REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA

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1 REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA PREVALENCIA Y COMPORTAMIENTO CLÍNICO BIOLÓGICO DE LAS AFECCIONES TUMORALES DE GLÁNDULAS SALIVALES. INFORME PARA OPTAR AL TITULO DE DOCTORA EN CIENCIAS MÉDICAS Autor: Marjuli Bracamonte Primera Médica Especialista en Anatomía Patológica Asesor Académico: Dra. Zoila Romero de Amaro Profesora Titular de La Universidad del Zulia Dra. En Ciencias Médicas Maracaibo, julio 2010

2 Dedicatoria A Mi Ángel: Gabriela José con todo mi amor. Agradecimiento Gracias a mi esposo por todo el amor y el apoyo incondicional que me brinda y a mis hermosos hijos, mis dos joyas de valor incalculable. A mi madre, que en todo momento me regocija con su amor, cariño y bendiciones, y siempre está cuando más la necesito. Gracias a la perseverancia de la Dra. Zoila Romero, que día a día mantuvo una influencia positiva a través los sus tan valiosos consejos, manteniendo siempre viva la esperanza de ver terminado este trabajo. Mi amiga, profesora y colega.

3 ÍNDICE GENERAL Pág. Resumen Abstract Agradecimiento Dedicatoria Introducción..1 Materiales y Métodos 33 Resultados..34 Discusión.48 Conclusión..51 Recomendaciones.52 Bibliografía..53 Anexos.58

4 ÍNDICE DE ILUSTRACIONES Pág. Tabla i Tumores de Glándulas Salivales. Distribución de casos por grupo etario. Gráfico Nº 1 Distribución porcentual de los Tumores de Glándulas Salivales según grupo etario 36 Tabla ii Tumores de Glándulas Salivales. Distribución de casos por sexo. Gráfico Nº 2 Distribución porcentual de los Tumores de Glándulas Salivales según sexo..37 Tabla iii Tumores de Glándulas Salivales. Distribución de casos según el comportamiento biológico. Gráfico Nº 3 Distribución porcentual de los Tumores de Glándulas Salivales según el comportamiento biológico Tabla iv Tumores de Glándulas Salivales. Distribución de casos según la glándula afectada Gráfico Nº 4 Distribución porcentual de los Tumores de Glándulas Salivales según la glándula afectada...39 Pág.

5 Tabla v Tumores de Glándula Parótida. Distribución de casos según el comportamiento biológico. Gráfico Nº 5 Distribución porcentual de los Tumores de Glándula Parótida según el comportamiento biológico Tabla vi Tumores de Glándula Submaxilar. Distribución de casos según comportamiento biológico Gráfico Nº 6 Distribución porcentual de los Tumores de Glándula submaxilar según el comportamiento biológico.41 Tabla vii Tumores Malignos de Glándulas Salivales. Distribución de casos según la glándula afectada. Gráfico Nº 7 Distribución porcentual de los Tumores Malignos de Glándulas Salivales según la glándula afectada.42 Tabla viii Tumores de Glándulas Salivales. Distribución de casos según el antecedente tabáquico. Gráfico Nº 8 Distribución porcentual de los Tumores de Glándulas Salivales según el antecedente tabáquico.43 Tabla ix

6 Tumores de Glándulas Salivales. Distribución de casos según el antecedente de cáncer Gráfico Nº 9 Distribución porcentual de los Tumores de Glándulas Salivales según el antecedente de cáncer.44 Tabla x Tumores Benignos de Glándulas Salivales. Distribución de casos según la variedad histológica Gráfico Nº 10 Distribución porcentual de los Tumores Benignos de Glándulas Salivales según la variedad histológica...45 Tabla xi Tumores Malignos de Glándulas Salivales. Distribución de casos según la variedad histológica. Gráfico Nº 11 Distribución porcentual de los Tumores Malignos de Glándulas Salivales según la variedad histológica...46 Tabla xii Tumores Malignos de Glándulas Salivales. Distribución de casos según su el estadio Gráfico Nº 12 Distribución porcentual de los Tumores Malignos de Glándulas Salivales según el estadio.47

7 BRACAMONTE PRIMERA MARJULI. Prevalencia y comportamiento clínico biológico de las afecciones tumorales de glándulas salivales. Informe para Optar al Título de Doctora en Ciencias Médicas. La Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. Maracaibo, República Bolivariana de Venezuela, p. 71 RESUMEN Los tumores de glándulas salivales tienen un comportamiento biológico muy variado, son infrecuentes, lo que dificulta el diagnóstico y tratamiento adecuado por el posible compromiso de estructuras vecinas. Se desarrolló un estudio descriptivo, retrospectivo, analítico; basado en la revisión de historias clínicas, correspondientes a pacientes con dicho diagnóstico en: El Hospital General del Sur Dr. Pedro Iturbe y Hospital Universitario de Maracaibo, comprendido desde julio de 2000 a julio de 2009; con el objeto de conocer la prevalencia y comportamiento clínico biológico de los tumores de glándulas salivales. La muestra estuvo constituida por 73 pacientes. El grupo etario que obtuvo el mayor porcentaje fue de 36 a 45 años de edad con 23,28%. El sexo femenino con 57,53% con mayor incidencia. La glándula parótida fue la más afectada con un 69,69%. El dato de consumo de tabaco se recogió en el 45,20% de los casos. El 53,33% de los tumores fueron benignos, siendo el tipo histológico más frecuente el Adenoma Pleomórfico con 70%. Por otro lado, en la variedad maligna el Adenoideo Quístico con 33% obtuvo el mayor porcentaje; del total de estos pacientes, el 36,36% presentaron antecedentes de algún tipo de cáncer en la familia, destacándose que el 50% estaban en el estadio IV y el 27,77% en el III estadio. Como conclusiones a partir de los datos obtenidos y del análisis de la literatura consultada, conviene recalcar que los tumores malignos de glándulas salivales son una patología con una incidencia baja, sin embargo el 77% se diagnosticó en estadios avanzado, lo cual tiene un importante valor pronóstico. Palabras Clave: Neoplasia; Glándulas salivales; Carcinoma; Metástasis. Correo Electrónico: yuli_bracamonte@hotmail.com

8 BRACAMONTE PRIMERA MARJULI. Prevalence and clinical and biological behaviors of salivary glands tumor affections. Report to obtain the doctoral degree in Medical Sciences. Medicine Faculty of The University of Zulia. Maracaibo, República Bolivariana de Venezuela, p. 71 ABSTRACT Salivary gland tumors show various biological behaviors, they are rare, so it makes difficult to diagnose and applying an appropriate treating, because of the possible commitment of neighboring structures. In order to know the prevalence and biological clinical tumor behavior of salivary glands a descriptive, retrospective, analytical study was carried out; it was based on the revision of clinical records corresponding to patients with this diagnosis in the Hospitals: General of the South Dr. Pedro Iturbe and University Hospital of Maracaibo from July 2000 to July The sample was composed of 76 patients. The greater percentage corresponded to the 36 to 45 age group with 23.28%. Female group was greater affected with 57.53%. The parotid gland was affected with a 69.69%. The data of tobacco use was taken from 45.20% of the cases % of the tumors were benign; the histological type more frequent was the polymorphic adenoma with 70%. On the other hand, the greater percentage corresponded to the cystic adenoid into the malignant varieties with 33% in total of patients, 30.00% presented familiar antecedents of some type of cancer, standing out that 50% of them were in stage IV and 27. % in III stage. Concluding from the collected data and the analyzed literature, the malignant salivary gland tumors are low incidence pathologies. However, 77% of the cases were advanced ones at the diagnosis; so, it is a relevant prognostic value. KEY WORDS: Neoplastic; Salivary glands; Carcinoma; Metastasis. yuli_bracamonte@hotmail.com

9 INTRODUCCIÓN Embriología: Casi a los 5 meses del desarrollo embrionario ya se ha establecido una estructura lobular característica de las glándulas salivales. A medida que continúa la ramificación morfogenética los elementos terminales tubulares se diferencian para formar células acinares. Coincidiendo con la formación de gránulos acinares aparecen los primeros elementos acinares aplanados, presuntamente células mioepiteliales que se forman entre las células acinares y la lámina basal circundante. Estas células varían en su configuración, desde bandas hasta estrellas. El origen de las células mioepiteliales es motivo de controversia; la mayoría de los investigadores piensan que se originan de las células tubulares acinares. La microanatomía y embriogénesis de las glándulas salivales se relaciona con la histogénesis de las neoplasias y también con esquemas de clasificación de tumores epiteliales de las glándulas salivales. Muchos creen que una célula original o célula de reserva dentro del sistema de conductos salivales es el origen de neoplasias de glándulas salivales. Otros opinan que las células de los conductos intercalados y las células acinares tienen capacidad de activar estas neoplasias. La función de la célula mioepitelial en la composición y el crecimiento de un gran número de tumores epiteliales salivales pueden ser muy relevantes. Aunque no se le considera la célula principal a partir de la cual se gestan los tumores de glándulas salivales, con excepción del mioepitelioma, se ha demostrado que las células mioepiteliales participan en buena medida en tumores mixtos (adenoma pleomórfico), carcinoma adenoqístico, carcinoma de conducto salival, adenocarcinoma polimorfo de bajo grado, y carcinoma epimioepitelial originado en el conducto intercalado. (19) Histología: Las glándulas salivales producen la saliva, la cual es un líquido incoloro de consistencia acuosa o mucosa. Las glándulas salivales grandes están representadas por 3 glándulas pares: las glándulas sublinguales: ubicadas en el tejido conectivo de la cavidad oral, glándulas parótidas y submaxilares: ubicadas por fuera de la cavidad oral. Las células mioepitelias se encuentran en todas las glándulas salivales de la boca y se localizan entre las células glandulares y la lámina basal. Son células aplanadas. Sistema de conductos excretores. Las primeras porciones se denominan conductos intercales, son intralobulares y se continúan en los conductos salivales o estriados.

10 Las glándulas serosas contienen sólo células glandulares serosas y secretan saliva fluida que contiene ptialina. Las glándulas mucosas sólo tienen células glandulares mucosas. Las glándulas mixtas contienen células mucosas y serosas, la secreción es viscosa e incluye mucina y ptialina. Grandes glándulas salivales pares: La parótida: Es una glándula tubuloacinosa que es sólo serosa, en el ser humano es la de mayor tamaño, está rodeada por una gruesa cápsula de tejido conectivo. El conducto excretor principal o conducto de STENON desemboca en el vestíbulo de la boca, sobre la papila parotídea frente al segundo molar superior. La Submaxilar: Es una glándula con predominio de células serosas por lo que también se llama seromucosa, posee una cápsula y una estroma de tejido conectivo. El conducto excretor es el de WHARTON, que se abre en el extremo de la carúncula sublingual del piso de la cavidad oral, cerca de la lengua. La Sublingual: Es tubuloacinosa y tubular se denomina mucoserosa, las escasas células serosas forma semilunar (medias lunas de Ganuzzi); el contenido seroso rodea al mucoso, la cápsula de tejido conectivo está poco desarrollada. Se encuentran 10 ó 12 conductos excretores, el principal, el de BARTHOLIN, desemboca en la carúncula sublingual. Anatomía: Existen tres pares de glándulas salivales mayores: parótida, submandibular y sublingual. Además, existen aproximadamente glándulas salivales menores, distribuídas principalmente en la cavidad oral y la mucosa faríngea. Parótida: Es la mayor de las glándulas salivales. Se localiza en la fosa parotídea dependiente de la fascia parotídea. Posee una importante relación anatómica con el nervio facial que la divide en dos porciones, una superficial y otra más profunda siendo la designación de "lóbulos" incorrecta. Además, se relaciona con otros nervios y vasos importantes. La porción profunda de la glándula posee relación anatómica importante con el espacio parafaríngeo (arteria carótida, vena yugular, IX, X, XI Y XII pares craneanos, simpático). Existen ganglios intra y

