Revisión Radiológica de las Roturas Diferidas de Bazo

Transcripción

1 Revisión Radiológica de las Roturas Diferidas de Bazo Poster no.: S-1161 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: V. Goic Ortiz, C. Pastor Sánchez, A. Pinardo Zabala, J. E. Gordillo Arnaud, M. Pedrosa Garriguet, L. Caminero Pardo; Ciudad Real/ ES Palabras clave: Hemorragia, Complicaciones, TC, Bazo, Abdomen DOI: /seram2014/S-1161 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 27

2 Objetivo docente - Conocer los signos tomográficos de las principales formas de presentación de una rotura diferida de bazo, aportando nuestra experiencia. - Conocer la clasificación de las lesiones esplénicas según su gravedad. Revisión del tema El bazo se sitúa en la parte posterior del cuadrante superior izquierdo, en íntima relación con las costillas novena, décima y undécima. Sus caras superior y lateral de forma convexa están juntas al diafragma mientras que la cara interna cóncava, donde entra el hilio, está en íntimo contacto con el estómago, riñón, páncreas y colon (Fig. 1). Se encuentra cubierto de peritoneo excepto en la zona hiliar y se mantiene en posición por numerosos ligamentos suspensores: Ligamento esplenodiafragmático, esplenocólico, preesplénico, gastroesplénico y esplenorrenal, de los cuales solo estos dos últimos son vascularizados. El pedículo esplénico se encuentra en la porción más interna del ligamento Esplenorrenal y contiene la arteria y vena esplénica (Fig. 1). El traumatismo abdominal cerrado es la primera causa de rotura esplénica, lo que alcanza una frecuencia entre 30 y 40 %. El 50 % de los casos se producen por accidentes automovilísticos o por caída de altura. Se debe sospechar siempre frente a un paciente que ha sufrido un traumatismo en tórax izquierdo o en abdomen superior izquierdo. Se encuentra asociado frecuentemente a fracturas de costillas bajas (Fig. 2). La mortalidad en los pacientes con lesiones de bazo fluctúa entre 3 y 6 % y su morbilidad entre 20 y 30 %. El estudio con TAC permite la detección de lesiones asociadas o la presencia de hemoperitoneo. El estudio debe realizarse, si las condiciones del paciente lo permiten, sin y con contraste IV, siendo este último fundamental, porque sin la presencia de contraste es más difícil visualizar la existencia de lesiones y no podemos valorar sangrado activo ni tampoco parénquima devascularizado. Página 2 de 27

3 La rotura esplénica puede ser aguda, tardía u oculta. La rotura aguda se presenta por hemorragia intraperitoneal inmediata y ocurre casi en 90% de los casos de traumatismos contusos del bazo. La rotura diferida de bazo, es una entidad infrecuente dentro de este tipo de traumatismos, ya que supone solo un 15% de las roturas esplénicas; pudiendo aparecer desde días o semanas, incluso meses después de traumatismos contusos. Este periodo de reposo, que se denomina "Periodo Latente de Baudet" persiste menos de 7 días en el 50% de los pacientes. Su importancia radica en que al no manifestarse en el momento agudo del traumatismo puede poner en peligro la vida del paciente debido a un sangrado tardío no esperado. Las principales formas de presentación de las lesiones esplénicas son: contusiones/ hematomas intraparenquimatosos, infartos, laceraciones, hematomas subcapsulares, rotura/estallido y lesiones hiliares. En los casos de rotura diferida de bazo diagnosticados en nuestro servicio (HGUCR), todos los pacientes tenían el antecedente de haber sufrido algún episodio de traumatismo sobre la región torácica izquierda y/o abdominal superior izquierda (la mayoría por accidente de trafico), con un TAC inicial sin lesiones visibles en este órgano. Tras un periodo de latencia de horas, la mayoría de los pacientes presentaron empeoramiento clínico, consistente en dolor abdominal difuso y/o caída importante de la hemoglobina, teniendo que repetir de forma urgente el estudio de TAC abdominal. Solo un paciente presenta un periodo de latencia mayor de una semana, siendo exactamente 20 dias posterior al traumatismo. Las lesiones esplénicas encontradas en el segundo estudio de TAC realizado a estos pacientes, fueron de los siguientes tipos: Contusión/hematoma intraparenquimatoso En el estudio de TAC con contraste IV, se puede identificar una zona intraparenquimatosa hipodensa, de morfología nodular mal definida. (Fig. 3) En el estudio de TAC sin contraste IV, a veces puede evidenciarse una imagen ovoidea levemente hiperdensa que corresponde al coágulo. Página 3 de 27

