CRITERIOS ULTRASONOGRAFICOS DE EMBARAZO NO EVOLUTIVO DR. LUIS ALBERTO CARPIO GUZMAN UNIDAD DE FERTILIDAD DEL INMP 2011

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María Isabel Alarcón Rodríguez
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1 CRITERIOS ULTRASONOGRAFICOS DE EMBARAZO NO EVOLUTIVO DR. LUIS ALBERTO CARPIO GUZMAN UNIDAD DE FERTILIDAD DEL INMP 2011

2 REFERENCIAS Royal College of Obstetricians and gynaecologists. The Management of Early pregnancy Loss. Green- top Guideline No. 25. London: RCOG; Normal findings and development in early pregnancy, in Handbook of Early Pregnancy Care. Informa Healthcare. UK 2006, by Johns J and Jauniaux E. The Association of Early Pregnancy Units (AEPU) Guideline (

Normal findings and development in early pregnancy, in Handbook of Early Pregnancy Care.

3 TERMINOLOGIA Los términos utilizados para definir los embarazos no evolutivos diagnosticados por ultrasonido son muy variados y están influenciados por la terminología clínica clásica de antes del uso de la ecografía. El RCOG y la ESHRE han elaborado unas guías para mejorar la terminología en lo que aborto respecta. THE MANAGEMENT OF EARLY PREGNANCY LOSS. RCOG Guideline No

4 TERMINOLOGIA Se define embarazo viable intrauterino cuando hay presencia de saco gestacional mas embrión con actividad cardiaca presente, lo cual se asocia hasta un 97% de embarazo exitoso y una tasa de aborto de 3 a 5%. Sotiriadis A et al. Threatened Miscarriage: evaluation and management. BMJ 2004; 329: 152-5

asocia hasta un 97% de embarazo exitoso y una tasa de aborto de 3 a 5%.

5 TERMINOLOGIA El termino Aborto Frustro es clínico y se debería evitar como termino ecográfico. Del mismo modo para los termino aborto en curso, aborto inevitable, etc. El termino saco vacio se debe utilizar cuando hay ausencia de embrión o presencia de mínimas estructuras como saco vitelino (evitar terminos como saco anembrionado o huevo ciego).

El termino saco vacio se debe utilizar cuando hay ausencia de embrión o presencia de

6 TERMINOLOGIA La presencia de un embrión de mas de 6 mm de LCN con ausencia de actividad cardiaca puede denominarse como: aborto o embarazo no evolutivo, para lo cual es importante correlacionar con la historia clínica y ecografías previa. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The Management of Early Pregnancy Loss.Green- top Guideline No. 25. London: RCOG; 2006

correlacionar con la historia clínica y ecografías previa.

7 TERMINOLOGIA El termino Embarazo de localización indeterminada (PUL) se utiliza cuando no hay evidencia de gestación con ultrasonido pero la hcg es positiva, y puede corresponder a: a)embarazo precoz b)embarazo ectópico c)pul no evolutivo

gestación con ultrasonido pero la hcg es positiva, y puede

8 PUL

9 PUL : EMBARAZO ECTOPICO TUBARIO

10 PUL : EMBARAZO ECTOPICO TUBARIO

11 PUL : EMBARAZO ECTOPICO TUBARIO

12 PUL : EMBARAZO ECTOPICO TUBARIO

13 TIEMPO DE VIDA EMBRIONARIA VS EDAD GESTACIONAL POR US En el lenguaje embriológico el tiempo de vida embrionario se inicia desde que se produce la concepción es decir la fusión de los pronúcleos femenino y masculino y formación de un huevo o cigoto. En cambio el inicio de la edad gestacional por ultrasonido coincide con la FUR.

decir la fusión de los pronúcleos femenino y masculino y formación de un huevo o

14 Cigoto Fertilización Plegamiento Nacimiento PERIODOS EN QUE SE DIVIDE EL DESARROLLO Y PROCESOS QUE LOS CARACTERIZAN Día Semana ra. 2da. 3ra. 4ta. 5ta ta a 8va. 9na a 38va 26 6 Período P r e e m b i o n a r i o E m b r i o n a r i o F e t a l Somítico Procesos biológicos Segmenta ción Cavitación Gastrula ción Implantació n Morfogénesis. Organogénesis, Histogénesis Crecimi ento Corpor al Traslado saltantes Disco unilaminar Disco bilaminar Disco trilaminar

