Alergia selectiva a pescados

Transcripción

1 Hospital La Paz CASO CLÍNICO Alergia selectiva a pescados Paola Palao, Yosaira Rijo, Teresa Caballero CASO CLÍNICO Motivo de consulta: mujer de 29 años, que consulta por sospecha de alergia a pez rosada. Antecedentes familiares de primer grado: madre y hermano con rinitis alérgica. Antecedentes personales: dermatitis atópica (DA), síndrome de alergia oral (SAO) con gallo desde los 17 años, SAO con lenguado desde los 18 años, SAO con kiwi desde los 29 años, rinoconjuntivitis y asma con sensibilización a pólenes de gramíneas y olivo, alergia a epitelio de gato. Enfermedad actual: en marzo de 2008, tras comer en un restaurante rosada fresca en salsa presentó de forma inmediata edema de lengua y labios, sensación de ocupación faríngea, disnea. No urticaria ni vómitos. A las 24 horas, epigastralgia y empeoramiento de su DA. Acude a urgencias y le administran Urbason y Polaramine y al cabo de 2 horas mejoría completa de los síntomas. Era la primera vez que comía ese pescado. Realizaba dieta exenta de gallo y lenguado, toleraba previamente merluza, bacalao, trucha, sardina, boquerón, salmón, dorada, lubina, emperador, atún y rape. Posteriormente ha tolerado merluza, bacalao, atún, sardina y salmón ahumado. Examen físico: sin hallazgos en el momento de la consulta. Estudio alergológico a) Pruebas cutáneas Positivas frente a gallo (11,5 mm), kiwi (4,5 mm), epitelio de gato (8,5 mm), pólenes de gramíneas (9 mm), olivo (8,5 mm), arizónica (5 mm), Chenopodium (3 mm) y plantago (11,5 mm). Negativas frente al resto de la batería de pólenes, ácaros, hongos, otros epitelios, mezcla de plumas, látex y Anisakis simplex. b) Estudio in vitro IgE total (ThermoFisher Diagnostics, Uppsala, Suecia) ku/l. IgE específica (Immuno- CAP, ThermoFisher Diagnostics) (ku/l): gallo 16,20; lenguado 0,88; arizónica 4,13; olivo 30,2; Lolium perenne >100; plantago 31,10; epitelio de gato 25,90; kiwi 3,28.

2 46 SESIONES INTERHOSPITALARIAS Fig. 1. SDS-Page Immunoblotting IgE. c) SDS-PAGE Immunoblotting- IgE (fig. 1) Los extractos de pescados se separaron por masa molecular mediante SDS-PAGE. En el SDS-PAGE inmunoblotting-ige incubando con suero de la paciente se observaron bandas de fijación de IgE, con una masa molecular menor de 14 kda, tanto en gallo (calle 1 y 2) como en rosada (calle 3 y 4), que podrían corresponder a parvalbúminas. También se vieron bandas más tenues con una masa molecular alrededor de 23 y 33 kda en gallo y alrededor de 25 y 35 en rosada. Al aplicar el agente reductor ß-mercaptoetanol (2ME) en la muestra y realizar la SDS-PAGE immunoblotting-ige desaparece la detección de IgE en las dos calles de rosada (calle 3 y 4). d) Inhibición de SDS-PAGE immunoblotting-ige (fig. 2) En la técnica de inhibición de SDS-PAGE immunoblotting-ige se observó que, al incubar previamente el suero de la paciente con gallo, se produce una inhibición completa de la fijación de IgE a gallo (autoinhibición) y parcial para la rosada. Por otro lado, al pre-incubar el suero de la paciente con rosada, las bandas de fijación de IgE desaparecían en los dos casos, las de la rosada (autoinhibición) y las del gallo. Por ello podríamos decir que al inhibir el gallo completamente la fijación IgE frente a la parvalbúmina de rosada y no al revés, el gallo sería el alérgeno primario y la rosada el secundario.

