Enfermedad fistulosa perianal en Resonancia Magnética

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1 Enfermedad fistulosa perianal en Resonancia Magnética Poster no.: S-0966 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: M. Á. Corral de la Calle, J. Encinas de la Iglesia, G. Fernández Pérez, D. Agueda del Bas; Ávila/ES Palabras clave: Abdomen, Anatomía, Colon, RM, Educación, Absceso, Fístula, Infección DOI: /seram2012/S-0966 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 89

2 Objetivo docente Recordar los datos epidemiológicos y clínicos más relevantes de la enfermedad fistulosa perianal. Dominar la anatomía radiológica de la región perianal, y especialmente la que ofrecen las imágenes obtenidas por RM, con esquemas anatómicos. Conocer los requisitos técnicos mínimos para un estudio adecuado por RM. Conocer los datos semiológicos en RM de la enfermedad fistulosa perianal. Conocer las clasificaciones más divulgadas de la enfermedad fistulosa perianal y sus repercusiones clínicas, pronósticas y en cuanto a manejo. Revisión del tema 1. LA ENFERMEDAD Y SU IMPACTO La enfermedad fistulosa perianal consiste en la aparición de un trayecto fistuloso con origen (orificio fistuloso interno) en la mucosa anal y generalmente final (orificio fistuloso externo) en la piel de la región perianal, y ocasionalmente a cierta distancia de ésta. Puede acompañarse de formación de abscesos y extensiones de su trayecto. La teoría etiopatogénica más aceptada es la criptoglandular, por la cual la infección se originaría en una de las glándulas perianales. Se manifiesta clínicamente con salida de material purulento por el orificio externo, ocasionalmente acompañada de dolor y otros síntomas y signos de inflamación. No es habitual que provoque un cuadro séptico generalizado, pero puede ocurrir, especialmente en pacientes inmunodeprimidos. Tiene una prevalencia aproximada del 0,01%. En la mayor parte de los casos aparece de forma esporádica, pero es mucho más frecuente en pacientes con enfermedad de Crohn, en los que la prevalencia alcanza el Página 2 de 89

3 30-40% (en 5% como forma de debut de la enfermedad). En estos pacientes además la enfermedad suele ser más compleja. La proporción aproximada de varones y mujeres afectados es de 2:1. Aunque en casos simples puede haber una respuesta al tratamiento médico basado en antibióticos, el abordaje terapéutico habitual es el quirúrgico, que consiste en la exéresis del trayecto fistuloso y el drenaje de los abscesos acompañantes. Hay alternativas, como el drenaje a largo plazo o el uso de pegamentos, que aún no han demostrado su eficacia. En pacientes con enfermedad de Crohn puede ser útil el uso de anti-tnf. La manifestación del fracaso del tratamiento es la recidiva (que se produce aproximadamente en un 25% de los casos), y su causa el abordaje incompleto, normalmente por pasar por alto trayectos complejos, abscesos y extensiones desapercibidos. Una complicación frecuente de la cirugía es la incontinencia fecal, más probable cuanto mayor es la transgresión quirúrgica del esfínter, especialmente del externo. 2. ANATOMÍA Página 3 de 89

4 Fig. 2: Esquema anatómico del canal anal en plano coronal. Referencias: M. Á. Corral de la Calle; Complejo Hospitalario de Ávila, Ávila, SPAIN El canal anal presenta una angulación posterior con respecto al recto, que se inicia en el anillo que constituye el músculo puborrectal abrazándolo posteriormente. La capa más interna es la capa de mucosa anal, continuación de la mucosa rectal. A unos 3 o 4 cm de distancia del margen anal presenta unos pliegues longitudinales, las columnas de Morgagni, cuyos extremos distales se encuentran unidos por unos pliegues cóncavos hacia arriba, las válvulas anales. En estos pequeños fondos de sacos, también llamados criptas de Morgagni, drenan la mayor parte de las glándulas perianales, que en general son subepiteliales, aunque pueden ser más profundas. Todas las válvulas anales forman una línea ondulada conocida como línea dentada o innominada. Aunque no se aprecia directamente en RM, está aproximadamente a mitad de la altura del canal anal. Distalmente está la transición entre mucosa anal y epitelio estratificado, que se continúa con la piel de la región glútea. Página 4 de 89

5 En situación inmediatamente superficial está la capa de músculo liso del esfínter interno, continuando la capa muscular propia rectal y responsable de la mayor parte del tono esfinteriano de reposo. Por fuera está el esfínter externo, de músculo estriado, en inmediata continuidad con el anillo que forma por encima el músculo puborrectal en la transición rectoanal. A su vez, este músculo forma la base del complejo de los elevadores del ano. Entre ambos esfínteres está el espacio interesfinteriano, ocupado fundamentalmente por un tejido laxo de sostén, por el que es fácil la diseminación de la infección en forma de trayecto fistuloso. También contiene el llamado músculo longitudinal interesfinteriano. Por fuera del esfínter externo están las fosas isquioanales, con grasa que se continúa con la subcutánea glútea y de la raíz de los muslos. Fig. 3: Imagen FSE T2 en plano coronal del canal anal en un varón con carcinoma de recto inferior. Al lado, esquema anatómico sobre la imagen. Referencias: M. Á. Corral de la Calle; Complejo Hospitalario de Ávila, Ávila, SPAIN Página 5 de 89

6 Fig. 4: Imagen FSE T2 en plano transversal del canal anal en un varón a la altura del músculo puborrectal. Al lado, esquema anatómico sobre la imagen. Referencias: M. Á. Corral de la Calle; Complejo Hospitalario de Ávila, Ávila, SPAIN Página 6 de 89

7 Fig. 5: Imagen FSE T2 en plano transversal del canal anal en una mujer a la altura del músculo puborrectal. Al lado, esquema anatómico sobre la imagen. Referencias: M. Á. Corral de la Calle; Complejo Hospitalario de Ávila, Ávila, SPAIN Página 7 de 89

