Resonancia Magnética en el carcinoma lobulillar de mama

Transcripción

1 Resonancia Magnética en el carcinoma lobulillar de mama Poster no.: S-0157 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: 1 1 R. Perez Mila Montalban, R. F. Díaz Tchelebi, J. A. Azuara Guillen, C. Bernal Mañas, A. Buendia Alcaraz ; Cartagena2 Murcia/ES, Cartagena/ Palabras clave: Mama, RM, Capacidad del observador, Coste-efectividad, Procedimiento diagnóstico, Caracterización de tejidos DOI: /seram2014/S-0157 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 14

2 Objetivo docente - Describir los patrones de presentación del carcinoma lobulillar invasor de mama en los estudios de Resonancia Magnética. - Evaluar las diferencias en cuanto a la cinética de captación del carcinoma lobulillar frente a la neoplasia ductal. - Describir el comportamiento tras la neoadyuvancia de este tipo de tumor, así como el impacto de esta técnica de imagen sobre la decisión terapeútica. Revisión del tema La hiperplasia lobular atípica y el carcinoma lobular in situ constituyen las lesiones de alto riesgo precursoras de la neoplasia lobulillar. En el primer caso, el riesgo de neoplasia se verá incrementado en 5 veces mientras que en el segundo el incremento será de 10 veces. El valor de la resonancia magnética para el estudio de las lesiones precursoras se encuentra en estudio, si bien, en ocasiones parecen presentarse como una captación linear sospechosa del medio de contraste. El carcinoma lobulillar es el segundo tipo histológico más frecuente en la mama, constituyendo un 5-15% de las neoplasias invasoras. Presenta un mejor pronóstico que el carcinoma ductal invasor, presentando como diferencias básicas las siguientes (figuras 1,2,3,4): - Pacientes de mayor edad -Suelen presentar mayor extensión al diagnóstico: frecuentemente multifocales, multicéntricos y bilaterales. - Suelen presentar receptores hormonales positivos - Menor grado histológico Página 2 de 14

3 Su histopatología consiste en baja celularidad, células poco cohesionadas distribuidas de forma linear alrededor de los ductos y lóbulos, que sustituyen el tejido glandular aunque con escasa reacción desmoplásica, lo que hace que se raramente se produzca una distorsión arquitectural significativa o se originen microcalcificaciones, dificultando así su detección en métodos de imagen convencionales como la mamografía o la ecografía. Suelen afectar a varias unidades lobulares y junto con su crecimiento insidioso dan lugar a una presentación clínica en estadio avanzado y a veces bilateral. (Figuras 5 y 6) El carcinoma lobular ha sido referido siempre como uno de los tumores de mama que más comunmente se presenta con resultado falso negativo en la resonancia magnética. Sin embargo diversos estudios han mostrado sensibilidades entre el 85%-99% (Rodenko et al; Boetes et al) frente a otras técnicas de imagen como la mamografía, cuya sensibilidad es mucho menor. Este reto diagnóstico se debe fundamentalmente al patrón de crecimiento tumoral, sin necesidad de inducir angiogénesis significativa ya que las células tumorales se nutrirían por difusión desde capilares ya existentes. (Figura 7) Las formas de presentación en la RM mas frecuentes son como masa (55.8%), seguida en frecuencia por captación anomala sin masa (33.6%). Las características en cuanto intensidad de señal son hipointensidad en secuencias potenciadas en T1 (99%) isointensas o discretamente hiperintensas en secuencias potenciadas en T2 (43.6%/37.6%), de morfologia irregular (86%), margen espiculado (54.5%) o irregular (36.6%). Suelen presentar un realce heterogéneo tras la administración de contraste intravenoso cuando se trata de masas (59.4%) mientras que cuando se trata de una captación anómala generalmente se distribuyen como áreas focales de realce. (Figuras 8 y 9) Por las razones comentadas con anterioridad (menor actividad angiogénica), la cinética de captación de contraste en la neoplasia lobulillar puede diferir de la neoplasia ductal. La curva de captación se presenta generalmente como de tipo II o meseta. Algunos estudios (Boetes et al) demuestran una captación de tipo I o ascendente en el 20% de los casos, tipo II en el 33% y tipo III en el 47% de los casos. (Figuras 10 y 11) Otro aspecto a considerar es que este tipo de tumor se asocia a márgenes positivos en la pieza quirúrgica como consecuencia de la subestimación de la lesión por los métodos de imagen. No obstante como la RM evalua con mejor sensibilidad la extensión de la lesión que los métodos tradicionales, ésta tiene un gran impacto en los resultados cuando el tratamiento es conservador. Página 3 de 14

