Papel de la ultrasonografía endoscópica en la evaluación del mediastino

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1 Papel de la ultrasonografía endoscópica en la evaluación del mediastino Enrique Vázquez-Sequeiros a, Àngels Ginès b y Maurits J. Wiersema c a Sección de Endoscopia Digestiva (ecoendoscopia). Servicio de Gastroenterología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. España. b Unidad de Endoscopia Digestiva. Institut de Malalties Digestives. Institut d Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS). Hospital Clínic. Universitat de Barcelona. España. c Gastroenterology Consultants, Inc., Fort Wane. Indiana. EE.UU. La evaluación de las enfermedades del mediastino continúa siendo un reto en la actualidad. Además, en muchos casos el diagnóstico anatomopatológico es imprescindible para decidir el tratamiento más adecuado. La ultrasonografía endoscópica (USE) con y sin punción aspirativa (PAAF) ha emergido en los últimos años en este contexto como una técnica poco invasiva y muy eficaz solventando muchos problemas de las técnicas radiológicas convencionales en la obtención de material para el estudio histológico y obviando la necesidad de recurrir a técnicas quirúrgicas invasivas, todo ello con una morbilidad mínima. Así, la sensibilidad, la especificidad y la precisión diagnóstica de la USE-PAAF en el diagnóstico de las adenopatías mediastínicas de origen incierto se sitúa alrededor o por encima del 90%. El papel de la USE-PAAF en la evaluación del carcinoma de pulmón no está aún tan bien establecido, pero todas las evidencias sugieren que es una buena técnica de rescate cuando la punción transbronquial no es diagnóstica o incluso como exploración inicial en el estudio de extensión del mediastino independientemente de los resultados de la tomografía computarizada (TC). Estudios recientes sugieren además que la USE-PAAF es la técnica diagnóstica no quirúrgica más costeefectiva en el estudio de las enfermedades mediastínicas. Role of ultrasound-guided endoscopy in the evaluation of mediastinal lesions The evaluation of the mediastinum is still a challenge. In most cases, a pathologic study is mandatory for therapeutic decision-making. In this setting, endoscopic ultrasonography (EUS) without and with fine needle aspiration (FNA) is currently considered as a very useful and safe non-invasive technique since it overcomes most problems raising from standard radiologic techniques at the time of obtaining histologic confirmation. Moreover, it avoids the surgical approach for diagnosis in a significant number of patients. Thus, performance characteristics (sensitivity, specificity and accuracy) of EUS FNA in the diagnosis of mediastinal lymph nodes of unknown origin are higher than 90%. The place of EUS FNA in the staging of lung cancer is not well established yet, but available data suggest that it can play a major role in patients with negative transbronchial biopsy or even in the initial evaluation regardless of CT results. Finally, recent studies also suggest that EUS FNA is the most cost-effective non-surgical technique for the study of the mediastinum. Correspondencia: Dra. A. Ginès. Sección de Endoscopia Digestiva. Hospital Clínic. Villarroel, Barcelona. España. Correo electrónico: magines@medicina.ub.es Recibido el ; aceptado para su publicación el La evaluación de los pacientes con enfermedad mediastínica puede representar una dificultad extraordinaria y requerir, en múltiples ocasiones, la realización de una intervención quirúrgica para establecer el diagnóstico definitivo. El diagnóstico de certeza tan sólo puede obtenerse mediante un diagnóstico tisular (histología o citología), que es necesario tanto en el caso de la estadificación prequirúrgica de pacientes con carcinoma de pulmón, como cuando se evalúan pacientes con adenopatías mediastínicas de origen incierto. El diagnóstico de certeza permite seleccionar el tratamiento más conveniente para la curación del paciente con fiabilidad máxima. Así, por ejemplo, conviene recordar que en aquellos pacientes con neoplasia de pulmón de células grandes que presentan adenopatías malignas ipsolaterales o en el espacio subcarinal en el momento del diagnóstico (estadio N2), la cirugía no es curativa y debe asociarse un tratamiento neoadyuvante previo a la resección 1-5. Por