Nódulos Tiroideos Dr. Nelson Wohllk G. Hospital del Salvador Universidad de Chile Nódulo Tiroideo

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1 Nódulos Tiroideos Dr. Nelson Wohllk G. Hospital del Salvador Universidad de Chile Nódulo Tiroideo Mujer de 45 años la cual consulta por aparición de un cototo en el cuello. No refiere antecedentes familiares de Cáncer Tiroides ni irradiación cervical. Cuál es la evaluación más apropiada en esta paciente a nivel de consultorio? 1

2 Prevalencia Nódulos Tiroideos Depende del método de detección Nódulos palpables 1-2% en hombres y 5-7% en mujeres sobre 40 años. Por ultrasonografía es mucho mas alta, llegando a 50% en mujeres de 50 años y 25% en hombres de 50 años. La importancia de discutir la estrategia diagnóstica y opciones terapéuticas se basa en que 5-10% de los nódulos son malignos. Mazzaferri E,

3 Las siguientes afirmaciones incrementan el riesgo de Cáncer Tiroides, excepto? Edad <20 o > 60 años Sexo femenino Nódulo! 4 cm Nivel de TSH Historia de irradiación en cabeza o cuello Las siguientes afirmaciones incrementan el riesgo de Cáncer Tiroides, excepto? Edad <20 o > 60 años Sexo femenino Nódulo! 4 cm Nivel de TSH Historia de irradiación en cabeza o cuello 3

4 Nódulo Tiroideo LO PRIMERO ES REALIZAR UNA COMPLETA HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN FÍSICO DEL TIROIDES Y DEL CUELLO. Hallazgos sugerentes de malignidad son: Historia familiar de Cáncer de Tiroides Exposición a irradiación externa durante la niñez Crecimiento rápido del nódulo Ronquera Consistencia dura e irregular del nódulo Fijación del nódulo a los tejidos extratiroideos Adenopatía cervical ipsilateral Edad < 20 años o > 60 años. Sexo masculino Antes se creía que el nódulo único tenía mayor riesgo de cáncer. Sin embargo no existe diferencia. Nódulo! 4cm. EN ESTA PACIENTE EL NÓDULO ES INDOLORO, BLANDO, 3 CM., NO ADHERIDO Y QUE SE MUEVE CON LA DEGLUCION. Nódulo Tiroideo Sin embargo tanto la historia como el examen físico son poco sensibles y específicos para la detección de cáncer de tiroides 4

5 Condiciones clínicas que predisponen a la formación de nódulos Deficiencia de Yodo: es el factor más frecuente a nivel mundial (30% población). Irradiación externa: factor predisponente mejor definido; 40% sometidos a radioterapia cervical, desarrollarán nódulos años más tarde y en 1/3 se encontrará Cáncer. Historia familiar de Cáncer Tiroideo: 5% de los papilares son familiares. Considerar Neoplasia Endocrina Múltiple tipo 2 (Cáncer Medular). Krohn K. Endocrine Review 2005; 26: 504 5

6 Cánceres Tiroideos familiares no medulares Cáncer Papilar Idiopáticos % Poliposis adenomatosa familiar (APC) Complejo de Carney (PRKAR1A) Sindrome de Cowden (PTEN)? Cáncer Folicular Sindrome de Cowden (PTEN) Sindrome de Werner (Adult Progeria, WRN) Kondo T. Nat Rev Cancer Weber F. J Clin Endocrinol Metab 2008 Lindor NM. J Natl Cancer Inst 1998 Otros factores que predisponen a la formación de nódulos Embarazo. Tabaco. Alcoholismo. Estimulación crónica de TSH: Tiroiditis Crónica, Enf. Graves- Basedow. Mutaciones de los genes TPO y Tg (bocios dishormonogénicos). IGF- I: Acromegalia. 6