11 extraparotídeos por lo cual, un aumento de volumen de ellos puede confundirse con un aumento de volumen de la glándula parótida. Su conducto excretor es el conducto parotídeo de Stensen o de Stenon. Pesa entre g Produce aproximadamente el 45% de la saliva y la calidad de ésta es fundamentalmente serosa. Submandibular o submaxilar: Se localiza en el triángulo submandibular. Su conducto excretor es el conducto submandibular o de Wharton. Cada glándula pesa entre g. Posee relación anatómica importante con los nervios lingual e hipogloso. Los procesos inflamatorios y tumorales que la comprometen pueden extenderse hacia la región posterior del piso de la boca o hacia otras regiones del cuello. Produce aproximadamente el 45% de la saliva, siendo ésta mixta es decir, seromucosa. Sublingual: Está localizada por debajo de la mucosa del piso de la boca, sobre el músculo milohoideo y por su extremo posterior contacta con la glándula submandibular. Existen alrededor de 8 a 20 ductos que emanan de su cara superior y se abren en el piso de la boca. Pesa aproximadamente 2 g. Los procesos inflamatorios y tumorales pueden determinar alteraciones en la deglución, articulación de la palabra y dificultar el movimiento lingual. Produce aproximadamente el 5% de la saliva la que es preferentemente mucosa. Menores: Se distribuyen preferentemente en la cara interna de los labios, mucosa yugal (mejilla) y velo del paladar. También se encuentran en el resto de la boca, faringe, fosas nasales, cavidades perinasales, laringe y mucosa traqueal. Además, se ha descrito tejido glandular salival ectópico en ganglios linfáticos cervicales, oído medio y mandíbula. Producen el 5% del volumen total de la saliva la cual es mixta pero preferentemente mucosa. Composición y función de la saliva Se produce alrededor de 1000 a 1200 cc de saliva en 24 horas. La cantidad producida depende del estímulo externo. La saliva se produce en el acino terminal y sufre diferentes cambios de concentración electrolítica en el trayecto hasta el conducto excretor. La saliva se compone de electrolitos, enzimas, otras proteínas, vitaminas y hormonas. La concentración electrolítica no depende de la concentración plasmática. Muchos factores afectan la composición de la saliva: edad (atrofia glandular en edades avanzadas), drogas (digitálicos, atropínicos, cocaína, reserpina, escopolamina, antihistamínicos,

12 antiparkinsonianos, etc), dieta, alteraciones hormonales (aldosteronismo, Enfermedad de Cushing, Enfermedad de Addison), enfermedades sistémicas (alcoholismo, diabetes mellitus, fibrosis quística), locales (enfemedades de las glándulas salivales, radioterapia) y otras como parálisis del nervio facial, tabaquismo y deshidratación. Las funciones de la saliva son muy importantes: lubricación de las membranas mucosas, limpieza local, protección de los dientes, actividad antibacteriana y producción de inmunoglobulina A secretora y lisozimas. La salivación es controlada por el sistema nervioso autónomo. La vía aferente puede estimularse por factores físicos, psíquicos y farmacológicos. La glándula parótida es el sitio más frecuente de neoplasia de las glándulas salivales, siendo las neoplasias benignas más frecuentes que las malignas. Por otro lado las neoplasias de las glándulas submandibular y de las glándulas salivales menores tienen mayor probabilidad de ser malignas. La incidencia total de neoplasias de las glándulas salivales menores es relativamente baja. La cifra total relacionada con la incidencia de malignidad en la glándula parótida es de 25%, de 50% en la glándula submaxilar, y de 60% a 75% en las glándulas salivales menores. Los tumores de las glándulas sublinguales son sumamente raros, cuando se presentan suelen ser malignos. Factores de Riesgo: a) Edad: Aunque la edad promedio en el momento de la presentación es de 55 años casi el 2% de los tumores afectan a niños de 1 mes a 10 años de edad, y el 16% aparecen en pacientes mayores de 30 años. Prácticamente el 33% de las neoplasias pediátricas de las glándulas salivales son malignas (el carcinoma mucoepidermoide es el más frecuente). Los tumores indiferenciados se observan con suma frecuencia durante la 6ta. o la 7ma. década de la vida. b) Sexo: Por lo general, no hay predilección por uno de los sexos, pero el riesgo en las mujeres no caucásicas de los EE.UU y Africa es ligeramente superior al de los hombres. Existe más alto riesgo en el sexo femenino que en el masculino. c) Raza: No existe ninguna predisposición racial conocida para estos tumores. d) Factores Genéticos: Los familiares directos de pacientes con carcinomas de las glándulas salivales no presentan un riesgo más alto. Además, no se conocen síndromes familiares asociados.

13 e) Dieta: En estos cánceres no existe asociación con la dieta ni con la ingesta de alcohol. f) Tabaquismo: Por lo general, el tabaquismo no es un factor de riesgo. g) Patología salival previa: No hay relación entre un traumatismo previo, una infección crónica, ni una sialolitiasis y la aparición ulterior de neoplasias de las glándulas salivales: sin embargo, los adenomas pleomórficos (tumores benignos) pueden sufrir una transformación maligna y evolucionar a un carcinoma exadenoma pleomórfico (tumor maligno mixto) h) Radiación: Los estudios en sobrevivientes de la bomba atómica y en pacientes irradiados por acné demuestran que la radiación en dosis baja (300 cgy) aumenta 9 veces la incidencia de neoplasias benignas y malignas. Los tumores aparecen después de un período latente de 15 a 20 años y comprometen más a menudo la glándula parótida que otras localizaciones. Presentación Clínica: Signos y Síntomas: Como las glándulas salivales ocupan todo el tracto aerodigestivo superior, los tumores que las afectan pueden presentarse con diversos signos y síntomas. Manifestaciones locales: En el 60-85% de los casos, el único síntoma de un tumor de la glándula salival es la presencia de una masa indolora, de consistencia similar a la del caucho y crecimiento lento (preauricular o infraauricular, submandibular o submucoso). La masa puede ser detectada de manera casual al lavarse o afeitarse, y en ciertos casos ha estado presente durante más de 5 años (20%). La paresia o la parálisis del nervio facial, la fijación a la piel o a los planos profundos (28%), el dolor (compromiso de los nervios sensitivos) y la ulceración constituyen evidencias que hacen presumir un proceso maligno parotídeo y un mal pronóstico. Es muy rara la parálisis facial en el carcinoma mucoepidermoide, carcinoma de células acinosas, carcinoma ex adenomapleomórfico, y el adenocarcinoma. Manifestaciones Sistémicas: En el 18%, 28% y 15% de los pacientes con carcinoma de las glándulas parótidas, submandibular y salivales menores, respectivamente, se detectan masas cervicales (metástasis ganglionares cervicales) Otros signos y síntomas raros consisten en masas pulmonares y taquipnea (metástasis pulmonares); dolor óseo, masas óseas y fracturas patológicas

14 (metástasis óseas); masas renales (metástasis): y debilidad, malestar general y pérdida de peso. Por último, el 33% de los casos de tumores malignos de las glándulas salivales presenta enfermedad a distancia. Síndromes Paraneoplásicos: Las neoplasias de las glándulas salivales no se asocian con ningún síndrome paraneoplásico conocido. Clasificación OMS de los tumores de glándulas salivales Adenomas: Adenoma pleomorfo Mioepitelioma Adenoma de Células basales Tumor de Warthin Oncocitoma Adenoma canalicular Adenoma sebáceo Papiloma ductal Cistoadenoma Carcinoma: Carcinoma de células acinares Carcinoma mucoepidermoide Carcinoma adenoideoquístico Adenocarcinoma polimorfo de bajo grado Carcinoma epitelial mioepitelial Adenocarcinoma de células basales Carcinoma sebáceo Cistoadenocarcinoma papilar Adenocarcinoma mucinoso Carcinoma oncocítico Carcinoma del conducto salival Adenocarcinoma Carcinoma mioepitelial Tumor mixto maligno Carcinoma escamoso Carcinoma de células pequeñas Carcinoma indiferenciado Otros carcinomas

15 Lesiones Pseudotumorales: Sialoadenosis Oncocitosis Sialometaplasia necrosante Lesión linfoepitelial benigna Quiste de glándula salival Sialoadenitis crónica esclerosante Hiperplasia linfoide quística Otros Tumores: Tumores no epiteliales Linfomas Metástasis Clasificación celular según esquema publicado por el Instituto de Patología de las Fuerzas Armadas (IPFA) Neoplasias epiteliales Neoplasias no epiteliales Neoplasias secundarias malignas Las neoplasias de glándulas salivales son reconocidas por su diversidad histológica. Estas neoplasias incluyen los tumores tanto benignos como malignos de origen epitelial, mesenquimal y linfoide. Las neoplasias de glándulas salivales constituyen un reto particular al cirujano patólogo, principalmente debido a la complejidad de su clasificación y a lo poco común de varias de sus entidades, las cuales podrían exhibir un amplio espectro de diversidad morfológica en las lesiones individuales, y por ende dificultando la distinción entre los tumores malignos y benignos.(1) En algunos casos, podrían observarse lesiones híbridas.(11) La guía básica principal para establecer la naturaleza maligna de la neoplasia de glándula salival, es la de demostración de márgenes infiltrantes.(1) El siguiente esquema de clasificación celular contiene una fuerte influencia de un esquema publicado por el Instituto de Patología de las Fuerzas Armadas (IPFA), por sus siglas en inglés).(28) Las neoplasias no epiteliales malignas se incluyen debido a que estos constituyen una proporción significativa de las neoplasias de glándulas salivales del entorno clínico. Para completar, también se incluye los tumores malignos secundarios. Donde se citan las estadísticas de la AFIP en cuanto

16 a la incidencia o relativa frecuencia de histopatologías particulares, podría haber cierto margen de error inherente, debido al método de la AFIP de recolección de casos como servicio de referencia en patología. Cuando resulta posible, se citan otras fuentes como datos de incidencia. No obstante los datos de AFIP, se ha encontrado que la incidencia de una patología en particular varía considerablemente dependiendo del estudio citado. Esta variabilidad en los informes podría deberse en parte a la incidencia poco común de varias neoplasias de glándulas salivales. Neoplasias epiteliales El médico debe estar consciente que varias neoplasias benignas epiteliales de las glándulas salivales tienen su contraparte maligna que detallamos a continuación: (28) Adenoma pleomórfico (por ejemplo, tumor mixto) (ver carcinoma exadenoma pleomórfico). Tumor de Warthin, también conocido como cistoadenoma papilar linfomatoso. Adenomas monomórficos: Adenoma de células basales (ver el adenocarcinoma de células basales). Adenoma canalicular. Oncocitoma (ver carcinoma oncocítico). Adenoma sebáceo. Linfadenoma sebáceo (ver linfadenocarcinoma sebáceo). Mioepitelioma (ver carcinoma mioepitelial). Cistoadenoma (ver cistoadenocarcinoma). Papiloma ductal. Sialoblastoma. El tumor mixto benigno o adenoma pleomorfo tiene una máxima incidencia entre los 20 y 45 años, tiene características benignas con una pseudocápsula que puede ser atravesada por prolongaciones del propio tumor, que le confieren características de multifocalidad, de ahí que su resección con márgenes estrechos puede significar una recidiva.