3 Alergia selectiva a pescados P. Palao, Y. Rijo, T. Caballero 47 Fig. 2. Inhibición SDS-Page Immunoblotting-IgE. EVOLUCIÓN La paciente continúa haciendo dieta exenta de rosada, gallo, lenguado, sin ninguna reacción accidental por ingesta, salvo urticaria de contacto con residuos de aceite y utensilios de cocina utilizados para cocinar gallo. Está tolerando diferentes pescados en crudo (sardinas, atún, boquerones, salmón) y cocinados (atún, bacalao, bonito, boquerón, emperador, merluza, mero, sardina y salmón). En las siguientes revisiones se obtuvo resultados de las siguientes pruebas complementarias: triptasa 3,33 mcg/l. Microarrays-IgE (MIA; ThermoFisher Diagnostics): positividad muy alta frente a ncyn d1, Phl p 5, 1 y 2, Cup a1, rpla l1, Fel d1; positividad moderada frente a Ole e1, ranis s1, rgad c1; positividad baja frente a Fel d2, Ole e7. Se elaboraron extractos de pescados en nuestro laboratorio para realizar pruebas cutáneas en prick (10 mg/ml), con resultado de: Positivo frente a congrio crudo 3 mm, congrio cocido 4 mm, mero cocido 4,5 mm, rosada cruda 13 mm, rosada cocida 12,5 mm, sardina cruda 10,5 mm, gallo crudo 18,5 mm. Negativo frente a atún cocido, bacalao crudo y cocido, boquerón crudo, emperador crudo, lenguado crudo, salmón crudo, mero crudo. DIAGNÓSTICOS 1. Anafilaxia con rosada. 2. SAO con gallo y lenguado.

4 48 SESIONES INTERHOSPITALARIAS SAO con kiwi. 4. Rinoconjuntivitis y asma con sensibilización a gramíneas, olivo y epitelio de gato. 5. Dermatitis atópica. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA La alergia a pescados es la tercera causa de alergia a alimentos después de la alergia a la leche de vaca y el huevo, en la mayoría de los países europeos. 1 El gallo (Lepidorhombus whiffiagonis) y la rosada (Genypterus blacodes) son dos pescados blancos de diferente familia, que forman parte de nuestra gastronomía y pueden ser causa de reacciones alérgicas. En la actualidad disponemos de herramientas para el diagnóstico, como pruebas cutáneas en prick con extractos comerciales de gallo, lenguado, pero no de rosada, al igual que la determinación de IgE específica (ImmunoCAP Uppsala, Suecia) frente a gallo (Lepidorhombus whiffiagonis) y lenguado (Solea solea), además de las parvalbúminas de carpa (rcyp c 1) y bacalao (rgad c 1). No disponibles comercialmente, pero descritas en banco de alérgenos, están las parvalbúminas de gallo [Lep w 1 (Lepidorhombus whiffiagonis), Lep bo 1 (Lepidorhombus boscii) ]; rosada [Gen bl 1 (Genypterus blacodes) ]; y del lenguado [Sol so 1 (Solea solea)]. La parvalbúmina es el alérgeno mayoritario de los pescados. Se han descrito más de 200 según la plataforma de Allergome ( Es una proteína de 12 kda perteneciente a la familia de las proteínas fijadores de calcio. Se encuentra sobre todo en el músculo de peces y anfibios, tiene la función de potenciar la relajación muscular (reduciendo la concentración de Ca2++ en la célula) 1. Se sabe que las parvalbúminas son resistentes al calor, a la desnaturalización química y a las enzimas proteolíticas, aunque existen estudios que indican lo contrario 2,3 y que la digestión péptica se ve alterada en condiciones de ph más básico 4. Es conocida la importante reactividad cruzada entre las parvalbúminas de diferentes pescados. En un estudio publicado por Sharp y Lopata 5 identificaron epítopos IgE de parvalbúminas de bacalao (Gad c 1), carpa (Cyp c 1), estornino (Sco j 1) y salmón (Sal s 1), tanto con epítopos lineales como conformacionales. Las estructuras secundarias y terciarias estaban muy conservadas entre ellas, aunque su estructura primaria o secuencia de aminoácidos difiere sustancialmente. Los epítopos de IgE conocidos se encuentran en cuatro regiones de color amarillo, azul, verde y rojo. Estas zonas están etiquetadas con el número I, II, III, y IV (de acuerdo con el número de especies de peces que comparten la misma región de unión a IgE). Se han identificado secuencias antigénicas muy similares (zona IV) en contraste con regiones específicas de especie (zona I) 5 (fig. 3). Este hecho podría explicar el grado de reactividad cruzada que existe en pacientes con alergia a varios pescados, como el de poder estar monosensibilizados a una sola especie 6,7,8. En un estudio publicado por Pérez-Gordo M et al., el objetivo fue identificar y purificar el alérgeno mayoritario del lenguado y evaluar la reactividad cruzada entre las parvalbúminas de gallo y lenguado con otras parvalbúminas (ej. bacalao y salmón). En 18 pacientes españoles con alergia a pescados (4 adultos y 14 niños) se identificó una proteína de 14 kda (parvalbúmina), alérgeno mayoritario de lenguado, reconocido por el 70% pacientes y la parvalbúmina de gallo que fue reco-