7 Presencia de Cáncer en Bocio Uni o multinodular McCall (Surgery 1998) Papini (JCEM 2002) DeAndrea (Endo Pract 2002) Marqusee (Ann Int Med 2000) Belfiore (Amer J Med 1992) Frates (JCEM 2006) Cochand-Priollet (AJM 1994) Capelli (Clin Endocr 2005) Sachmechi (Endo Pract 2000) % Cáncer BUN BMN 17% 13% 9% 6% 6% 7% 7% 9% 5% 4% 15% 15% 13% 14% 9% 9% 8% 10% Exámenes de laboratorio TSH? T4L? T3? Tiroglobulina? Calcitonina? AcTPO? Otros 7

8 TSH En cualquier nódulo deberá medirse inicialmentetsh. Si el valor es subnormal, se realizará un cintigrama de tiroides para saber si ese nódulo es caliente, tibio o frío. Ya que los nódulos funcionantes rara vez son malignos, no sería necesario realizar PAF y se deberá complementar estudio con medición de hormonas tiroideas. T4L y T3 (T3L) para documentar el grado de hipertiroidismo. 10% de los nódulos únicos presentan TSH frenada lo cual sugiere un nódulo autónomo hiperfuncionante (nódulo tóxico). Laboratorio en Nódulo Tiroideo TSH Si TSH está elevada, se podría medir T4L y AcTPO para confirmar Tiroiditis Crónica de Hashimoto. Sin embargo ello no excluye la necesidad de realizar PAF para descartar Cáncer Papilar o Linfoma % de los Cánceres Papilares presentan Tiroiditis Crónica. La gran mayoría de los pacientes con nódulos y Cáncer de Tiroides son eutiroideos o hipotiroideos. TSH paciente 1.2 uu/ml (Normal ) 8

9 FIG. 2. Using univariate and multivariable analyses, TSH was an independent predictor of malignancy (P = 0.007) Haymart M. J Clin Endocrinol Metab 2008 Copyright 2008 The Endocrine Society Laboratorio en Nódulo Tiroideo Cuál otro examen de laboratorio? T4L T3 AcTPO, Ac Tg Tiroglobulina Calcitonina Otros? 9

10 Laboratorio en Nódulo Tiroideo En esta paciente solo TSH. Si fuera hipertiroidea: T4L T3 Laboratorio en Nódulo Tiroideo No se justifica medición de Anticuerpos antitiroideos (excepto si TSH!, en donde se podría medir AcTPO, pero no es fundamental. Discutible medición de marcadores de Cáncer Tiroideo: Tiroglobulina: sobreposición de valores de pacientes con BMN y Cáncer. Útil en presencia de Nódulo Tiroideo y Enf. Metastásica de causa desconocida. Calcitonina: costo beneficio muy bajo ya que solo el 0.4% de los Nódulos corresponden a Cáncer Medular. Sin embargo el Consenso Europeo lo recomienda. 10

11 Cuándo pedir calcitonina? Antecedente familiar de Cáncer Medular Antecedente familiar o personal de Feocromocitoma o hiperparatiroidismo PAF lesión/neoplasia folicular El nivel de calcitonina se correlaciona con la masa de células C. Permite un diagnóstico precoz y disminuye la mortalidad. Valor de Calcitonina basal > 100 pg/ml tienen VPP para CMT de 100%. Basal levels of serum CT 3 months after surgery in CT-screened (group 1) and unscreened (group 2) MTC patients Elisei, R. et al. J Clin Endocrinol Metab 2004;89: Copyright 2004 The Endocrine Society 11

12 The survival curve of MTC patients diagnosed after the introduction of routine measurement serum CT in nodular thyroid disease (group 1) and in a historical group (group 2) Elisei, R. et al. J Clin Endocrinol Metab 2004;89: Copyright 2004 The Endocrine Society Examen imagenológico Cuál será el siguiente paso? Pedir otro examen? Ecografía Tiroides? Eco doppler? Cintigrama? RNM? TAC cuello? FDG-PET scan? 12

