CASO CLÍNICO CARCINOMA RENAL METASTÁSICO. M. José Lecumberri C. H. de Navarra

Transcripción

1 CASO CLÍNICO CARCINOMA RENAL METASTÁSICO M. José Lecumberri C. H. de Navarra

2 ANAMNESIS Mujer de 49 años. ANTECEDENTES PERSONALES: - Enfermedad de Graves Basedow tratada con cirugía y I-131 en Hipotiroidismo secundario ( levothroid ) - Migrañas desde Hipercolesterolemia sin tto actualmente - Hiperglucemia controlada con dieta - Ex-fumadora de 10 cig/día desde 2 meses antes.

3 ANAMNESISS En Septiembre 2004 a raíz de molestias epigástricas y pérdida de peso, es diagnosticada de una masa renal derecha de 8 cm de tamaño. El se realiza una Nefrectomía radical derecha. CARCINOMA DE CÉLULAS CLARAS GIII de 7.7 ESTADIO pt2anxm0 Continuó revisiones por Urología. Rx tórax de control un nódulo en LSI de unos 2 cm. Paciente asintomática.

4 TAC T-A ( ): En LSI adyacentes al hilio se objetivan 2 lesiones nodulares de 2.5 cm. Resto del estudio normal.

5 ONCOLOGÍA MÉDICA JUICIO CLÍNICO: Mujer de 52 años. AP: Hipotiroidismo. Migrañas. Hiperglucemia e hipercolesterolemia ( sin tto ) Hº ONCO: Dx de carcinoma renal tipo células claras GIII Fuhrman, pt2a. Nefrectomía derecha en junio Tras ILP > 2 años: sospecha recaída pulmonar única.

6 Pregunta 1: Qué indicaríamos en este momento? Pregunta 1: Qué indicaríamos en este momento? 1. Biopsia pulmonar y si confirmación de metástasis de ca renal, iniciaría 1º linea de tto con Sunitinib/ Pazopanib/ Avastin+Interferon. 2.Biopsia pulmonar y si confirmación de metástasis de ca renal, iniciaría 1º linea de tto con Temsirolimus/Sunitinib. 3. Dada la alta sospecha radiológica de metástasis pulmonares, el intervalo libre de enfermedad, la ausencia de otras lesiones mtx sospechosas, y una vez confirmada su resecabilidad, indicaría cirugía de las lesiones pulmones. 4. Dada la ausencia de síntomas, indicaría seguimiento estrecho por TC 5. Iniciaría tto en 1º linea con QT esquema Doxorubicina - Gemcitabina

7 Primera resección de una metástasis pulmonar en un paciente con ca renal fue realizada por Barney and Churchill en 1939 Prognostic factors and Survival after Pulmonary Resection of Metastatic Renal Cell Carcinoma Hofmann HS, Neef H, Krohe K, et al. Eur Urol Jul;48(1):77-81 N: 64 pts ( Inclusión: buen control tumor primario y No mtx extrapulmonares ) Mayor OS en pacientes con resección N: 64 pts completa ( R0 ) mos: 46.6 m y OS-5y: 40% En pacientes con metástasis solitarias y resección R0 OS-5y: 49% Metastasectomía parece ser la mejor opción de tratamiento en los casos con metástasis técnicamente resecables, y con posibles factores de buen pronóstico ( largo intervalo libre de enfermedad y número limitado de hasta 6 metástasis) Urol Jul;48(1):77-81

8 N: 15 pts mos: 35 m mos en pacientes con R0: 45.6 m mos en pacientes con R1-2: 25.2 m La R0 y un mayor intervalo libre de enfermedad parecen ser los factores que más influyen para conseguir mayores OS. No tanto el número de metástasis