8 Fig. 6: Imagen FSE T2 en plano transversal del canal anal en un varón en un plano inferior al del puborrectal. Al lado, esquema anatómico sobre la imagen. Referencias: M. Á. Corral de la Calle; Complejo Hospitalario de Ávila, Ávila, SPAIN 3. MEDIOS DIAGNÓSTICOS El medio diagnóstico ideal será el que delimite de la forma más precisa la extensión del trayecto fistuloso principal, incluyendo sus extremos y especialmente el orificio interno, su relación con los esfínteres y el plano de los elevadores del ano, así como las extensiones y los abscesos que puedan existir. La exploración clínica, incluyendo el sondaje del trayecto desde el orificio externo, presenta bastantes limitaciones, incluso cuando se realiza bajo anestesia, lo cual además supone un proceso invasivo. La fistulografíaestá muy limitada por su frecuente incapacidad de rellenar completamente los trayectos o sus extensiones y por no ofrecer una información suficiente de las relaciones anatómicas. Se ha demostrado que sólo en un 16% de los casos ofrece un diagnóstico correcto y completo. Página 8 de 89

9 Fig. 7: En la fistulografía (arriba a la derecha) se rellena desde el orificio externo en el escroto un trayecto fistuloso (flechas), cuya comunicación con la región perianal no llega a demostrarse. En la RM se delimita todo el trayecto de la fístula interesfinteriana (flechas huecas) cuya extensión anterior alcanza el orificio externo en el escroto. Referencias: M. Á. Corral de la Calle; Complejo Hospitalario de Ávila, Ávila, SPAIN La TC carece de resolución espacial y, especialmente, tisular suficiente. Puede ser útil para definir abscesos grandes en un contexto urgente, o para valorar trayectos fistulosos rectales, que no responden a la teoría criptoglandular. Página 9 de 89

10 Fig. 8: Tanto la ecografía como la TC con contraste demuestran la existencia de un trayecto fistuloso (flechas huecas) entre el recto superior (RS) y la vejiga (V), en un paciente con enfermedad de Crohn. Referencias: M. Á. Corral de la Calle; Complejo Hospitalario de Ávila, Ávila, SPAIN La ecografía endoanal ha sido muy empleada, con o sin la ayuda de la inyección de agua oxigenada por el o los orificios externos. Presenta limitaciones de campo de visión para fístulas con trayectos o extensiones lejanos. Aunque en manos experimentadas permite obtener resultados aceptables, en estudios comparativos siempre se ha mostrado como inferior a la RM, si bien puede ser una alternativa para resolver dudas concretas, sobre todo con respecto a la localización exacta del orificio interno o cuando la accesibilidad a la RM es limitada. Página 10 de 89

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12 Fig. 9: En la ecografía endoanal se ve un trayecto fistuloso transesfinteriano (flechas), al que no accedía el agua oxigenada instilada por el orificio externo. La RM delimita todo el trayecto y, en este caso, con mayor exactitud el orificio interno en la línea media posterior. Referencias: M. Á. Corral de la Calle; Complejo Hospitalario de Ávila, Ávila, SPAIN Hay suficiente evidencia de que la RM es a día de hoy la técnica que, de forma aislada, consigue una identificación más completa y exacta de la afectación, especialmente en casos complejos, y permite reducir la tasa de recidivas. Aunque depende de la disponibilidad, será prioritario estudiar por RM a los pacientes con enfermedad recidivante, en los que se sospecha una afectación compleja, especialmente en enfermedad de Crohn, en fístulas anteriores en mujeres, cuando se contempla tratamiento con pegamentos o con anti-tnf (para descartar componente abscesificado significativo). 4. RM. TÉCNICA No se requiere ninguna preparación específica. Es preferible el uso de bobinas phased array al de antenas endoanales (con gran resolución anatómica pero escaso campo de visión) o de body. Deben obtenerse cortes finos en planos coronales y transversales oblicuos paralelos y perpendiculares respectivamente con respecto del trayecto del canal anal, tomando como referencia un plano sagital medio obtenido sobre los localizadores iniciales. La cobertura anatómica debe abarcar al menos toda la extensión del periné y hasta el plano superior de los elevadores. En caso de que la enfermedad exceda de estos límites, la cobertura debe ampliarse. Aunque los protocolos son variables, lo habitual es que se adquieran secuencias potenciadas en T2, STIR o FSE T2 con saturación espectral de la grasa, y alguna secuencia potenciada en T1 con supresión grasa tras administración de contraste paramagnético con distribución extracelular, con o sin adquisición previa de secuencia basal sin contraste. Las imágenes deben contar con adecuadas resolución espacial y relación señal-ruido, seleccionándose unas u otras secuencias en función del tiempo que se desee emplear en el estudio, la presencia o no de material quirúrgico y preferencias personales. En la figura 10 se recogen de forma simpliciada los datos de nuestro protocolo de estudio habitual. Página 12 de 89

13 Opcionalmente pueden obtenerse secuencias potenciadas en difusión (especialmente como alternativa el uso de contraste), secuencias en planos adaptados ad hoc a algunos de los trayectos, secuencias 3D con vóxel isotrópico para reformateo multiplanar, estudio dinámico o de perfusión. Fig. 10: Esquema simplficado del protocolo técnico de nuestro centro para el estudio de la enfermedad perianal, en un caso de fístula transesfinteriana posterior. Sobre la imagen centrosagital obtenida a partir de los localizadores (arriba a la izquierda) se planifican los cortes coronales(columna central) y los transversales(columna derecha) con respecto al canal anal. Obtenemos secuencias FSE T2 sin (fila superior) y con supresión grasa (fila central) y FSE T1 tras Gadolinio (fila inferior). En casos seleccionados o en sustitución del contraste, adquirimos una secuencia potenciada en difusión del agua con valores de B de 100, 400 y Referencias: M. Á. Corral de la Calle; Complejo Hospitalario de Ávila, Ávila, SPAIN 5. RM. SEMIOLOGÍA Las fístulas y sus extensiones aparecen habitualmente como un trayecto lineal cuyas paredes son hipointensas con respecto de la grasa (y en menor medida con respecto de Página 13 de 89

