicacines múltiples tópicas, slventes, látex, cítrics, limpiadres, lavad vigrs, plantas, sustancias químicas, csmétics, etc. Cntact cn alérgens que riginan una reacción de hipersensibilidad retardada. VI. VII. VIII. IX. SITUACION EPIDEMIOLOGICA En ls países industrializads la prevalencia esta en un rang de un 5-20%. MEDIDAS PREVENTIVAS Prevencin primaria: Prtección cntra la expsición a sustancias químicas irritantes. Manej higiénic del agua y de ls aliments. Evitar la autmedicación principalmente n aplicación de medicaments en la piel. Evitar el us de aliments que prducen reaccines alérgicas. Evitar la expsición a plantas u tras sustancias que irritan la piel que desencadenan reaccines alérgicas. Prmción y educación para la salud. Prevencin secundaria: Diagnstic prtun. Tratamient especific. SINTOMAS Y SIGNOS CARDINALES: Evlución crta larga, de acuerd cn la expsición a la sustancia alergénica. Prurit intens y ardr. Eritema, edema, vesículas y/ trasudads en la fase aguda. Liquenificación, indica fase crónica. Distribución de las lesines de acuerd cn la índle de la sustancia alergénica y su emple intencinal rutinari, cntact accidental. Las áreas afectadas cn mayr frecuencia sn las mans y antebrazs METODOS DIAGNOSTICOS Anamnesis y examen fisic. Labratri clinic: Raspad de la lesión si se sspecha micsis: examen de hidróxid de ptasi (KOH) Gram y cultiv si se sspechan bacterias asciadas. Guías Clinicas Medicina General Página 19

20 X. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Dermatitis atópica. Dermatitis sebrreica. psriasis Liquen simple crónic. XI. MEDIDAS TERAPEUTICAS Medidas n farmaclógicas: Infrmación para la salud. Nrmas higiénicas persnales. Prtección de la piel ante el cntact frecuente cn irritantes químics. Evitar el agente causal. Evitar el us de sustancias irritantes su cntact. Evitar el us de jabnes irritantes, sl usar jabón neutr. Bañs rápids, n frecuentes en el día prque pueden agravar el prurit. Usar jabón neutr a base de glicerina. Evitar el rascad. Medidas farmaclógicas: En la fase de expsición aguda: aplicar cmpresas humedecidas de agua slución salina fisilógica a temperatura ambiente ligeramente fría, para reducir la vas dilatación y menguar la actividad inflamatria, así cm para limpiar el agente cntactante. Tratar el prurit cn: Clrfeniramina ral 4 mg BID- TID durante 5 días Presentación: Clrfeniramina (maleat) 4 mg tableta Cantidad a prescribir: tabletas Alternativa Lratadina 10 mg/vo diari durante 10 días Presentación: Lratadina 10 mg tableta Cantidad a prescribir: 10 tabletas Betametasna, aplicar 1 vez al dia Presentación: Betametasna (valerat) base 0.1% crema cutânea tub 20g Cantidad a prescribir:1 tub En cass severs Esterides via ral en cass severs Prednisna: 20 mg /dia x 7 dias Presentacin: Prednisna: 5mg tableta y 50 mg tableta ranurada Cantidad a prescribir: la necesaria para cmpletar tratamient XII. XIII. XIV. XV. COMPLICACIONES POSIBLES: Infección sbre agregada bacteriana Auteczematización CRITERIOS PARA LA HOSPITALIZACION Las Cmplicacines psibles, cass que n respnden a las medidas del Primer Nivel de Atención SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Dependiend de la respuesta al tratamient; si n hay respuesta adecuada y según criteri medic referir hacer ínter cnsulta al Segund Nivel de atención. Cita médica a la semana de haber iniciad el tratamient. CRITERIOS PARA EL ALTA A la remisión de ls Signs y Síntmas. Guías Clinicas Medicina General Página 20

