Nuevas Técnicas de Imagen en CaP RADIOLOGÍA (10 Minutos 10 Ideas) Roberto García Figueiras, MD, PhD

Transcripción

1 Nuevas Técnicas de Imagen en CaP RADIOLOGÍA (10 Minutos 10 Ideas) Roberto García Figueiras, MD, PhD

2 IMAGEN DEBIERA DEFINIR ESTADIOS CLÍNICOS Y TERAPIA DEL CaP SOSPECHA CaP -PSA, TR -BIOPSIAS (-) CaP (+)

3 1. RM PROSTÁTICA PREBIOPSIA ADC Paciente73 años - Elevación progresiva del PSA. BIOPSIA??

4 RESONANCIA PRE-BIOPSIA - En los pacientes SIN BIOPSIA PREVIA, la RM-MP aumenta marginalmente la detección de Ca significativo (+10%) y disminuye poco (-17%) la detección de no significativo. Schoots IG, et al. Magnetic resonance imaging targeted biopsy may enhance the diagnostic accuracy of significant prostate cancer detection compared to standard transrectal ultrasoundguided biopsy: A systematic review and metaanalysis. Eur Urol Sin embargo en pacientes CON BIOPSIA PREVIA NEGATIVA aumenta la tase de detección de Ca significativo en (+54%) y disminuye el de no significativos (-49%)

5 LIMITACIONES RM PRE-BIOPSIA La capacidad de la RM para detectar CaP depende del Tamaño y del Gleason. Tumor Una RM negativa sugiere que una neoplasia de grado > Gleason 7 o un tumor de más 5 mm en la glándula periférica es improbable. La sensibilidad de la RM para detectar tumores menores de 1 cm en la glándula central es limitada independientemente del grado tumoral. TUMOR INFILTRATIVO Gleason 3+3 Cortesía AB Rosenkratz, RSNA 2014

6 2. RM Biopsia Prostática (-) - European Association of Urology 2015 y las UK NICE 2014 guidelines recomiendan RM antes de repetir BIOPSIA. - UK NICE 2014 desaconseja una segunda biopsia si la RM es negativa, salvo que existan datos de alto riesgo: PIN de alto grado, proliferación atípica de pequeños acinos, TR anómalo Paciente 55 años BIOPSIA previa NEGATIVA con sepsis

7 PI-RADS v2. POR QUÉ? J.C. Weinreb, et al. PI-RADS Prostate Imaging and Reporting and Data System: 2015, Version 2. European Urology 2015 Decisión Biopsia SÍ/NO -Establecer los MÍNIMOS TÉCNICOS aceptables para la evaluación multiparamétrica de la PRÓSTATA. -Simplificar y estandarizar la terminología y contenido de los INFORMES radiológicos. -Facilitar el uso de la RM para la BIOPSIA DIRIGIDA. -Desarrollar las CATEGORÍAS que resumen la sospecha o riesgo para seleccionar pacientes para biopsia y manejo de los pacientes (watch-full waiting vs actuación terapéutica inmediata). -Reducir la VARIABILIDAD en la INTERPRETACIÓN de las imágenes. -Potenciar la COMUNICACIÓN con los CLÍNICOS

8 PI-RADS V2 - Glándula Periférica Prostate Imaging-Reporting and Data System DIFUSIÓN ADC Definit Benigno (1) No áreas disminución ADC. No hiperseñal en b altos T2 b1500 Probabl Benigno (2) Área mal definida hipointenso en ADC CANCER CANCER Indeterminado (3) Probabl Maligno (4) Lesión Focal poco o moderado hipointenso en ADC e iso o discretamente hiperintenso en b alto Lesión de < 1.5 cm ADC bajo focal e hiperseñal en b alto. ADC Definit Maligno (5) Lesión de > 1.5 cm ADC bajo focal e hiperseñal en b alto Signos Extensión extraprostática

9 PI-RADS V2 Zona Transición Prostate Imaging-Reporting and Data System T2 T2-TSE ADC Definit Benigno (1) Probabl Benigno (2) Indeterminado (3) Probabl Maligno (4) Definit Maligno (5) Señal intermedia homogénea Lesiones nodulares o lenticulares encapsuladas DWI (<4) 3 DWI (5) 4 Hiposeñal lenticular o mal definida, homogénea, < 1.5 cm Como (4) pero > 1.5 cm y signos de invasión extraglandular DCE

