HOSPITAL UNIVERSITARIO CENTRAL DE ASTURIAS LABORATORIO DE MEDICINA SERVICIO DE ONCOLOGÍA MOLECULAR
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- Samuel Chávez Fuentes
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1 HOSPITAL UNIVERSITARIO CENTRAL DE ASTURIAS LABORATORIO DE MEDICINA Edición Nº 01 SERVICIO DE ONCOLOGÍA MOLECULAR CARTERA DE SERVICIOS DEL LABORATORIO DE ONCOLOGÍA MOLECULAR Modificaciones respecto a la edición anterior Edición inicial Editado: Revisado: Aprobado: Responsable de Calidad O.M. Jefe de Servicio O.M. Director del Laboratorio de Medicina Iñigo Santamaría Ruiz de Azúa Fecha: Milagros Balbín Felechosa Fecha: Francisco V. Álvarez Menéndez Fecha: Página 1 de 12
2 Trazabilidad de Revisiones Rev. Fecha Descripción modificaciones Edición inicial Título Cartera de Servicios OM. Ed.01 Página 2 de 12
3 1. OBJETO Establecer la Biblioteca de pruebas/servicios que realiza el Laboratorio de Oncología Molecular. 2. ALCANCE Todo el Servicio de Oncología Molecular. 3. GENERALIDADES En este documento se recoge el catálogo de prestaciones/servicios/pruebas que realiza el Servicio de Oncología Molecular. En primer lugar se incluye el Listado de las Pruebas Realizadas en el Laboratorio de Oncología Molecular y, a continuación, la Biblioteca de Servicios propiamente dicha que, por motivos funcionales, agrupa las pruebas individuales bajo los siguiente epígrafes: - OM-1. Determinaciones de apoyo diagnóstico en Anatomía Patológica/Hematología - OM-2. Determinaciones de seguimiento/enfermedad mínima residual en hematología - OM-3. Factores pronóstico/toma de decisiones terapéuticas en tumores sólidos - OM-4. Determinaciones de cáncer familiar En cada muestra se especifica el tipo de muestra necesario, las técnicas preanalíticas y analíticas requeridas y el plazo estimado de entrega de resultados mediante la generación de informes. Se incluye además un apartado de observaciones donde se reflejan, si procede, datos tales como el protocolo en el que se basa la determinación, la significación de la prueba, los criterios requeridos para su realización o si la muestra es enviada a un laboratorio externo. Al final del documento se incluye, bajo el epígrafe de MUESTRAS, los requerimientos de las mismas, así como las condiciones de envío. Título Cartera de Servicios OM. Ed.01 Página 3 de 12
4 OM Reordenamiento del gen IGH OM Reordenamiento del gen TCRG OM Translocación BCL-2/IGH OM Translocación BCL-1/IGH OM Translocación BCR-ABL p210 y/o p190 OM Translocación PML-RARa OM Mutación JAK-2 (V617F) OM Mutación JAK-2 (exón 12) OM Translocación TEL-AML1 OM Translocación MLL-AF4 OM Translocación E2A/PBX1 OM Translocación CBFB-MYH11 OM Translocación AML1-ETO OM Translocación SIL-TAL OM Translocación NPM1-ALK OM Translocación FIP1L1-PDGFRA OM Mutaciones en FLT-3 (ITDs y TK) OM Mutaciones en NPM1 (exón 12) OM Mutaciones en CBPA OM Determinación de estado mutacional de IGHV OM Translocaciones EWSR1-FLI1; EwsR1-ERG OM Translocaciones SYT-SSX1; SYT-SSX2 OM Translocación EWSR1-ATF1 OM Translocaciones PAX3-FOXO1A; PAX7-FOXO1A OM Translocación EWSR1-WT1 OM Translocación EWSR1-CHOP; TLS-CHOP OM Translocación BCR/ABL p210 y/o p190 PCR cuantitativa OM Translocación PML/RARa PCR cuantitativa OM Quimerismo post transplante hematopoyético OM Determinación de mutaciones en BCR-ABL OM Determinación de mutaciones en el exón 2 de K-RAS OM Determinación de mutaciones en el domino TK de EGFR. OM Determinación de mutaciones en el GEN C-KIT (EXONES 9, 10,11, 13, 17) OM Determinación de mutación V600E en el gen BRAF OM Determinación de pérdida de brazos cromosómicos 1p y 19q OM Determinación de mutaciones en IDH1 (R132) e IDH2 (R170) OM