21 XVI. INCAPACIDADES De 1 a 5 días según criteri medic. XVII. INDICADORES DE MONITORIA Y EVALUACIÓN: Diagnstic precz. Tratamient prtun y Eficaz. Seguimient del paciente. Referencia del paciente. Alta de la Enfermedad. Incapacidad Labral Tempral. Cumplimient de las Nrmas. Indicadres de ls Prtcls. XVIII. BIBLIOGRAFÍA: Guías Medicas Fisterra. Manual de Harrisn Diagnstic Clínic y Tratamient. 35 Edición del 2000 en Ingles y 2003 en españl, Pierney JR. Habif, T, Clinical Dermatlgy, 4ª edición, Msby, 2004 Guías Clinicas Medicina General Página 21

22 GUIA CLINICA TIÑA I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD TIÑA. II. III. CÓDIGO B35.9 DEFINICIÓN Es una infección mictica del estrat crne, las uñas del cabell. Se puede lcalizar en cualquier parte del cuerp. IV. CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD: Tiña crpris. cruris. capitis. pedís. versiclr. Onicmicsis. V. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS: Causas: Hngs. Trichphytn. Micrsprn: Epidermphytn. Cándida Albicans. Pityrsprum Factres relacinads: La higiene crpral. Cntact cn persnas infectadas. Las prendas de vestir cntaminadas. El medi ambiente cntaminad. Animales prtadres. Enfermedades inmunsupresras. VI. VII. VIII. SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA Las cndicines ambientales sn favrables para las infeccines micticas de la piel en la pblación adulta, la humedad, la presencia de prtadres, el hacinamient, la cnvivencia cn animales infectads, el limitad acces a ls Servicis de Salud favrecen la transmisión. MEDIDAS PREVENTIVAS Prevencin primaria Prmción y Educación para la Salud. Higiene Crpral diaria. Evitar intercambi de prendas de vestir. Limpieza adecuada de ls bañs. Evitar humedad excesiva. Cntrl de Cass y Cntacts. Prevencin secundaria Diagnstic prtun. Tratamient especific. SÍNTOMAS Y SIGNOS CARDINALES prurit lesión eritematsa cn brdes elevads expansivs. descamación del área afectada. Guías Clinicas Medicina General Página 22

23 IX. eritema alpecia en parches, eritema y descamación en cuer cabellud. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS Anamnesis y examen fisic. La cnfirmación de ls signs y síntmas. Labratri clinic: Preparación KOH y cultiv pr hngs de lesines. Lámpara Wd para descartar tiña versiclr, éste sl en II nivel. glicemia X. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL PIEL: Pitiriasis rsada. Eritema anular. Eccema. Granulma anular Eritrasma Vitílig Psriasis UÑAS: Infección pr pseudmnas Psriasis XI. PIEL CABELLUDA Dermatitis sebrreica Psriasis Alpecia areata Trictilmania MEDIDAS TERAPÉUTICAS Medidas n farmaclógicas. Ase persnal y cambiad de rpa interir a diari. Us de jabnes. Higiene de la vivienda. Cntrl de animales prtadres. Recmendar el tratamient a ls cntacts. Educación para la salud. Medidas farmaclógicas. Tiña crpris Tratamient: cltrimazl crema cutánea 1% Dsis: 1 vez pr dia durante 2-6 semanas. Cantidad a prescribir: 1 tub Tiña Capitis Tratamient: GRISEOFULVINA ULTRAMICRONIZADA 500 mg Tableta Dsis: 500 en dsis única diaria dividida, pr 8 semanas Cantidad a prescribir: 60 tabletas Tratamient: TERBINAFINA (cm clrhidrat) 250 mg. Tab. Ranurada (2 y 3 nivel de atención) Dsis: 250 mg/dia v.. pr cuatr semanas Cantidad a prescribir: 28 tabletas Pitiriasis versiclr (tiña versiclr) Tratamient: cltrimazl crema cutánea al 1% Dsis: aplicar en znas afectadas pr 2-6 semanas Cantidad a prescribir: 1 tub Guías Clinicas Medicina General Página 23