17 El tumor de Warthin, también llamado cistoadenolinfoma es un tumor benigno que se origina de elementos linfáticos, presenta una cápsula completa y aparece en pacientes de edad avanzada y presenta bilateralidad en 5-15% y es frecuente que sea múltiple. La lesión benigna linfoepitelial, se denomina tumor de Godwin y constituye alrededor del 5% de las lesiones benignas. Se presenta con más frecuencia en el sexo femenino y con alta incidencia de recidivas. Se asocia a patología inmunológica como el síndrome de sicca o el de Mickulicz. En la actualidad se relaciona con otro tipo de lesiones de origen linfático como es la infección por VIH. Se ha descrito que lesiones neoplásicas linfáticas de la parótida pueden estar precedidas por estas lesiones (linfomas, Sarcomas, Ca. Adenoide quístico, ). Se discute ampliamente su tratamiento de forma que muchos autores proponen la realización de una parotidectomía a causa de su asociación con tumores malignos; otros recomiendan dosis baja de radioterapia, pero lo más adecuado es valorar la sospecha individual de complicación según los casos La terapia más racional debería ser evaluada individualmente, dependiendo del cuadro clínico y sospecha diagnóstica de malignidad, estado de VIH asintomático y el riesgo-beneficio del tratamiento indicado. El adenoma monomorfo, incluye un grupo de lesiones benignas que pueden tener una variedad de presentación, el más común es el adenoma de células basales y el adenoma oxifílico u oncocitoma. El oncocitoma es un tumor benigno encapsulado de crecimiento lento que se encuentra en grupos de edad avanzada. En ocasiones puede presentar tamaños importantes y crecimientos parafaríngeos. La actitud es la exéresis si los beneficios obtenidos de la misma superan los riesgos de la intervención. Otras formas son el linfoadenoma sebáceo y el adenoma sebáceo, estas lesiones pueden presentarse en la parótida, deben distinguirse del cáncer de células basales de la piel con linfonodos metastásicos en parótida La gradación histológica de los carcinomas de las glándulas salivales es importante para determinar un enfoque de tratamiento apropiado, aún cuando este no constituye un indicador independiente del curso clínico y debe considerarse en el contexto de estadificación clínica. El estadio clínico, particularmente el tamaño del tumor podría ser el factor crítico determinante de los resultados del cáncer de la glándula salival, y podría ser más importante que el grado histológico. (1) Por ejemplo, los carcinomas mucoepidermoides en estadio I intermedio o de grado alto,

18 pueden ser tratados de manera exitosa, mientras que los carcinomas mucoepidermoides de grado bajo que se presentan en etapa III podrían tener un curso clínico bastante agresivo. (29) La gradación se utiliza principalmente en los carcinomas mucoepidermoides, adenocarcinomas, no especificados de otra forma (NOS, por sus siglas en inglés), los carcinomas císticos adenoides y los carcinomas de células escamosas. (1, 28) Varios otros carcinomas de glándulas salivales pueden clasificarse acorde a su grado histológico de la siguiente forma: (3, 28) Grado bajo Carcinoma de células acínicas. Adenocarcinoma de células basales. Carcinoma de células claras. Cistadenocarcinoma. Carcinoma epitelial-mioepitelial. Adenocarcinoma mucinoso. Adenocarcinoma polimorfo de grado bajo. Grado bajo, intermedio y alto Adenocarcinoma, NOS. Carcinoma mucoepidermoide.* Carcinoma de células escamosas. Grado intermedio y alto Carcinoma mioepitelial. Grado alto Carcinoma anaplásico de células pequeñas. Carcinosarcoma. Carcinoma de células grandes no diferenciado. Carcinoma de células pequeñas no diferenciado. Carcinoma del conducto salival.

19 * (Nota: Algunos investigadores consideran que el carcinoma mucoepidermoide tiene 2 grados: grado bajo y grado alto). Carcinomas de las glándulas salivales y tumores mixtos I. Carcinoma mucoepidermoide. II. Carcinoma cístico adenoide. III. Adenocarcinomas. A. Carcinoma de células acínicas. B. Adenocarcinoma polimorfo de grado bajo. C. Adenocarcinoma no especificado de otra forma. D. Adenocarcinomas poco comunes. 1. Adenocarcinoma de células basales. 2. Carcinoma de células claras. 3. Cistoadenocarcinoma. 4. Adenocarcinoma sebáceo. 5. Linfoadenocarcinoma sebáceo. 6. Carcinoma oncocítico. 7. Carcinoma de los conductos de la glándula salival. 8. Adenocarcinoma mucinoso. IV. Tumores malignos mixtos. A. Carcinoma ex-adenoma pleomórfico. B. Carcinosarcoma. C. Tumor mixto metastásico. V. Carcinomas poco comunes. A. Carcinoma primario de células escamosas. B. Carcinoma epitelial-mioepitelial. C. Carcinoma anaplásico de células pequeñas. D. Carcinomas no diferenciados. 1. Carcinoma microcítico no diferenciado. 2. Carcinoma macrocítico no diferenciado. 3. Carcinoma linfoepitelial. E. Carcinoma mioepitelial. F. Carcinoma adenoescamoso.

20 I. El carcinoma mucoepidermoide es un tumor epitelial maligno que se compone de varias proporciones de células de mucosa, epidermoide (por ejemplo, escamosa), intermedia, de columna, y claras; y que con frecuencia muestra un marcado crecimiento cístico. Es la neoplasia maligna más común que se observa en las glándulas salivales mayores y menores. (1, 4) El carcinoma mucoepidermoide representa del 29% al 34% de los tumores malignos que se originan tanto en las glándulas salivales mayores como menores.(7,8,28) En dos grandes series retrospectivas, de un 84% a un 93% de los casos se originaron en la glándula paratiroides.(9, 10) Con relación a los tumores malignos de las glándulas salivales menores, el carcinoma mucoepidermoide muestra una fuerte predilección por el labio inferior. (2, 28) En una revisión de la AFIP de casos, la edad media entre pacientes fue de 47 años con un rango entre 8 años y 92 años. (28) El haber estado expuesto a radiación ionizante parece aumentar de manera substancial el desarrollo de neoplasias de la glándula salival mayor, particularmente el carcinoma mucoepidermoide. (10, 28) La mayoría de los pacientes son asintomáticos y presentan masas solitarias indoloras. Entre los síntomas tenemos dolor, drenaje del oído ipsilateral, disfagia, trismus y parálisis facial. (28) La gradación microscópica del carcinoma mucoepidermoide es importante en la determinación del pronóstico. (1, 9) El carcinoma mucoepidermoide se clasifica como de grado bajo, grado intermedio y grado alto. Entre los parámetros de clasificación con puntaje de valoración tenemos los siguientes: Componente intracístico (+2). Presencia de invasión neural (+2). Presencia de necrosis (+3). Mitosis ( 4 por cada 10 campo de alto poder) (+3). Presencia de anaplasia (+4). Las anotaciones de la puntuación total son: de 0 a 4 para el grado bajo, de 5 a 6 para el grado intermedio, y de 7 a 14 para el grado alto. En una revisión retrospectiva de 243 casos de carcinoma mucoepidermoide de la glándula salival mayor, se mostró una correlación estadísticamente significativa entre este sistema de clasificación basado en el puntaje y los

21 resultados de los tumores de la parótida pero no para los tumores submandibulares. (9) Otro estudio retrospectivo que utilizó este sistema de gradación retrospectiva, indicó que el grado del tumor tenía buena correlación con el pronóstico del carcinoma mucoepidermoide de la glándula salival mayor exceptuando los tumores submandibulares y la glándula salival menor. (10) Una modificación a esta clasificación tumoral puso más énfasis en las características de la invasión tumoral. Sin embargo, a pesar que la gradación del tumor podría resultar útil, el estadio parece ser un mejor indicador del pronóstico. (28) El carcinoma mucoepidermoide se caracteriza citogenéticamente mediante desplazamiento t (11; 19) (q14-21; p12-13) la cual es ocasionalmente la única alteración genética. Este desplazamiento crea un producto de fusión novedosa, MECT1-MAML2, el cual interrumpe el dispositivo que señala el trayecto.(20) Estos dispositivos juegan un papel primordial en el desarrollo normal de muchos tejidos y tipos celulares, a través de diversos efectos en la supervivencia de la diferenciación celular, proliferación o ambas, y podrían estar implicados en una amplia variedad de neoplasias humanas. Raras veces el carcinoma mucoepidermoide podría originarse en la mandíbula. Este tipo de tumor se le conoce como carcinoma mucoepidermoide central. (28) La predilección de mandibular a maxilar es aproximadamente de 3:1. II. El carcinoma cístico adenoide antiguamente conocido como cilindroma es una neoplasia de crecimiento lento y agresivo con marcada capacidad de recurrencia. Morfológicamente hablando se han descrito 3 patrones de crecimiento: cribiforme, o de patrón clásico, tubular; y sólido o basaloide. Los tumores son clasificados acorde al patrón predominante. (28) El patrón cribiforme muestra nidos celulares epiteliales que forman patrones cilíndricos. La lúmina de estos espacios contiene ácido periódico de Schiff (PAS, por sus siglas en inglés) secreciones mucopolisacáridas positivas. El patrón tubular revela estructuras tubulares que son alineadas mediante epitelio cuboide estratificado. El patrón sólido muestra grupos sólidos de células cuboides. El patrón cribiforme, es el más común, y el patrón sólido es el menos común. El carcinoma cístico adenoide sólido es una lesión de alto grado del que se informa tasas de recurrencia de hasta 100% en comparación con 50% a 80% de las variantes tubular y cribiforme.

22 En una revisión de los archivos de casos, la AFIP encontró que el carcinoma cístico adenoide es el quinto más común entre los tumores epiteliales malignos de la glándula salival después de los carcinomas mucoepidermoides; adenocarcinomas, NOS; carcinomas de células acínicas y los adenocarcinomas polimorfos de bajo grado (PLGA) (28) Sin embargo, otros informes de series dan cuenta que el carcinoma cístico adenoide es el segundo tumor maligno más común con una incidencia o relativa frecuencia de aproximadamente 20%.(1)En los datos de AFIP, esta neoplasia constituye aproximadamente 7,5% de todos los cánceres epiteliales y 4% de todos los tumores epiteliales de la glándula salival benignos y malignos. La incidencia pico de este tumor se encuentra entre los 40 y 60 años de edad. (28) Esta neoplasia típicamente se presenta como una hinchazón de crecimiento lento en la región preauricular o submandibular. Con frecuencia se presenta dolor y parálisis facial durante el curso de la enfermedad y es muy probable que esté vinculado con la alta incidencia relacionada con la infiltración del nervio.(28) Independientemente del grado histológico, los carcinomas císticos adenoides con su inusual lento crecimiento biológico, tienden a tener un curso prolongado y finalmente un resultado precario, se estima que la supervivencia a diez años es <50% en todos los grados.(1) Típicamente estos carcinomas muestran recurrencias frecuentes y metástasis a distancia hacia su etapa final.(1) El estadio clínico podría ser un mejor indicador pronóstico que el grado histológico. En un estudio retrospectivo de 92 casos, se determinó que un tumor >4 cm. estuvo relacionado con un curso clínico desfavorable en todos los casos. III. Adenocarcinomas: A. El carcinoma de células acínicas, también conocido como adenocarcinoma de células acínicas es una neoplasia epitelial maligna en el cual las células neoplásicas expresan diferenciación acinar. Según el uso convencional, el término carcinoma de células acínicas se define mediante diferenciación citológica hacia células acinares serosas, como opuestas a células acinares mucosas, cuya cualidad característica es gránulos secretorios, PAS-positivo tipo cimógeno. (28) En los datos de la AFIP sobre las neoplasias de glándulas salivales, el carcinoma de células acínicas es el tercero más común entre las neoplasias epiteliales de la glándula salival después del carcinoma y adenocarcinoma mucoepidermoide, NOS.(28) En estos datos, el carcinoma de células acínicas constituyó el 17% de los tumores malignos primarios

23 de las glándulas salivales o casi el 6% de todos las neoplasias de las glándulas salivales; >80% se presenta en las glándulas parótidas; las mujeres resultaron más afectadas que los hombres; y la edad promedio fue de 44 años. Otros estudios han informado una relativa frecuencia del carcinoma de células acínicas de 0% a 19% de neoplasias malignos de las glándulas salivales. (28). Desde el punto de vista clínico, los pacientes presentan típicamente una masa que tiende a agrandarse de forma lenta en la región parótida. Un 33% de los pacientes presentan síntomas de dolor. Para el carcinoma de células acínicas, el estadio del cáncer es un mejor pronosticador de los resultados que el grado histológico. (28) En una revisión retrospectiva de 90 casos en la clínica Mayo, entre las características de pronóstico precario se listaban el dolor o la fijación; infiltración macroscópica; y características microscópica de desmoplasia, atipia o actividad mitótica creciente. Ni el patrón morfológico ni la composición celular constituyó una característica de pronóstico. B. El adenocarcinoma polimorfo de grado bajo es un tumor epitelial maligno cuya presencia se limita esencialmente en lugares menores de las glándulas salivales y se caracteriza por ser de consistencia blanda, uniformes, nucleares; arquitectura característica pero diversa; crecimiento infiltrante; e infiltración perineural. (28) En una serie de 426 casos de tumores menores de la glándula salival, el PLGA representó el 11% de todos los tumores y 26% de los malignos. En los sitios glandulares malignos, el PLGA tiene dos veces más frecuencia que el carcinoma cístico adenoide, y entre las neoplasias benignas y malignas de las glándulas salivales, sólo los adenomas pleomórficos y el carcinoma mucoepidermoide son más comunes. (28) En los archivos de casos de la AFIP, >60% de los tumores se presentaron en la mucosa del paladar duro o blando. Aproximadamente 16% se presentaron en la mucosa bucal, y 12% en el labio superior. La edad promedio del paciente es de 59 años con un 70% de los pacientes entre 50 y 79 años de edad. (28) La proporción de mujer a hombre es de alrededor de 2:1, dicha proporción es mayor que los tumores malignos de las glándulas salivales en general. El PLGA se presenta típicamente como una hinchazón firme, no suave implicando la mucosa del paladar duro y suave (generalmente se encuentra donde estos se unen), la mejilla o el labio superior. Ocasionalmente podría presentarse incomodidad, sangrado, telangiectasia o ulceración de la mucosa que lo recubre. (28) Esta neoplasia de la glándula salival, típicamente toma un curso moderadamente indolente. En un estudio de 40 casos con seguimiento prolongado, la supervivencia general fue de 80% a 25 años. Dada la conducta impredecible del tumor, algunos investigadores consideran