Determinación de estatus de metilación del promotor de MGMT OM Estudio de amplificación génica de EGFR, presencia de variante viii OM Estudio de genotipado en el gen UGT1A1 (variante UGT1A1*28) OM Estudio de una mutación conocida en familia con algún síndrome de cáncer familiar OM Determinación de inestabilidad de microsatélites OM Determinación de mutaciones en los genes SDHD y SDHB OM Determinación de mutaciones en VHL OM Determinación de mutaciones en RET (exones 10,11,13,14,15, y 16) OM Determinación de mutaciones en MYH (Y165C y G382C) OM Determinación de mutaciones en TP53 OM Determinación de mutaciones en BRCA1 OM Determinación de mutaciones en BRCA2 OM Determinación de mutaciones en MLH1 OM Determinación de mutaciones en MSH2 OM Determinación de mutaciones en MSH6 OM Determinación de mutaciones en PMS2 OM Determinación de mutaciones en APC OM Determinación de mutaciones en NF1 OM Determinación de mutaciones en NF2 OM Determinación de grandes deleciones en BRCA1 ó BRCA 2 OM Determinación de grandes deleciones en MLH1, MSH2 y MSH6 OM Determinación de grandes deleciones en APC OM Obtención de DNA para otros estudios OM Obtención de RNA para otros estudios Título Cartera de Servicios OM. Ed.01 Página 4 de 12
5 OM-1. DETERMINACIONES DE APOYO DIAGNÓSTICO EN ANATOMÍA PATOLÓGICA / HEMATOLOGÍA OM-1-01 Servicio o determinación a realizar: Reordenamiento del gen IGH, médula ósea, ganglio linfático (fresco, congelación o parafina) Técnica utilizada: Obtención de DNA, PCR múltiple de DNAg y electroforesis capilar Plazo de entrega de resultados: 4-20 días Observaciones: Protocolo utilizado BIOMED-2 OM-1-02 Servicio o determinación a realizar: Reordenamiento del gen TCRG, médula ósea, ganglio linfático (fresco, congelación o parafina), biopsia (tejido fresco, congelación, parafina) Técnica utilizada: Obtención de DNA, PCR múltiple de DNAg y electroforesis capilar Plazo de entrega de resultados: 4-20 días Observaciones: Protocolo utilizado BIOMED-2 OM-1-03 Servicio o determinación a realizar: Translocación BCL-2/IGH, médula ósea, ganglio linfático (fresco o parafina) Técnica utilizada: Obtención de DNA, PCR múltiple de DNAg y electroforesis capilar Plazo de entrega de resultados: 4-20 días Observaciones: Protocolo utilizado BIOMED-2 OM-1-04 Servicio o determinación a realizar: Translocación BCL-1/IGH, médula ósea, ganglio linfático (fresco o parafina) Técnica utilizada: Obtención de DNA, PCR múltiple de DNAg y electroforesis capilar Plazo de entrega de resultados: 4-20 días Observaciones: Protocolo utilizado BIOMED-2 OM-1-05 Servicio o determinación a realizar: Translocación BCR/ABL p210 y/o p190, sangre periférica Plazo de entrega de resultados: 3-14 días Observaciones: Apoyo diagnóstico en leucemia mieloide crónica y leucemia aguda linfocítica B. Protocolo utilizado BIOMED-1 OM-1-06 Servicio o determinación a realizar: Translocación PML/RARa Plazo de entrega de resultados: 1-5 días Observaciones: Apoyo diagnóstico en leucemia promielocítica. Protocolo utilizado BIOMED-1 OM-1-07 Servicio o determinación a realizar: Mutación JAK-2 (V617F) Técnica utilizada: Obtención de DNA, PCR específica de alelo Plazo de entrega de resultados: 3-20 días Observaciones: Apoyo diagnóstico en policitemia vera, mielofibrosis idiopática y trombocitemia esencial. OM-1-08 Servicio o determinación a realizar: Mutación JAK-2 (exón 12) Técnica utilizada: Obtención de DNA, PCR y secuenciación Observaciones: Apoyo diagnóstico en policitemia vera, mielofibrosis idiopática y trombocitemia esencial. OM-1-09 Servicio o determinación a realizar: Translocación TEL-AML1 Observaciones: Apoyo diagnóstico en leucemia linfocítica B. Protocolo utilizado BIOMED-1 Título Cartera de Servicios OM. Ed.01 Página 5 de 12