24 JABON DE AZUFRE Y ACIDO SALICILICO 10% + 3% respectivamente, pan Onicmicsis uñas de ls pies Tratamient: TERBINAFINA (cm clrhidrat) 250 mg. Tab. Ranurada (2 y 3 nivel de atención) Dsis: 250mg v. al día x 12 semanas Cantidad a prescribir: la necesaria para cmpletar tratamient. Alternativa Tratamient: FLUCONAZOL 150 mg Cápsula Dsis: 150mg a la semana x 6-12 meses Cantidad a prescribir: necesaria para cmpletar tratamient Onicmicsis uñas de las mans Tratamient: TERBINAFINA (cm clrhidrat) 250 mg. Tab. Ranurada (2 y 3 nivel de atención) Dsis: 250mg v.. al dia x 6 semanas Cantidad a prescribir: necesaria para cmpletar tratamient Alternativa Tratamient: FLUCONAZOL 150 mg Cápsula Dsis: 150mg a la semana x 3-6 meses Cantidad a prescribir: necesaria para cmpletar tratamient XII. XIII. XIV. XV. XVI. COMPLICACIONES POSIBLES Diseminación sistémica en pacientes inmundeprimids. Infección bacteriana Eccematización pr us de tratamients casers CRITERIOS PARA LA HOSPITALIZACION Al haber cmplicacines severas referir al Segund Nivel de Atención. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Cita al terminar el tratamient. Si n mejra referir al Segund Nivel. CRITERIOS PARA EL ALTA A la remisión de ls signs y síntmas. INCAPACIDADES De 1 a 5 días según criteri médic XVII. INDICADORES DE MONITORIA Y EVALUACIÓN: Diagnstic precz. Tratamient prtun y Eficaz. Seguimient del paciente. Referencia del paciente. Alta de la Enfermedad. Incapacidad Labral Tempral. Cumplimient de las Nrmas. Indicadres de ls Prtcls. XVIII. BIBLIOGRAFÍA: Guías Médicas Fisterra Cuadr Básic de Medicaments. IHSS.2002 Manual de Medicina Interna Clasificación Internacinal de Enfermedades. OPS/OMS. The Sanfrd GUIDE TO ANTIMICROBIAL THERAPY 2004 Clinical dermatlgy Thmas p. habif 4ta edicin cutaneus medicine and surgery 1996 Infeccines pr dermatfits (tiñas) en piel y uñas. infac. vlumen 12 - nº 6 / juni 2004 Guías Clinicas Medicina General Página 24

25 GUIAS CLINICAS DE MEDICINA GENERAL ENDOCRINOLOGIA Guías Clinicas Medicina General Página 25

26 GUIA CLINICA DIABETES MELLITUS I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD Diabetes mellitus. II. III. IV. CODIGO E14 DEFINICION Cnjunt de trastrns metabólics, que afecta a diferentes órgans y tejids, causad pr una deficiencia en la secreción de insulina a la cmbinación de una resistencia a la insulina y a secreción inadecuada de esta. CLASIFICACION: Diabetes tip 1: Hiperglicemia causada pr la disminución de Insulina, prduct de la destrucción de células B de ls isltes pancreátics pr un prces aut inmunitari. Ests pacientes sn prpenss a la cet acidsis. Diabetes tip 2: Hiper glicemia causada pr grads variables de resistencia a la insulina, trastrns de la secreción insulinica y aument de la prducción de glucsa. Otrs tips específics de diabetes: defects genétics de la función de la célula beta: (MODY) defects genétics en la acción de la insulina enfermedades del páncreas exócrin endcrinpatías (acrmegalia, sd de Cushing, glucagnma, fecrmcitma, hipertiridism, smatstatinma, aldsternma ) inducids pr químics drgas infeccines síndrmes genétics asciads. 4. Diabetes Gestacinal. V. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS: Causas: Factres Genétics: herencia pligenica. Factres ambientales: sedentarism, sbrepes besidad. Factres Relacinads: Obesidad (IMC mayr que 25). Raza etnicidad. Antecedente Familiar de diabetes Sedentarism Hipertensión. Síndrme del vari pliquistic. Glucsa basal anómala (diabetes química previamente identificable). Cncentración de Clesterl HDL < de 35 mg/100ml, Cncentración de Triglicerids > 250 mg/100ml ambas csas Antecedente de Enfermedad Vascular Mujeres cn antecedentes de hijs macrsómics (más de 4Kg ó 9 libras) Alchlism. Pancreatitis. VI. EPIDEMIOLOGIA Prevalencia entre el 5 y el 10 % de la pblación. VII. MEDIDAS PREVENTIVAS Prevencin primaria: Mdificación de ls factres de riesg. Aut vigilancia de ls niveles de glucsa. Hábits alimentaris sans. Actividad física. Guías Clinicas Medicina General Página 26