24 el término calificativo de grado bajo un tanto engañoso y a su vez prefieren el término adenocarcinoma polimorfo. (1) C. Los adenocarcinomas no especificados de otra forma, conocidos por sus siglas en inglés como NOS, es un carcinoma de la glándula salival que muestra diferenciación glandular o de los conductos, pero que carece de la prominencia de cualquiera de las características morfológicas que caracterizan al otro tipo de carcinoma más específico. El diagnóstico del adenocarcinoma NOS es esencialmente de exclusión. En una revisión de casos de la AFIP, el adenocarcinoma NOS fue el segundo en frecuencia tras el carcinoma mucoepidermoide entre las neoplasias de glándulas salivales malignas. (28) Otra serie ha informado de una incidencia de 4% a 10%. (1) En los archivos de la AFIP, la edad promedio del paciente fue de 58 años. (28) Aproximadamente 40% y 60% de los tumores se presentaron en las glándulas salivales mayores y menores, respectivamente. Entre los tumores de las glándulas salivales mayores, 90% se presentaron en la glándula parótida. A este tumor es gradado de forma similar a las lesiones extrasalivales acorde con el grado de diferenciación. (1) Entre los grados del tumor tenemos los de grado bajo, grado intermedio y grado alto. (28). Los pacientes con tumores en las glándulas salivales mayores, típicamente presentan masas solitarias indoloras. Dos estudios retrospectivos indican que la supervivencia es mejor en los pacientes con tumores de la cavidad oral que aquellos con tumores de la parótida y glándulas submandibulares. Estos estudios difieren en cuanto a la importancia pronóstica y del grado tumoral. D. Adenocarcinomas poco comunes: Adenocarcinoma de células basales: también conocidos como carcinoma salival basaloide, carcinoma ex-adenoma monomórfico, adenoma maligno de células basales, tumor maligno de células basales y carcinoma de células basales es una neoplasia epitelial, citológicamente similar al adenoma de célula basal, pero es infiltrante y con un pequeño potencial de hacer metástasis. En los archivos de casos de la AFIP, los cuales cubren un lapso de casi 11 años, los carcinomas de células basales constituyeron 1,6% de todas las neoplasias de las glándulas salivales y 2,9% de los cánceres de las glándulas salivales. Casi el 90% de los tumores se presentaron en la glándula parótida. La edad promedio del paciente es de 60 años. (28). De forma similar a la mayoría de las neoplasias de glándulas salivales, el único síntoma presente es edema. En algunos pacientes puede suscitarse un aumento

25 repentino de tamaño. Los carcinomas de células basales son carcinomas de grado bajo infiltrantes, localmente destructivos, y con la tendencia a ser recurrentes y ocasionalmente hacen metástasis. En una serie retrospectiva con 29 casos, se presentaron recurrencia en 7 y metástasis en 3. En otra revisión retrospectiva de 72 casos, 36% presentaron recurrencia local. El pronóstico general de pacientes con este tipo de tumor es bueno. Carcinoma de células claras: también conocida como adenocarcinoma de células claras es una neoplasia epitelial maligna muy poco común compuesta de una población de células monomorfas de citoplasma ópticamente claro con hematoxilín estándar y manchas eosinas y carecen de las características de otras neoplasias específicas. Debido a la inconsistencia en los métodos de informes de las neoplasias de glándulas salivales. Es difícil deducir tasas de incidencia significativas a partir de la literatura médica. La mayoría de los casos implican las glándulas salivales menores. En los archivos de casos de la AFIP, la edad promedio de los pacientes es de 58 años aproximadamente. (28). En la mayoría de los pacientes, el edema es el único síntoma presente. El adenocarcinoma de células claras es una neoplasia de grado bajo. A partir de 1966, la AFIP informó que no se conoce ningún caso de paciente que haya fallecido a causa de este tumor. Cistoadenocarcinoma: también conocido como cistadenoma papilar maligno, carcinoma adenopapilar productor de moco o no epidermoide; adenocarcinoma papilar del paladar de grado bajo y adenocarcinoma papilar constituye un tumor epitelial maligno poco común caracterizado histológicamente mediante un quiste prominente y con frecuencia crecimiento papilar pero que carece de las características que denotan las variantes císticas de varias neoplasias de las glándulas salivales más comunes. El cistoadenocarcinoma es la contraparte maligna del cistadenoma. En una revisión de 57 casos, la AFIP encontró que hombres y mujeres resultan igualmente afectados; la edad promedio del paciente fue de 59 años; y 65% se presentó en las glándulas salivales mayores, y principalmente en las parótidas. La mayoría de los pacientes presentan una masa asintomática de crecimiento lento. Muy raras veces esta neoplasia está relacionada con dolor o parálisis facial. El cistoadenocarcinoma se considera una neoplasia de grado bajo. Adenocarcinoma sebáceo: es un tumor epitelial maligno poco común compuesto de islas y capas celulares con núcleos morfológicamente atípicos un patrón de crecimiento infiltrante y diferenciación focal sebácea. Este es un tumor bastante raro

26 del que se ha informado pocos casos en la literatura médica. Casi todos los casos se presentan en la glándula parótida. Se informa que la edad promedio de los pacientes es de 69 años. Un número similar de pacientes presentan edema indoloro, de crecimiento lento, asintomático o dolor solamente. Unos pocos presentan parálisis facial. La mayoría de los adenocarcinomas sebáceos son malignos en grado medio. El tumor es recurrente en 33% de los casos. Linfoadenocarcinoma sebáceo: es un tumor maligno extremadamente raro que representa una transformación carcinomatosa del linfadenoma sebáceo. El elemento carcinoma podría ser adenocarcinoma sebáceo o alguna otra forma específica o no especifica de cáncer de la glándula salival. Sólo se ha informado de tres casos en la literatura médica. Los tres se presentaron ya sea en o cerca de la glándula parótida. Todos los pacientes estaban en su séptima década de vida. Dos de los tres pacientes eran asintomáticos. Uno de ellos mostraba sensibilidad al tacto. Los informes de caso indican que son malignos de grado bajo con buena prognosis. Carcinoma oncocítico: también conocido como adenocarcinoma oncocítico es una neoplasia poco común predominantemente oncolítica, cuya naturaleza maligna se refleja tanto por sus características morfológicas anormales como por su crecimiento infiltrante. El carcinoma oncocítico representa <1% de los casi 3,100 tumores de la glándula salival accesibles en los archivos de la AFIP en el transcurso de 10 años. La mayoría de los casos se presentan en la glándula parótida. La edad promedio de pacientes en la serie de AFIP fue de 63 años. Los pacientes generalmente desarrollan masas en la parótida que ocasionan dolor o parálisis 33% de las veces. El carcinoma oncocítico es un carcinoma de grado alto. Los tumores de <2 cm tienen mejor pronóstico que los tumores mayores. Carcinoma de los conductos de la glándula salival: también conocido como adenocarcinoma de los conductos de la glándula salival es una neoplasia epitelial poco común típicamente maligna y de grado alto, compuesta de estructuras que semejan los conductos de la glándula salival agrandados. Existe una variante de grado bajo. La tasa de incidencia varía dependiendo del estudio citado. En los archivos de la AFIP los carcinomas de los conductos salivales representan sólo el 0,2% de todas las neoplasias epiteliales de las glándulas salivales. Más del 85% de los casos implican la glándula parótida y aproximadamente 75% de los pacientes son hombres. Se informa que la incidencia pico se presenta en la séptima y octava década de vida. Clínicamente hablando, la señal más frecuente es el edema de la

27 parótida. La insuficiencia del nervio facial o parálisis se presenta en >25% de los pacientes y podría ser la manifestación inicial. La variante de grado alto de esta neoplasia es uno de los tipos más intensos de carcinoma de la glándula salival y se tipifica mediante invasión local, diseminación hematógena y linfática y pronóstico precario. En una revisión retrospectiva de 104 casos, 33% de los pacientes desarrollaron recurrencia local y 46% desarrollaron metástasis a distancia. Adenocarcinoma mucinoso: es una neoplasia maligna poco común que se caracteriza por una gran cantidad de mucina epitelial extracelular que contiene cordones, nidos y células epiteliales solitarias. Se desconoce su incidencia. Datos limitados indican que la mayoría, si no todos se presentan en las glándulas salivales mayores donde la glándula submandibular es el lugar prominente de presentación. Estos tumores podrían estar relacionados con un dolor sordo y sensibilidad. Esta neoplasia podría considerarse de grado bajo. IV. Tumores malignos mixtos: La clasificación de los tumores malignos mixtos incluye tres entidades clinicopatológicas: carcinoma ex-adenoma pleomórfico, carcinosarcoma y tumor mixto metastásico. El carcinoma ex-adenoma pleomórfico constituye la vasta mayoría de los casos, mientras que el carcinosarcoma, un tumor maligno mixto verdadero y tumor mixto metastásico son extremadamente poco comunes. Carcinoma ex-adenoma pleomórfico: también conocido como carcinoma ex-tumor mixto es un carcinoma que muestra prueba histológica de surgir de o en un adenoma pleomórfico benigno. El diagnóstico requiere la identificación del tumor benigno en la muestra de tejido tumoral. La incidencia o relativa frecuencia de este tumor varía considerablemente dependiendo del estudio citado. Una revisión de documentos de la AFIP, mostró que el carcinoma ex-adenoma pleomórfico constituye el 8.8% de todos los tumores mixtos y 4,6% de todos los tumores de la glándula salival malignos el cual se clasifica como el sexto más común entre todos los tumores de la glándula salival después del carcinoma mucoepidermoide; adenocarcinoma, NOS; carcinoma de células acínicas; adenocarcinoma polimorfo de grado bajo, y carcinoma cístico adenoide. La neoplasia se presenta principalmente en las glándulas salivales mayores. La presentación clínica más común consiste en una masa indolora. Aproximadamente 33% de los pacientes puede experimentar parálisis facial. Dependiendo de la serie que se cite, el tiempo de supervivencia varía significativamente: 25% a 65% a 5 años, 24% a 50% a 10 años, 10% a 35% a 15

28 años, y 0% a 38% a 20 años. Además del estadio del tumor, el grado histológico y el grado de infiltración constituyen parámetros importantes en la determinación del pronóstico. Carcinosarcoma: también conocido como tumor mixto maligno verdadero es una neoplasia maligna de la glándula salival que contiene ambos componentes, carcinoma y sarcoma. Ya sea uno o ambos componentes se expresan en foco metastásico. Algunos carcinosarcomas se desarrollan de nuevo mientras que otros se desarrollan en asociación con tumores benignos mixtos. Esta neoplasia es poco común; existen sólo 8 incidencias en los archivos de casos de la AFIP. Sólo 11 casos se registraron en M.D. Anderson en el transcurso de 32 años. La mayoría de los tumores se presentan en la glándula salival mayor. Clínicamente hablando, se ha encontrado con frecuencia edema, dolor, parálisis nerviosa y ulceración. El carcinosarcoma es una malignidad agresiva y de grado alto. En la mayor serie presentada que consistía de 12 casos, el período de supervivencia promedio fue de 3,6 años. (3) Tumor mixto metastásico: es una neoplasia de la glándula salival, histológicamente benigna, muy poco común y que inexplicablemente hace metástasis. Frecuentemente se presenta un largo intervalo entre el diagnóstico del tumor primario y la metástasis. Las características histológicas están dentro del espectro de características que tipifican al adenoma pleomórfico. La mayoría se presenta en la glándula salival mayor. La neoplasia primaria se presenta típicamente como una masa bien definida sola. Se ha informado de recurrencias que podrían ser múltiples las cuales se han presentado hasta 26 años después de la escisión de la neoplasia primaria. V. Carcinomas poco comunes El carcinoma primario de células escamosas: también conocido como carcinoma epidermoide primario, es una neoplasia epitelial maligna de las glándulas salivales mayores, compuesto de células escamosas (epidermoides). El diagnóstico requiere la exclusión de enfermedad primaria localizada en cualquier otro sitio de la cabeza o el cuello; de hecho, la mayoría de los carcinomas de células escamosas de las glándulas salivales mayores representan enfermedad metastásica. Este diagnóstico no se hace en las glándulas salivales menores ya que su distinción del carcinoma de células escamosas de la mucosa (el cual es más común) no es posible. El haber estado previamente expuesto a radiación ionizante parece aumentar el riesgo de