6 OM-1-10 Servicio o determinación a realizar: Translocación MLL-AF4 Observaciones: Apoyo diagnóstico en leucemia linfocítica B. Protocolo utilizado BIOMED-1 OM-1-11 Servicio o determinación a realizar: Translocación E2A-BX1 Observaciones: Apoyo diagnóstico en leucemia linfocítica B. Protocolo utilizado BIOMED-1 OM-1-12 Servicio o determinación a realizar: Translocación CBFB-MYH11 Observaciones: Apoyo diagnóstico en leucemia aguda mieloide (M4Eo). Protocolo utilizado BIOMED-1 OM-1-13 Servicio o determinación a realizar: Translocación AML1-ETO Observaciones: Apoyo diagnóstico en leucemia aguda mieloide (M2). Protocolo utilizado BIOMED-1 OM-1-14 Servicio o determinación a realizar: Translocación SIL-TAL Observaciones: Apoyo diagnóstico en leucemia aguda linfocítica T. Protocolo utilizado BIOMED-1 OM-1-15 Servicio o determinación a realizar: Translocación NPM1-ALK Tipo de muestra: Ganglio linfático, médula ósea Observaciones: Apoyo diagnóstico en linfoma anaplásico T. OM-1-16 Servicio o determinación a realizar: Translocación FIP1L1-PDGFRA Observaciones: Apoyo diagnóstico en síndrome hipereosinofílico. OM-1-17 Servicio o determinación a realizar: Mutaciones en FLT-3 (ITDs y TK) Técnica utilizada: Obtención de DNA y RNA, PCR, electroforesis capilar, secuenciación Plazo de entrega de resultados: 7-30 días Observaciones: Factor pronóstico en leucemia aguda mieloide OM-1-18 Servicio o determinación a realizar: Mutaciones en NPM1 (exón 12) Técnica utilizada: Obtención de DNA y RNA, PCR, electroforesis capilar, secuenciación Plazo de entrega de resultados: 7-30 días Observaciones: Factor pronóstico en leucemia aguda mieloide OM-1-19 Servicio o determinación a realizar: Mutaciones en CBPA Técnica utilizada: Obtención de DNA y RNA, PCR, electroforesis capilar, secuenciación Título Cartera de Servicios OM. Ed.01 Página 6 de 12
7 Plazo de entrega de resultados: 7-30 días Observaciones: Factor pronóstico en leucemia aguda mieloide NPM1 negativo y FLT3 negativo OM-1-20 Servicio o determinación a realizar: Determinación de estado mutacional de IGHV Técnica utilizada: Obtención de DNA, PCR y secuenciación Plazo de entrega de resultados: días Observaciones: Factor pronóstico en LLC. OM-1-21 Servicio o determinación a realizar: Translocaciones EWSR1-FLI1; EwsR1-ERG Técnica utilizada: obtención de RNA y PCR cualitativa, secuenciación. Observaciones: Apoyo diagnóstico. Translocaciones más frecuentes en sarcoma de Ewing. OM-1-22 Servicio o determinación a realizar: Translocaciones SYT-SSX1; SYT-SSX2 Técnica utilizada: obtención de RNA y PCR cualitativa, secuenciación. Observaciones: Apoyo diagnóstico. Sarcoma sinovial OM-1-23 Servicio o determinación a realizar: Translocación EWSR1-ATF1 Técnica utilizada: obtención de RNA y PCR cualitativa, secuenciación. Observaciones: Apoyo diagnóstico. Sarcoma de células claras. OM-1-24 Servicio o determinación a realizar: Translocaciones PAX3-FOXO1A; PAX7- FOXO1A Técnica utilizada: obtención de RNA y PCR cualitativa, secuenciación. Observaciones: Apoyo diagnóstico. Rabdomiosarcoma alveolar. OM-1-25 Servicio o determinación a realizar: Translocación EWSR1-WT1 Técnica utilizada: obtención de RNA y PCR cualitativa, secuenciación. Observaciones: Apoyo diagnóstico. Tumor desmoplásico células redondas y pequeñas. OM-1-26 Servicio o determinación a realizar: Translocación EWSR1-CHOP; TLS-CHOP Técnica utilizada: obtención de RNA y PCR cualitativa, secuenciación. Observaciones: Apoyo diagnóstico. Liposarcoma mixoide OM-2. DETERMINACIONES DE SEGUIMIENTO / ENFERMEDAD MÍNIMA RESIDUAL EN HEMATOLOGÍA OM-2-01 Servicio o determinación a realizar: Translocación BCR/ABL p210 y/o p190 PCR cuantitativa, sangre periférica Técnica utilizada: Obtención de RNA y PCR cuantitativa en tiempo real con sonda Taqman Observaciones: Seguimiento EMR en leucemia mieloide crónica y leucemia aguda linfocítica B. Protocolo utilizado BIOMED-2 OM-2-02 Servicio o determinación a realizar: Translocación PML/RARa PCR cuantitativa Técnica utilizada: Obtención de RNA y PCR cuantitativa en tiempo real con sonda Taqman Título Cartera de Servicios OM. Ed.01 Página 7 de 12