4 La introducción de la quimioterapia neoadyuvante como tratamiento inicial en el cáncer de mama localmente avanzado, a finales de los años noventa, ha demostrado tener importantes ventajas: a) permite valorar la quimiosensibilidad tumoral b) reduce el tamaño tumoral mejorando los resultados quirúrgico c) facilita el tratamiento precoz de las micrometástasis. La mayor desventaja es, en caso de mala respuesta, el retraso del tratamiento quirúrgico. Frente a las técnicas convencionales, la resonancia magnética (RM) ha demostrado ser la más precisa en la monitorización de la respuesta a la quimioneoadyuvancia (QNA). La QNA afecta a la densidad microvascular por acción directa sobre la angiogénesis, y de forma indirecta, por la reducción de la concentración de factores de crecimiento vascular producida por la muerte de las células tumorales. La respuesta de este tipo de cáncer al tratamiento neoadyuvante parece estar más en relación con el subtipo molecular según el estudio inmunohistoquímico que con cualquier otra característica, siendo el triple negativo el subtipo de mayor respuesta. Los cambios morfológicos y dinámicos más frecuentemente asociados son reducción concéntrica y disminución del pico de intensidad máxima con menos curvas de lavado. En algunos casos se produce un cambio de fenotipo molecular tras el tratamiento por lo que habría que considerar la repetición del estudio inmunohistoquímico del resto tumoral. Images for this section: Página 4 de 14

5 Fig. 1: Imagen de sustracción en paciente con carcinoma lobulillar en mama izquierda, en la que visualizamos la gran extensión al diagnóstico (muticentricidad) y un pequeño foco en la mama contralateral (bilateral). Asímismo se observan las adenopatías axilares con afectación metastásica. Fig. 2: Resonancia magnética mamaria. Secuencia potenciada en T1 con contraste IV en plano coronal en la que se observa lesión sólida con realce tras la administración de contraste IV localizada en línea intercuadrántica externa y cuadrante inferointerno de mama izquierda, así como otra lesión de similares características en unción de cuadrantes inferiores de mama derecha. Corresponde a la misma paciente que la figura número 1. Página 5 de 14

6 Fig. 3: Las imágenes presentadas en la figuras 3 y 4 muestran otra imagen de resonancia magnética mamaria en la que se demuestra la presentación frecuente del carcinoma lobulillar como multifocal, multicéntrico y bilateral, sin provocar gran reacción desmoplásica. Fig. 4: Las imágenes presentadas en la figuras 3 y 4 muestran otra imagen de resonancia magnética mamaria en la que se demuestra la presentación frecuente del carcinoma lobulillar como multifocal, multicéntrico y bilateral, sin provocar gran reacción desmoplásica. Página 6 de 14

7 Fig. 5: Extendido citológico de material de punción de ganglio axilar (Diff-Quick 20x). Se observan grupos de células neoplásicas, poco cohesivas, de núcleos medianos, monomorfos y citoplasmas amplios poco definidos sobre fondo linfoide. Metástasis de carcinoma lobular de mama. Página 7 de 14

8 Fig. 6: Cilindro- biopsia de tejido mamario con una neoplasia de células epiteliales que se disponen en nidos y regueros sin formación de luces, con atipia citológica moderada y que crecen en un estroma fibroso denso. (Hematosilina-Eosina 20x) Carcinoma lobular infiltrante de mama Página 8 de 14

9 Fig. 7: La imagen presentada muestra leve área de captación patológica en mama derecha sin masa asociada, casi inapreciable, que demuestra la alta sensibilidad de detección que esta técnica tiene para el carcinoma lobulillar y justifica algunos falsos negativos. Página 9 de 14

10 Fig. 8: Se presentan como imágenes hipointensas en secuencias potenciadas en T1 Página 10 de 14

11 Fig. 9: Si bien a veces se pueden presentar con margen espiculado, como en la imagen que observamos arriba, es bastante frecuente su morfología y captación irregular. Página 11 de 14