29 desarrollar esta neoplasia. El tiempo promedio entre la irradiación y el diagnóstico de neoplasia es de aproximadamente 15,5 años. (8) Se informa que la frecuencia de este tumor entre todas las glándulas salivales mayores ha variado de 0,9% a 4,7%. (7, 28) En los datos accesibles de la AFIP entre 1985 a 1996 en relación con las glándulas salivales mayores, el carcinoma de células escamosas primarias constituyó el 2,7% de todos los tumores; 5,4% de los tumores malignos; y 2,5% y 2,8% respectivamente de todos los tumores de parótida y los submandibulares. La edad promedio en los registros de la AFIP fue de 64 años. Esta neoplasia se presenta en la glándula parótida con una frecuencia de casi 9 veces más que en la glándula submandibular. Existe una fuerte predilección hacia los varones. Este tumor tiene una gradación similar a las lesiones extrasalivales acorde con el grado de diferenciación denominados bajo, intermedio y alto. (1) La mayoría de los pacientes presentan masa asintomática en la región parótida. Otros síntomas podrían presentarse como masa dolorosa y parálisis facial. El pronóstico de esta neoplasia es precario. En un análisis retrospectivo de 50 casos durante 30 años de carcinoma de células escamosas de las glándulas salivales, las tasas de supervivencia a 5 y 10 años fueron de un 24% y 18%, respectivamente. El carcinoma epitelial mioepitelial: también conocido como adenomioepitelioma, adenoma de células claras, adenoma sólido tubular, tumor monomórfico de células claras, adenoma rico en glicógeno, adenocarcinoma rico en glicógeno, carcinoma de células claras y carcinoma del conducto salival es una neoplasia poco común, epitelial de grado bajo, compuesta de varias proporciones tubulares y grandes, de tinciones claras de células mioepiteliales diferenciadas. Este constituye aproximadamente el 1% de todas las neoplasias epiteliales de las glándulas salivales. Este es predominantemente un tumor de la glándula parótida. En los archivos de casos de la AFIP, la edad promedio de los pacientes es de alrededor de 60 años y alrededor de 60% de los pacientes son hembras. Generalmente un edema localizado es el único síntoma, pero ocasionalmente los pacientes presentan dolor o debilidad facial. En general, el carcinoma epitelial mioepitelial es un carcinoma de grado bajo que recurre con frecuencia, tiene tendencia a hacer metástasis a los ganglios linfáticos periparatiroideos y cervicales y ocasionalmente desembocan en metástasis distante y muerte. Carcinoma anaplásico de células pequeñas: de las glándulas salivales se describió por primera vez en Subsiguientemente estudios histoquímicos y en el

30 microscopio electrónico han sustentado la naturaleza neuroendocrina de este tumor. Microscópicamente, las células tumorales tienen núcleo oval hipercromático, escasa cantidad de citoplasma y están organizadas en capas, tiras y nidos. La tasa mitótica es alta. El carcinoma neuroendocrino se encuentra con mayor frecuencia en las glándulas salivales menores y tienen mejor tasa de supervivencia en comparación con el carcinoma microcítico de pulmón. La contraparte no diferenciada de esta neoplasia es el carcinoma microcítico no diferenciado. Los carcinomas no diferenciados: de las glándulas salivales son un grupo de neoplasias epiteliales malignas poco comunes que carecen de las características morfológicas específicas, vistas en un microscopio de luz de otros tipos de carcinomas de las glándulas salivales. Estos carcinomas son histológicamente similares a los carcinomas no diferenciados que surgen en otros órganos y tejidos. Por tanto, el carcinoma metastásico es de primaria preocupación en el diagnóstico diferencial de estas neoplasias: Carcinoma microcítico: no diferenciado, también conocido como carcinoma de células de avena, es un tumor primario maligno poco común que con el microscopio de luz convencional, está compuesto de células no diferenciadas y, con estudios ultraestructurales o inmunohistoquímicos, no muestran diferenciación neuroendocrina. Este es la contraparte no diferenciada del carcinoma anaplásico microcítico (ver más arriba). En una revisión de los archivos de casos de la AFIP, el carcinoma microcítico representó 1,8% de todos los cánceres malignos de la glándula salival mayor; la edad promedio de pacientes fue de 56 años. En 50% de los casos, los pacientes presentaron una masa parótida asintomática con duración de 3. Esta es una neoplasia de grado alto. En un análisis retrospectivo de 12 casos, el tamaño tumoral de >4 cm fue el factor más importante en predecir la conducta tumoral. En otra serie retrospectiva pequeña, las tasas estimadas de supervivencia a 2 y 5 años fue de 70% y 46% respectivamente. Carcinoma macrocítico: no diferenciado es un tumor en el que las características de diferenciación acinar, tubular, epidermoide o mioepitelial están ausente bajo microscopio de luz, aunque ocasionalmente, se encuentran estructuras de forma tubular precariamente formadas. Esta neoplasia constituye aproximadamente un 1% de todas las neoplasias epiteliales de las glándulas salivales. La mayoría se presenta en la glándula parótida. En los datos de la AFIP la incidencia pico se

31 registra en la séptima y octava década de vida. El rápido crecimiento del edema de la parótida es una presentación clínica común. Esta es una neoplasia de grado alto que hace metástasis con frecuencia y tiene un pronóstico precario. Las neoplasias de 4 cm o más, podrían tener un resultado particularmente precario. Carcinoma linfoepitelial: también conocido como carcinoma no diferenciado con estroma linfoide y areas de carcinoma ex-linfoepitelial, es un tumor no diferenciado relacionado con estroma linfoide denso. Existe entre las poblaciones esquimales una incidencia excepcionalmente alta de este tumor. Esta neoplasia ha sido relacionada con la infección del virus Epstein-Barr. De esta incidencia, 80% se presenta en la glándula parótida. Además de la presencia de masa parótida o submandibular, el dolor es un síntoma frecuente y se observa parálisis facial hasta en un 20% de los pacientes. Existe un 40% de los pacientes que presentan metástasis a los ganglios linfáticos cervicales durante la presentación inicial, un 20% desarrollan recurrencia local o metástasis a los ganglios linfáticos y otro 20% desarrollan metástasis distante dentro de tres años después de la terapia. El carcinoma mioepitelial: es una neoplasia maligna poco común de la glándula salival en el cual, las células tumorales manifiestan diferenciación mioepitelial casi de manera exclusiva. Esta neoplasia representa la contraparte maligna del mioepitelioma benigno. Hasta la fecha, la serie más grande consta de 25 casos. Aproximadamente 66% de los tumores se presentan en la parótida. Se informa que la edad promedio de los pacientes es de 55 años. La mayoría de los pacientes presentan como queja principal una masa indolora. Este es un carcinoma que fluctúa entre los grados intermedio y alto. El grado histológico no parece correlacionarse bien con la conducta clínica; hay tumores con apariencia de grado histológico bajo que podrían comportarse de manera agresiva. El carcinoma adenoescamoso: es una neoplasia maligna extremadamente poco común que surge simultáneamente de la superficie del epitelio de la mucosa y el epitelio tubular de la glándula salival. Esta muestra características histopatológicas tanto del carcinoma de células escamosas como del adenocarcinoma. Solo unos pocos informes han versado sobre este tumor. Además del edema, el carcinoma adenoescamoso produce cambios visibles en la mucosa incluso eritema, ulceración e induración. Con frecuencia la ulceración va acompañada de dolor. Datos limitados informan que esta neoplasia es altamente agresiva de pronóstico precario. Neoplasias no epiteliales

32 I. Linfomas y lesiones linfoepiteliales benignas: a.- Los linfomas de las glándulas salivales mayores son característicamente del tipo no Hodgkin. En una revisión de casos en los archivos de la AFIP, los linfomas no Hodgkin constituyeron el 16.3% de todos los tumores malignos que se presentaron en las glándulas salivales mayores; la enfermedad en la glándula parótida constituyó casi el 80% de todos los casos. (28) b.- Los pacientes con lesiones linfoepiteliales benignas (por ejemplo, Enfermedad de Mikulicz), la cual es una manifestación de la enfermedad autoinmune, el síndrome de Sjögren, tienen un riesgo creciente de desarrollar linfoma no Hodgkin. La lesión linfoepitelial benigna se caracteriza clínicamente por un crecimiento bilateral y difuso de las glándulas salivales y lacrimales. Morfológicamente, una lesión de la glándula salival se compone de islas mioepiteliales prominentes rodeada de una infiltración linfocítica. Con frecuencia se encuentran presentes centros germinales en el infiltrado linfocítico. Inmunofenotípicamente y genotípicamente, el infiltrado linfocítico está compuesto de linfocitos B y linfocitost, los cuales son policlonales. En algunas ocasiones, el infiltrado de linfocitos de célula B puede experimentar expansión clonal y tornarse en un franco linfoma no Hodgkin. La vasta mayoría de los linfomas no Hodgkin que surgen del fondo de las lesiones linfoepiteliales benignas son linfomas de zona marginal de tejido linfoide relacionado con la mucosa (MALT) Los linfomas MALT de las glándulas salivales, tales como sus contrapartes en otros sitios anatómicos, típicamente muestran una conducta clínica típicamente indolente. c.- Los linfomas primarios no MALT de las glándulas salivales podrían también presentarse o parecer tener un pronóstico similar a aquellos en pacientes que tienen linfoma ganglionar histológicamente idéntico. A diferencia de los linfomas no Hodgkin, es muy rara la implicación de las glándulas salivales mayores. La mayoría de los tumores se presentan en la glándula parótida. Entre los tipos histológicos encontrados más comunes tenemos la variante de esclerosamiento ganglionar y linfocítico. II. Neoplasias mesenquimales Las neoplasias mesenquimales constituyen el 1.9% a 5% de todos las neoplasias que se presentan dentro de las glándulas salivales mayores. Estas clasificaciones pertenecen a los tumores de las glándulas salivales mayores. Debido

33 a que las glándulas salivales menores son pequeñas e incrustadas en el tejido conectivo fibroso, tejido adiposo y el músculo esquelético, no se ha podido determinar el origen de la neoplasia mesenquimal del estroma. Entre los tipos de neoplasias de las glándulas salivales mesenquimales benignas, tenemos los hemangiomas, lipomas y linfangiomas. Entre las neoplasias de las glándulas salivales mesenquimales malignas tenemos: los schwannomas, hemangiopericitomas, histiocitomas fibrosos malignos, rabdomiosarcomas, y fibrosarcomas entre otras. En las glándulas salivales mayores, estas neoplasias representan aproximadamente 0,5% de todos los tumores de las glándulas salivales benignos y malignos, y aproximadamente 1,5% de todos los tumores malignos. Es importante establecer el origen de los tumores primarios de la glándula salival mediante la exclusión de la posibilidad de metástasis y conexión directa desde otros sitios. Además, debe excluirse el diagnóstico de los carcinosarcomas de las glándulas salivales. (28) Los sarcomas primarios de las glándulas salivales se comportan como su contraparte de tejidos blandos en el que el pronóstico está relacionado con el tipo de sarcoma, grado histológico, tamaño del tumor y estadio. Una revisión exhaustiva de las neoplasias mesenquimales de las glándulas salivales mayores puede encontrarse en otro lugar. Neoplasias secundarias malignas Las neoplasias malignas cuyos orígenes se encuentran fuera de las glándulas salivales podrían implicar las glándulas salivales mayores mediante: (28) 1. Infiltración directa de cánceres que se encuentran adyacentes a las glándulas salivales. 2. Metástasis hematógena de tumores primarios distantes. 3. Metástasis linfática a ganglios linfáticos dentro de las glándulas salivales. La infiltración directa de tumores de glándulas no salivales hacia las glándulas salivales mayores proviene principalmente de carcinomas escamosos y de células basales de la piel que los recubre. Aproximadamente un 80% de las metástasis a las glándulas salivales mayores podrían venir de los tumores primarios en otros lugares de la cabeza y el cuello; el 20% restante podrían venir de sitios infraclaviculares. La glándula parótida es el sitio de presentación de un 80% a 90% de las metástasis, y el resto implica a la glándula submandibular.(97,98) En el transcurso de una década