27 Prmción y educación para la salud. VIII. IX. Prevencin secundaria: Diagnstic prtun. Tratamient especific. SINTOMAS Y SIGNOS CARDINALES: Pliuria, plifagia, plidipsia. Pérdida de pes. Debilidad y fatiga. Visión brrsa. Mala cicatrización de las heridas. Prurit vaginal. Infeccines superficiales frecuentes. Parestesias. METODOS DIAGNOSTICOS Anamnesis y examen fisic. Se debe realizar una histria médica cmpleta cn especial hincapié en aspects de imprtancia en la diabetes cm pes, antecedentes familiares de diabetes y sus cmplicacines, factres de riesg cardivascular, antecedentes médics, ejercici, tabaquism y cnsum de alchl. En un paciente cn diabetes establecida, la valración inicial debe hacer hincapié en la atención previa a la Diabetes, cm tip de dieta, cncentracines anterires de A1C, resultads de la autvigilancia de Glucsa, frecuencia de hipglucemia, presencia de cmplicacines específicas de la diabetes y evaluación de ls cncimients del paciente sbre su enfermedad. Además de efectuar una explración física cmpleta, se debe prestar especial atención a ls aspects de imprtancia en la diabetes cm pes crpral índice de masa crpral, explración de la retina, presión arterial rtstática, explración del pie, pulss periférics y lugares de inyección de insulina. La presión arterial que pasa de 130/80 mmhg en ls individus diabétics se cnsidera hipertensión. Fnd de j: explración bligatria en ls pacientes cn HTA. Labratri clinic. Explicación de criteris para el diagnóstic de diabetes mellitus: Glucsa plasmática de 126 mg/dl más después de ayun ncturn. Est se debe cnfirmar cn una nueva prueba. Síntmas de diabetes y una glucsa plasmática al azar de 200 mg/dl mayr. Cnfirmar cn glucemia en ayun Prueba de tlerancia ral a la glucsa que revela glucemia de 200 mg/dl más a las 2 hras de una sbrecarga de 75 g de glucsa ral. Este examen n es necesari si se tienen cnfirmads ls anterires Hemglbina glucsilada (HbA1c) > de 6.5% en ds casines Cn un de ls primers ds criteris se establece el diagnóstic de diabetes y se requiere de tratamient farmaclógic. Ls siguientes criteris establecen el diagnóstic de cndicines pre diabéticas, las cuales n requieren tratamient farmaclógic, siend suficiente el cambi del estil de vida y de hábits dietétics. Intlerancia a la glucsa (IT) se define cm una glucemia mayr de 140 mg/dl, per menr de 200 mg/dl, a las 2 hras de la prueba de tlerancia ral a la glucsa. Glucemia en ayun alterada (AGA) se define cm una glucemia en ayunas de 100 mg/dl mayr, per menr de 126 mg/dl. Las mdificacines de ls hábits de vida pueden ser aprpiadas para las persnas cn IG AGA, requieren intervención farmaclógica. Hemglbina glucsilada A1c de 5.7% a 6.4%. Otrs estudis de labratri General de rina: Micr albuminuria. Perfil lipidic (Clesterl ttal y fraccinad, HDL, LDL, triglicérids). BUN, creatinina, ácid úric. Hemglbina glucsilada cada 3 a 4 meses sl en pacientes cn enfermedad establecida (nrmal n mayr de 7 %). Guías Clinicas Medicina General Página 27

