En mujeres embarazadas, son los criterios diagnósticos de DG IADPSG mejores predictores de outcomes adversos de embarazo que los de la OMS?

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1 Critically Appraised Topics Gestational diabetes and pregnancy outcomes a systematic review of the World Health Organization (WHO) and the International Association of Diabetes in Pregnancy Study Groups (IADPSG) diagnostic criteria Autores: Francisco Arellano Inostroza Interno Hospital Dr Gustavo Fricke Docente: Dra. Verónica Chamy Picó Fecha: Miércoles 24 de Octubre 2012 Bottom line No existe evidencia suficiente para determinar qué criterio (OMS O IADPSG) es mejor para predecir resultados adversos en el embarazo. Se necesitan nuevos estudios de cohorte prospectivos que nos ayuden a esclarecer esta pregunta. Pregunta clínica En mujeres embarazadas, son los criterios diagnósticos de DG IADPSG mejores predictores de outcomes adversos de embarazo que los de la OMS? Paciente: mujeres embarazadas. Intervención: criterios diagnosticos DG IADPSG. Comparación: criterios diagnósticos DG OMS. Outcome: outcomes adversos embarazo. Tipo de estudio: Revisión sistemática de la literatura, metaanálisis y estudios de cohorte. Background Se ha definido Diabetes Gestacional (DG) como el reconocimiento de una intolerancia a los hidratos de carbono por primera vez durante el embarazo. Se estima que la prevalencia en nuestro país es de entre un 3-5% de los embarazos. La importancia de realizar el diagnóstico de DG es que no sólo se asocia a un mayor riesgo de la madre de desarrollar diabetes mellitus tipo II en el mediano plazo, sino que también se le ha relacionado con un riesgo elevado de resultados negativos tanto maternos como fetales durante el embarazo. La situación epidemiológica de nuestro país, donde existe una alta incidencia de sobrepeso, obesidad y trastornos metabólicos hace recomendable la pesquisa universal de detección de DG. Sus detractores argumentan que sólo su diagnóstico podría influenciar el manejo obstétrico, aumentando de forma innecesaria la tasa de cesáreas. Además, no existe un método único y satisfactorio para pesquisar las pacientes en riesgo de desarrollar complicaciones atribuibles a esta patología. La crítica principal que se hace a los criterios diagnósticos de DG es que no son específicos para la gestación (OMS), o fueron derivados de criterios de normalidad estadística y se validaron por la evolución materna a DM (O Sullivan). Como el principal objetivo del diagnóstico y del tratamiento de la DG es la prevención de la morbilidad perinatal, se diseñó el estudio HAPO (Hyperglycemia and Pregnancy Outcome) para definir qué grado de intolerancia a la glucosa tenía que ser diagnóstico de DG en función de la morbilidad perinatal. Al mismo tiempo, el estudio HAPO también se proponía que los criterios fueran universales, y por este motivo fue multicéntrico y multiétnico. La primera publicación

2 constató, como se esperaba, que la relación de la glicemia materna basal y tras una sobrecarga oral de glucosa con la morbilidad neonatal es continua, y en las recomendaciones diagnósticas que se derivan del estudio se caracterizan por ser definidos como las cifras de glucemia a partir de las cuales la morbilidad es 1,75 veces la de la media de la población en relación a tres variables: peso al nacer, adiposidad subcutánea y péptido C en cordón superiores al percentil 90, además que con solo un valor alterado, sea basal (92 mg/dl), 1 hr (180 mg/dl) o 2 hr (153 mg/dl) post sobrecarga 75 gr de glucosa, son suficiente para el diagnóstico. En nuestro país se ocupan actualmente los criterios de la OMS donde se realiza pesquisa universal a las embarazadas entre las semanas con TTGO, siendo diagnóstico valores de más de 105mg/dl en la muestra basal o más de 140 en la de 2hrs post carga 75 gr de glucosa. Debido a las deficiencias de este método, parece relevante hacer la comparación con los nuevos criterios derivados del estudio HAPO y que son actualmente la recomendación de la ADA para el diagnóstico de DG, para conocer cuál de los dos se correlaciona de mejor forma con resultados adversos en embarazo y así seleccionar mejor el grupo de riesgo. Estrategia de búsqueda Términos de búsqueda: ("Diabetes, Gestational"[Mesh]) AND "Pregnancy Outcome"[Mesh] Sitios de búsqueda: PubMed, Tripdatabase. Artículos encontrados: Revisiones sistemáticas de la literatura : 48 (PUBMED); 95 (TRIPDATABASE) Estudios clínicos : 377 (PUBMED) 397(TRIPDATABASE) Artículo seleccionado Título: Gestational diabetes and pregnancy outcomes a systematic review of the World Health Organization (WHO) and the International Association of Diabetes in Pregnancy Study Groups (IADPSG) diagnostic criteria Autores: Eliana M Wendland, Maria Regina Torloni, Maicon Falavigna, Janet Trujillo, Maria Alice Dode; Maria Amélia Campos, Bruce B Duncan and Maria Inés Schmidt Referencia: Wendland E, Torloni M, et al. Gestational diabetes and pregnancy outcomes a systematic review of the World Health Organization (WHO) and the International Association of Diabetes in Pregnancy Study Groups (IADPSG) diagnostic criteria, BMC Pregnancy and Childbirth 2012, 12:23. Disponible en Tipo de estudio: Revisión sistemática de la literatura, meta-análisis.