8 Observaciones: Seguimiento EMR en leucemia promielocítica. Protocolo utilizado BIOMED-2 OM-2-03 Servicio o determinación a realizar: Quimerismo post transplante hematopoyético, médula ósea Técnica utilizada: Separación de granulocitos y linfocitos CD3+ mediante técnicas de centrifugación en gradiente de Ficoll y técnicas inmunomagnéticas. Obtención de DNA de cada fracción celular. Determinación de quimerismo mediante análisis de secuencias polimórficas repetitivas (STR). Electroforesis capilar Plazo de entrega: 3-20 días Observaciones: Consultar antes de enviar OM-2-04 Servicio o determinación a realizar: Determinación de mutaciones en BCR-ABL Técnica utilizada: Obtención de RNA, PCR y secuenciación Plazo de entrega de resultados: días Observaciones: Determinación de mutaciones de resistencia a tratamiento con inhibidores de tirosin kinasa en LMC. Consultar antes de enviar muestra. OM-3. FACTORES PRONÓSTICO / TOMA DE DECISIONES TERAPÉUTICAS EN TUMORES SÓLIDOS OM-3-01 Servicio o determinación a realizar: Determinación de mutaciones en el exón 2 de K-RAS Tipo de muestra: tumor en fresco o congelación, tumor en parafina. Técnica utilizada: Obtención de DNA, PCR y secuenciación; o PCR específica de alelos y sondas Scorpion Plazo de entrega: 7-20 días Observaciones: Toma de decisiones terapéuticas en cáncer colorrectal metastásico. OM-3-02 Servicio o determinación a realizar: Determinación de mutaciones en el domino TK de EGFR. Tipo de muestra: Tumor en fresco, congelación o parafina Técnica utilizada: obtención de DNA o RNA, PCR específica de alelos y electroforesis capilar, secuenciación; o PCR específica de alelos y sondas Scorpion Plazo de entrega de resultados: 5-20 días Observaciones: Factor pronóstico /predictor de respuesta a terapia en cáncer de pulmón no microcítico OM-3-03 Servicio o determinación a realizar: Determinación de mutaciones en el GEN C-KIT (EXONES 9, 10,11, 13, 17) Tipo de muestra: Tumor en fresco, congelación o parafina Técnica utilizada: obtención de DNA o RNA, PCR y secuenciación Plazo de entrega de resultados: 4-6 semanas Observaciones: Factor pronóstico / predictor de respuesta a terapia en GIST y en melanoma. OM-3-04 Servicio o determinación a realizar: Determinación de mutación V600E en el gen BRAF Tipo de muestra: tumor en fresco o congelación, tumor en parafina. Técnica utilizada: Obtención de DNA, PCR y secuenciación; o PCR específica de alelos y electroforesis capilar Plazo de entrega: 7-20 días Observaciones: Toma de decisiones terapéuticas en melanoma y en cáncer colorrectal metastásico. OM-3-05 Servicio o determinación a realizar: Determinación de pérdida de brazos cromosómicos 1p y 19q Técnica utilizada: obtención de DNA, técnica MLPA (electroforesis capilar). Plazo de entrega de resultados: 4-6 semanas Título Cartera de Servicios OM. Ed.01 Página 8 de 12