34 de experiencia de la AFIP, los tumores metastásicos constituyeron alrededor de un 10% de las neoplasias malignas en las glándulas salivales mayores, excepto los linfomas malignos. La mayoría de los tumores primarios metastásicos malignos a las glándulas salivales mayores, son carcinoma de células escamosas y melanomas de la cabeza y el cuello que presumiblemente llegan a la glándula parótida vía el sistema linfático; los tumores primarios infraclaviculares tales como el pulmón, riñón y mamas alcanzan las glándulas salivales mediante ruta hematógena. (97-99) La incidencia pico de los tumores metastásicos de las glándulas salivales se encuentra según los informes, en la séptima década de vida. (28) Diagnóstico Diferencial: Con frecuencia, es imposible distinguir en el examen clínico las masas benignas de las glándulas salivales de las malignas. Casi el 27% de las masas parotídeas extirpadas se deben a entidades no neoplásicas, mientras que el 73% es de origen neoplásico (11% maligno y 62% benigno). En las masas submandibulares el 85% es no neoplásico y el 15% representa neoplasias (8% benignas y 7% malignas). Como regla, los tumores de crecimiento rápido tienen más probabilidad de ser malignos que las masas de crecimiento lento. Casi el 27% de las masas parotídeas extirpadas se deben a entidades no neoplásicas, mientras que el 73% es de origen neoplásico (11% maligno y 62% benigno). En las masas submandibulares el 85% es no neoplásico y el 15% representa neoplasias (8% benignas y 7% malignas). Otros procesos que pueden provocar masas de las glándulas salivales son: 1. Enfermedades inflamatorias (sialoadenitis aguda y crónica, como la parotiditis epidémica o paperas) 2. Infecciones retrógadas (estafilocócicas o estreptocócicas). 3. Sialometaplasia necrotizante, enfermedades granulomatosas tuberculosis, enfermedad por arañazo de gato, actinomicosis, histoplasmosis, toxoplasmosis, sífilis y sarcoidosis) 4. SIDA 5. Quistes salivales 6. Trastornos autoinmunes (lesiones linfoepiteliales de células B localizadas en el Síndrome de Sjögren) 7. Enfermedad oclusiva (sialolitiasis, enfermedad de Kussmaul y estricturas)

35 8. Anomalías congénitas (quistes branquiales o de retención mucosa) y 9. Variantes anatómicas normales (hipertofia del músculo masetero y prominencia de la apófisis transversa del atlas). Las neoplasias benignas (adenomas pleomórficos, tumores de Warthon, oncocitomas, adenoma de células escamosas de la cabeza y el cuello, y melanoma, linfoma, leucemia y rara vez cánceres de pulmón, mama y riñón) también pueden simular tumores primarios de las glándulas salivales. Estadificación a. Estadio del tumor: 1. Tx. Tumor primario no posible de evaluación. 2. TO. No hay evidencia clínica de tumor primario. 3. T1. Tumor que no supera los 2 cm., 4. T2. Tumor mayor de 2 cm pero no superior a 4 cm, 5. T3 Tumor mayor de 4 cm. Pero no superior a 6 cm, 6. T4. Tumor mayor de 6 cm. Además, todas las categorías del tumor se subdividen además en "a" (ausencia de extensión local) o "b" (presencia de extensión local), esta última se define como compromiso clínico o macroscópico de la piel, las partes blandas, el hueso o los nervios. b. Estadio de ganglios linfáticos: 1. NX: Ganglios linfáticos regionales no posibles de evaluación 2. NO: Ausencia de metástasis ganglionares regionales 3. N1. Metástasis en un solo ganglio linfático ipsolateral no mayor de 3 cm 4. N2. Metástasis en un solo ganglio linfático ipsolaterales pero que no supera los 6 cm., o en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales no mayores de 6 cm. a. N2a. Metástasis en un solo ganglio ipsolateral mayor de 3 cm, pero que no supera los 6 cm.

36 b. N2b. Metástasis en múltiples ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales no mayores de 6 cm. c. N2c. Metástasis en ganglios linfáticos mayores de 6 cm. 5. N3.: Metástasis en ganglios linfáticos mayores de 6 cm. c. Estadio metastásico 1. MX. Metástasis no posibles de evaluación 2. MO. No hay evidencia de metástasis a distancia. 3. M1. Presencia de metástasis a distancia. d. Grado histopatológico 1. GX. Grado no posible de evaluación 2. G1. Bien diferenciado 3. G2. Moderadamente bien diferenciado 4. G3. Escasamente diferenciado 5. G4. Indiferenciado e. Agrupamiento de estadios 1. Estadio 1. T1-2ª, NO, MO 2. Estadio II. T1-2b o T3a, NO, MO 3. Estadio III. T3b o T4a, NO, MO; cualquier T excepto T4b, N1, MO 4. Estadio IV. T4b, cualquier N, MO; cualquier T, N2-3, MO; cualquier T, cualquier N, M1. Diseminación metastásica. Se detectan metástasis en el 33% de los casos siendo más comunes en los individuos con procesos malignos de alto grado y parálisis del nervio facial (incidencia de metástasis 60%) 1.- Modos de diseminación: a.- Extensión directa: Las neoplasias salivales suelen crecer hacia los tejidos adyacentes normales, entre ellos el nervio facial, mandíbula, cavidad oral y el paladar. Los carcinomas quísticos adenoides se pueden propagar por trayectos extensos a largo de los nervios (puede llegar a infiltrar el maxilar inferior llegando al canal del paquete dentario inferior y diseminarse por todo el hueso)

37 b.- Metástasis linfática. Los tumores de la parótida comprometen con mucha frecuencia los ganglios linfáticos intraparotídeos, infraauriculares, preauriculares y cervicales profundos. A menudo, los procesos malignos submandibulares se diseminan a los ganglios linfáticos submandibulares, cervicales superiores, submentonianos y cervicales profundos. c.- Metástasis hematógena: La diseminación a través de los vasos sanguíneos es infrecuente. 2.- Sitios de diseminación: Las localizaciones metastásicas alejadas más comunes son los siguientes órganos: ganglios linfáticos (20-25%), pulmón (el más frecuente), hueso e hígado. Los tumores de las glándulas salivales comprenden los de las glándulas mayores (parótida, submandibular y sublingual) y las glándulas menores (mucosa oral, paladar, úvula, piso de la boca, lengua posterior, área retromolar y área peritonsilar, faringe, laringe y senos paranasales). (1,2). Las lesiones de las glándulas salivales menores se ven con mayor frecuencia en la cavidad oral. Más del 50% de las neoplasias de las glándulas salivales son benignas, y aproximadamente de 70% a 80% de estas neoplasias se originan en la glándula parótida. (1, 2,3) El paladar es el lugar más común donde se presentan los tumores pequeños de la glándula salival menor. La frecuencia de lesiones malignas varía acorde al lugar de presentación. Aproximadamente de un 20% a un 25% de los tumores de la parótida, de 35% a 40% de los tumores submandibulares, 50% de los tumores del paladar y 90% de los tumores de la glándula sublingual son malignos.(1,4). Los tumores de glándulas salivales son relativamente infrecuentes y vienen a representar del 1 al 3% de los tumores de cabeza y cuello (5). Dado que representan un grupo cuantitativamente bajo, hay bastante controversia en relación a la incidencia de esta patología. Según diversos trabajos la incidencia de estas neoplasias malignas se estima en 5-6 casos por cada millón de habitantes por año, con una edad media de aparición entre la 5ª y 6ª década de la vida (6). Histológicamente, los tumores de las glándulas salivales representan el grupo de tumores más heterogéneos de cualquier tejido corporal. (7) El 90% de los tumores son epiteliales. A pesar de que existen alrededor de 40 tipos histológicos de tumores epiteliales de las glándulas salivales, algunos son excesivamente raros de los que solo existen unos pocos informes de caso.(1,8) El más común entre los tumores de

38 las glándulas salivales benignos mayores y menores, es el adenoma pleomórfico, el cual constituye casi la mitad de todos los tumores de las glándulas salivales y 65% de los tumores de la glándula parótida (1) En la edad adulta el más común entre los tumores malignos mayores y menores, es el carcinoma mucoepidermoide, el cual constituye alrededor del 10% de todos las neoplasias de las glándulas salivales y aproximadamente 35% de las neoplasias malignas de las glándulas salivales(1, 9) Esta neoplasia se presenta regularmente en la glándula parótida.(9,10,11) En el niño existe mayor proporción de tumores vasoformativos y cuando existe un tumor sólido es más frecuente que sea maligno que benigno, y es más común el adenocarcinoma quístico. En todo el mundo la incidencia de tumores malignos de las glándulas salivales solo presenta ligeras variaciones. (12,13, 14). En la actualidad, el caudal de conocimientos sobre las afecciones de glándulas salivales se ha enriquecido, y hoy se cuenta con una detallada clasificación de tumores que abarcan los adenomas, los carcinomas, los tumores no epiteliales, los linfomas malignos, los tumores secundarios, los tumores inclasificados y las lesiones pseudotumorales, todo lo cual facilita el correcto estudio y la terapéutica de esta amplia diversidad de entidades. Los factores de riesgo para el desarrollo de estos tumores aún no son del todo conocidos. Se sabe que la exposición a radiación aumenta la incidencia de tumores, tanto benignos como malignos, con un período de latencia que puede llegar hasta los 20 años (15). Otros estudios han demostrado la asociación entre el tumor de Warthin y el tabaco (16), no existiendo relación aparente entre el cigarrillo y los tumores malignos de glándulas salivales. La exposición a silicio aumentaría la frecuencia de tumores malignos en 2,5 veces (17). Los estudios de genética molecular aún son iniciales y no han otorgado muchas luces para el entendimiento de la génesis tumoral. (18). Se describe que la principal manifestación clínica de presentación es la tumefacción (19), pero la existencia de parálisis facial, crecimiento rápido, dolor de gran intensidad y la presencia de nódulos linfáticos sugieren malignización (20). El tratamiento consiste en la cirugía, complementada con radioterapia y quimioterapia en dependencia de la histología y otros factores pronósticos (edad, etapa, localización) (21). Los tumores de glándulas salivales son poco frecuentes, pues representan aproximadamente entre el 0,5 y 1 % de todos los tumores. Constituyen el 3 % de las neoplasias que afectan a cabeza y cuello en los adultos, mientras que en la infancia alcanzan alrededor del 8 %, sin embargo es difícil determinar la verdadera incidencia, dado el raro carácter de estos tumores. Representan un reto

39 particular al cirujano patólogo, principalmente debido a la complejidad de su clasificación y a lo poco común de varias de sus entidades, las cuales podrían exhibir un amplio espectro de diversidad morfológica en las lesiones individuales, y por ende, dificultando la distinción entre los tumores malignos y benignos. (1) En algunos casos, podrían observarse lesiones híbridas. (11) La guía básica principal para establecer la naturaleza maligna de la neoplasia de glándula salival, es la demostración de márgenes infiltrantes. (1) La pregunta clave que nos planteamos ante una lesión tumoral de glándulas salivales es si representa un proceso benigno o maligno: Establecer las diferencias que hay entre una y otra es un reto. Las neoplasias de glándulas salivales generalmente son procesos poco conocidos, mal sistematizadas y que suelen causar problemas al patólogo. Pero aún, lesiones que pueden considerarse clásicas, plantean interrogantes a veces con transcendencia, habiendo otras que por su menor frecuencia suponen importantes dificultades con su diagnóstico o interpretación. El patólogo se enfrenta a tan trascendental papel por ser un proceso raro, que en la actualidad cuenta con diferentes opciones de tratamiento, que además, como se ha mencionado, dependen fundamentalmente de su estudio. Con la realización de esta investigación se pretende ofrecer una vasta información sobre las neoplasias de glándulas salivales, dirigida a los patólogos que diariamente deben enfrentarse con problemas de procesamiento del material, interpretación y diagnóstico. El patólogo juega un papel decisivo en el diagnóstico y en el establecimiento de un pronóstico en las neoplasias de glándulas salivales, la clínica y los métodos radiológicos carecen de valor diagnóstico definitivo, ya que la confirmación histológica es necesaria para adoptar actuaciones terapéuticas. Estas también van a depender primordialmente del estudio anatomopatológico, en sus diferentes facetas macroscópica y microscópicamente. Así, en el diagnóstico, terapia y pronóstico, la información anatomopatológica es primordial e indispensable. La muestra patológica, citológica o histológica, permite obtener y archivar, y con ello investigar el proceso tumoral, que además de proporcionar el diagnóstico y sentar las bases pronósticas, predictivas y de tratamiento, posibilita un seguimiento evolutivo del mismo y una valoración de su respuesta al tratamiento.