3 Descripción del estudio Revisión sistemática de la literatura y meta-análisis publicado el 2012 por Pregnancy and Childbirth, BMC. Los estudios incluidos fueron: Aberg 2001, Black 2010, EBDG 2001, Forsbach 1997, HAPO 2008,2010, Khan 1994, Shirazian 2008, Sugaya Objetivo primario Outcomes Primarios Outcomes secundarios Criterios de inclusión Evaluar la correlación existente entre el diagnóstico de DG mediante los criterios WHO y/o IADPSG y resultados adversos materno - perinatales. RR de nacidos grandes para la edad gestacional. RR de recién nacidos macrosómicos RR para mortalidad neonatal RR de cesárea RR de preeclampsia Tipos de estudio: Estudios de cohorte prospectivos o retrospectivos que provean suficiente información para estimar la relación de los criterios WHO y/o IADPSG con resultados adversos maternos y perinatales, con TTGO realizado universalmente. Tipo de participantes: Mujeres de cualquier raza, edad, paridad, peso u otras características socio-demográficas. Criterios de exclusión Tipo de intervención: estudios basados en TTGO realizados en en el 2º o 3º trimester de embarazo, incluyendo estudios realizados con medición de glicemia capilar. 1) No aplicación de TTGO a todas las pacientes. 2) Aplicación de TTGO solamente a pacientes con factores de riesgo clínico o a pacientes con resultados positivos en screenings de glicemias anteriores. 3) Estudios que no distingan entre DPG y DG. 4) Estudios que no distingan entre grupo tratado y no tratado. 5) Estudios que no reporten resultados de las pacientes con TTGO normales. Validez interna 1. Responde esta revisión a una pregunta lógica y específica? Sí 2. Los criterios de inclusión y exclusión son claros y atingentes a la pregunta? +/- 3. Es la búsqueda lo suficientemente amplia? Sí 4. Hubo evaluación de sesgo en los estudios primarios? Sí 5. Hubo 2 revisores independientes? Sí 6. Se evaluó la heterogeneidad de los estudios? Sí

4 Comentarios: 1) El metaanálisis sí responde a una pregunta lógica, ya que, se ha asociado el diagnóstico de DG con outcomes negativos del embarazo. Por lo mismo este trabajo intenta optimizar los criterios diagnósticos de esta patología que nos permita decidir conducta en forma más adecuada. Es una pregunta específica, porque busca responder una interrogante acotada y relevante. 2) Salen claramente especificados en los materiales y métodos, siendo atingente a la pregunta clínica, al menos, en el tipo de estudios. Con respecto a los medios diagnósticos en un estudio no se ocupó el gold estándar, sino que se reemplazó por medición de glicemia capilar, método no validado. Otro punto bajo, es que solo se incluyeron en el metaanálisis las pacientes no tratadas. Nunca se aclara el porqué de esta situación, siendo que los resultados pueden verse afectados dependiendo del motivo. Por ejemplo, pueden ser paciente que no fueron tratadas porque tenían un buen control glicémico, lo que no afectaría mayormente los outcomes. 3) Sí, se realizó una búsqueda en distintas bases de datos: MEDLINE, EMBASE, LILACS, the Cochrane Library, CINHAL, WHO-Afrolibrary, IMSEAR, EMCAT, IMEMR and WPRIM. 4) Sí, se realizó una evaluación de sesgo en los estudios primarios, la cual fue detallada en la tabla 2. 5) En cuanto a la reproductibilidad del análisis, se menciona que hubo dos revisores independientes, que analizaron si existía sesgo en los estudios primarios, resolviendo las discrepancias mediante consenso. 6) Sí, se evaluó la heterogeneidad entre los distintos estudios mediante el test de Chi cuadrado, utilizándose un P< 0,1 como indicador de heterogeneidad significativa. Además se utilizó la prueba de I2, considerándose la heterogeneidad significativa cuando su valor era superior al 50%. Cuando hubo heterogeneidad se utilizaron modelo de efecto aleatorio y análisis de sensibilidad excluyendo los trabajos con potencial sesgo en los resultados.

