Carcinoma renal avançat. Esquema òptim de tractament.

Tamaño: px

Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "Carcinoma renal avançat. Esquema òptim de tractament."

Jorge Peña Agüero
hace 7 años
Vistas:

1 Carcinoma renal avançat. Esquema òptim de tractament. Acadèmia Ciències Mèdiques 17/5/11 Beatriz Rojas García R4 - Hospital Sant Joan de Reus

2 Index Epidemiologia Factors pronòstic i estadiatge en Carcinoma renal metastàsic (CRM) Tractament CRM - Immunoteràpia IL-2 / IFN - Inhibidors angiogènesi Sunitinib / Bevacizumab - Inhibidors de mtor Temsirolimus / Everolimus - Inhibidors EGFR - Inhibidors RAS/RAF Sorafenib Esquema òptim de tractament

3 Epidemiologia Carcinoma cèls renals 90-95% total tumors renals Homes > dones (1.5:1) anys Subtipus histològic més freqüent: carcinoma de cèls clares o hipernefroma (80%). Factors de risc: tabac, obesitat, analgèsics, exposició a asbest, dissolvents industrials... Presentació clínica + habitual: hematúria. Disseminació + freqüent: pulmó (75-80%), parts toves (35%), óssos i fetge (20%), SNC (8%).

4 Estadiatge i factors pronòstics en CRM

5 Supervivència a 5a: Estadi I >90% Estadi II 75-95% Estadi III 59-70% Estadi IV <10%

6 Estadiatge i factors pronòstics en CRM L escala pronòstica + utilitzada en CRM és la del Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC), que estableix com a factors adversos: LDH > 1.5 valor normal Hb < valor normal Calci > 10mg/dl IK < 80% Interval < 1 any entre diagnòstic (nefrectomia) i inici tractament sistèmic M1 a > 2 òrgans

7 Estadiatge i factors pronòstics en CRM Es defineixen 3 grups pronòstics independents: GRUP PRONÒSTIC FR Sv a 1a/3a BON PRONÒSTIC 0 71% / 31% PRONÒSTIC INTERMIG % / 7% MAL PRONÒSTIC 3 12% / 0%

8 Tractament sistèmic: Immunoteràpia Inhibidors de l angiogènesi Inhibidors de mtor Inhibidors de EGFR Inhibidors de RAS/RAF

9 Immunoteràpia Interleukina-2 (IL-2): Esquema clàssic Dosis altes ev en bolus Revisió NCI 259 pacients: 20% (53 pacients) resposta objectiva 30 RP + 23 RC Ull!!! Toxicitat SEVERA (hipotensió, arritmia cardiaca, acidosi metabòlica, N/V, dispnea, edemes perifèrics, neurotoxicitat, nefrotoxicitat, elevació TAS, rash) Esquema de tractament que ja no s utilitza; només indicat en pacients amb excel lent funció dels òrgans. Fyfe G et al. J Clin Oncol. 1995;13(3):688. / Klapper JA et al. Cancer. 2008; 113(2):293

10 Immunoteràpia Interferó alfa (IFN-α): Dosi òptima 5-10 MU/d Meta-anàlisi de Cochrane 644 pacients: Superior a control Taxa de resposta global del 15%, st RP, i no duren > 1a Increment mediana de supervivència 3.8m Bon perfil de toxicitat Combinació amb IL-2: No ha demostrat ser millor que IFNa o IL-2 en monoteràpia Ús molt limitat amb l aparició de nous fàrmacs. Klapper JA et al. Cancer. 2008; 113(2):293

Immunoteràpia Nefrectomia citorreductora (debulking) Cirurgia prèvia al tractament d immunoteràpia Assajos clínics demostren increment de la supervivència (IFN) Selecció dels

11 Immunoteràpia Nefrectomia citorreductora (debulking) Cirurgia prèvia al tractament d immunoteràpia Assajos clínics demostren increment de la supervivència (IFN) Selecció dels pacients Falten estudis de la cirurgia prèvia a tractament amb noves dianes terapèutiques. Flanigan RC et al. N Eng J Med. 2001;345(23): / Mickisch GH et al. Lancet. 2001;358(9286):966.