9 LOBECTOMÍA SUPERIOR IZQUIERDA ( ) AP: Metástasis intraparenquimatosa positiva para carcinoma indiferenciado de origen renal. Dos metástasis hiliares positivas para carcinoma de células claras de origen renal. Bordes quirúrgicos negativos. VALORACIÓN JUICIO CLÍNICO: Mujer de 49 años dx de carcinoma renal tipo células claras GIII Fuhrman, pt2a. Nefrectomía derecha en junio Tras ILP > 2 años: recaída pulmonar resecada quirúrgicamente. TAC T-A: normal seguimiento

10 JULIO 2009 Consultas de ORL - dificultad respiratoria nasal unilateral izq - épífora izq - masa en epicanto izquierdo de crecimiento progresivo - exoftalmos izquierdo TAC Orbitas ( ): Masa de tejido de partes blandas con realce heterogéneo y necrosis central, que ocupa la fosa nasal izquierda y las celdas etmoidales anteriores y medias supraadyacentes. Con importante lisis ósea, expansión sobre el suelo de fosa cerebral anterior, la órbita y el seno maxilar ipsilaterales, y, mínima, sobre la fosa nasal contralateral. Lo diámetros son 3 x 4 x 6 cm cefalocaudal.

11 TAC ÓRBITAS

12 TAC T-A ( Julio 2009 ): Normal. Sin evidencia de enfermedad pulmonar. Caso Clínico Analítica ( Julio 2009 ): Hb 12 g/dl. Plq: , L: 7.500, N: 3.200, creatinina: 1.1 mg/dl, K: 4.1, Na: 133, Calcio: 11.9 mg/dl, Bilirrubina: 0.9 mg/dl, AST/ALT: 11/6, LDH: 260 ONCOLOGÍA- RT: Recibe tratamiento IMRT en sept-oct 2009 con mejoría clínica de la epífora, dificultad respiratoria y del exoftalmos.. Toxicidad RT: mucositis oral G1, emesis G2 y conjuntivitis bilateral.

13 Valoración Oncológica Octubre 2009 Valoración oncológica: Oct años AP: Hipotiroidismo secundario (levothroid ). Migrañas. Hiperglucemia e hipercolesterolemia ( sin tto ) Mayo 2005: Nefrectomía radical dcha por carcinoma renal de células claras pt2a N0 M0 GIII. Junio 2008: Metástasis pulmonar e hiliares izquierdas resecadas. Sept 2009: Metástasis etmoidal izq irresecable. RT local. IK >80%. Analítica normal salvo HiperCa+. Ecocardiograma normal (FEVI 60%)

14 Pregunta 2: A qué grupo pronóstico pertenece la paciente y qué tratamiento en 1º línea indicarías? 1. Riesgo favorable: Sunitinib/Pazopanib/ Avastin+IFN 2. Mal pronóstico: Temsirolimus 3. Riesgo intermedio: Pazopanib/Sunitinib/Everolimus 4. Riesgo favorable: Temsirolimus/sunitinib 5. Riesgo intermedio: Sunitinib/ Avastin+IFN/Pazopanib

15 Hb < límite normal KS <80% LDH >1.5 veces LSN Ca corregido > 10 mg/dl No nefrectomía previa Recaída desde nefrectomía < 12 meses SG en CRm+ de inicio Riesgo bajo: 0 pts Riesgo Intermedio: 1-2 pts Riesgo alto: 3-5 pts SG desde la recurrencia en CR nefretomizado que progresa Riesgo bajo 20 meses* 76 meses** Riesgo Intermedio 10 meses* 25 meses** Riesgo alto 4 meses* 6 meses** Motzer* R et al. J Clin Oncol. 1999; 17:2540. Eggener** et al. J Clin Oncol 2006

16 Factores Pronósticos en la era antivegf N: 645 pts tratados con sunitinib, sorafenib o bevacizumab. KPS<80 Diagnosis to treatment interval < 1y Anemia Neutrophilia Thrombocytosis Hypercalcemia 3 grupos de riesgo: 0 factors: favorable prognosis -- mos 37 m 1-2 factors: intermediate prognosis -- mos 27 m 3+ factors: poor prognosis -- mos 8.8 m Heng D Y et al. JCO 2009.