13 Ecografía Tiroidea La ecografía tiroidea es el examen imagenológico mas preciso para la detección de un nódulo tiroideo y es mandatario cuando es descubierto por palpación. La ecografía nos da información de las características y tamaño del nódulo en el contexto de un bocio uni o multinodular, identificando nódulos no palpables. Permite guiar la aguja para la punción en nódulos no palpables > 1 cm, nódulo predominante en los BMN o aquellos de cm sospechosos a la ecografía. Muy útil cuando el nódulo es > 50% quístico. Detecta ganglios cervicales sospechosos. 15% de pacientes no tendrán el nódulo que supuestamente se palpó. Cooper DS Thyroid DIAGNOSTICO Que nos informa la ecografía contenido (sólido, quístico puro o mixto). tamaño volumen bordes y halo características ecográficas (hipo, iso o ecogénico) otros nódulos (uni o multinodular calcificaciones (micro o gruesas) doppler : flujo vascular intra o periférico). 13

14 Ecografía Tiroidea Los hallazgos ecográficos sospechosos de malignidad son: muy hipoecogénico microcalcificaciones ausencia de halo periférico bordes irregulares hipervascularidad intranodal nódulo más alto (AP) que ancho (T) adenopatías regionales. Una combinación de estos, puede tener alto valor predictivo de malignidad. La ecografía tiroidea cambia el manejo de los pacientes con nódulos hasta en el 63% de los casos. Su uso rutinario en la población general es discutible. 14

15 Hallazgos ecograáficos predictores de malignidad MICROCALCIFICACIONES MAS ALTO QUE ANCHO HIPOECOGENICIDAD MACROCALCIFICACIONES MARGEN ESPICULADO SENSIBILIDAD 44.2% 40.0% 41.4% 9.7% 48.3% ESPECIFICIDAD 90.8% 91.4% 92.2% 96.1% 91.8% 849 nódulos en 831 Pacientes; Diagnosticados por cirugía o biopsia Moon WJ et al., Radiology 2008 Cuándo pedir Ecografía? No indicada Como test de screening en la población general. Tampoco en pacientes con bajo riesgo de cáncer y palpación normal del tiroides. Indicada en: Pacientes con nódulo palpable Paciente con bocio por Tiroiditis Crónica que no se achica a pesar del tratamiento. Pacientes con historia de irradiación en cuello Paciente con historia familiar de Cáncer Tiroides Presencia de adenopatía cervical inexplicada. Modif de Gharib. Endocrinol Metab Clin N Am

16 Rol del Cintigrama El cintigrama fue el examen de elección. Sin embargo, 80-85% de los nódulos son fríos, con valor predictivo positivo para cáncer < 10%!. El rol actual del cintigrama es para aquellos pacientes con TSH subnormal, pacientes con biopsia microfolicular (alta frecuencia de adenomas tóxicos) o pacientes con bocio multinodular eutiroideo palpables para demostrar la presencia de nódulos autónomos. Nódulo Frío 72-85% Nódulo tibio 10% Nódulo Caliente 9% 16

17 Otras imágenes La Tomografía axial computarizada y la Resonancia Nuclear Magnética no distinguen confiablemente entre lesión benigna y maligna. Su única indicación sería en el diagnóstico y evaluación de un bocio subesternal. El PET Scan (18-fluorodeoxiglucosa) podría diferenciar lesión benigna de maligna pero dado su alto costo y poca accesibilidad, no reemplaza a la PAF. 17

18 Qué nódulo evaluar en búsqueda de malignidad? Cualquier Nódulo palpable, eu o hipotiroideo independiente del tamaño (exceptuando los nódulos quísticos verdaderos los cuales corresponden a < 2% de los casos). Nódulo único no palpable > 1 cm. Cualquier nódulo cm. y que presente signos ecográficos sospechosos o con factores de riesgos de malignidad. Cooper DS Thyroid Feb;16(2): FNA: PALPATION-GUIDED vs. U/S-GUIDED Izquierdo et al., Endocr Pract 2006; 12: nodules in 276 pts P-guided on 157 nodules; U/S guided in 219 Not compared in same nodules Palpation-Guided Diagnostic Accuracy (%) 60.9 Inadequate Specimen (%) 11.2 U/S - Guided