4 Infarto Se identifica una zona hipodensa, que presenta forma de cuña, con base en la cápsula esplénica (Fig. 4) (Fig. 5) (Fig. 6). Laceración En el estudio de TAC con contraste IV, se presenta con una morfología lineal irregular hipodensa. (Fig. 7) Hematoma subcapsular Se presenta como una colección elíptica hipodensa entre la cápsula y el parénquima esplénico realzado mediante la administración de contraste IV, lo que ocasiona por el efecto masa aplanamiento de su contorno (Fig. 8) (Fig. 9) (Fig. 10) (Fig. 11). Rotura/Estallido Se identifican múltiples laceraciones asociado a zonas desvitalizadas, con presencia de hemorragia y sangrado activo arterial (Fig. 12) (Fig. 13) (Fig. 14) (Fig. 15) (Fig. 16) (Fig. 17) (Fig. 18) (Fig. 19) (Fig. 20) Lesión del Pedículo Vascular Dentro de las que se incluyen la trombosis-avulsión arterial y trombosis-laceración venosa (Fig. 13) El hemoperitoneo postraumático está presente en la mayoría de los casos de lesión esplénica visible. Presenta una densidad alta (30-45 UH), que se distribuye por el espacio periesplénico, perihepático, gotiera parietocólica izquierda hasta pelvis. (Fig. 16) (Fig. 17) Las escalas más usadas para clasificar las lesiones esplénicas son las de la AAST (Tabla 1) (Fig. 21), entre otras, que gradúan las lesiones con hallazgos radiológicos de menor a mayor gravedad, aunque sin predecir el uso del tratamiento quirúrgico, ya que este viene determinado por la inestabilidad hemodinámica del paciente. Página 4 de 27

5 Table 1: Clasificación de las lesiones esplénicas Referencias: American Association for Surgery of Trauma (AAST) Images for this section: Página 5 de 27

6 Fig. 1: Relaciones anatómicas del Bazo. Página 6 de 27

7 Página 7 de 27

8 Fig. 2: Radiografía de parrilla costal izquierda en un paciente que sufre accidente de tráfico. Se identifica la presencia de fracturas costales izquierdas (flechas), lo que debe hacernos pensar en una alta probabilidad de lesión esplénica. Ver las imagenes de TAC de este caso (Fig. 15 y 16). Página 8 de 27

9 Página 9 de 27

10 Fig. 3: Hematoma intraparenquimatoso. Corte axial de TAC sin y con contraste intravenoso(iv). En la imagen inferior(estudio con contraste) se observa una imagen ovoidea hipodensa mal definida, en relación con hematoma intraparenquimatoso. Es importante destacar la necesidad de usar el contraste IV para la valoración de estas lesiones, ya que en el estudio sin contraste IV (imagen superior) no es posible visualizarla. Fig. 4: Infarto esplénico. Ecografía abdominal donde se observa una lesión hipoecoica y avascular en el estudio Doppler, en el polo inferior del bazo, compatible con infarto. Página 10 de 27

11 Fig. 5: Infarto esplénico. TAC abdominal sin contraste intravenoso. Se observa un área hipodensa bien definida que compromete al polo inferior del bazo, compatible con infarto. Página 11 de 27

12 Fig. 6: Infarto esplénico. TAC abdominal con contraste intravenoso. Se visualiza área hipodensa bien definida, que compromete al polo inferior, compatible con infarto. Página 12 de 27

13 Fig. 7: TAC abdominal con contraste intravenoso. Se observa un bazo muy deformado, con contenido heterogéneo en relación con hematoma subcapsular esplénico contenido. En el espesor de dicho hematoma, se identifica el parénquima esplénico con imágenes lineales hipodensas en relación con laceraciones. Página 13 de 27

14 Fig. 8: Hematoma subcapsular. TAC abdominal con contraste intravenoso. Se observa una colección hipodensa, de morfología elíptica, con efecto masa que condiciona inversión del margen esplénico, compatible con hematoma subcapsular. Página 14 de 27

15 Fig. 9: Ecografía abdominal. Se observa una colección subcapsular periesplénica de ecogenicidad heterogénea, con zonas de mayor ecogenicidad en su interior compatible con hematoma subcapsular, junto a liquido libre caudal a su polo inferior sugerente de hemoperitoneo. Página 15 de 27

16 Fig. 10: TAC abdominal con contraste intravenoso. Se visualiza una colección hipodensa de morfología elíptica, con efecto masa, lo que condiciona aplanamiento del contorno del bazo, compatible con hematoma subcapsular. Además se aprecia líquido perihepático, en relación con hemoperitoneo. Página 16 de 27

17 Fig. 11: TC abdominal con contraste intravenoso. Se observa una colección hipodensa,de morfología elíptica, que genera aplanamiento del contorno del bazo, compatible con hematoma subcapsular. Página 17 de 27

18 Fig. 12: TC abdominal con contraste intravenoso. Se observa un parénquima esplénico deformado, con un área hipodensa irregular adyacente y con una colección subcapsular, todo ello en relación con rotura esplénica. Página 18 de 27