14 los cambios inflamatorios que pueden rodearlos y los músculos) tanto en T1 como en T2, y cuyo contenido (de pus y/o tejido de granulación) es hiperintenso en T2 e hipointenso en T1. Tras contraste hay realce de la pared, persistiendo el centro hipointenso. Si son finas pueden aparecer simplemente como trayectos lineales que realzan. Los abscesos son ampliaciones más o menos irregulares y con contenido más evidente, a veces sumándose gas, que no tienen continuidad. Alrededor de fístulas y abscesos suele haber cambios inflamatorios mal definidos, más o menos intensos, con intensidad de señal intermedia entre la de la grasa y la pared de la fístula en T2, más intensos que la grasa suprimida en T2 fat sat o STIR, y habitualmente con cierto realce con el contraste. Página 14 de 89

15 Fig. 11: Fístula transesfinteriana con una extensión inferior horizontal que alcanza el escroto (flechas). En la secuencia FSE T2 las paredes del trayecto fistuloso aparecen hipointensas y el contenido hiperintenso. Se rodea de cambios inflamatorios, que son relativamente hiperintensos frente a la grasa saturada e hipointensos (aunque menos que la pared) cuando no hay supresión grasa. En la secuencia potenciada en T1 tras la administración de contraste hay realce más intenso de las paredes de la fístula y menos de los cambios inflamatorios periféricos. El contenido es hipointenso, aunque en trayectos finos a menudo no llega a discernirse. Referencias: M. Á. Corral de la Calle; Complejo Hospitalario de Ávila, Ávila, SPAIN Los trayectos fistulosos no activos, fibrosados, suelen aparecer como hipointensos en todas las secuencias y con escaso realce. Página 15 de 89

16 La situación del orificio interno puede verse directamente o deducirse, cuando los cambios inflamatorios no llegan a apreciarse hasta la mucosa anal, por la posición de los interesfinterianos más pronunciados y extremos. Lo más habitual es que esté en la línea media posterior. El esfínter interno realza más tras la administración de Gadolinio que el resto de estructuras musculares. También realzan estructuras vasculares, que no han de confundirse con trayectos fistulosos. 6. CLASIFICACIONES 6.1. CLASIFICACIÓN DE PARK (Hospital de St. Mark, Londres). TRAYECTO FISTULOSO PRINCIPAL Las cifras que se ofrecen no se corresponden con la incidencia real de cada tipo de fístula, pues están sesgadas por la selección de los casos más complejos para su estudio por RM o incluso para su remisión a centros especializados. Fístulas interesfinterianas(45%). El trayecto fistuloso principal no atraviesa el esfínter externo. Página 16 de 89

17 Fig. 12: Esquema en plano coronal de una fístula interesfinteriana. Referencias: M. Á. Corral de la Calle; Complejo Hospitalario de Ávila, Ávila, SPAIN Página 17 de 89

18 Fig. 13: Fístula interesfinteriana simple izquierda (flechas huecas), sin transgredir en ningún punto el esfínter externo (*). Plano coronal. Referencias: M. Á. Corral de la Calle; Complejo Hospitalario de Ávila, Ávila, SPAIN Página 18 de 89

19 Fig. 14: El mismo paciente en el plano axial. Fístula interesfinteriana simple izquierda. Se ve el trayecto cortado transversalmente en la superficie externa del esfínter interno. Referencias: M. Á. Corral de la Calle; Complejo Hospitalario de Ávila, Ávila, SPAIN Fig. 15: Fístula interesfinteriana simple izquierda en otro caso. En la imagen a la izquierda se ve el tramo distal del trayecto fistuloso (flecha huecas) en plano coronal, entre el esfínter interno (+) y el externo (*). En la columna central se ve en plano transversal el punto del orifico interno, en el espesor submucoso del esfínter interno, en situación posterior izquierda ("a las 4 horarias"). En la columna de la derecha las flechas señalan al trayecto descendiendo por el espacio interesfinteriano. Página 19 de 89

20 Referencias: M. Á. Corral de la Calle; Complejo Hospitalario de Ávila, Ávila, SPAIN Fig. 16: Fístula interesfinteriana simple derecha en otro caso. El trayecto (flechas huecas) se delimita descendiendo entre el esfínter interno (+) y el externo (*). En su extremo superior no se llega a demostrar el orificio interno en situación submucosa, deduciéndose en casos así su ubicación por la posición de los cambios inflamatorios más intensos y craneales, en este caso posterior derecha ("a las 8 horarias" en supino). Referencias: M. Á. Corral de la Calle; Complejo Hospitalario de Ávila, Ávila, SPAIN Fístulas transesfinterianas(30%). El trayecto atraviesa el esfínter externo, alcanzando la fosa isquioanal. Página 20 de 89

21 Fig. 17: Esquema en plano coronal de una fístula transesfinteriana. Referencias: M. Á. Corral de la Calle; Complejo Hospitalario de Ávila, Ávila, SPAIN Página 21 de 89

22 Fig. 18: Fístula transesfinteriana simple izquierda. Plano coronal. El trayecto (flechas huecas) atraviesa el esfínter interno (+) y el externo (*), alcanzando la fosa isquioanal, donde se rodea de cambios inflamatorios. Referencias: M. Á. Corral de la Calle; Complejo Hospitalario de Ávila, Ávila, SPAIN Página 22 de 89

23 Fig. 19: El mismo paciente que en la figura anterior, en plano transversal. En la columna izquierda se ve el tramo interesfinteriano que marca la posición más probable del orificio fistuloso interno. En la columna central se ve el punto en que la fístula atraviesa el esfínter externo. En la columna derecha las flechas indican al trayecto descendiendo por la fosa isquioanal. Referencias: M. Á. Corral de la Calle; Complejo Hospitalario de Ávila, Ávila, SPAIN Fístulas supraesfinterianas(20%). El trayecto asciende por el espacio interesfinteriano, atraviesa sobre el músculo puborrectal y desciende por la fosa isquioanal. Página 23 de 89