28 Imágenes: Rx de tórax. Electrs: Electr Cardigrama. X. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Diabetes insípida Hiperglucemia pr estrés Diabetes secundaria a exces de hrmnas, fármacs, enfermedad pancreática XI. MEDIDAS TERAPEUTICAS Medidas n farmaclógicas: Infrmación para la salud. Dieta. Cantidad de calrías adecuada a su actividad física, edad, sex y relación pes talla Cmpsición adaptada según su pes, presencia de factres de riesg (HTA, dislipemia) cmplicacines macr y micrvasculares Se pueden permitir cnsums mderads de alchl cn las cmidas (máxim 3 unidades al día). La cantidad diaria de grasas en la dieta debe ser menr del 30% del ttal de calrías, y menr del 7% la cantidad de ácids grass saturads. Actividad física. Valrar l que realiza habitualmente y adaptar las recmendacines a sus psibilidades y preferencias. Cnsiderar ls riesgs que puede supner sbre las cmplicacines (cardipatía isquémica, neurpatía, retinpatía, hipglucemias, etc.) Se recmienda realizar ejercici de intensidad ligera mderada (dependiend de la situación basal de cada persna) durante al mens 30 minuts, y cm mínim 3 días a la semana. Cntrl de factres de riesg. Medidas farmaclógicas: Diabetes tip 1: Insulina, el paciente debe ser manejad en el nivel 2 de atención. Diabetes tip 2 Tratamient: GLIBENCLAMIDA 5 mg. tableta ranurada Dsis: 5 mg minuts antes del desayun, aumentar la dsis si es necesari hasta 15 mg diari, siempre minuts antes de las cmidas Cantidad a prescribir: tabletas Tratamient: Metfrmina 500mg 850mg Dsis: Se tma cn las cmidas, cmenzand cn una dsis de 500 mg se aumenta lentamente la dsis cada 1 2 semanas en 500 mg hasta alcanzar el efect glucémic óptim la dsis máxima de 2550 a 3000mg/día Cantidad a prescribir: tabletas (Metfrmina 850mg) tabletas (Metfrmina 500mg) En el paciente bes queda a criteri medic el us de glibenclamida. El paciente que n lgre un cntrl cn tratamient vía ral debe ser remitid, a segund nivel de atención. Medidas dietéticas Dieta balanceada y baja en carbhidrats. Us de sustituts del azúcar regular. XII. COMPLICACIONES POSIBLES: Agudas: Cetacidsis diabética. Estad hipersmlar. Hipglucemia. Infart de Micardi Crónicas: Oculares: Cataratas, glaucmas, retinpatía diabética. Renales: Nefrpatía diabética, insuficiencia renal aguda. Guías Clinicas Medicina General Página 28

29 Gangrena de ls pies. Neurpatía diabética. Cmplicacines que ameritan tratamient quirúrgic: Vasculares (pie diabétic cn necrsis) Cardíacas Oftalmlógicas Cmplicacines que ameritan rehabilitación: Amputación Ceguera Neurpatía periférica Riesgs y cmplicacines que ameritan referencia: Vasculares Cardíacas Renales Oftalmlógicas XIII. XIV. XV. XVI. XVII. CRITERIOS PARA LA HOSPITALIZACION Las Cmplicacines psibles. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE: Cita cada mes para el paciente debutante pr 3 meses y lueg cada 2 meses. Explicar al paciente según gravedad: N abandn de tratamient, dsis, tip de medicament, frecuencia, etc. Cuidads de ase persnal, crte de uñas, pies y mans. Cuidad a infeccines. CRITERIOS PARA EL ALTA: N hay alta médica. INCAPACIDADES: En la descmpensación aguda hasta 3 días según criteri médic. Para Incapacidades de mayr duración referir al Segund Nivel de Atención. INDICADORES DE MONITORIA Y EVALUACION: Diagnstic precz. Tratamient prtun y Eficaz. Seguimient del paciente. Referencia del paciente. Alta de la Enfermedad. Incapacidad Labral Tempral. Cumplimient de las Nrmas. Indicadres de ls Prtcls. XVIII. BIBLIOGRAFÍA: Guías Medicas Fisterra. Manual Medic de Harrisn Diagnstic Clínic y Tratamient. 35 Edición del 2000 en Ingles y 2003 en españl Pierney JR. Definitin and diagnsis f diabetes mellitus and intermediate hyperglycemia :reprt f a WHO/IDF cnsultatin. Wrld Health Organizatin (WHO) Hannele Yki-Järvinen and Tiinamaija Tumi. Diabetes: definitin, differential diagnsis and Classificatin. EBM Guidelines Dudecim Medical Publicatins Ltd Harrisn Online. Diabetes Mellitus. McGraw-Hill Cmpanies. Capitul IHSS. DIABETES MELLITUS. Guías Clínicas de II III Nivel del IHSS, Tm III. 2008; P Guías Clinicas Medicina General Página 29