otro lado, en aquellos pacientes que presentan adenopatías contralaterales en el momento del diagnóstico (estadio N3), la cirugía con o sin tratamiento neoadyuvante asociado es ineficaz y se suele recomendar la instauración de medidas de tipo paliativo 1-5. Así pues, es imprescindible conocer el grado de extensión del tumor antes de plantearse un esquema terapéutico definitivo para escoger el más idóneo. A continuación se revisan las diferentes técnicas empleadas en la actualidad para establecer el diagnóstico etiológico en los pacientes con masas o adenopatías mediastínicas, haciendo un análisis crítico de las ventajas y limitaciones de cada una de ellas. Asimismo, se incluye una descripción detallada de las posibilidades que nos ofrecen la ultrasonografía endoscópica (USE) y la punción aspirativa con aguja fina guiada por USE (USE-PAAF) en el diagnóstico de estos pacientes. Anatomía El mediastino es una cavidad de estructura compleja que se sitúa en la parte media de la cavidad torácica, quedando limitado por el diafragma en su parte inferior, el estrecho torácico en su parte proximal, el esternón anteriormente y la columna vertebral en su límite posterior, mientras que ambas pleuras delimitan sus márgenes laterales 6-9. Dicha cavidad se divide, de forma imaginaria, en mediastino anterior, medio y posterior, siendo en este último donde más frecuentemente se presentan las distintas afecciones (masas y adenopatías). El mediastino posterior se delimita anteriormente por la parte más posterior del pericardio y la tráquea, mientras que los cuerpos vertebrales, la musculatura paravertebral y las ramas de los plexos simpáticos y parasimpáticos marcan el límite posterior. En las figuras 1a y 1b se representan las estaciones ganglionares del mediastino que permiten consensuar la localización de la enfermedad. En el interior de la cavidad mediastínica se localizan diversos órganos, como el corazón, los grandes vasos (aorta, arterias y venas pulmonares), la tráquea, el esófago y el timo. La vecindad del mediastino con estos órganos y con la vía respiratoria hace que sea un asiento frecuente de masas o adenopatías en relación con ello. Dichas masas pueden tener un origen benigno (infecciones, abscesos, adenopatías de enfermedades granulomatosas, quistes del desarrollo em- 39 Med Clin (Barc) 2003;121(6):

2 A. braquiocefálica (innominada) A B Ligamento arterioso A. ázigos N. frénico A. pulmón izq. Fig. 1 a y b. Estaciones ganglionares del mediastino según la clasificación de la American Thoracic Society (ATS). brionario o tumores de estirpe benigna) o maligno (neoplasias pulmonares o esofágicas, linfoma y carcinoma de mama u otras neoplasias con metástasis en el mediastino). Métodos diagnósticos Tradicionales El estudio de los pacientes con sospecha de enfermedad mediastínica se suele iniciar con la realización de una prueba de imagen no invasiva (ultrasonografía percutánea, tomografía computarizada [TC], resonancia magnética o tomografía con emisión de positrones) que permita tanto detectar la existencia como localizar la lesión La TC es la técnica diagnóstica más frecuentemente empleada en la actualidad para dicha función Una vez localizada la lesión, en muchos casos es necesario obtener un diagnóstico tisular (histología o citología) que permita establecer el diagnóstico de certeza e indicar el tratamiento más adecuado. El diagnóstico de certeza puede ser difícil de obtener, debido principalmente a la localización del mediastino (entre ambos pulmones) y a las diversas estructuras vasculares que contiene en su interior. Los métodos más frecuentemente empleados para la obtención del diagnóstico tisular son la broncoscopia con punción/biopsia ciega transbronquial y la punción/biopsia guiada por TC, que son mínimamente invasivos (no quirúrgicos) y permiten establecer el diagnóstico en bastantes ocasiones. Cuando las técnicas mínimamente invasivas no consiguen el diagnóstico, se suele recurrir a técnicas quirúrgicas (invasivas) como la mediastinoscopia, la mediastinotomía, la toracoscopia o la toracotomía exploradora para establecer el diagnóstico etiológico. La precisión diagnóstica de las técnicas quirúrgicas es elevada (80-100%), si bien el coste y la morbimortalidad asociadas a ellas son sensiblemente superiores a los de las técnicas no quirúrgicas Estas