24 Fig. 20: Esquema en plano coronal de una fístula supraesfinteriana. Referencias: M. Á. Corral de la Calle; Complejo Hospitalario de Ávila, Ávila, SPAIN Página 24 de 89

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26 Fig. 21: Fístula supraesfinteriana. Imágenes parasagitales que muestran en dos planos distintos el orificio interno (flecha roja), el trayecto ascendente interesfinteriano (flecha amarilla), el trayecto horizontal (flecha azul) por encima del músculo puborrectal (P), un pequeño absceso adyacente (cabeza de flecha) y el trayecto descendente por la fosa isquioanal (flechas verdes). Referencias: M. Á. Corral de la Calle; Complejo Hospitalario de Ávila, Ávila, SPAIN Fig. 22: El mismo paciente en plano coronal. Fístula supraesfinteriana. Orificio interno (flecha roja), trayecto ascendente interesfinteriano (flechas amarillas), trayecto horizontal (flechas azules) sobre puborrectal (P) y trayecto descendente por fosa isquioanal izquierda (flechas verdes). +: esfínter interno. *: esfínter externo. Referencias: M. Á. Corral de la Calle; Complejo Hospitalario de Ávila, Ávila, SPAIN Página 26 de 89

27 Fig. 23: El mismo paciente en plano transversal, más craneal en la fila inferior. Fístula supraesfinteriana. Orificio interno anterior izquierdo (flechas rojas), trayecto horizontal (flechas azules) sobre puborrectal (P), pequeño absceso a la altura del puborrectal (cabezas de flecha) y trayecto descendente por fosa isquioanal izquierda (flechas verdes). +: esfínter interno. *: esfínter externo. Referencias: M. Á. Corral de la Calle; Complejo Hospitalario de Ávila, Ávila, SPAIN Fístulas extraesfinterianas(5%). El origen está en la mucosa rectal, atravesando el plano de los elevadores hacia la fosa isquioanal. No responden a la teoría criptoglandular y son más frecuentes en enfermedad de Crohn, diverticulitis Página 27 de 89

28 Fig. 24: Esquema en plano coronal de una fístula extraesfinteriana. Referencias: M. Á. Corral de la Calle; Complejo Hospitalario de Ávila, Ávila, SPAIN Página 28 de 89

29 Fig. 25: Fístula extraesfinteriana en paciente con enfermedad de Crohn. Planos transversales. Origen del trayecto fistuloso en recto inferior (columna izquierda), trayecto posterior (columna central) y absceso inferior, con una pequeña cantidad de gas, junto a orificio externo (columna derecha). En ningún momento hay afectación interesfinteriana ni anal propiamente dicha. Referencias: M. Á. Corral de la Calle; Complejo Hospitalario de Ávila, Ávila, SPAIN Página 29 de 89

30 Fig. 26: El mismo paciente que en la figura anterior. Fístula extraesfinteriana en enfermedad de Crohn. Plano coronal. Se ve el plano inferior del trayecto fistuloso, con un pequeño absceso (flechas huecas) y cambios inflamatorios en asas pélvicas de intestino delgado y en su meso acompañante (m), con ingurgitación vascular, en relación con afectación por la enfermedad de Crohn. Referencias: M. Á. Corral de la Calle; Complejo Hospitalario de Ávila, Ávila, SPAIN EXTENSIONES O TRAYECTOS SECUNDARIOS En herradura. Extensión circunferencial, más o menos horizontal, habitualmente en el plano interesfinteriano, pero también posible en la fosa isquioanal. Página 30 de 89

31 Fig. 27: Esquema en plano coronal de una extensión en herradura interesfinteriana antes de una fístula transesfinteriana, que a su vez presenta una extensión craneal por la fosa isquioanal que culmina en un pequeño absceso. Referencias: M. Á. Corral de la Calle; Complejo Hospitalario de Ávila, Ávila, SPAIN Página 31 de 89

32 Fig. 28: RM en planos transversales progresivamente inferiores. Trayecto en herradura interesfinteriano superior de izquierda a derecha (flechas azules), que se continúa con un trayecto interesfinteriano descedente derecho (flechas verdes), con una extensión anterior en el plano inferior (flecha amarilla). +: esfínter interno. *: esfínter externo. Referencias: M. Á. Corral de la Calle; Complejo Hospitalario de Ávila, Ávila, SPAIN Página 32 de 89

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34 Fig. 29: El mismo paciente que en el estudio previo. Imágenes en planos coronales del trayecto descedente interesfinteriano derecho (flechas verdes) y su extensión horizontal anterior en la fosa isquioanal en el plano inferior (flecha amarilla). Referencias: M. Á. Corral de la Calle; Complejo Hospitalario de Ávila, Ávila, SPAIN Fig. 30: RM en planos transversales (en la fila superior en el mismo nivel más craneal con diferentes secuencias y en la fila inferior en un nivel más caudal con las mismas secuencias). Trayecto en herradura superior transesfinteriano (flechas azules) de derecha a izquierda, desde un orificio interno en la línea media posterior (flechas rojas). Una vez atravesado el esfínter externo (*) desciende un trayecto vertical por la fosa isquioanal izquierda (flechas verdes). +: esfínter interno. Referencias: M. Á. Corral de la Calle; Complejo Hospitalario de Ávila, Ávila, SPAIN Página 34 de 89

35 Fig. 31: El mismo paciente que en la figura previa, en plano coronal en secuencia potenciada en T1 tras gadolinio. Las flechas verdes señalan al trayecto vertical descediendo por la fosa isquioanal izquierda por fuera del esfínter externo (*). La punta de flecha señala a un pequeño absceso con focos de gas en una extensión superior en la fosa isquioanal, por debajo del plano de los elevadores del ano. +: esfínter interno. Referencias: M. Á. Corral de la Calle; Complejo Hospitalario de Ávila, Ávila, SPAIN En la fosa isquioanal. Son las más frecuentes y pueden adoptar diversos patrones. Página 35 de 89