10 3. RM PROSTÁTICA - BIOPSIA (+) RIESGO BAJO Es posible la Vigilancia Activa? CRITERIOS TR: No palpable o menos de la mitad de un lóbulo (T1-T2a) Y PSA 10 ng/ml Y Gleason 6 T2 INTERMEDIO Intención Curativa Estadificación ALTO Riesgo de afectación ósea y ganglionar TR: tumor en más de la mitad de un lóbulo (T2b-T2c) O PSA: ng/ml O Gleason 7 TR: Ámbos lóbulos o extensión extracapsular (>T2c) O PSA >20 ng/ml O Gleason 8 10 PERFUSIÓN ESUR Prostate MR Guidelines 2012 ADC

11 4. RM PRÓSTATA VIGILANCIA ACTIVA 20-30% de recalificación sin RM a 2 años 10% de cambio con RM simultánea Ouzzane A, et al. MRI-Targeted Biopsy Improves Selection of Patients Considered for Active Surveillance for Clinically Low- Risk Prostate Cancer Based on Systematic Biopsies. J Urol Mar 4. Epub ahead of print] VPN RM 95% Fütterer JJ, et al. Can Clinically Significant Prostate Cancer Be Detected with Multiparametric Magnetic Resonance Imaging? A Systematic Review of the Literature. Eur Urol Feb 2. [Epub ahead of print]

12 5. RM PROSTÁTICA ESTADIFICACIÓN M+ N+ FUSIÓN T2 + b1000

13 6. MEJORANDO LA ESTADIFICACIÓN M CaP. PSA 73 Gammagrafía (-) vs Difusión (+) USANDO HERRAMIENTAS DE IMAGEN ADECUADAS Alto Volumen Carga Tumoral: Visceral o 4 lesiones ( 1 esqueleto apendicular)

14 IMPACTO IMAGEN en CaP AVANZADO Casi todos los pacientes M+ van a morir, pocos M0 La Imagen puede definir grupos para distintos tipos terapias Scher HI, J Clin oncol, 2016 Cookson MS, AUA 2015 Guidelines La localización de las metástasis tiene un valor pronóstico Halabi S, J Clin Oncol 2014, 2016 La presencia de afectación visceral o alta carga tumoral contraindica uso de Radium-223 Menor carga tumoral se asocia a menor heterogeneidad y mejor respuesta a terapia antirreceptores de andrógenos (mejor en pacientes asintomáticos o poco sintomáticos con mejor PS) Mayor volumen de enfermedad (con cualquier técnica de imagen) se asocia a peor supervivencia Parker C, N Engl J Med 2013 De Bono N Engl J Med, 2011 Beer TM, N Eng J Med 2014 James ND, Lancet 2015 Ryan CI, Lancet Oncol 2015 Evans Cr Eur Urol 2016 Miler K EAU 2016 Dennis ER, J Clin Oncol 2012 Sweeney CJ, N Engl J Med 2015 Ceci F, Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 Tailt C, BJU Int 2014 Sabbatini P, J Clin Oncol 1999 Perez-Lopez R, Radiology 2016 Evans CR, Eur Urol 2016 La presencia de alta carga tumoral, afectación visceral, sintomática es indicacióm de usar una combinación de terapias Respuestas cortas a abiraterona o docetaxel en GGO o RECIST se asocian a peor supervivencia Sweeney CJ, N Engl J Med 2015 James ND, Lancet 2015 Aparicio A, Clin Cancer Res 2013 Morris MJ, J Clin Oncol 2015 Sonpavde G. Eur Urol 2015 Determinar Carga Tumoral y Tipo de Afectación

15 CaP: Mejorando la Estadificación M PET-Colina, RM y Gammagrafía Ósea Studies Sensitivity % (95% CI) Specificity % (95% CI) DOR AUC Per patient analysis FCH-PET/CT 5 87 (87-93) 97 (93-99) MRI 6 95 (90-98) 96 (92-98) Bone scan - planar (73-93) 82 (78-85) Bone scan (prospective) Bone scan (retrospective) 6 76 (69-82) 80 (74-84) (76-92) 84 (79-89) Shen Get al. Comparison of choline-pet/ct, MRI, SPECT, and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in patients with prostate cancer: a meta-analysis. Skeletal Radiol Nov;43(11):