últimas, a diferencia de las técnicas quirúrgicas, presentan la ventaja de que se pueden realizar de forma ambulatoria, con el consiguiente ahorro económico Sin embargo, las técnicas no quirúrgicas presentan ciertas limitaciones. En el caso de la broncoscopia con punción/biopsia ciega transbronquial su precisión diagnóstica oscila entre el 25 y el 81%, lo que refleja las limitaciones de una técnica que se realiza sin visión directa y que solamente permite biopsiar las adenopatías localizadas en el espacio subcarinal 7 y paratraqueal (4L y 4R) Por el contrario, la punción/biopsia guiada por TC se realiza bajo control tomográfico, lo que permite mejorar la precisión diagnóstica hasta un excelente 88-96% 29,30. Sin embargo, esta última técnica presenta como limitaciones que no permite biopsiar lesiones de tamaño inferior a 1,5-2 cm y se asocia, además, con una tasa de complicaciones que oscila entre el 22 y el 34% (neumotórax) Nuevas técnicas (USE y USE-PAAF) Generalidades de la USE y USE-PAAF en el mediastino. La ultrasonografía endoscópica (USE) es una técnica de diagnóstico por imagen mínimamente invasiva que permite obtener de forma simultánea una imagen endoscópica de la luz del tubo digestivo (esófago) y ecográfico de las estructuras mediastínicas adyacentes (ultrasonografía). El ecoendoscopio es un endoscopio que se puede introducir en el esófago por vía oral y que está dotado de un transductor ecográfico en su extremo más distal. Los ecoendoscopios se pueden dividir en radiales, que son aquellos que producen una imagen ultrasonográfica en un plano perpendicular al eje longitudinal del ecoendoscopio, y lineales, que producen una imagen ultrasonográfica paralela al eje longitudinal del ecoendoscopio (fig. 2). El empleo de transductores ultrasonográficos de alta frecuencia (7,5-12 MH) permite obtener imágenes ultrasonográficas de alta definición, tanto de la pared del tubo digestivo como de las estructuras que lo rodean (mediastino). Diversos autores han demostrado durante la última década la utilidad de la USE para la estadificación locorregional de diversos tumores digestivos (localizados en esófago, estómago, páncreas, vía biliar y recto, entre otros) La introducción en los últimos años de los modernos ecoendoscopios lineales que permiten realizar biopsias bajo control ultrasonográfico en tiempo real (USE- PAAF) (agujas de punción de 19 y 22 G y 180 cm de lon- 232 Med Clin (Barc) 2003;121(6):

3 Fig. 2. Aspecto del extremo distal del ecoendoscopio sectorial OlympusGF UC30P con la aguja de punción introducida en su interior. Fig. 3. Aguja para punción por ecoendoscopia (Olympus NA-10J1). Fig. 4. Citología obtenida de una masa mediastínica mediante USE-PAAF, que fue diagnóstica de linfoma. Fig. 5. Aspecto ecoendoscópico de una adenopatía mediastínica de gran tamaño. gitud) ha ampliado las posibilidades diagnósticas de la ultrasonografía endoscópica, al permitir establecer un diagnóstico citohistológico de certeza de una manera mínimamente invasiva y con muy escasa morbilidad 37,38 (fig. 3). La técnica de la punción (USE-PAAF) consiste en localizar la lesión con el ecoendoscopio lineal y avanzar a continuación la aguja de punción dentro de la masa o adenopatía (bajo control ultrasonográfico en tiempo real). Seguidamente, se retira el estilete central de la aguja (que evita que la muestra obtenida en la punción se contamine con células de la pared del tubo digestivo) y se succiona con una presión negativa de 1-2 ml mediante una jeringuilla que se acopla a la empuñadura de la agua de punción. Simultáneamente, el ecoendoscopista realiza movimientos repetidos de avance y retirada de la aguja dentro de la lesión. Mediante esta técnica se obtiene una muestra citológica de la masa, con la que se realiza una extensión en una laminilla para su posterior tinción (Diff-Quick y Papanicolaou) y estudio al microscopio 37 (fig. 4). La disponibilidad de Doppler y Doppler color en el ecoendoscopio lineal permite evaluar la existencia de vasos sanguíneos en el trayecto de la punción, lo que aumenta la seguridad de la técnica (menos del 1% de complicaciones que consisten en infección o hemorragia autolimitada) 37. Adenopatías mediastínicas. Desde la primera descripción de la técnica de biopsia mediastínica por Wiersema et al 39, diversos autores han sugerido que la