30 GUIAS CLINICAS HIPOTIROIDISMO I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD Hiptiridism II. III. IV. CODIGO EO3.9 DEFINICION DE LA ENFERMEDAD Es una situación en la que se prduce una cantidad insuficiente de hrmnas tirideas circulantes, el hiptiridism es la enfermedad más frecuente del tirides, afectand a 3-5 % de tda la pblación. CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD Hiptiridism primari: En el hiptiridism primari, ls niveles disminuids de hrmnas tirideas se deben a un estad de hipfunción de la prpia glándula tirides, respndiend la glándula hipófisis cn elevads niveles de tirtrfina (TSH) circulantes. Hiptiridism secundari: El hiptiridism secundari hiptiridism hipfisari, se caracteriza pr una secreción insuficiente de tirtrfina (TSH) pr parte de la glándula hipófisis, l que determina bajs niveles de TSH en circulación, y pr l tant, un ineficaz estímul para la función nrmal de la glándula tirides. Hiptiridism terciari: El hiptiridism terciari hiptiridism hiptalámic, cursa cn bajs niveles de hrmnas tirideas en circulación, debiéndse a un defect a nivel del hiptálam para la prducción nrmal de TRH factr que estimula la liberación de TSH. V. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS Causas: Pst ablativa: Lueg de la terapia radiactiva cn yd cirugía de tirides. El hiptiridism tardí puede desarrllarse en pacientes tratads cn medicaments tip tiamidas (prpiltiuracil, metimazl) 4-25 añs más tarde. Primari: Puede desarrllarse cm resultad de tiriditis autinmune ser idipátic Cn bci: Más cmúnmente cm resultad de enfermedad autinmune, tal cm la tiriditis de Hashimt. Otras causas: Defects bisintétics heredads, deficiencia de yd (rara en EEUU) medicaments (ydurs, liti, fenilbutazna, ácid aminsalicílic, amidarna, aminglutetimida e interferón alfa) Central secundari: Puede ser debid a la deficiencia de la hrmna tirestimulante (TRH) del hiptálam tirestimluante (TSH) de la hipófisis Transitri: Puede resultar de una tiriditis silente (más cmún en el períd pspart) y tiriditis granulmatsa subaguda Factres Relacinads: Aument de la edad Enfermedades autinmunes Tiriditis pspart previa Irradiación previa de cabeza y cuell VI. SITUACION EPIDEMIOLOGICA La prevalencia de hiptiridism varia según el lugar gegráfic y las pblacines, admitiéndse que entre el 1 y el 3% de la pblación general presenta indicis de hiptiridism mas mens intens, cn niveles de TSH tiriditis autinmune El hiptiridism afecta a un de cada 4,000 recién nacids. La incidencia anual media de hiptiridism autinmunitari es de 4 pr 1000 mujeres y un pr 1000 varnes El prmedi de edad en el mment del diagnstic es de 60 añs y la prevalencia del hiptiridism manifiest aumenta cn la edad. Se detecta hiptiridism subclinic en 6 a 8 % de las mujeres (10% en las mayres de 6 añs y 3% de ls varnes). El riesg anual de padecer hiptiridism clínic es de 4% cuand este se acmpaña de anticuerps TPO psitivs. Guías Clinicas Medicina General Página 30