5 Alergia selectiva a pescados P. Palao, Y. Rijo, T. Caballero 49 Fig. 3. Alineamiento de secuencia de aminoácidos de parvalbúminas de bacalao, carpa, estornino y salmón. nocida por un 83,4%. Las parvalbúminas se confirmaron como alérgenos principales, con alta reactividad cruzada entre ellas, sugiriendo una alta identidad en sus secuencias de aminoácidos 9. Sólo encontramos un estudio publicado por Gutiérrez D et al., que describe un caso de alergia ocupacional por sensibilizado a pez rosada, en una paciente de 32 años con rinoconjuntivitis y disnea sibilante con la exposición de vapores rosada, prurito orofaríngeo, además de angioedema de lengua y labios tras la ingesta de rosada. Tras la ingesta de bacalao y merluza, tenía mínimo prurito orofaríngeo, tolerando los vapores de cocción de estos pescados. El estudio alergológico reveló pruebas cutáneas en prick y determinación de IgE positivas frente a Genypterus capensis (GC), test de provocación nasal y bronquial con extracto de GC positivos, el RAST inhibición con bacalao mostró una inhibición mayor al utilizar GC (86%) que con el propio bacalao (55%) como alérgeno inhibidor. Concluyeron que existía una sensibilización primaria frente a GC y secundaria a bacalao 10. CONCLUSIONES Presentamos un caso de alergia a gallo y rosada y tolerancia a otros pescados. Se demostró sensibilización a los mismos por prick-test, IgE sérica específica y SDS-PAGE immunoblotting-ige. Se demostró reactividad cruzada entre gallo y rosada, dos pescados de familias diferentes, mediante SDS-PAGE immunoblotting-ige y su inhibición, probablemente debida a la sensibilización a parvalbúmina. El gallo fue el alérgeno primario y la rosada el secundario. En la actualidad no existen estudios publicados sobre anafilaxia frente a pez rosada. BIBLIOGRAFÍA 1. Pedrosa M. Alergia a pescados. En: Alergia a alimentos en el niño. Boyano Martínez MT, García Ara MC (Eds.), mra ediciones. 2014: Madrid, España. ISBN:

6 50 SESIONES INTERHOSPITALARIAS Untersmayer, Schöll I, Swoboda I, Beil WJ, Förster-Waldl E, Walter F, Riemer A, Kraml G, Kinaciyan T, Spitzauer S, Boltz-Nitulescu G, Scheiner O, Jensen-Jarolim E. Antiacid medication inhibits digestión of dietary proteins and causes food allergy: a fish allergy model in BALB/c mice. J Allergy Clin Immunol 2003; 112: Untersmayer E, Poulsen LK, Platzer MH, Pedersen MH, Boltz-Nitulescu G, Skov PS, Jensen-Jarolim E. The effects of gastric digestión on codfish alergrnicity. J Allergy Clin Immunol 2005; 115: Untersmayer E, Vestergaard H, Malling HJ, Jensen LB, Platzer MH, Boltz-Nitulescu G, Scheiner O, Skov PS, Jensen-Jarolim E, Poulsen LK. Incomplete digestión of codfish represents a risk factor for anaphylaxis in patients with allergy. J Allergy Clin Immunol 2007; 119: Sharp & Lopata. Fish allergy: In reviw. Clin Rev Allergy Immunol 2014; 46 (3): Kuehn A et al. Clinical monosensitivity to salmonid fish linked to specific IgE-epitopes on salmon and trout beta-parvalbumins. Allergy 2011; 66: Vázquez-Cortés S, Nuñez-Acevedo B, Jimeno-Nogales L, Ledesma A, Fernández-Rivas M. Selective allergy to the salmonidae fish family: a selective parvalbumin epitope? Ann Allergy Asthma Immunol 2012; 108: Asero R, Mistrello G, Roncarolo D, Casarini M, Falagiani P. True monosensitivity to a tropical sole. Allergy 1999; 54: Pérez-Gordo M, Cuesta-Herranz J, Maroto AS, Cases B, Ibáñez MD, Vivanco F, Pastor-Vargas C. Identification of sole parvalbumin as a major allergen: study of cross-reactivity between parvalbumins in a Spanish fish-allergic population. Clin Exp Allergy 2011; 41: Gutiérrez D, Guardia P, Bartolomé B, Martínez R, García-Cubillana A, Delgado J, De la Calle A, Martínez A, Conde J. Alergia ocupacional por sensibilización a pez rosada. Descripción de un caso. Esp Alergol Inmunol Clin 1996; 11(5):