ultrasonografía endoscópica podría ser de gran utilidad en la evaluación de pacientes con carcinoma de pulmón o adenopatías mediastínicas de origen incierto 18,20,40-47 (fig. 5). Si se revisa la bibliografía publicada hasta la fecha sobre este tema, existen 8 estudios realizados en distintos centros europeos y norteamericanos donde se evalúa a un total de 452 pacientes que presentaban adenopatías mediastínicas cuya etiología no había sido aclarada por otras técnicas de imagen o biopsia 20, La USE-PAAF fue capaz de establecer el diagnóstico final en este grupo de pacientes con una sensibilidad del 90% (límites, 81-96%), una especificidad del 99% (límites, %) y una precisión diagnóstica del 92% (lí- TABLA 1 Evaluación de adenopatías mediastínicas mediante USE-PAAF N Sensibilidad Especificidad Precisión (%) (%) (%) Williams et al Giovannini et al Hunerbein et al Janssen et al Serna et al Fritscher-Ravens et al Wiersema et al Global Med Clin (Barc) 2003;121(6):

4 Fig. 6. Adenopatía mediastínica en un paciente con neoplasia de pulmón. Obsérvese la aguja introducida en su interior. Fig. 7. Grupo de células atípicas con queratinización focal correspondientes a una metástasis de carcinoma escamoso (Papanicolau 200) (citología obtenida de una adenopatía mediastínica mediante USE-PAAF). mites, 83-95%) (tabla 1) 20, La lesiones evaluadas en dichas series estaban localizadas en el área paratraqueal inferior (estaciones 4R y 4L), la ventana aortopulmonar (estación 5), la paraaórtica (estación 6), el área subcarinal (estación 7) y el mediastino posteroinferior (estaciones 8 y 9). La etiología de las adenopatías evaluadas en dichos pacientes era infecciosa (histoplasmosis, tuberculosis...), inflamatoria (sarcoidosis) y tumoral benigna (quistes del desarrollo, lipoma...) o maligna (carcinoma de pulmón de células grandes y pequeñas, linfoma, tumores metastásicos...). TABLA 2 Estadificación linfática prequirúrgica del carcinoma de pulmón de células grandes mediante USE-PAAF N Sensibilidad Especificidad Precisión (%) (%) (%) Silvestri et al Gress et al Fritscher-Ravens et al Wiersema et al Global Carcinoma de pulmón de células grandes. Asimismo, en otros 6 estudios publicados en los últimos años, se ha investigado específicamente cuál es la utilidad de la USE- PAAF en la estadificación prequirúrgica linfática del carcinoma de pulmón de células grandes 18, Tal como se ha comentado anteriormente, el tratamiento de los pacientes con carcinoma de pulmón de células grandes depende, en gran medida, del estadio linfático en el momento del diagnóstico. En los estudios mencionados anteriormente, los pacientes presentaban un carcinoma de pulmón de células grandes y en la broncoscopia previa la punción/ biopsia transbronquial había sido negativa (no diagnóstica). Los resultados obtenidos en este grupo de 115 pacientes demostraron para la USE-PAAF una sensibilidad del 94% (límites, %), una especificidad del 97% (límites, %) y una precisión diagnóstica del 95% (límites, 92-97%) (tabla 2) (figs. 6 y 7). Estos resultados sugieren que la USE-PAAF puede desempeñar un papel importante en el estudio preoperatorio de los pacientes con carcinoma de pulmón de células grandes. Más recientemente, Deveraux et al 51 investigaron si la realización de USE y USE-PAAF podría ser útil en el estudio prequirúrgico de pacientes con carcinoma de pulmón en los que la TC había descartado la presencia de adenopatías mediastínicas de tamaño igual o superior a 1 cm (criterio radiológico sugestivo de malignidad). Los autores evaluaron un total de 70 pacientes consecutivos con dichas características, de los cuales 23 presentaban adenopatías metastásicas por USE que fueron confirmadas histológica o citológicamente mediante USE-PAAF. La sensibilidad de la USE-PAAF en esos 23 pacientes fue del 35% (8/23 pacientes), la especificidad del 100% (47/47) y la precisión diagnóstica del 78% (55/70). Es decir, la realización de USE- PAAF modificó el estadio preoperatorio en 8 pacientes (11% del total) con TC negativa, que presentaban un estadio tumoral N2 o N3 y en los cuales la resección quirúrgica fue contraindicada. Por último, Wiersema et al presentaron recientemente los resultados de un estudio en el que compararon directamente y de forma prospectiva (doble ciego) cuáles eran las prestaciones de la broncoscopia con