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18 ESMO 2012: Algoritmo cáncer renal células claras Setting Treatment group Standard recommendation Level of evidence Longerterm survival First-line Favourable or intermediate risk Sunitinib Bevacizumab + IFN-α Pazopanib* I, A II, A II, A Poor risk Temsirolimus II, A Second-line Post-cytokines Axitinib Sorafenib Pazopanib * Sunitinib I, A I, A II, A III,A Post-TKI Axitinib Everolimus I, A II, A Third-line Post two TKIs Everolimus II, A *Conditionally approved Escudier B et al. Ann Oncol 2012;23(suppl 7):vii65-vii71

19 1º Línea con Sunitinib Pronóstico Intermedio Motzer El inicia Sunitinib 50 mg/día ( 4 sem / 2 sem ) Tras 2 ciclos: Astenia G1-2, mucositis G2 y cefalea persistente. Mala tolerancia anímica al tto 37.5 MG/ 24h VO ( 4 sem ON / 2 sem OFF )

20 RESPUESTA COMPLETA ( RNM )

21 Continuamos SUTENT 37.5 mg/ 24h ( 4 / 2 sem ) con respuesta completa y aceptable tolerancia salvo: - mucositis G1 - sdme palmo-plantar G1 Caso Clínico Continuamos SUTENT 37.5 mg/ 24h ( 4 / 2 sem ) con respuesta completa - diarreas y G1 aceptable tolerancia salvo: - astenia G1 - mucositis G1 - sdme palmo-plantar G1 TOXICIDAD LEVE Y MANEJABLE

22 Desde Dic 2010, aumento de toxicidad: -astenia ( G2 ) Caso -diarrea Clínico ( G2 ) -Náuseas -pérdida de apetito -Hormonas tiroideas normales. Desde Dic 2010, aumento de toxicidad: aumento de Sunitinib 25 mg/37.5 REDUCCIÓN mg alternante DE DOSIS ( 4 / 2 sem ) Sunitinib 25 mg/37.5 mg alternante ( 4 / 2 sem )

23 RESUMEN Fecha TC/RNM Ciclo nº Tratamiento Respuesta Enero/ Marzo / Junio /4/6 Sunitinib 37.5 mg RC Sept / Dic /10 Sunitinib 37.5 mg RC Marzo / Junio /14 Sunitinib 37.5/25 mg RC Sept / Dic /18 Sunitinib 37.5/25 mg RC Feb Sunitinib 37.5/25 mg RC

24 Control en Abril 2012: tras 29 meses con Sunitinib TAC T-A ( ): En músculo glúteo izquierdo se aprecian 2 imágenes redondeadas con realce periférico y una zona central hipodensa, siendo la mayor de 2.5 cm. Resto del estudio sin cambios. RNM craneal ( ): alteraciones post-tratamiento en región etmoidal y seno frontal izquierdo, sin cambios respecto a estudios previos ( RC ) PAAF : positiva para carcinoma células claras Asintomática. KS > 80%.

25 Pregunta 3: Qué hacemos en este momento? 1. Unidad de Cuidados Paliativos 2. Metastasectomía de las metástasis glúteas 3. Continuar con Sunitinib, dado que el resto de enfermedad está estabilizada y realizaría una reevaluación temprana. 4. Cambiar a una 2º línea de tto con Everolimus 5. Cambiar a una 2º línea de tto con Axitinib

26 N: 129 pts. 44 pts ( 34% )

27 Se realiza resección quirúrgica de ambos nódulos el AP: metástasis de carcinoma renal tipo células claras de 3.5 x 2.5 cm, con bordes quirúrgicos negativos. Secuelas post-cirugía: mala cicatrización de herida quirúrgica Se interrumpió el tratamiento durante > 1.5 meses empeoramiento clínico de los síntomas nasales ( epistaxis leve diariamente, sensación de ocupación en fosa nasal ) Reinicio de Sunitinib el ( 25 mg/37.5mg alternante 4 sem/2 sem )

28 mejoría de los síntomas nasales durante el tto y empeoramiento durante el descanso. Intentamos aumentar las dosis de sunitinib pero no toleró más de 37.5 mg/24h ( 4 sem/2off ) por diarreas, astenia, náuseas, mala tolerancia psicológica.