5 Resultados Macrosomía fetal Cinco estudios permiten la evaluación de la asociación de DG diagnosticado a través de los criterios de la OMS y la macrosomia fetal, con un riesgo relativo combinado de 1.81 (p<0.001). Como no se encontró ningún estudio que permitiera la evaluación de macrosomia por los criterios de IADSPG se utilizó la base de datos del grupo de estudio brasileño con un RR de 1.38 (p=0.001) Grande para la edad gestacional Cuatro estudios permitieron el análisis del riesgo de GEG según los criterios de la OMS, resultando en un RR combinado de Cuando se realizó el mismo análisis con los criterios de la IADSPG se encontraron 3 estudios con un RR combinado de 1.73, con una heterogeneidad alta. Al efectuar el análisis de sensibilidad sin el estudio EBGD el RR fue de 1.99, con un I 2 de 0%. Mortalidad perinatal Sólo dos estudios permitieron el análisis de mortalidad perinatal según los criterios de la OMS. A pesar de la homogeneidad de los estudios y el tamaño clínicamente relevante de la muestra, la baja frecuencia del evento no permitieron significancia estadística RR 1.55 (p=0.128). Similar situación ocurrió para la evaluación según los criterios de la IADSPG, donde tras el análisis de la base de datos de la EBDG se obtuvo un RR de 1.4 (p=0.122)

6 Preeclampsia Tres estudios proporcionaron datos sobre preeclampsia y DG según criterios de OMS con los cuales se obtuvo RR de 1.69 (p<0.001) con una consistencia razonable. Cuando se analizaron los estudios con los criterios de la IADPSG el RR fue de 1.71 (p<0.001), pero con un I 2 de 73%. Al realizar el análisis de sensibilidad, dejando fuera al estudio HAPO el RR fue de 1.54 (p<0.001) con un I 2 =0%) Cesáreas Cuatro estudios, homogéneos entre sí, permitieron el análisis del riesgo de cesárea con el diagnóstico de DG según los criterios de la OMS, con un RR de 1.37 (p<0.001). Cuando se analizó el mismo resultado con los criterios de la IADSPG el RR fue de 1.23 (p<0.001), pero con un I 2 de 93%. Al realizar el análisis de sensibilidad eliminando el estudio HAPO o el EBDG el I 2 siempre fue superior a un 80%. Aplicabilidad 1) Es mi paciente similar a los pacientes del estudio? Si, ya que los trabajos que cumplieron los criterios de inclusión del metaanálisis, son de poblaciones con características demográficas diversas, incluyendo dos estudios latinoamericanos y la mayoría con alto porcentaje de población hispana. 2) Fueron considerados todos los outcomes relevantes para los pacientes? Si, ese es el fuerte de este metaanálisis, que busca comparar dos criterios diagnósticos de DG de acuerdo a la asociación con resultados adversos en el embarazo. 3) Es la intervención aplicable a nuestro medio? Si, sin embargo con la evidencia disponible se hace impensable cambiar los criterios diagnósticos actuales.

7 4) Son los potenciales beneficios superiores a los daños y costos? Al tratarse de una prueba diagnóstica y solo estar evaluando los puntos de corte, los costos serían en un principio similares a los actuales en cuanto a su implementación. Sin embargo, aún no se puede responder esa pregunta, porque no hay evidencia que nos diga en cuanto aumentarían o disminuirían los costos con los nuevos criterios, derivados del cambio en el volumen de pacientes que requerirían atención especializada (policlínico ARO, tasa de cesáreas, etc) Conclusiones Tras leer este trabajo, parece un poco presuntuoso y prematuro comparar los nuevos criterios diagnósticos derivados del estudio HAPO con los clásicos de la OMS. Esto está demostrado por la heterogeneidad entre los trabajos y la falta de datos que fue subsanada con a base de datos del estudio de los autores. En resumen, no se puede concluir nada con respecto a que criterio es mejor en cuanto a identificar las pacientes con factores de riesgo para malos resultados de embarazo derivado de la DG. Hace falta nuevos estudios de cohorte, de preferencia prospectivo para validar esta comparación. Referencias 1. Wendland E, Torloni M, et al. Gestational diabetes and pregnancy outcomes a systematic review of the World Health Organization (WHO) and the International Association of Diabetes in Pregnancy Study Groups (IADPSG) diagnostic criteria, BMC Pregnancy and Childbirth 2012, 12:23. Disponible en 2. Ministerio de salud Chile. Diabetes Gestacional. Guía clínica Examen de medicina preventiva; Pag Corcoy R, et al. Nuevos criterios diagnósticos de diabetes mellitus gestacional a partir del estudio HAPO. Son válidos en nuestro medio?.gac Sanit,2010;24(4): Belmar C, Salinas P, et al. Incidencia de diabetes gestacional según distintos métodos diagnósticos y sus implicancias clínicas. REV CHIL OBSTET GINECOL 2004; 69(1): Márquez A, Alvarillas J, et al. Consenso Latinoamericano de Diabetes y Embarazo. ALAD, Cuba, 2007.