9na a 38va 26 6 Período P r e e m b i o n a r i o E m b r i o n a r i o F e t a l Somítico Procesos biológicos Segmenta

15 1ERA Y 2DA SEMANA EMBRIONARIA

16 3,4 Y 5 SEMANA EMBRIONARIA

17 CARACTERISTICAS DE LA 4TA SEMANA POR US El saco corionico (saco gestacional) se puede visualizar a partir de los 2 mm que es aprox. a las 4 semanas 4 días. Así mismo debe visualizarse el doble anillo de la reacción coriodecidual (corion leve y decidua capsular). Johns J and Jauniaux E. Normal findings and development in early pregnancy, in Handbook of Early Pregnancy Care. Informa Healthcare. UK 2006

Así mismo debe visualizarse el doble anillo de la reacción coriodecidual (corion leve y decidua

18 EMBARAZO DE 4 SEMANAS

19 DOBLE ANILLO PERISACULAR

20 DIAMETRO MEDIO DE SACO GESTACIONAL (DMSG) IONAL(DMSG)

21 CARACTERISTICAS DE LA 5TA SEMANA POR US Saco Gestacional de 10mm por DMSG hasta 18 a 20 mm, y crece a razón de 1,2 mm/dia. Saco Vitelino se puede visualizar si el saco mide 10mm y siempre si es > 15. El embrión puede visualizarse al final de la 5ta semana (2 a 3 mm), incluso latidos cardiacos. Johns J and Jauniaux E. Normal findings and development in early pregnancy, in Handbook of Early Pregnancy Care. Informa Healthcare. UK 2006

22 SACO VITELINO A LAS 5 SEMANAS

23 SACO VITELINO A LAS 5 SEMANAS

24 EMBARAZO NO EVOLUTIVO

25 CARACTERISTICAS DE LA 5TA SEMANA POR US Teóricamente la actividad cardiaca puede ser evidente cuando el embrión mide 2 mm. Sin embargo en aprox. 5 a 10% de embarazos evolutivos no se visualizan hasta después de los 4 mm. Demostrar actividad cardiaca se asocia en 85 a 97% a embarazo exitoso. Goldstein SR. Significance of cardiac activity on endovaginal ultrasound in very early embryos. Obstet Gynecol 1992; 80: Brown DL. Diagnosis of early embryonic demise by endovaginal sonography. J Ultrasound Med 1990; 9:

26 CARACTERISTICAS DE LA 5TA SEMANA POR US De la 5ta a la 9na sem. el latido cardiaco fluctúa entre 110 a 180 bpm. Si bien es cierto la bradicardia entre la 5ta y 8va sem se ha asociado a perdida de embarazo, una sola medida carece de valor. Benson CB. Slow embryonic heart rate in early first trimester: indicator of poor pregnancy outcome.radiology 1994; 192: Laboda LA, Estroff JA, Benacerraf BR. First trimester bradycardia.a sign of impeding fetal loss. J Ultrasound Med 1989;8:

27 CARACTERISTICAS DE 6TA SEMANA POR US Durante la 6ta semana el embrión crece aprox. 1mm por día (4 a 9 mm). El crecimiento del saco gestacional es menos predecible por lo que no se debe tomar en cuenta para evaluar viabilidad. La membrana y la cavidad amniótica se hacen visibles. Los latidos cardiacos deben ser claramente visibles. Johns J and Jauniaux E. Normal findings and development in early pregnancy, in Handbook of Early Pregnancy Care. Informa Healthcare. UK 2006

28 LATIDOS CARDIACOS: EMBRION DE 3MM

29 LATIDOS CARDIACOS: EMBRION DE 3MM

30 RELACION DE HALLAZGOS US TV EN RELACION A NIVELES DE HCG - B EDAD GESTACIONAL HALLAZGOS US - TV HCG ( UI/L) 4 Semanas Saco con Doble anillo aproximadamente 2 a 9 mm 5 Semanas Saco Gestacional de 10 mm Saco Vitelino Embrión de 1-3 mm 6 Semanas Embrión de 4-9mm Latidos Cardiacos Presentes > Johns J and Jauniaux E. Normal findings and development in early pregnancy, in Handbook of Early Pregnancy Care. Informa Healthcare. UK 2006