29 RNM ( ): en región anterior de fosa nasal izquierda se observa una lesión de 2.2 x 1.7 cm con realce levemente heterogéneo y bordes bien definidos, de nueva aparición. TAC T-A ( ) Nódulo pulmonar de 1.8 cm de localización paraórtica y múltiples nódulos periféricos milimétricos bilaterales, sugestivos de metástasis pulmonares. PROGRESIÓN ENFERMEDAD

30 Pregunta 4: Qué hacemos en este momento? 1. Modificar a una 2º línea con Everolimus. 2. Modificar el tto e iniciar una 2º linea con Temsirolimus 3. Continuar con Sunitinib, dada la ausencia de otras opciones de tto activo. 4. Derivar a la Unidad de Cuidados paliativos. 5. Cambiar a una 2º línea de tto con Axitinib.

32 Criterios Inclusión: Histologicamente-confirmado mrcc con componente células claras Fallo a tto previo 1º-linea que contenga 1 de: Sunitinib Bevacizumab +IFN-α Temsirolimus Citokina(s) Obj 1º: PFS N=723 R A N D O M I Z A T I O N Obj 2º: OS, ORR, duración de respuesta, seguridad, QoL (FKSI y EQ-5D) Diseño estudio AXIS Diseño estudio AXIS Axitinib 5 mg b.i.d. Sorafenib 400 mg b.i.d. Tto hasta PE, toxicidad inaceptable o interrupción del consentimiento Estratificación: Regimen tto previo ECOG PS (0 vs 1) Rini BI et al. ASCO 2011 Abstract 4503

33 Regimen previo tratamiento Estudio AXIS: PFS según régimen previo Axitinib (n=361) Sorafenib (n=362) HR P value* Citokinas (n=251) IRC Investigador Sunitinib (n=389) IRC Investigador Temsirolimus (n=24) IRC Investigador Bevacizumab (n=59) IRC Investigador 12.1m 12.0m 4.8m 6.5m 10.1m 2.6m 4.2m 6.5m 6.5m 8.3m 3.4m 4.5m 5.3m 5.7m 4.7m 4.5m < Rini BI et al. ASCO 2011 Abstract

34 Subanálisis de SLP y SG por duración de Sunitinib previo No se observan diferencias en cuanto a SLP con Axitinib por duración de Sunitinib previo y en cuanto a SG, se observó una tendencia a una mayor SG en aquellos pacientes con una duración de Sunitinib previo mayor

35 Real world experience with axitinib in RCC at Institut Gustave Roussy El 64% pts recibieron al menos 2 lineas de tratamiento: 52%: VEGF/VEGF El 64% pts recibieron al menos 229%: lineas VEGF/mTOR de tratamiento: 34 (52%) recibieron la secuencia VEGF/VEGF, 11%: mtor/vegf 19 (29%) VEGF/mTOR, 7 (11%) mtor/vegf y 5 (8%) otra. 8%: otra. Real world experience with axitinib in RCC at Institut Gustave Roussy Se observa un mayor beneficio en términos de SLP y de SG para los pts que reciben la secuencia VEGF/VEGF vs. los pts que reciben la VEGF/mTOR o la mtor/vegf

36 Nov 2012 se inicia tto en 2º linea con Axitinib ( uso compasivo ) Dosis habituales: 5 mg cada 12 horas. Día 15 ciclo 1º: Aceptable tolerancia al tratamiento salvo por diarreas G1-2 y emesis G1. TA controlada ( en torno 125/70 ) sin tratamiento antihta. No toxicidad hematológica. Proteinuria negativa. Continuamos axitinib 5 mg cada 12 horas