31 VII. MEDIDAS PREVENTIVAS Y DE PROMOCION DE LA SALUD Se recmienda el us de sal ydada en la pblación general cm medida de prevención del hiptiridism. L más imprtante es asegurar una ingesta de yd en la dieta (150 mg/día). En persnas que tman fármacs que puedan alterar las hrmnas tirideas, cm en el cas cn tratamient cn amidarna liti, se recmienda el cntrl de las hrmnas tirideas VIII. SIGNOS Y SÍNTOMAS CARDINALES Síntmas: Cansanci, debilidad Sequedad de piel Sensación de fri Caída del pel Dificultad para cncentrarse y mala memria Estreñimient Ament de pes y escas apetit Vz rnca Menrragia (Oligmenrrea Amenrrea) Parestesias Déficit auditiv Signs: Piel seca y áspera Extremidades frías Cara, mans y pies hinchads (mixedema) Alpecia difusa Bradicardia Edema periféric Retras de la relajación de ls reflejs tendinss Síndrme del túnel carpian Derrames de cavidades sersas IX. METODOS DIAGNOSTICOS: Imágenes. Ls Rays X de tórax pueden ser útiles puede revelar un aument de tamañ en el crazón Ultrasnid tiride Labratri clinic. Hematlógic, VES, VDRL, glicemia, clesterl, triglicérids, prteínas sericas, creatininas, general de rina, T3, T4, TSH. La determinación más útil de frma aislada es la cncentración serica de TSH, que se encuentra elevada en el hiptiridism primari y puede estar nrmal disminuida en el hiptiridism hipfisiari e hiptalámic. En resumen: Hiptiridism primari: TSH elevada, T4 libre baja Hiptiridism central: T4 libre baja; TSH nrmal baja Electrcardigrama. Patlgia La punción bipsia de la tirides cn aguja fina (PAF) es útil para diagnsticar las frmas autinmunes per pueden ser reemplazadas ventajsamente pr ls estudis de labratri Otrs. En ls hiptiridisms secundari y terciari la Rx. del cráne y la TAC la RNM sn útiles para estudiar ls agrandamients hipfisaris hiptalámics pr tumres su reemplaz pr inflamación necrsis X. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Síndrme Nefrtic Nefritis Crónica Neurastenia Depresión Guías Clinicas Medicina General Página 31

32 Síndrme de Eurtiride enferm Falla cardiaca Cngestiva Amilidsis Primaria Demencia pr tras causas XI. MEDIDAS TERAPÉUTICAS Medidas n farmaclógicas. Reps en la fase inicial del tratamient. De acuerd a la gravedad el tiemp varía desde 30 a 60 dias XII. XIII. XIV. XV. XVI. XVII. Medidas farmaclógicas. Tratamient de seguimient de segund nivel Levtirxina Indicacines quirúrgicas. Ls pacientes cn hiptiridism (leve a mderad) tleran la cirugía cn mrtalidad y cmplicacines similares a ls pacientes eutirides. Si la cirugía es electiva, vlver al paciente eutiride antes del prcedimient. Sin la cirugía es urgente, prceder cn el prcedimient cn una terapia de reemplaz individualizada pre y pstperatriamente. Indicacines dietéticas. Entre ls principales aliments rics en yd : el aj, la avena, el cc, las fresas, tmates, manzanas, mangs, dátiles, pistachs, nueces, piñas, guisantes, almendras, espinacas, maíz. Entre ls aliments animales muy rics en yd tenems: el marisc La dieta rica en fibra puede ser útil para evitar el estreñimient. Dieta baja en grasa para ls pacientes bess COMPLICACIONES POSIBLES El cma mixedemats Otras cmplicacines sn: Cardipatía Aument de riesg a infección Infertilidad Abrt espntane CRITERIOS PARA LA HOSPITALIZACION O REFERENCIA Cma mixedemats, hiptermia SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Cada 6 semanas hasta la estabilización, lueg cada 6 meses Seguir estrechamente el estad cardíac en ls pacientes adults mayres. CRITERIOS PARA EL ALTA Hiptiridism primari clínic subclínic cntrlad cn tratamient sustitutiv. Hiptiridism primari clínic subclínic cntrlad tras el embaraz. Hiptiridism primari clínic subclínic cntrlad una vez finalizad el perid de crecimient. INCAPACIDAD 1 a 30 días prrrgables INDICADORES DE MONITORIA Y DE EVALUACION Diagnstic precz Tratamient prtun y eficaz Seguimient del paciente Referencia del paciente Alta de la enfermedad Incapacidad labral tempral Cumplimient de las nrmas Indicadres de prtcls Guías Clinicas Medicina General Página 32