36 Fig. 32: Fístula supraesfinteriana. Orificio interno (flechas rojas) en la línea media posterior. Trayecto ascendente (flecha amarilla), trayecto horizontal en el plano superior del puborrectal (flecha azules) y trayecto descendente por la fosa isquioanal izquierda (felchas verdes). Presenta una extensión superior y anterior que culmina en un absceso (punta de flecha) con gas, inmediatamente por debajo de los elevadores derechos del ano. Referencias: M. Á. Corral de la Calle; Complejo Hospitalario de Ávila, Ávila, SPAIN Supraelevadora. La extensión del trayecto fistuloso principal llega por encima del plano de los elevadores por el espacio interesfinteriano. Fig. 33: Esquema en plano coronal de: - en el lado izquierdo una fístula interesfinteriana que presenta una extensión craneal supraelevadora, siempre interesfinteriana, que culmina en un pequeño absceso. - en el lado derecho una fístula transesfinteriana que presenta una extensión transelevadora, que también culmina en un pequeño absceso. Referencias: M. Á. Corral de la Calle; Complejo Hospitalario de Ávila, Ávila, SPAIN Página 36 de 89

37 Fig. 34: Fístula transesfinteriana derecha. La flecha amarilla señala el punto en que la fístula atraviesa el esfínter externo con un trayecto vertical, siguiéndose caudalmente por un trayecto en la fosa isquioanal derecha (flechas azules). Antes de atravesar el esfínter externo emite una extensión interesfinteriana supraelevadora (flechas verdes), que culmina por encima del plano de los elevadores del ano. Referencias: M. Á. Corral de la Calle; Complejo Hospitalario de Ávila, Ávila, SPAIN Página 37 de 89

38 Fig. 35: El mismo paciente que en la figura anterior, en secuencias FSE T2 en planos transversales progresivamente más caudales. Flecha roja: orificio interno anterior derecho. Flecha amarilla: punto en que el trayecto atraviesa el esfínter externo. Flecha azul: trayecto descendente en fosa isquioanal derecha. Flecha verde: extensión interesfinteriana supraelevadora. Página 38 de 89

39 Referencias: M. Á. Corral de la Calle; Complejo Hospitalario de Ávila, Ávila, SPAIN Transelevadora. Extensión desde el tramo en la fosa isquioanal de una fístula transesfinteriana por encima del plano de los elevadores, a su través. Fig. 36: Extensión transelevadora (flechas verdes) de fístula transesfinteriana por fosa isquioanal derecha (flechas azules). La extensión transelevadora culmina en un pequeño absceso pararrectal inferior, con una pequeña cantidad de gas. Referencias: M. Á. Corral de la Calle; Complejo Hospitalario de Ávila, Ávila, SPAIN Página 39 de 89

40 Fig. 37: El mismo paciente que en la figura previa en planos transversales progresivamente inferiores. Flecha roja: orificio interno en línea media posterior. Flecha amarilla: punto donde la fístula atraviesa el esfínter externo, a la misma altura de la línea dentada. Flecha azul: trayecto descedente por fosa isquioanal derecha. Flechas verdes: extensión craneal transelevadora. En la imagen de la izquierda se ve el pequeño absceso pararrectal con gas donde culmina, y en la imagen de la derecha el punto donde atraviesa el elevador del ano. Referencias: M. Á. Corral de la Calle; Complejo Hospitalario de Ávila, Ávila, SPAIN 6.2. CLASIFICACIÓN DE St. JAMES (Hospital de St. James, Leeds) Página 40 de 89

41 Pretende ser una herramienta más simple y con mejor correlación con el manejo y el pronóstico. Grado 1. Fístula simple interesfinteriana. 24,7%. (Figs 13, 14, 15 y 16). Grado2. Fístula interesfinteriana con trayecto secundario o absceso siempre interesfinterianos. 18,5%. (Figs 7, 28, 29, 38). Grado 3. Fístula simple transesfinteriana. 24,2%. (Figs 9, 10, 18, 42, 43). Grado 4. Fístula transesfinteriana con trayecto secundario o absceso en la fosa isquioanal. 25,3%. (Figs 11, 30, 31, 41). Grado 5. Enfermedad supra o transelevadora. Incluye fístulas extraesfinterianas, supraesfinterianas o cualquiera con extensión supra o transelevadora. 7,3%. (Figs 21, 22, 23, 25, 26, 32, 34, 35, 36, 37, 39, 40). 7. EL INFORME RADIOLÓGICO Se opte por una u otra clasificación, el informe debe describir adecuadamente el o los trayectos fistulosos principales y sus extensiones. El radiólogo debe decantarse por la existencia o no de abscesos complicando estos trayectos. Cuando la enfermedad es compleja es muy útil revisar el estudio mano a mano con el cirujano. Página 41 de 89

42 Fig. 38: Enfermedad de Crohn. Abscesos perianales interesfinterianos (*). Contraindicación de anti-tnf. Referencias: M. Á. Corral de la Calle; Complejo Hospitalario de Ávila, Ávila, SPAIN Página 42 de 89

43 Fig. 39: Fístula compleja. Dos orificios internos laterales izquierdos (flechas rojas), con trayectos que se juntan en una afectación en herradura, siguiéndose de un trayecto transesfinteriano izquierdo con extensión transelevadora que culmina en un absceso retropúbico y en la parte posterior del recto anterior izquierdo del abdomen (flechas verdes). Referencias: M. Á. Corral de la Calle; Complejo Hospitalario de Ávila, Ávila, SPAIN Página 43 de 89

44 Fig. 40: Enfermedad fistulosa compleja. Doble extensión a distancia, horizontal por la fosa isquioanal hasta la piel de la región glútea (flechas azules) y transelevadora ascendente (flecha verde) culminando en un pequeño absceso pararrectal. Referencias: M. Á. Corral de la Calle; Complejo Hospitalario de Ávila, Ávila, SPAIN Página 44 de 89

45 Fig. 41: Enfermedad fistulosa compleja. Orificio interno en línea media posterior (flechas rojas), trayecto interesfinteriano en herradura bilateral (flechas azules) y doble trayecto transesfinteriano descendente, por ambos lados (flechas verdes). Referencias: M. Á. Corral de la Calle; Complejo Hospitalario de Ávila, Ávila, SPAIN Página 45 de 89