12 Inhibidors angiogènesi Inhibició del receptor VEGF: -a nivell intracel lular (TKI): SUNITINIB / sorafenib -a nivell extracel lular: BEVACIZUMAB

13 Inhibidors angiogènesi Sunitinib (SUTENT ): TKI en VIA ORAL (dosi recomanada 50mg/d x 4setm/6setm) Fase III 750 pacients No tractament previ Bon pronòstic o intermig 50mg/d x 4setm / 6setm vs IFNa 9MU TR 47% vs 12% SLP 11m vs 5m HR 0.54 SG mediana 26.4m vs 21.8m HR 0.82 Aprovació en PRIMERA LINIA CRM Motzer RJ et al. N Eng J Med. 2007;356(2):115 / Motzer RJ et al. J Clin Oncol. 2009;27(22):3584.

14 Inhibidors angiogènesi Pazopanib (VOTRIENT ): TKI en VIA ORAL (dosi recomanada 800mg/d) Fase III 435 pacients No tractament previ o citoqueratines Bon pronòstic o intermig Pazopanib vs Placebo SLP 9.2m vs 4.2m HR 0.46 SG 22.9 vs 20.5 HR 0.91 (crossover) Perfil toxicitat TKIs acceptable (cardiotoxicitat amb dism FEV1, HTA, nefrotoxicitat, ETE, sd mà-peu, alt tiroïdal, alt glucídica, hepatotoxicitat, pancreatitis, pèrdua massa muscular) Sternberg CN et al. S Clin Oncol. 2010;28(6):1061

15 Inhibidors angiogènesi Bevacizumab (AVASTIN ): Fases III en combinació amb IFNa vs IFN sol. AVOREN trial 649 pacients: No tractament previ IFNa 9MU vs Bevacizumab 10mg/kg bisetmanal TR 31% vs 13% SLP 10.2 vs 5.5m HR 0.63 SG mediana 23.3m vs 21.3m HR 0.86 (tractament 2a línia) Toxicitat: grau % vs 16% (ETE, perforació GI) Escudier B et al. Lancet. 2007;370(9605):2103. / Melichar B et al. Ann Oncol. 2008;19(8):1470. / Escudier B et al. J Clin Oncol. 2010;28(13):2144

16 Inhibidors angiogènesi CALGB 9026 Trial 733 pacients: No tractament previ Mateix esquema TR 25.5% vs 13.1% SLP 8.5m vs 5.2m HR 0.71 SG 18.3m vs 17.4 HR 0.86 (tractament de 2a línia) Rini BI. J Clin Oncol. 2008;26(33):5422. / Rini BI et al. J Clin Oncol. 2010;28(13)2137. Inhibició seqüencial de la via VEGF: 2a línia amb TKI mediana supervivència 27-39m Fase II: 52 pacients / tractament previ amb Sunitinib Sorafenib TR 10% / TTP 16 setmanes

17 Inhibidors mtor

18 Inhibidors mtor Temsirolimus (TORISEL ): Fase III 626 pacients: No tractament previ MAL PRONÒSTIC Temsirolimus 25mg EV/setmanal vs Temsirolimus 15mg/s + IFNa 6MU vs IFNa monoteràpia 18MU. SLP 3.8m vs 1.9m SG 10.9m vs 7.3m HR 0.73 La combinació NO era millor que IFN sol (dosi) Toxicitat: neumonitis (<5%), hipersensibilitat. Atkins MB et al. J Clin Oncol. 2005;22(5):909. / Hudes G et al. N Eng J Med. 2007;356(22):2271. Aprovació PRIMERA LINIA CRM MAL PRONÒSTIC

19 Inhibidors mtor Everolimus (AFINITOR ): Inhibidor mtor VIA ORAL (dosi recomanada 10mg/d) Fase III 410 pacients: CRM en curs o fi > 6m de tractament anti-vegf. Everolimus 10mg/d vo vs Placebo SLP 4.9m vs 1.9m HR 0.30 SG 14.8m vs 14.4m HR 0.87 (crossover 80%) TR baixa (1%) però malaltia estable 63% vs 32% Toxicitat: limfopènia, hiperglucèmia, neumonitis, estomatitis. Motzer RJ et al. Lancet. 2008:372(9637):449. / Motzer RJ et al. Cancer. 2010;116(18):4256. Aprovació en SEGONA LINIA CRM A LA PROGRESSIÓ