31 VALOR DE LA HCG-B La subunidad B-hCG es el marcador serico mas utilizado para diagnosticar embarazo por su gran sensibilidad tan pronto como a las 48hs de la implantación. Sin embargo el amplio rango en sus valores puede ocasionar confusión y malas decisiones en el manejo. Individual Deviation in Hcg concentrations in pregnancy, Laurence Cole. Am J Obstet Gynecol 2011;204:349.e1-7

32 Individual Deviation in Hcg concentrations in pregnancy, Laurence Cole. Am J Obstet Gynecol 2011;204:349.e1-7.

33 RANGOS DE HCG-B EN ORINA Individual Deviation in Hcg concentrations in pregnancy, Laurence Cole. Am J Obstet Gynecol 2011;204:349.e1-7

34 VALOR DE DISCRIMINACION DE HCG El valor sérico de la hcg-b en el cual se debe visualizar el saco gestacional aun es tema de discusión (valor o limite de discriminacion).por ecografia transvaginal se debería encontrar saco Gestacional con valores de 1500 UI/L, para el RCOG. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The Management of Early Pregnancy Loss. Green- top Guideline No. 25. London: RCOG; 2006.

35 VALOR DE DISCRIMINACION DE HCG El ACOG toma como valor discriminativo 1500 a 2000 UI/L., y la ASRM considera el valor de 2400 UI/L.Por encima de estos valores la ausencia de saco gestacional visible configura un embarazo de localización no determinada(pul),a D/C embarazo ectópico vs intrauterino inicial vs embarazo no evolutivo. Pregnancy of Unknown Location (Pul), Laxminarayan K. European Journal of Scientific Research Vol.44 No.1 (2010), pp.39-51

36 HCG-B Y VIABILIDAD La ACOG basado en el estudio de Barnhart (2004), considera que un embarazo viable debe incrementar sus valores de hcg por lo menos en un 53% de su valor basal cada 48 hs con una sensibilidad de 99% y con 95% de CI. Barnhart KT. Symptomatic patients with an early viable intrauterine pregnancy: HCG Curves redefined. Obstet Gynecol 2004;104:50 5. (Level II-2)

37 CONCLUSIONES 1. Se define embarazo viable intrauterino cuando hay presencia de saco gestacional mas embrión con actividad cardiaca presente. 2. El dosaje de hcg β sirve para el diagnostico precoz del embarazo y es poco útil para evaluar la edad gestacional y la viabilidad para lo cual se prefiere el DMSG y la LCN.

38 CONCLUSIONES 3. El saco gestacional se caracteriza por la presencia de un doble halo (reacción decidual y corial) y debe observarse al final de la 4ta semana (2 a 8 mm). 4. La presencia de saco vitelino se debe observar cuando el saco gestacional mide 10 mm DMSG y siempre cuando mide mas de 15 mm.

39 CONCLUSIONES 5. El embrión puede visualizarse al final de la 5ta semana, pero siempre deberá visualizarse en presencia de un saco gestacional de 20 mm de DMSG. 6. El DMSG solo tiene valor hasta la aparición del embrión. En adelante la LCN será el marcador de edad gestacional y viabilidad.

40 CONCLUSIONES 7. La actividad cardiaca debe observarse siempre que el embrión mida > de 5mm de LCN. 8. La presencia de bradicardia (LC < 100 lpm) entre la 5 y 8 sem. carece de valor cuando se hace una sola medición y se deberá tener en cuenta en las posteriores evaluaciones.

41 CONCLUSIONES 9. OTRAS La presencia de megavesicula ( VV > 6mm) y de hematomas retrocoriales se asocian a perdida de embarazo, cromosopatias y algunos resultados obstétricos adversos, sin embargo esta asociación no es constante por lo que ameritara evaluaciones posteriores que definirán el futuro obstétrico.

42 CONCLUSIONES 10. No olvidar que el criterio medico de la mano del ultrasonido es fundamental y que muchas veces es mejor tener una conducta expectante antes de tomar una decisión de interrupción del embarazo.

43 MUCHAS GRACIAS

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