19 PAF (Punción Aguja Fina) La PAF es el examen más preciso para determinar la naturaleza del nódulo. Nódulo claramente palpable y ausencia de otros nódulos, se puede hacer sin eco. La PAF guiada por ecografía es especialmente útil cuando éste es predominantemente quístico, ubicación posterior; en los bocios multinodulares para puncionar el nódulo predominante o aquel que ecográficamente es sospechoso. Cuando se hace bajo ecografía aumenta la sensibilidad de 83% a 97%, y disminuye el % de muestras insuficientes de 15% a 3-7%, y el número de intervenciones quirúrgicas. PAF, Citología Se clasifica en 4 categorías: no diagnóstica o insuficiente, maligna, sospechosa de neoplasia/lesión folicular y benigna. Cooper DS Thyroid Feb;16(2):

20 PAF Clínica Mayo n=19,520 No diagnóstica 4,095 Sospechosa 2,175 11% 4% 21% 64% Benigna 12,415 Positiva 871 PAF no diagnóstica (insuficiente o inadecuada) Son aquellas que no cumplen los criterios citológicos específicos ya establecidos (>6 grupos /10 células c/u). Las muestras inadecuadas varían entre 5-20% Ellas, necesitan ser repetidas a los 3 meses de la primera PÂF, hacerla necesariamente bajo ecografía, ya que 10% resultan ser Cáncer. Algunos nódulos especialmente de predominio quístico producen este tipo de resultados, pero pueden ser malignos en el momento de la cirugía. Nódulos predominantemente quísticos que repetidamente dan resultados no diagnóstico, necesitan una observación estrecha o ir a cirugía. Nódulos sólidos que repetidamente dan resultado no diagnostico deberán ir a cirugía. Cooper DS Thyroid Feb;16(2):

21 PAF maligna 5-10% de las punciones son malignas. Cuando la citología es diagnóstica de malignidad o sospechosa de Cáncer Papilar deberá ir a cirugía, sin repetir el examen y tampoco se recomienda la biopsia por congelación ya que el resultado de falsos negativos es de 40% vs el 2-5% de la citología preoperatoria. SIEMPRE REALIZAR ECOGRAFIA PREOPERATORIA PARA EVALUAR COMPROMISO GANGLIONAR CERVICAL Cooper DS Thyroid Feb;16(2): PAF, citología sospechosa, lesión o neoplasia folicular Representan el 11-30% de las punciones. Son informadas como sospechosas, lesión folicular o neoplasia folicular. Se han empleado varios marcadores moleculares para mejorar su efectividad (HBME-1, galectina-3) pero ninguno se recomienda debido a que los resultados no son aún confiables. Si la citología es sugerente de lesión folicular (u otro de los nombres mencionados antes), se puede realizar un cintigrama tiroideo ( 123 I) para pesquisar la presencia de un nódulo autónomo (adenoma folicular). De no ser un nódulo caliente deberá ir a cirugía % de estas punciones resultan ser malignas, generalmente por Cáncer papilar variante folicular, Cáncer Oncocítico o Cáncer Folicular. 21

22 Citología benigna Citología benigna corresponde al 60-70% No se necesita mayor estudio inmediato Gharib. Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007)

23 Paciente de 45 años, nódulo de 3 cm. En nuestra paciente la punción resultó ser una hiperplasia nodular coloidea (punción hecha bajo ecografía y en donde además habían otros 3 nódulos < 1 cm. no sospechosos ecográficamente). McCoy K. Surgery

24 McCoy K. Surgery 2007 Seguimiento de los Nódulos Benignos En el caso de nuestra paciente se decidió observarla, ya que no presentaba síntomas de compresión, disfagia. Cabe destacar que el tamaño del nódulo cuya biopsia fue benigna no implica cirugía inmediata, sin embargo considerar cirugía en aquellos nódulos de! 4 cm. 24

25 Cuál es el mejor método para seguir un paciente con un nódulo tiroideo benigno? Debe observarse ya que 5% de las punciones benignas pueden ser resultado de PAF falsa negativa. Los falsos negativos disminuyen cuando la PAF se ha hecho bajo ecografía (1-2%). Los nódulos benignos crecen, aunque lentamente. No existe consenso ecográfico de cuando definir si un nódulo creció. Una aproximación es que haya crecido mas de 20% en 2 de las 3 dimensiones (L, AP y T) con un mínimo de crecimiento de 2 mm. En la mayoría de los casos, el repuncionar no cambia el manejo de los nódulos. El crecimiento del nódulo per se no es indicación de cirugía, pero podría repetirse la biopsia. Cooper DS Thyroid Feb;16(2): Cuál es el mejor método para seguir un paciente con un nódulo tiroideo benigno? Nódulos fácilmente palpables pueden ser seguidos clínicamente, con controles cada 6-12 meses. Nódulos no palpables, la ecografía es el mejor método de seguimiento con la misma periodicidad antes indicada. Si el nódulo es estable se pueden alargar los plazos de seguimiento Cooper DS Thyroid Feb;16(2):