20 Inhibidors EGFR EGFR sobreexpressat en les cèls del tumors renals Assajos clínics de inhibidors A nivell intracel lular (TKI del receptor EGFR): Gefitinib Lapatinib A nivell extracel lular (Ac Mo): Cetuximab Panitumumab NO s ha observat cap activitat clínica d aquests fàrmacs en CRM, ni en monoteràpia ni en combinació amb un anti-vegf.

21 Inhibidors RAS / RAF Sorafenib (Nexavar ): Inhibidor RAS / RAF i també VEGF (TKI) VIA ORAL (dosi recomanada 400mg/12h) TARGET trial 903 pacients (Fase III): CRM en progressió a 1a línia de tractament Sorafenib 400mg/12h VO vs Placebo SLP 5.5m vs 2.8m HR 0.44 SG 17.8m vs 15.2m HR 0.88 Subgrup de >70 anys: SLP 26 vs 14 setmanes Perfil de toxicitat similar a TKIs Escudier B et al. N Eng J Med. 2007;356(2):125. / Escudier B et al. J Clin Oncol. 2009;27(20):3312. / Eisen T et al. J Natl Cancer Inst. 2008;100(20):1454.

22 Inhibidors RAS / RAF Pacients sense tractament previ: Fase II: Bon pronòstic o intermig Sorafenib 400mg/12h VO vs IFNa 9MU A la progressió: En el braç de Sorafenib: increment de dosi a 600mg/12h En el braç de IFN crossover a Sorafenib 400mg/12h Resultats: SLP 5.7m vs 5.6m HR 1.14 Escalada de dosi ben tolerada, amb SLP de 4m Calen més estudis!!! Escudier B et al. J Clin Oncol. 2009;27(8):1280

23 Esquema òptim de tractament: No tractament previ NO TRACTAMENT PREVI ACCÉS A IL-2 NO ACCÉS A IL-2 BON PRONÒSTIC BON IK BON PRONÒSTIC O INTERMIG MAL PRONÒSTIC IL-2 (GRAU 2B) SUNITINIB / PAZOPANIB BEVACIZUMAB + IFNa (GRAU 1B) TEMSIROLIMUS

24 Esquema òptim de tractament: Tractament previ TRACTAMENT PREVI TRACTAMENT PREVI IL-2 O IFN: TRACTAMENT PREVI INHIBIDOR VEGF: TRACTAMENT PREVI INHIBIDOR mtor: SORAFENIB (GRAU 1A) EVEROLIMUS (GRAU 1A) INHIBIDOR VEGF PER ALTRA VIA???? NO ESTUDIS!!! ASSAIG CLINIC ASSAIG CLINIC

25 En el cas clínic... de 56 anys 1998 nefrectomia E Als 12 anys (2010) progressió adenopàtica metastàsica / IK 90% Analítica: Hb 10.9mg/dl, Ca 9.1mg/dl, alb 3.8g/dl, LDH 364UI/L MSKCC: Pronòstic intermig presència d un únic factor advers (Hb) Quin tractament???? SUTENT 50mg/d x 4 setmanes cada 6 setmanes

26 Reflexió d actualitat... Fàrmac Preu ( ) Preu tractament 1 mes IFNa Bevacizumab + IFNa 1 vial de 10MU $ IFN: 1 vial de 10MU $ Beva: 1 vial de 16ml (25mg/ml) Sunitinib 28 cp de 25mg Temsirolimus 1 vial Everolimus 30 cp de 5mg Sorafenib 112 cp de 200mg

27 GRÀCIES...

Documentos relacionados

Cáncer de Riñón Avanzado (CRm) A quien y con que tratar en 3ª Línea

Cáncer de Riñón Avanzado (CRm) A quien y con que tratar en 3ª Línea Hospital Universitario Central de Asturias Servicio de Oncología Médica Emilio Esteban González Cual de estas afirmaciones es más correcta