46 Fig. 42: Enfermedad fistulosa compleja. En el estudio transversal FSE T2 se aprecia un trayecto interesfinteriano anterior (flechas rojas) y otro extraesfinteriano también anterior (flechas azules), que puede considerarse un absceso, siendo difícil comprender la relación entre ambas lesiones. Referencias: M. Á. Corral de la Calle; Complejo Hospitalario de Ávila, Ávila, SPAIN Página 46 de 89

47 Fig. 43: En el mismo paciente que en la figura anterior es la imagen en plano sagital la que define visualmente la afectación. A veces una imagen vista conjuntamente por los ojos del radiólogo y el cirujano vale más que mil palabras del primero al segundo. Referencias: M. Á. Corral de la Calle; Complejo Hospitalario de Ávila, Ávila, SPAIN En la medida de lo posible debe definirse la situación más probable del orificio fistuloso interno, y el grado de certidumbre de su localización. Cuando haya dudas puede acudirse a la ecografía endoanal. La descripción debe incluir, cuando el trayecto atraviese el esfínter externo, el punto en que lo hace, el grado de oblicuidad y la amplitud de la afectación del esfínter, pues su transgresión quirúrgica es la causa principal de incontinencia como secuela. Pese a que se recomienda con frecuencia el uso de la analogía con las horas del reloj para describir el origen y el trayecto de la fístula, la mayor parte de los cirujanos prefieren el empleo de una terminología topográfica independiente de la posición del paciente (anterior, anterolateral izquierda, posterior ), puesto que la de la cirugía no es siempre la misma. 8. RECUERDA. Página 47 de 89

48 La enfermedad fistulosa perianal tiene una prevalencia mucho mayor en enfermedad de Crohn, con casos además en general más complejos. Las consecuencias de una enfermedad compleja o de su tratamiento quirúrgico inadecuado son la recidiva y la incontinencia. La RM es la técnica diagnóstica más precisa y su uso reduce la tasa de recidivas. Ha de realizarse en casos complejos, con recidivas previas, especialmente en ciertas situaciones en enfermedad de Crohn. La ecografía endoanal puede ser útil para resolver alguna duda concreta de la RM, especialmente en la localización del orificio fistuloso interno. Pueden obtenerse sin preparación previa del paciente y con escasos requisitos técnicos imágenes que definan suficientemente las características de la afectación. El informe debe ser descriptivo. En casos complejos merece la pena una revisión conjunta de las imágenes con el cirujano. 9. BIBLIOGRAFÍA Tozer PJ, Burling D, Gupta A, Phillips RK, Hart AL. Review article: medical, surgical and radiological management of perianal Crohn's fistulas. Aliment Pharmacol Ther. 2011;33:5-22. Lewis RT, Maron DJ. Anorectal Crohn's disease. Surg Clin North Am. 2010;90: Sun MR, Smith MP, Kane RA. Current techniques in imaging of fistula in ano: three-dimensional endoanal ultrasound and magnetic resonance imaging.semin Ultrasound CTMR. 2008;29: Halligan S, Buchanan G. MR imaging of fistula-in-ano. Eur J Radiol. 2003;47: Halligan S, Stoker J. Imaging of fistula in ano. Radiology. 2006;239: Buchanan GN, Halligan S, Taylor S, Williams A, Cohen R, Bartram C. MRI of fistula in ano: inter- and intraobserver agreement and effects of directed education. AJR Am J Roentgenol. 2004;183: de Miguel Criado J, del Salto LG, Rivas PF, del Hoyo LF, Velasco LG, de las Vacas MI, et al. MR imaging evaluation of perianal fistulas: spectrum of imaging features. Radiographics. 2012;32: Images for this section: Página 48 de 89

49 Fig. 1: Portada Página 49 de 89

50 Fig. 2: Esquema anatómico del canal anal en plano coronal. Página 50 de 89

51 Fig. 3: Imagen FSE T2 en plano coronal del canal anal en un varón con carcinoma de recto inferior. Al lado, esquema anatómico sobre la imagen. Página 51 de 89

52 Fig. 4: Imagen FSE T2 en plano transversal del canal anal en un varón a la altura del músculo puborrectal. Al lado, esquema anatómico sobre la imagen. Página 52 de 89

53 Fig. 5: Imagen FSE T2 en plano transversal del canal anal en una mujer a la altura del músculo puborrectal. Al lado, esquema anatómico sobre la imagen. Página 53 de 89

54 Fig. 6: Imagen FSE T2 en plano transversal del canal anal en un varón en un plano inferior al del puborrectal. Al lado, esquema anatómico sobre la imagen. Fig. 7: En la fistulografía (arriba a la derecha) se rellena desde el orificio externo en el escroto un trayecto fistuloso (flechas), cuya comunicación con la región perianal no llega a demostrarse. En la RM se delimita todo el trayecto de la fístula interesfinteriana (flechas huecas) cuya extensión anterior alcanza el orificio externo en el escroto. Página 54 de 89

55 Fig. 8: Tanto la ecografía como la TC con contraste demuestran la existencia de un trayecto fistuloso (flechas huecas) entre el recto superior (RS) y la vejiga (V), en un paciente con enfermedad de Crohn. Página 55 de 89

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57 Fig. 9: En la ecografía endoanal se ve un trayecto fistuloso transesfinteriano (flechas), al que no accedía el agua oxigenada instilada por el orificio externo. La RM delimita todo el trayecto y, en este caso, con mayor exactitud el orificio interno en la línea media posterior. Fig. 10: Esquema simplficado del protocolo técnico de nuestro centro para el estudio de la enfermedad perianal, en un caso de fístula transesfinteriana posterior. Sobre la imagen centrosagital obtenida a partir de los localizadores (arriba a la izquierda) se planifican los cortes coronales(columna central) y los transversales(columna derecha) con respecto al canal anal. Obtenemos secuencias FSE T2 sin (fila superior) y con supresión grasa (fila central) y FSE T1 tras Gadolinio (fila inferior). En casos seleccionados o en sustitución del contraste, adquirimos una secuencia potenciada en difusión del agua con valores de B de 100, 400 y Página 57 de 89