40 En la actualidad, el caudal de conocimientos sobre las afecciones de glándulas salivales se ha enriquecido, y hoy se cuenta con una detallada clasificación de tumores que abarcan los adenomas, los carcinomas, los tumores no epiteliales, los linfomas malignos, los tumores secundarios, los tumores inclasificados y las lesiones pseudotumorales, todo lo cual facilita el correcto estudio y la terapéutica de esta amplia diversidad de entidades. Los factores de riesgo para el desarrollo de estos tumores aún no son del todo conocidos. Se sabe que la exposición a radiación aumenta la incidencia de tumores, tanto benignos como malignos, con un período de latencia que puede llegar hasta los 20 años (15). Otros estudios han demostrado la asociación entre el tumor de Warthin y el tabaco (16), no existiendo relación aparente entre el cigarrillo y los tumores malignos de glándulas salivales. La exposición a silicio aumentaría la frecuencia de tumores malignos en 2,5 veces (17). Los estudios de genética molecular aún son iniciales y no han otorgado muchas luces para el entendimiento de la génesis tumoral. (18). Se describe que la principal manifestación clínica de presentación es la tumefacción (19), pero la existencia de parálisis facial, crecimiento rápido, dolor de gran intensidad y la presencia de nódulos linfáticos sugieren malignización (20). El tratamiento consiste en la cirugía, complementada con radioterapia y quimioterapia en dependencia de la histología y otros factores pronósticos (edad, etapa, localización) (21).

41 MATERIALES Y MÉTODO Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, analítico y transversal sobre la prevalencia y comportamiento clínico biológico de las afecciones tumorales de glándulas salivales. Tuvo como propósito medir el grado de relación que existe entre dos o más conceptos o variables y después se analizó el comportamiento clínico biológico. Los datos para la elaboración de la investigación se obtuvieron de las historias clínicas de pacientes con diagnóstico de tumor de glándulas salivales, y de sus controles histológicos procesados en el Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Universitario de Maracaibo. Utilizando como fuente de información un formato elaborado para ser llenado según las variables, que incluyó: el número de historia del paciente, edad, sexo, diagnóstico de ingreso, diagnóstico de egreso, tipo histológico, en el período de tiempo comprendido entre julio 2000 a julio El estudio se realizó en el Servicio de Anatomía Patológica de las instituciones hospitalarias: Hospital General del Sur Dr. Pedro Iturbe y el Hospital Universitario de Maracaibo, tomando como muestra aquellos tejidos que lleguen con el diagnóstico antes mencionado. El personal adscrito al Servicio de Anatomía Patológica de los centros hospitalarios antes mencionados, en especial los histotecnólogos y demás miembros colaboró para la realización de dicho estudio y proporcionaron el tiempo necesario para que este proyecto se culminara. Así mismo, contamos con todo el material necesario como son láminas, laminillas, colorantes, etc. Los criterios de inclusión de este trabajo de investigación fueron: el sexo, edad, muestras histológicas adecuadas para el estudio, historia clínica completa de pacientes con diagnóstico de tumor de glándulas salivales. Los criterios de exclusión fueron aquellos datos incompletos de los pacientes, como muestras histológicas mal procesadas. Se tabularon los datos en una hoja de cálculos del programa Microsoft Excel y luego se distribuyeron según frecuencia, porcentaje y posteriormente se analizaron mediante estadística descriptiva y se representaron en tablas con la finalidad de sintetizar e interpretar adecuadamente el resultado de la misma. Realizándose estudio comparativo de datos encontrados en la literatura con los resultados obtenidos en la investigación.

42 RESULTADOS De la revisión de las Historias Clínicas de 73 pacientes con diagnóstico de tumor de las glándulas salivales, cuyas biopsias se procesaron en el Servicio de Anatomía Patológica de las Instituciones Hospitalarias: Hospital General del Sur Dr. Pedro Iturbe y en el Hospital Universitario de Maracaibo en el lapso de tiempo de julio 2000 a julio 2009, se obtuvieron los siguientes resultados, con los cuales se realizaron tablas y gráficos para agruparlos en diferentes categorías. En la Tabla I (Gráfico 1), muestra que la mayor incidencia por grupo etario observada es de 36 a 45 años de edad con un 23,28%, seguida del grupo de 46 a 55 años con un porcentaje de 21,91%, por otro lado; el promedio mínimo obtenido fue ubicado entre 15 a 25 años con un 02,73%. En la Tabla II (Gráfico 2), exhibe el porcentaje en cuanto al sexo, el mayor número de casos se presentó en el sexo femenino con 57,53%, en el sexo masculino se encontró un porcentaje de 42,46%. En la Tabla III (Gráfico 3), destaca que según el comportamiento biológico de la lesión el 54,79% de los tumores fueron benignos y 45,20% de origen maligno. En la Tabla IV (Gráfico 4), La glándula parótida fue la más afectada con un 73,97%, seguido de la glándula submaxilar con un 20,54%, finalmente con un 4,10% la glándula sublingual. En la Tabla V (Gráfico 5), muestra la distribución porcentual del comportamiento biológico de los tumores de la glándula parótida siendo un 57,40% de naturaleza benigna y un 42,59 de origen malignos En la Tabla VI (Gráfico 6), se describe igualmente que para los tumores de las glándulas submaxilares 53,33% son benignos y 46,66 resultaron malignos. En la Tabla VII (Gráfico 7), exhibe una mayor proporción de tumores malignos la glándula parótida con 69,69% de ellos, ocupando el segundo lugar las glándulas submaxilares con 21,21% En la Tabla VIII (Gráfico 8), muestra la frecuencia con la cual los casos de tumor de las glándulas salivales estuvieron relacionados con el hábito tabáquico, encontrándose positivo en el 45,20% de los mismos. En la Tabla IX (Gráfico 9), denota que el 36,36% presentaron algún antecedente familiar de cáncer. En el 63,63% este dato fue negativo.

43 En la Tabla X (Gráfico 10), detalla la variedad histológica de los tumores benignos, siendo la más frecuente el Adenoma Pleomórfico con 70%, seguido del Tumor de Warthin con 12,50%. En la Tabla XI (Gráfico 11), Por otro lado, la variedad maligna que más predominó fue el Adenocarcinoma de células acinares y el Adenoideo Quístico con 33,33% ocupando el segundo lugar en frecuencia. En la Tabla XII (Gráfico 12), se observa que el 77% de los tumores malignos se encuentra en estadios mas avanzados.

44 TABLA I TUMORES DE GLÁNDULAS SALIVALES. DISTRIBUCIÓN DE CASOS POR GRUPO ETARIO. HOSPITAL GENERAL DEL SUR Dr. PEDRO ITURBE Y HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO. JULIO 2000 JULIO GRUPO ETARIO FRECUENCIA PORCENTAJE % % % % % % > % Total % Fuente: Archivos del Servicio de Historias Médicas y del Servicio de Anatomía Patológica

45 TABLA Ii TUMORES DE GLÁNDULAS SALIVALES. DISTRIBUCIÓN DE CASOS POR SEXO. HOSPITAL GENERAL DEL SUR Dr. PEDRO ITURBE Y HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO. JULIO 2000 JULIO SEXO FRECUENCIA PORCENTAJE FEMENINO % MASCULINO % TOTAL % Fuente: Archivos del Servicio de Historias Médicas y del Servicio de Anatomía Patológica

46 TABLA IiI TUMORES DE GLÁNDULAS SALIVALES. DISTRIBUCIÓN DE CASOS POR COMPORTAMIENTO BIOLÓGICO DE LA LESIÓN. HOSPITAL GENERAL DEL SUR Dr. PEDRO ITURBE Y HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO. JULIO 2000 JULIO ORIGEN FRECUENCIA PORCENTAJE BENIGNO % MALIGNO % TOTAL % Fuente: Archivos del Servicio de Historias Médicas y del Servicio de Anatomía Patológica

47 TABLA IV TUMORES DE GLÁNDULAS SALIVALES. DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN LA GLÁNDULA AFECTADA. HOSPITAL GENERAL DEL SUR Dr. PEDRO ITURBE Y HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO. JULIO 2000 JULIO GLÁNDULA FRECUENCIA PORCENTAJE PAROTIDA % SUBMAXILAR % SUBLINGUAL % TOTAL % Fuente: Archivos del Servicio de Historias Médicas y del Servicio de Anatomía Patológica

48 TABLA V TUMORES DE GLÁNDULA PAROTIDA. DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN EL COMPORTAMIENTO BIOLÓGICO. HOSPITAL GENERAL DEL SUR Dr. PEDRO ITURBE Y HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO. JULIO 2000 JULIO GLÁNDULA SALIVAL FRECUENCIA PORCENTAJE PARÓTIDA BENIGNOS % MALIGNOS % TOTAL % Fuente: Archivos del Servicio de Historias Médicas y del Servicio de Anatomía Patológica

49 TABLA Vi TUMORES DE GLÁNDULAS SUBMAXILARES. DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN EL COMPORTAMIENTO BIOLÓGICO. HOSPITAL GENERAL DEL SUR Dr. PEDRO ITURBE Y HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO. JULIO 2000 JULIO GLÁNDULA SALIVAL FRECUENCIA PORCENTAJE SUBMAXILAR BENIGNOS % MALIGNOS % TOTAL % Fuente: Archivos del Servicio de Historias Médicas y del Servicio de Anatomía Patológica

50 TABLA vii TUMORES MALIGNOS DE GLÁNDULAS SALIVALES. DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN LA GLÁNDULA AFECTADA. HOSPITAL GENERAL DEL SUR Dr. PEDRO ITURBE Y HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO. JULIO 2000 JULIO GLÁNDULA SALIVAL FRECUENCIA PORCENTAJE PARÓTIDA DERECHA % PARÓTIDA IZQUIERDA % GLÁNDULA SUBMAXILAR DERECHA % GLÁNDULA SUBMAXILAR IZQUIERDA % SUBLINGUAL % OTROS % TOTAL % Fuente: Archivos del Servicio de Historias Médicas y del Servicio de Anatomía Patológica

51 TABLA VIII TUMORES DE GLÁNDULAS SALIVALES. DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN ANTECEDENTE TABÁQUICO. HOSPITAL GENERAL DEL SUR Dr. PEDRO ITURBE Y HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO. JULIO 2000 JULIO ANTECEDENTE TABÁQUICO FRECUENCIA PORCENTAJE POSITIVO % NEGATIVO % TOTAL % Fuente: Archivos del Servicio de Historias Médicas y del Servicio de Anatomía Patológica

52 TABLA IX TUMORES MALIGNOS DE GLÁNDULAS SALIVALES. DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN ANTECEDENTE FAMILIAR DE CÁNCER. HOSPITAL GENERAL DEL SUR Dr. PEDRO ITURBE Y HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO. JULIO 2000 JULIO ANTECEDENTE FRECUENCIA PORCENTAJE POSITIVO % NEGATIVO % TOTAL % Fuente: Archivos del Servicio de Historias Médicas y del Servicio de Anatomía Patológica