12 Fig. 10: Frecuentemente encontramos curvas tipo II o meseta en el estudio dinámico (33% de los casos) Fig. 11: En algunos casos también se pueden encontrar curvas tipo III o washout, esperables en lesiones malignas (47% de los casos) Página 12 de 14

13 Conclusiones El carcinoma lobulillar es el segundo tipo histológico más comun de cáncer en la mama. Sus características específicas condicionan la dificultad de detección mediante técnicas de imagen convencionales, siendo la resonancia magnética la más sensible. Existen importantes diferencias en su comportamiento en el estudio dinámico y tras el tratamiento neoadyuvante, provocadas principalmente por la escasa necesidad de angiogénesis de este tipo de tumor, frente al carcinoma ductal. Se debe resaltar la importancia de la resonancia magnética en los resultados terapeúticos fundamentalmente cuando el tratamiento quirúrgico por el cual se opta es el conservador. Bibliografía BIBLIOGRAFÍA: 1. Arpino G, Bardou VJ, Clark GM, Elledge RM (2004) Infiltrating lobular carcinoma of the breast: tumor characteristics and clinical outcome. Breast Cancer Res 6(3):R149-R Arps DP, Healy P, Zhao L, Kleer CG, Pang JC (2013) Invasive ductal carcinoma with lobular features: a comparison study to invasive ductal and invasive lobular carcinomas of the breast. Breast Cancer Res Treat 138(3): Biglia N, Mariani L, Sgro L, Mininanni P, Moggio G, Sismondi P (2007) Increased incidence of lobular breast cancer in women treated with hormone replacement therapy: implications for diagnosis, surgical and medical treatment. Endocr Relat Cancer 14(3): Boetes C, Mus RD, Holland R, Barentsz JO, Strijk SP, Wobbes T, Hendriks JH, Ruys SH (1995) Breast tumors: comparative accuracy of MR imaging relative to mammography and US for demonstrating extent. Radiology 197(3): Página 13 de 14

14 5. Brandao Alice, (2012) Resonancia Magnética de la mama. Editorial Amolca 6. Hayes C, Padhani AR, Leach MO. Assessing changes in tumour vascular function using dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging. NMR Biomed. 2002;15: Menezes Gisela L, Van der Bosch M AJJ, Postma L, El Sharouni MA, Verkooijen HM, Van Diest PJ, Pijnappel RM. Invasive ductolobular carcinoma of the breast: spectrum of mamography, ultrasound and magnetic resonance imaging findings correlated with proportion of the lobular component. Springerplus. 2013; 2: Michael M, Garzoli E, Reiner CS (2008) Mammography, sonography and MRI for detection and characterization of invasive lobular carcinoma of the breast. Breast Dis 30: Moran MS, Yang Q, Haffty BG (2009) The Yale University experience of earlystage invasive lobular carcinoma (ILC) and invasive ductal carcinoma (IDC) treated with breast conservation treatment (BCT): analysis of clinical-pathologic features, long-term outcomes, and molecular expression of COX-2, Bcl-2, and p53 as a function of histology. Breast J 15(6): Partridge SC, Gibbs JE, Lu Y, Esserman LJ, Sudilovsky D, Hylton NM. Accuracy of MR imaging for revealing residual breast cancer in patients who have undergone neoadjuvant chemotherapy. AJR Am J Roentgenol. 2002;179: Rodenko GN, Harms SE, Pruneda JM, Farrell RS, Jr, Evans WP, Copit DS, Krakos PA, Flamig DP. MR imaging in the management before surgery of lobular carcinoma of the breast: correlation with pathology. AJR Am J Roentgenol. 1996;167(6): Rosen EL, Blackwell KL, Baker JA, Soo MS, Bentley RC, Yu D, et-al. Accuracy of MRI in the detection of residual breast cancer after neoadjuvant chemotherapy. AJR Am J Roentgenol. 2003;181: Londero V, Bazzocchi M, Frate CD, Puglisi F, Di Loreto C, Francescutti G, et-al. Locally advanced breast cancer: comparison of mammography, sonography and MR imaging in evaluation of residual disease in women receiving neoadyuvant chemotherapy. Eur Radiol. 2004;14: Página 14 de 14