16 RM DE CUERPO ENTERO es mejor que GGO para afectación ósea y tan buena como TC para afectación ganglionar Sensitivity Specificity PPV NPV Lymph node metastases (prevalence 44 patients) CT WB- MRI Bone metastases (prevalence 51 patients) BS + x- ray WB- MRI Lecouvet, F et al. Can Whole-body MRI with diffusion-weighted imaging replace Tc 99m bone scanning and computed tomography for single-step detection of metastases in patients with high-risk prostate cancer? Euro Urol 2012; 62:68-75 M1 ÓSEO M1 GANGLIONAR

17 7. IMAGEN PLANIFICACIÓN Rescate de M+ Oligo-metastática permite posponer otras terapias

18 CaP progresa incluso con Terapia adecuada CaP - Progresión Enf. Local Recaida Bioqca. M+/- CaPSC M+/- CaPRC M+ Temprano CaPRC M+ Avanzado CaPRC 50% desarrollan recaída bioquímica tras 10a de aparente terapia curativa % desarrollan resistencia a la castración (RC) en 5a 33% M0-CaPRC desarrollan metástasis en 2 años 3 Media supervivencia 9-30m 2 M+ Ocultas en 30% 4 >80% M+ óseas 2,5 1. Pound CR, et al. Rev Urol 2001; 65: ; 2. Kirby M, et al. Int J Clin Pract 2011;65: ; 3. Smith MR et al. J Clin Oncol 2005; 23: ; 4. Yu EY, et al. J Urol 2012; 188:103-9; 5. Scher HI, et al. J Clin Oncol 2008; 26:

19 8. PRÓSTATA RECAÍDA TUMORAL T2 b0 b100 b1000 b1200 ADC Wash-in Sustracción Paciente 65 años - PROSTATECTOMÍA hace 1 año. Elevación progresiva del PSA (1.3)

20 9. PRÓSTATA RESPUESTA TUMORAL Guías Foco Recomendaciones Referencia European consensus panel St.Gallen international consensus panel PCWG MET-RADS-P Clínica Clínica Ensayos Clínica & Ensayos Basal antes de cada nueva línea de tto. y cada 3m (o síntomas/elevaciones PSA): TC ± GGO ± RM esqueleto axial Basal antes de cada nueva línea de tto. y TC cada 3m y GGO cada 6m. RM columna si síntomas TC/GGO síntomas y elevaciones PSA GGO/TC basales y tras 2 ciclos de terapias experimentales o 3 ciclos de terapias establecidas RM cuerpo entero basal y cada 2 ciclos (ensayos) y 3 ciclos (práctica clínica) Fitzpatrick JM, et al. Eur J Cancer 2014 Gillessen S, et al. Ann Oncol. 2015* Scher HI, et al. J Clin Oncol Padhani AR, et al. Eur Urol 2016 *No se ha demostrado el posible impacto de modificar la terapia en base a técnicas más sensibles (RM de cuerpo entero o PET)

21 Imagen para Monitorización de Terapia Noviembre 2014 Marzo 2015 Noviembre 2015

22 9. PRÓSTATA RESPUESTA TUMORAL Semana 25 PSA 0.3 Semana 37 PSA 0.4 Semana 49 PSA 1.5 RM Progresión 1 lesión ósea GGO (-) RM Progresión 5 lesiones óseas y N+ GGO(+) 2 focos Anwar R Padhani RM Progresión 7 lesiones óseas y N+ GGO confirma progresión

23 T1 T2 DWI PRE docetaxel + Prednisona POST Anwar R Padhani

24 T1 DWI PRE- Terapia POST- Abiraterona PRE POST

25 10. FUTURO IMAGEN ONCOLÓGICA Radiomics / RadioGenomics / RadioMetabolomics / RadioProteomics Imagen Multiparamétrica Segmentación Extracción Integración Datos Stoyanova R et al, Prostate cancer radiomics and the promise of radiogenomics. Transl Cancer Res 2016

26 Evaluación Multiparamétrica de la Carga Tumoral 7-May Sept-15 5-Feb-16 6-Jun-16 VOLUMEN ADC Kurtosis Cortesía AR Padhani (UK)