26 Cuál es el rol del tratamiento médico? Solo se recomienda tratamiento con levotiroxina en areas deficientes de yodo. Un panel de expertos, no recomienda uso de rutina como terapia supresora. Mayor riesgo de FA y osteopenia en el adulto mayor. Pacientes que presentan crecimiento del nódulo y que han sido re-puncionados deberán ser monitorizados continuamente o cirugía en el caso de que aparezcan síntomas o signos. Cooper DS Thyroid Feb;16(2): Tratamiento I-131 BUN Es una alternativa para aquellos nódulos autónomos, sólidos con o sin hipertiroidismo. Reducción de 40% al año. Principal riesgo es la inducción de hipotiroidismo el cual ocurre en 10% de los pacientes al cabo de 5 años. Realizar mediciones periódicas de TSH durante el primer año. En caso de que nódulo crezca a pesar de este tratamiento, realizar nueva punción. 26

27 Tratamiento BME con 131 I Mientras más grandes los bocios, mayores son las complicaciones. Pacientes con BMN grandes son generalmente de edad avanzada y la cirugía puede estar contraindicada por otras condiciones médicas (enfermedades cardiopulmonares). De tal manera que la cirugía está más bien indicada en pacientes jóvenes. Se podrían tratar con 131 I siempre y cuando se haya descartado malignidad mediante PAF Tratamiento BME con 131 I En la mayoría de los pacientes este tratamiento además alivia los síntomas compresivos los cuales se acompañan de un aumento sustancial del diámetro de la tráquea y mejoría de la función respiratoria Los efectos colaterales debido a tiroiditis por radiación son muy leves y transitorios así como poco frecuentes son las exacerbaciones de los síntomas compresivos. Tampoco se recomienda usar corticoides en forma profiláctica o terapéutica 27

28 Nygaard B. BMJ 1993; 307: 828 Huysmans DA. Ann Intern Med. 1994; 121(10):

29 A B RNM en una mujer de 81 á, eutiroidea con un gran BMN y extensión intratorácica y compresion traqueal, antes y después de un año de tratamiento con 85 mci de 131 I. Volumen tiroideo 286 ml pre y 127 ml pos radioyodo y aumento del área del lumen traqueal. Hermus A. New Engl J Med 1998; 338: 1438 Hermus A. New Engl J Med 1998; 338:

30 Cuándo derivar a un paciente con nódulo tiroideo? Todo paciente con nódulo tiroideo palpable independiente del tamaño. Todo paciente con nódulo tiroideo no palpable que mida > 10 mm. Todo paciente con nódulo entre 5 y 10 mm, sospechoso a la ecografía o con factor de riesgo para cáncer (muy joven, paciente hombre, antecedente de irradiación al cuello o historia familiar de cáncer tiroideo. TSH Con cuales exámenes derivar a un paciente con nódulo tiroideo? T4L si la TSH es subnormal Ecografía de Tiroides si es que ya la tiene 30

31 Algoritmo para el manejo de los nódulos tiroideos palpable o incidentalomas Nodule Tiroideo (palpable o descubierto incidentalmente) > 1 cm diametro TSH suprimida o baja TSH N o! *Cintigrama Tiroides (idealmente 131 I) Nódulo caliente Eco tiroides PAF por palpación o ECO, dependiendo del tamaño del nódulo o la presencia de otros nódulos Tratamiento 131 I o Cirugía Benigno Insatisfactoria *Neoplasia Folicular Sospechosa Cáncer Seguimiento Repetir PAF bajo ecografía Cirugía Insatisfactoria Seguimiento estrecho/cirugía LATS