58 Fig. 11: Fístula transesfinteriana con una extensión inferior horizontal que alcanza el escroto (flechas). En la secuencia FSE T2 las paredes del trayecto fistuloso aparecen hipointensas y el contenido hiperintenso. Se rodea de cambios inflamatorios, que son relativamente hiperintensos frente a la grasa saturada e hipointensos (aunque menos que la pared) cuando no hay supresión grasa. En la secuencia potenciada en T1 tras la administración de contraste hay realce más intenso de las paredes de la fístula y menos de los cambios inflamatorios periféricos. El contenido es hipointenso, aunque en trayectos finos a menudo no llega a discernirse. Página 58 de 89

59 Fig. 12: Esquema en plano coronal de una fístula interesfinteriana. Página 59 de 89

60 Fig. 13: Fístula interesfinteriana simple izquierda (flechas huecas), sin transgredir en ningún punto el esfínter externo (*). Plano coronal. Página 60 de 89

61 Fig. 14: El mismo paciente en el plano axial. Fístula interesfinteriana simple izquierda. Se ve el trayecto cortado transversalmente en la superficie externa del esfínter interno. Fig. 15: Fístula interesfinteriana simple izquierda en otro caso. En la imagen a la izquierda se ve el tramo distal del trayecto fistuloso (flecha huecas) en plano coronal, entre el esfínter interno (+) y el externo (*). En la columna central se ve en plano transversal el punto del orifico interno, en el espesor submucoso del esfínter interno, en situación posterior izquierda ("a las 4 horarias"). En la columna de la derecha las flechas señalan al trayecto descendiendo por el espacio interesfinteriano. Página 61 de 89

62 Fig. 16: Fístula interesfinteriana simple derecha en otro caso. El trayecto (flechas huecas) se delimita descendiendo entre el esfínter interno (+) y el externo (*). En su extremo superior no se llega a demostrar el orificio interno en situación submucosa, deduciéndose en casos así su ubicación por la posición de los cambios inflamatorios más intensos y craneales, en este caso posterior derecha ("a las 8 horarias" en supino). Página 62 de 89

63 Fig. 17: Esquema en plano coronal de una fístula transesfinteriana. Página 63 de 89

64 Fig. 18: Fístula transesfinteriana simple izquierda. Plano coronal. El trayecto (flechas huecas) atraviesa el esfínter interno (+) y el externo (*), alcanzando la fosa isquioanal, donde se rodea de cambios inflamatorios. Página 64 de 89

65 Fig. 19: El mismo paciente que en la figura anterior, en plano transversal. En la columna izquierda se ve el tramo interesfinteriano que marca la posición más probable del orificio fistuloso interno. En la columna central se ve el punto en que la fístula atraviesa el esfínter externo. En la columna derecha las flechas indican al trayecto descendiendo por la fosa isquioanal. Página 65 de 89

66 Fig. 20: Esquema en plano coronal de una fístula supraesfinteriana. Página 66 de 89

67 Página 67 de 89

68 Fig. 21: Fístula supraesfinteriana. Imágenes parasagitales que muestran en dos planos distintos el orificio interno (flecha roja), el trayecto ascendente interesfinteriano (flecha amarilla), el trayecto horizontal (flecha azul) por encima del músculo puborrectal (P), un pequeño absceso adyacente (cabeza de flecha) y el trayecto descendente por la fosa isquioanal (flechas verdes). Fig. 22: El mismo paciente en plano coronal. Fístula supraesfinteriana. Orificio interno (flecha roja), trayecto ascendente interesfinteriano (flechas amarillas), trayecto horizontal (flechas azules) sobre puborrectal (P) y trayecto descendente por fosa isquioanal izquierda (flechas verdes). +: esfínter interno. *: esfínter externo. Página 68 de 89

69 Fig. 23: El mismo paciente en plano transversal, más craneal en la fila inferior. Fístula supraesfinteriana. Orificio interno anterior izquierdo (flechas rojas), trayecto horizontal (flechas azules) sobre puborrectal (P), pequeño absceso a la altura del puborrectal (cabezas de flecha) y trayecto descendente por fosa isquioanal izquierda (flechas verdes). +: esfínter interno. *: esfínter externo. Página 69 de 89

70 Fig. 24: Esquema en plano coronal de una fístula extraesfinteriana. Página 70 de 89

71 Fig. 25: Fístula extraesfinteriana en paciente con enfermedad de Crohn. Planos transversales. Origen del trayecto fistuloso en recto inferior (columna izquierda), trayecto posterior (columna central) y absceso inferior, con una pequeña cantidad de gas, junto a orificio externo (columna derecha). En ningún momento hay afectación interesfinteriana ni anal propiamente dicha. Página 71 de 89

72 Fig. 26: El mismo paciente que en la figura anterior. Fístula extraesfinteriana en enfermedad de Crohn. Plano coronal. Se ve el plano inferior del trayecto fistuloso, con un pequeño absceso (flechas huecas) y cambios inflamatorios en asas pélvicas de intestino delgado y en su meso acompañante (m), con ingurgitación vascular, en relación con afectación por la enfermedad de Crohn. Página 72 de 89

73 Fig. 27: Esquema en plano coronal de una extensión en herradura interesfinteriana antes de una fístula transesfinteriana, que a su vez presenta una extensión craneal por la fosa isquioanal que culmina en un pequeño absceso. Página 73 de 89

74 Fig. 28: RM en planos transversales progresivamente inferiores. Trayecto en herradura interesfinteriano superior de izquierda a derecha (flechas azules), que se continúa con un trayecto interesfinteriano descedente derecho (flechas verdes), con una extensión anterior en el plano inferior (flecha amarilla). +: esfínter interno. *: esfínter externo. Página 74 de 89