19 Fig. 13: TAC abdominal de paciente que sufre accidente de moto, con fracturas en clavícula, escápula y costales izquierdas. Se realiza un primer estudio de TAC sin contraste donde no se evidencian lesiones esplénicas(a). 20 días posterior al traumatismo, el paciente presenta empeoramiento clínico con dolor abdominal difuso y disminución de hemoglobina. Se realiza un segundo TAC de urgencia sin (B) y con contraste IV(C), donde se visualiza parénquima esplénico con contorno bien definido excepto en el polo superior donde se aprecian indentaciones que sugieren laceración / rotura esplénica. El parénquima presenta una densidad heterogénea, y un punto de mayor densidad con imagen de jet, sugestivo de sangrado activo. El parénquima esplénico está rodeado por gran cantidad de líquido de alta densidad en relación con hematoma esplénico contenido. Página 19 de 27

20 Fig. 14: TAC abdominal de paciente con antecedente de traumatismo(accidente de tráfico). (A) TAC con contraste que se realiza a la llegada a urgencias del paciente el día del accidente. No se observan lesiones esplénicas ni otros hallazgos. (B)TAC abdominal con contraste IV que se realiza 48 horas después por empeoramiento clínico por intenso dolor abdominal en hipocondrio izquierdo. Se observa hemoperitoneo perihepático y hematoma subcapsular esplénico, secundario a laceración/rotura del bazo. Página 20 de 27

21 Fig. 15: TAC abdominal con contraste intravenoso. Paciente con antecedente de accidente de tráfico con fracturas costales bajas, que en el TAC inicial (a su llegada a urgencias el día del accidente) no se evidenciaron lesiones esplénicas. Presenta 24 horas después empeoramiento clínico y se realiza un segundo TAC abdominal con contraste IV, donde destaca un bazo muy aumentado y deformado, con contenido heterogéneo sugerente de hematoma esplénico contenido. También se identifica abundante líquido perihepático, sugerente de hemoperitoneo. Se puede apreciar la fractura costal izquierda adyacente al bazo. Página 21 de 27

22 Fig. 16: TAC abdominal con contraste. Se trata del mismo paciente descrito en la imagen anterior. Se visualiza otra fractura costal izquierda adyacente al bazo e importante hemoperitoneo. Página 22 de 27

23 Fig. 17: TAC abdominal con contraste intravenoso. Se aprecia una secuencia de cortes donde se visualiza una imagen hiperdensa compatible con sangrado activo. Además se observan hallazgos tomográficos compatibles con rotura de bazo y hematoma subcapsular. Página 23 de 27

24 Fig. 18: TAC abdominal con contraste intravenoso. Se trata de un paciente con antecedentes de accidente de tráfico hace 24 horas, que en un TAC inicial no se evidenciaron lesiones esplénicas. Tras empeoramiento clínico se repite el estudio de TAC con contraste IV, donde se observa hematoma subcapsular. También se aprecian múltiples áreas hipodensas de morfología lineal en parénquima esplénico compatibles con laceraciones, e imagenes sugestivas de fractura en el polo superior con extravasación de contraste en relación con sangrado activo. Líquido libre de alta densidad (40 UH) en cantidad moderada perihepático y periesplénico, en ambas gotieras paracólicas y fundamentalmente en pelvis, en relación con hemoperitoneo. Página 24 de 27

25 Fig. 19: TAC abdominal con contraste intravenoso (mismo paciente que el de la figura anterior). Se identifica una imagen lineal hiperdensa en relación con sangrado activo. Página 25 de 27

26 Fig. 20: Escala de severidad de las lesiones esplénicas de la AAST Página 26 de 27

27 Conclusiones Debido a que la rotura diferida de bazo es poco frecuente dentro de los traumatismos abdominales cerrados, y sin embargo potencialmente letal, es importante tener presente esta posibilidad ante un paciente traumático que se desestabiliza hemodinamicamente, así como conocer los hallazgos tomográficos y su clasificación según la gravedad de las lesiones. Bibliografía [1]Resteghini N, et al, Delayed splenic rupture presenting 70 days following blunt abdominal trauma, Clin Imaging (2013). [2] Webb RC. Traumatic rupture of the normal spleen with delayed haemorrhage. Lancet 1939;59: [3] Farhat GA, Abdu RA, Vanek VW. Delayed splenic rupture: real or imaginary? Am Surg 1992;58: [4] Simpson RA, Ajuwon R. Occult splenic injury: delayed presentation manifesting as jaundice. Emerg Med J 2001;18: [5] Hiraide A, Yamamoto H, Yahata K, et al. Delayed rupture of the spleen caused by an intrasplenic pseudoaneurysm following blunt trauma: case report. J Trauma 1994;36: [6]Ruiz A. José D (2012) Traumatismo Esplénico. Evaluación con tomografía computada. Anales de Radiología México 2012;1: [7]Espinosa G, Ricardo (2003). Traumatismo Esplénico. Pontificia Universidad Católica de Chile. Página 27 de 27