53 TABLA X TUMORES BENIGNOS DE GLÁNDULAS SALIVALES. DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN VARIEDAD HISTOLÓGICA. HOSPITAL GENERAL DEL SUR Dr. PEDRO ITURBE Y HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO. JULIO 2000 JULIO TIPO HISTOLOGICO FRECUENCIA PORCENTAJE ADENOMA PLEOMÓRFICO % TUMOR DE WARTHIN % ADENOMA MONOMÓRFICO % ADENOMA TUBULAR % CISTOADENOMA % LIPOMA % SCWANNOMA % LITIASIS % TOTAL % Fuente: Archivos del Servicio de Historias Médicas y del Servicio de Anatomía Patológica

54 TABLA XI TUMORES MALIGNOS DE GLÁNDULAS SALIVALES. DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN VARIEDAD HISTOLÓGICA. HOSPITAL GENERAL DEL SUR Dr. PEDRO ITURBE Y HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO. JULIO 2000 JULIO TIPO HISTOLÓGICO FRECUENCIA PORCENTAJE ADENOIDEO QUÍSTICO % ADENOCARCINOMA DE CÉLULAS ACINARES % MUCOEPIDERMOIDE % INDIFERENCIADO A CÉLULAS PEQUEÑAS % METASTÁSICO % INFILTRANTE DE TIROIDES % LINFOMAS % TOTAL % Fuente: Archivos del Servicio de Historias Médicas y del Servicio de Anatomía Patológica

55 TABLA Xii TUMORES MALIGNOS DE GLÁNDULAS SALIVALES. DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN SU ESTADIFICACIÓN. HOSPITAL GENERAL DEL SUR Dr. PEDRO ITURBE Y HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO. JULIO 2000 JULIO ESTADIO FRECUENCIA PORCENTAJE I % II % III % IV % TOTAL % Fuente: Archivos del Servicio de Historias Médicas y del Servicio de Anatomía Patológica

56 DISCUSIÓN En una investigación aplicada, descriptiva, longitudinal, con todos los pacientes portadores de tumores de glándulas salivales del Hospital Universitario Clinicoquirúrgico Dr. Gustavo Alderegía de Cienfuegos, durante el período 1990 a 1999 establece: un predominio del sexo femenino, con 60%; así como del grupo etario de mayores de 60 años, cuyos rangos fluctuaron con una media de 50 años. Siendo la glándula más afectada la parótida, reportándose con 84% y el resto submaxilares, no encontrándose tumor en las sublinguales. Dentro de los adenomas el pleomórfico es el más frecuente, con 75%, mientras que el adenoideo quístico lo fue en el grupo de los carcinomas. (36). Comparando con el actual estudio, se nota similitud en cuanto a un mayor predominio en el sexo femenino; así como, en relación a la glándula parótida, como la más afectada entre las glándulas salivales, encontrándose igualmente, la variedad histológica más frecuente de los tumores benignos, al Adenoma Pleomórfico. Sin embargo, se encuentra discrepancia en cuanto al porcentaje de afectación de las glándulas sublinguales; así como, en la variedad histológica de tumores malignos, siendo el adenocarcinoma de células acinares en la investigación actual, el de mayor incidencia. De igual manera existe diferencia en cuanto al grupo etario, siendo el obtenido en la actual revisión edades menos avanzadas que el reportado en la literatura. Un estudio retrospectivo, descriptivo, donde se incluyeron 203 pacientes, del Hospital San Juan de Dios y Hospital clínico de la Universidad de Chile (periodo ). La edad promedio fue de 52 años, con 80% de los tumores benignos y el resto malignos. El 64% de los tumores malignos se presentaron en mujeres, con predominio del carcinoma mucoepidermoide (28%). Entre los factores de riesgo destacaba con 44% el antecedente tabáquico. El 80% de los tumores correspondió a la glándula parótida, el 16% a la glándula submaxilar y 4% glándula salival menor. (34). En la actual investigación, al igual que en el presente grupo se reporta la revisión porcentual entre los tumores malignos y el consumo de tabaco, con 45%, coincidiendo con la literatura revisada. Existiendo nuevamente diferencia en cuanto a la incidencia de variedad de tumores malignos encontrados. Revisión retrospectiva de los registros clínicos de 168 pacientes atendidos en el Instituto Nacional de Cáncer entre enero 1992 y marzo 2004 reportó que la edad media del grupo (87 mujeres, 81 hombres) fue 54 años. Al diagnóstico, la edad media fue 51 años en pacientes con tumores benignos y 58 en

57 aquellos con cáncer. El 75% correspondió a tumores parotídeos, 16% a tumores submandibulares, 8% a tumores de glándulas salivales menores y 1% a tumores sublinguales. Entre los tumores benignos, la variedad más frecuente fue el adenoma pleomorfo y la mayoría se localizó en la parótida. Entre los cánceres, el carcinoma adenoídeo-quístico fue la variedad predominante y se localizó mayoritariamente en la glándula submandibular y glándulas salivales menores. Al igual que el presente estudio se plantean cifras similares en relación con una mayor incidencia de tumores benignos; así como, su variedad histológica y glándula parótida como la más afectada; sin embargo, según el grupo etario, se observan edades más avanzadas en algunas revisiones. Poomsawat S; Punyasingh J; Weerapradist W A retrospective study of 60 cases of salivary gland tumors in a Thai population. Quintessence Int;35(7):577-81, Jul-Aug. De los sesenta casos de tumores de las glándulas salivales a partir la 1973 a 2002, el 86.7% implicaron las glándulas salivales intraoral menores, 10% fueron encontrados en las glándulas principales, y 3.3% eran intraóseo. El predominio de los tumores benignos del excedente maligno era evidente con 68.3% que eran malignos y 31.7% benignos. Los pacientes se extendieron en edad a partir del 9 a 75 años. La hembra al cociente masculino de los tumores de las glándulas salivales intraoral benignos era 1.4 a 1 y de tipos malignos eran 1.1 a 1. El sitio principal de ocurrencia era el paladar 65.4%. El adenoma Pleomórfico el 30% era el tumor benigno más común, y el carcinoma mucoepidermoide 44.3% era el tumor maligno más común. Comparando los datos del actual estudio con otra serie, existen algunas discrepancias. (31) Encontramos cifras similares relacionadas a las variedades histológicas, siendo el adenoma pleomorfo el de mayor incidencia, tanto dentro de los adenomas como del total de tumores. Si revisamos la variedad de tumores malignos, el carcinoma adenoideo quístico, resultó el más frecuentemente encontrado en la literatura internacional revisada, no coincidiendo con los presentes hallazgos, teniendo una ocurrencia mayor el adenocarcinoma de células acinares, en comparación con los divulgados en las otras series. Ito FA; Ito K; Vargas PA; de Almeida OP; Lopes MA Salivary gland tumors in a Brazilian population: a retrospective study of 496 cases. Int J Oral Maxillofac Surg;34(5):533-6, Jul. En este estudio, 496 tumores epiteliales y tumores mesenquimales de las glándulas salivales mayores y menores diagnosticados en el Instituto del Cáncer de Londrina durante el período a partir de 1972 a 2001 fueron revisados. De todos los casos, 67.5% fueron clasificados benignos y 32.5% como

58 malignos. La mayoría de los casos ocurrió en la glándula parótida (67.7%), seguida por las glándulas salivales menores (22.8%) y la glándula submandibular (9.5%). Entre los tumores salivales de las glándulas menores, el paladar era la localización más frecuente (el 67%). Los tumores afectaron más comúnmente a pacientes adultos con incidencia máxima entre 40 y 50 años de la edad con un predominio leve en hembras. El adenoma Pleomórfico era el tumor más frecuente que representaba 54.2% de todos los casos, seguido por el carcinoma mucoepidermoide (13.5%), el tumor de Warthin (8.5%) y el carcinoma adenoideo quístico (7.9%). (15) Al comparar los grupos de trabajo se observa: como la glándula parótida es la más afectada, coincidiendo con todas las series revisadas, diferenciándose en algunos de ellos; en cuanto al porcentaje de afectación en las glándulas sublinguales, donde en algunos casos, su presencia es nula. Toida M; Shimokawa K; Makita H; Kato K; Kobayashi A; Kusunoki Y; Hatakeyama D; Fujitsuka H; Yamashita T; Shibata T Intraoral minor salivary gland tumors: a clinicopathological study of 82 cases: Int J Oral Maxillofac Surg; 34(5):528-32, Jul. Presenta un estudio retrospectivo de 82 pacientes con tumores de las glándulas salivales los años 1979 a 2003 en el Hospital Universitario de Gifu. 55 tumores benignos y 27 malignos, fue 28 pacientes japoneses masculinos y 54 femeninos. La edad media de los pacientes era 51.4+/-18.1 años. Histológico, los tumores fueron clasificados como adenoma pleomórfico (n = 54), carcinoma adenoideo quístico (n = 10), carcinoma mucoepidermoide (n = 8). (44) De los resultados del actual estudio y de la revisión de la literatura, se aprecia una coincidencia en cuanto a las cifras de tumores benignos, especialmente del adenoma pleomórfico, con una tendencia mayor para el sexo femenino; sin embargo, se aprecia claramente una diferencia en cuanto a las cifras encontradas de la variedad histológica de los tumores malignos, no encontrándose similitud con ninguna de las otras series.

59 CONCLUSIONES 1.- El interés hacia el tema de los tumores de glándulas salivales ha aumentado, en muchos aspectos: según la nosología, diagnóstico y aspectos terapéuticos. La frecuencia, la forma de presentación, las edades y el difícil manejo, entre otros. 2.- En los resultados encontrados la mayoría de los pacientes se encontraron en estadios avanzados de la enfermedad. 3.- La mayor incidencia por grupo etario observada fue de 36 a 45 años de edad. 4.- El mayor número de casos se presentó en el sexo femenino. 5.- Se encontraron casos relacionados, con algún antecedente de cáncer familiar. 6.- De los factores de riesgo asociados al hábito tabáquico, hubo relación en un 45% de los casos. 9.- Dentro de los tumores benignos el adenoma pleomórfico, fue el de mayor incidencia. El adenocarcinoma de células acinares, dentro de los tumores malignos, fue el tipo histopatológico más frecuentemente reportado En conclusión, aunque la patología benigna es mucho más frecuente, sobre todo en la glándula parótida, el riesgo de malignidad es aún elevado, con pronóstico reservado, sobre todo al encontrar estadios avanzados en pacientes diagnosticados con dicha patología.

60 RECOMENDACIONES 1.- La prevención de los tumores de glándulas salivales. Es fundamental la búsqueda imperiosa de los instrumentos necesarios, para la toma de medidas que pudieran evitar la aparición de dichos tumores. Estar alerta, ante cualquier indicio que nos ayude, en el difícil campo de la prevención secundaria para lograr diagnósticos tempranos de esta neoplasia. 2.- Sería necesaria una buena historia clínica, para establecer una correcta relación anátomo clínica y emitir un diagnóstico asertivo y precoz. 3.- Incrementar los estudios para lograr determinar los factores de riesgo involucrados en el origen de estos tumores, tanto benignos como malignos. 4.- Enfatizar las investigaciones genética, que otorgue información para el entendimiento de la génesis tumoral. 5.- Educación sanitaria a la población, acerca de estas patologías: sus factores de riesgo y complicaciones; aunados con los programas de información y de detección precoz en la población general. 6.- La importancia de este tipo de patologías, es primordial para quienes estamos en el terreno de la salud, que nos informemos y hagamos hincapié en una de las armas fundamentales con las que se cuenta contra la patología neoplásica, el diagnóstico precoz. 7.- Teniendo en cuenta, que aunque los tumores malignos de glándulas salivales son una patología, con una incidencia baja, notamos en la presente revisión, como predominaron dentro del grupo los estadios avanzados, lo cual tiene un importante valor pronóstico. 8.- Urge la necesidad imperiosa de organizar Campañas de Educación Sanitaria a la población tanto en el ambiente laboral de salud como a la población general, dirigidas a impartir conocimientos acerca de la importancia de esta patología, sus factores de riesgo y complicaciones; que se dé información de lo antes mencionado.

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66 ANEXOS

67 Representación esquemática de Glándulas Salivales Adenoma Pleomórfico Tumor de Warthin

68 Adenoma Pleomórfico Adenoma Pleomórfico Adenocarcinoma de células acinares

69 Mucoepidermoide Adenocarcinoma de células acinares Tumor de Warthin