9 Observaciones: Factor pronóstico /predictor de respuesta a terapia en oligodendrogliomas OM-3-06 Servicio o determinación a realizar: Determinación de mutaciones en IDH1 (R132) e IDH2 (R170), o parafina Técnica utilizada: Obtención de DNA, PCR y secuenciación del exon correspondiente Plazo de entrega de resultados: 4-6 semanas Observaciones: Factor pronóstico / apoyo diagnóstico en gliomas OM-3-07 Servicio o determinación a realizar: Determinación de estatus de metilación del promotor de MGMT, parafina (preguntar) Técnica utilizada: obtención de DNA, conversión con bisulfito, MSP (Methylation Specific PCR) Plazo de entrega de resultados: 4-6 semanas Observaciones: Factor pronóstico /predictor de respuesta a terapia en gliomas OM-3-08 Servicio o determinación a realizar: Estudio de amplificación génica de EGFR, presencia de variante viii. Técnica utilizada: obtención de RNA y DNA. RT-PCR y MLPA (electroforesis capilar). Plazo de entrega de resultados: 4-6 semanas Observaciones: Consultar antes de enviar muestra. Caracterización molecular de gliomas OM-3-09 Servicio o determinación a realizar: Estudio de genotipado en el gen UGT1A1 (variante UGT1A1*28) Técnica utilizada: obtención de DNA. PCR y análisis de fragmentos; secuenciación Plazo de entrega de resultados: 4-6 semanas Observaciones: Toxicidad a irinotecan. Consultar antes de enviar muestra. OM-4. DETERMINACIONES DE CÁNCER FAMILIAR OM-4-01 Servicio o determinación a realizar: Estudio por secuenciación de una mutación conocida en una familia con algún síndrome de cáncer familiar o tumor Técnica utilizada: Obtención de DNA, PCR y secuenciación Plazo de entrega de resultados: 3-4 semanas Observaciones: Solicitar desde consulta de cáncer familiar. OM-4-02 Servicio o determinación a realizar: Determinación de inestabilidad de microsatélites Tipo de muestra: Cáncer de colon; tumor en fresco (congelación) o en parafina. Técnica utilizada: Obtención de DNA, PCR múltiple y electroforesis capilar. Plazo de entrega de resultados: 3-4 semanas Observaciones: Método de cribado de cáncer de colon hereditario no polipósico. OM-4-03 Servicio o determinación a realizar: Determinación de mutaciones en los genes SDHD y SDHB Técnica utilizada: Obtención de DNA y RNA, PCR y secuenciación (exones 1-4 de SDHD y 1-8 de SDHB) Plazo de entrega de resultados: 2-4 meses Observaciones: Paraganglioma familiar; feocromocitoma OM-4-04 Servicio o determinación a realizar: Determinación de mutaciones en VHL Técnica utilizada: Obtención de DNA y RNA, PCR y secuenciación Plazo de entrega de resultados: 2-4 meses Observaciones: Von Hippel Lindau; feocromocitoma Título Cartera de Servicios OM. Ed.01 Página 9 de 12
10 OM-4-05 Servicio o determinación a realizar: Determinación de mutaciones en RET (exones 10,11,13,14,15, y 16) Técnica utilizada: Obtención de DNA y RNA, PCR y secuenciación Observaciones: Carcinoma medular de tiroides familiar; feocromocitoma; neoplasia endocrina múltiple (tipo II) OM-4-06 Servicio o determinación a realizar: Determinación de mutaciones en MYH (Y165C y G382C) Técnica utilizada: Obtención de DNA y RNA, PCR y secuenciación Plazo de entrega de resultados: 2-4 meses Observaciones: Poliposis adenomatosa atenuada. Solicitar desde consulta de cáncer familiar. OM-4-07 Servicio o determinación a realizar: Determinación de mutaciones en TP53 Técnica utilizada: Obtención de DNA y RNA. PCR y secuenciación Plazo de entrega de resultados: 2-4 meses Observaciones: Síndrome de Li-Fraumeni. Solicitar desde consulta de cáncer familiar. OM-4-08 Servicio o determinación a realizar: Determinación de mutaciones en BRCA1 Observaciones: Cáncer de mama y ovario familiar. Solicitar desde consulta de cáncer familiar. Se envía a laboratorio externo. OM-4-09 Servicio o determinación a realizar: Determinación de mutaciones en BRCA2 Observaciones: Cáncer de mama y ovario familiar. Solicitar desde consulta de cáncer familiar. Se envía a laboratorio externo. OM-4-10 Servicio o determinación a realizar: Determinación de