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76 Fig. 29: El mismo paciente que en el estudio previo. Imágenes en planos coronales del trayecto descedente interesfinteriano derecho (flechas verdes) y su extensión horizontal anterior en la fosa isquioanal en el plano inferior (flecha amarilla). Fig. 30: RM en planos transversales (en la fila superior en el mismo nivel más craneal con diferentes secuencias y en la fila inferior en un nivel más caudal con las mismas secuencias). Trayecto en herradura superior transesfinteriano (flechas azules) de derecha a izquierda, desde un orificio interno en la línea media posterior (flechas rojas). Una vez atravesado el esfínter externo (*) desciende un trayecto vertical por la fosa isquioanal izquierda (flechas verdes). +: esfínter interno. Página 76 de 89

77 Fig. 31: El mismo paciente que en la figura previa, en plano coronal en secuencia potenciada en T1 tras gadolinio. Las flechas verdes señalan al trayecto vertical descediendo por la fosa isquioanal izquierda por fuera del esfínter externo (*). La punta de flecha señala a un pequeño absceso con focos de gas en una extensión superior en la fosa isquioanal, por debajo del plano de los elevadores del ano. +: esfínter interno. Fig. 32: Fístula supraesfinteriana. Orificio interno (flechas rojas) en la línea media posterior. Trayecto ascendente (flecha amarilla), trayecto horizontal en el plano superior del puborrectal (flecha azules) y trayecto descendente por la fosa isquioanal izquierda Página 77 de 89

78 (felchas verdes). Presenta una extensión superior y anterior que culmina en un absceso (punta de flecha) con gas, inmediatamente por debajo de los elevadores derechos del ano. Fig. 33: Esquema en plano coronal de: - en el lado izquierdo una fístula interesfinteriana que presenta una extensión craneal supraelevadora, siempre interesfinteriana, que culmina en un pequeño absceso. - en el lado derecho una fístula transesfinteriana que presenta una extensión transelevadora, que también culmina en un pequeño absceso. Página 78 de 89

79 Fig. 34: Fístula transesfinteriana derecha. La flecha amarilla señala el punto en que la fístula atraviesa el esfínter externo con un trayecto vertical, siguiéndose caudalmente por un trayecto en la fosa isquioanal derecha (flechas azules). Antes de atravesar el esfínter externo emite una extensión interesfinteriana supraelevadora (flechas verdes), que culmina por encima del plano de los elevadores del ano. Página 79 de 89

80 Fig. 35: El mismo paciente que en la figura anterior, en secuencias FSE T2 en planos transversales progresivamente más caudales. Flecha roja: orificio interno anterior derecho. Flecha amarilla: punto en que el trayecto atraviesa el esfínter externo. Flecha azul: trayecto descendente en fosa isquioanal derecha. Flecha verde: extensión interesfinteriana supraelevadora. Página 80 de 89

81 Fig. 36: Extensión transelevadora (flechas verdes) de fístula transesfinteriana por fosa isquioanal derecha (flechas azules). La extensión transelevadora culmina en un pequeño absceso pararrectal inferior, con una pequeña cantidad de gas. Página 81 de 89

82 Fig. 37: El mismo paciente que en la figura previa en planos transversales progresivamente inferiores. Flecha roja: orificio interno en línea media posterior. Flecha amarilla: punto donde la fístula atraviesa el esfínter externo, a la misma altura de la línea dentada. Flecha azul: trayecto descedente por fosa isquioanal derecha. Flechas verdes: extensión craneal transelevadora. En la imagen de la izquierda se ve el pequeño absceso pararrectal con gas donde culmina, y en la imagen de la derecha el punto donde atraviesa el elevador del ano. Página 82 de 89

83 Fig. 38: Enfermedad de Crohn. Abscesos perianales interesfinterianos (*). Contraindicación de anti-tnf. Página 83 de 89

84 Fig. 39: Fístula compleja. Dos orificios internos laterales izquierdos (flechas rojas), con trayectos que se juntan en una afectación en herradura, siguiéndose de un trayecto transesfinteriano izquierdo con extensión transelevadora que culmina en un absceso retropúbico y en la parte posterior del recto anterior izquierdo del abdomen (flechas verdes). Página 84 de 89

85 Fig. 40: Enfermedad fistulosa compleja. Doble extensión a distancia, horizontal por la fosa isquioanal hasta la piel de la región glútea (flechas azules) y transelevadora ascendente (flecha verde) culminando en un pequeño absceso pararrectal. Página 85 de 89

86 Fig. 41: Enfermedad fistulosa compleja. Orificio interno en línea media posterior (flechas rojas), trayecto interesfinteriano en herradura bilateral (flechas azules) y doble trayecto transesfinteriano descendente, por ambos lados (flechas verdes). Página 86 de 89

87 Fig. 42: Enfermedad fistulosa compleja. En el estudio transversal FSE T2 se aprecia un trayecto interesfinteriano anterior (flechas rojas) y otro extraesfinteriano también anterior (flechas azules), que puede considerarse un absceso, siendo difícil comprender la relación entre ambas lesiones. Página 87 de 89

88 Fig. 43: En el mismo paciente que en la figura anterior es la imagen en plano sagital la que define visualmente la afectación. A veces una imagen vista conjuntamente por los ojos del radiólogo y el cirujano vale más que mil palabras del primero al segundo. Página 88 de 89

89 Conclusiones La enfermedad fistulosa perianal tiene una prevalencia mucho mayor en enfermedad de Crohn, con casos además en general más complejos. Las consecuencias de una enfermedad compleja o de su tratamiento quirúrgico inadecuado son la recidiva y la incontinencia. La RM es la técnica diagnóstica más precisa y su uso reduce la tasa de recidivas. Ha de realizarse en casos complejos, con recidivas previas, especialmente en ciertas situaciones en enfermedad de Crohn. La ecografía endoanal puede ser útil para resolver alguna duda concreta de la RM, especialmente en la localización del orificio fistuloso interno. Pueden obtenerse sin preparación previa del paciente y con escasos requisitos técnicos imágenes que definan suficientemente las características de la afectación. El informe debe ser descriptivo. En casos complejos merece la pena una revisión conjunta de las imágenes con el cirujano. Página 89 de 89