37 Enf Estable Pulmonar Empeoramiento de los síntomas nasales RNM ( ): Tumoración que probablemente E infiltra la pared nasal izquierda y se extiende la plano celular subcutáneo compatible con recidiva tumoral. NOVIEMBRE

38 ONCOLOGÍA-RT: Re-irradiación con RT: fin del tratamiento el Mejoría clínica evidente. Continua con Axitinib 5 mg /12h con buena tolerancia sin ( no toxicidad >G2 ni HTA )

39 RNM Craneal ( ) En fosa nasal izquierda, se observa una lesión con realce heterogéneo compatible con lesión metastásica, con disminución significativamente de tamaño respecto al estudio previo, midiendo actualmente 1.9 cm. En región postrrolándica derecha se observa una lesión de 6 mm, con realce anular, compatible con metástasis. No se aprecian otras alteraciones PROGRESIÓN TUMORAL

40 TAC ( ) Aumento del nódulo paraaórtico pulmonar izquierdo, de 3.2 x 3.7 cm. Resto de estructuras sin hallazgos significativos. PROGRESIÓN TUMORAL

41 ONCOLOGÍA-RT: Recibe RT Holocraneal del 17 al 23 de mayo 2013

42 Pregunta 5: Qué hacemos en este momento? 1. Modificar a una 3º línea con Everolimus. 2. Modificar el tto e iniciar una 3º linea con Temsirolimus 3. Re-tratamiento con Sunitinib dada la buena respuesta en la 1º línea. 4. Derivar a la Unidad de Cuidados paliativos. 5. Tratamiento RT sobre las metástasis pulmonares

44 Junio 2013, Iniciamos tto en 3º línea con Everolimus Dosis: 10 mg / 24 horas vo Del 15 al 26 de Julio ingresa por síndrome febril por infección respiratoria. Recibe tto con levofloxacino 500 mg/24h por 10 días, con mejoría del cuadro Agosto 2013: continuo tto con Afinitor con reducción de dosis a 5 mg/24h. Agosto 2013: continuo tto con Afinitor con reducción de dosis a 5 mg/24h.

45 TAC ( ): PROGRESIÓN TUMORAL Imagen de masa pulmonar hiliar izquierda, hipocaptante, de contorno lobulado y de 6 x 4 x 3 cm. Aparición de un conglomerado adenopático subcarinal mayor a 1cm.

46 Programa de Cuidados Paliativos Domiciliarios En Oct 2013: ingresa en el Sº de Oncología RT por clínica de parestesias e hipoestesia, con déficit de fuerza ( 3/5 ) en ESI. Se realiza RNM Columna Cervical: fractura metabólica subaguda en platillo vertebral inferior de D6. No evidencia de metástasis óseas. Se inicia tto: dexametasona 4 mg/8h Exitus:

47 RESUMEN JUNIO 05: Nefrectomía dcha. MAYO 08: M1 pulmonares únicas Cirugía pulmonar ( JUNIO 08 ) JULIO 09: M1 etmoidal izq RT local OCT 09: 1º SUTENT RC 29 meses ABRIL 2012: M1 glúteo Cirugía ( JUNIO 2012 ) Reinicia Sutent OCT 2012: Progresión etmoidal y pulmonar 2º AXITINIB ( OCT 2013 ) FEB 2013: Empeoramiento síntomas nasales Re-RT ( MARZO 2013 ) MAYO 2013: Progresión etmoidal y pulmonar RT holocraneal ( Mayo 2013 ) 3º EVEROLIMUS ( JUNIO 2013 ) SEPT 2013: Progresión pulmonar. Cuidados paliativos EXITUS: SLP 1º linea Sutent: 29 meses. SLP 2º linea Axitinib: 7 meses. SLP 3º linea Everolimus: 3 meses. SG ( desde la recaida pulmonar ): 66 meses y 96 meses desde el diagnóstico T. renal.

48 GRACIAS