mutaciones en MLH1 Observaciones: Cáncer de colon hereditario no polipósico. Solicitar desde consulta de cáncer familiar. Se envía a laboratorio externo. OM-4-11 Servicio o determinación a realizar: Determinación de mutaciones en MSH2 Observaciones: Cáncer de colon hereditario no polipósico. Solicitar desde consulta de cáncer familiar. Se envía a laboratorio externo. OM-4-12 Servicio o determinación a realizar: Determinación de mutaciones en MSH6 Observaciones: Cáncer de colon hereditario no polipósico. Solicitar desde consulta de cáncer familiar. Se envía a laboratorio externo. Título Cartera de Servicios OM. Ed Página 10 de
11 OM-4-13 Servicio o determinación a realizar: Determinación de mutaciones en PMS2 Observaciones: Cáncer de colon hereditario no polipósico. Solicitar desde consulta de cáncer familiar. Se envía a laboratorio externo. OM-4-14 Servicio o determinación a realizar: Determinación de mutaciones en APC Observaciones: Adenopoliposis familiar. Solicitar desde consulta de cáncer familiar. Se envía a laboratorio externo. OM-4-15 Servicio o determinación a realizar: Determinación de mutaciones en NF1 Observaciones: Neurofibromatosis tipo 2. Solicitar desde consulta de cáncer familiar. Se envía a laboratorio externo. OM-4-16 Servicio o determinación a realizar: Determinación de mutaciones en NF2 Observaciones: Neurofibromatosis tipo 2. Solicitar desde consulta de cáncer familiar. Se envía a laboratorio externo. OM-4-17 Servicio o determinación a realizar: Determinación de grandes deleciones en BRCA1 ó BRCA 2 Técnica utilizada: Obtención de DNA; MLPA Observaciones: Cáncer de mama y ovario familiar. Solicitar desde consulta de cáncer familiar OM-4-18 Servicio o determinación a realizar: Determinación de grandes deleciones en MLH1, MSH2 y MSH6 Técnica utilizada: Obtención de DNA; MLPA Plazo de entrega de resultados: 3-4 meses Observaciones: Cáncer de colon hereditario no polipósico. Solicitar desde consulta de cáncer familiar OM-4-19 Servicio o determinación a realizar: Determinación de grandes deleciones en APC Técnica utilizada: Obtención de DNA; MLPA Observaciones: Adenopoliposis familiar. Solicitar desde consulta de cáncer familiar OM-4-20 Servicio o determinación a realizar: Obtención de DNA para otros estudios, médula ósea, tumor en fresco o congelación, tumor en parafina, otros fluidos biológicos. Técnica utilizada: (depende del origen de la muestra) Plazo de entrega: 2-5 días Observaciones: Consultar Título Cartera de Servicios OM. Ed Página 11 de
12 OM-4-21 Servicio o determinación a realizar: Obtención de RNA para otros estudios, médula ósea, tumor en fresco o congelación, otros fluidos biológicos. Técnica utilizada: (depende del origen de la muestra) Plazo de entrega: 2-5 días Observaciones: Consultar MUESTRAS: Sangre periférica: Un tubo 2-10 ml (con EDTAK 3 ) Médula ósea: Un tubo 0.5 2ml (con EDTAK 3 ) Biopsia fresco*: > 30mg tejido envuelto en gasa estéril con suero salino Biopsia congelación*: > 30 mg en nitrógeno líquido o hielo seco. Tejido parafina*: 5 cortes de 5 um (para una superficie de tejido de 1cm 2 ) en un tubo eppendorf. Otras muestras: consultar previamente. *Las muestras de tejido en parafina o biopsias en fresco/congelación han de ser revisadas por un Patólogo para que estime el porcentaje de células tumorales presentes en la muestra y lo refleje en el volante de solicitud. Forma de envío. Todas se pueden enviar a temperatura ambiente, excepto las biopsias en congelación, que deben transportarse en frío (hielo seco, o nitrógeno líquido, o hielo para trayectos muy cortos). Título Cartera de Servicios OM. Ed Página 12 de
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