punción/biopsia transbronquial, la USE y la USE-PAAF en la estadificación linfática prequirúrgica del carcinoma de pulmón de células grandes 52. Los resultados de dicho estudio demostraron que la sensibilidad y la precisión diagnóstica de la USE-PAAF eran superiores a las de la broncoscopia con punción, lo que sugiere que esta técnica podría ser incluso superior a la broncoscopia en esta indicación. En resumen, la bibliografía de los últimos años sugiere de forma global, que la USE y la USE-PAAF pueden desempeñar un papel importante en el estudio preoperatorio de los pacientes con carcinoma de pulmón. La USE-PAAF permite establecer un diagnóstico tisular definitivo en un número significativo de pacientes con adenopatías mediastínicas detectadas mediante TC y en los que la punción transbronquial realizada durante la broncoscopia no es diagnóstica. Estos resultados sugieren que la USE-PAAF podría ser una técnica de rescate para dichos pacientes. Por otro lado, el papel que pueda desempeñar la USE-PAAF como exploración inicial en pacientes con carcinoma de pulmón de células grandes es incierto en estos momentos, aunque algunos estudios preliminares sugieren que su rendimiento podría ser superior al de la broncoscopia con punción. Por último, la USE-PAAF también podría ser útil en aquellos pacientes considerados como estadio N0 por la TC. Limitaciones de la USE-PAAF. A pesar de que la precisión diagnóstica de la USE-PAAF en la evaluación de los pacientes con adenopatías mediastínicas es elevada, no se puede pasar por alto algunas de las limitaciones inherentes a dicha técnica. Tal como hemos comentado previamente, la USE- 234 Med Clin (Barc) 2003;121(6):

5 PAAF se realiza con agujas de punción finas (19-22 G), lo que facilita la obtención de tejido tumoral para su estudio citológico con una tasa de complicaciones mínimas. Si bien esto representa una ventaja en la mayoría de los casos, en ciertas ocasiones la imposibilidad de obtener un cilindro de biopsia para el estudio histológico puede dificultar el establecimiento de un diagnóstico definitivo en algunas enfermedades, como el linfoma o la sarcoidosis 37. En el caso del linfoma, el diagnóstico de sospecha se puede establecer en función de las características citológicas de la muestra obtenida mediante USE-PAAF, pero su clasificación definitiva en un tipo histológico u otro puede ser difícil, incluso si se realizan conjuntamente técnicas de citometría de flujo en la muestra de citología 53. El desarrollo de agujas de tru-cut adaptables al ecoendoscopio (en la actualidad en fase de experimentación) que permitan obtener cilindros de tejido para su estudio histológico probablemente permitirá solventar estas limitaciones en un futuro cercano. Por otro lado, la USE-PAAF permite biopsiar adenopatías en la mayoría de las estaciones mediastínicas (4R, 4L, 5, 6, 7, 8R, 8L, 9R y 9L), si bien su acceso al mediastino anterior o al área paratraqueal superior está limitado por la interposición de aire y, por consiguiente, aquellos pacientes con adenopatías en dichos territorios no serían candidatos a USE-PAAF. Por último, la elección de la técnica diagnóstica a utilizar para obtener el diagnóstico tisular de certeza depende en gran medida de los expertos disponibles en cada centro. Así, en la actualidad, la mayoría de los centros hospitalarios españoles disponen de broncoscopistas experimentados, por lo que si las adenopatías se localizan en el área subcarinal (estación 7) o paratraqueal, éstas pueden ser estudiadas con gran precisión por el broncoscopista sin recurrir a técnicas quirúrgicas. Por el contrario, la USE, y más particularmente la USE-PAAF, tan sólo está disponible en el momento actual en determinados centros especializados. La dificultad del aprendizaje de esta técnica, que requiere combinar la interpretación de las imágenes endosonográficas con el manejo técnico del endoscopio, así como el reducido número de centros donde se puede adquirir la formación necesaria, dificultan en el momento actual su utilización más generalizada. Coste-efectividad de diferentes técnicas diagnósticas Otro de los aspectos que se están investigando durante los últimos años es la determinación de la estrategia diagnóstica más apropiada (coste frente a beneficio) para obtener un diagnóstico tisular de certeza Aabakken et al 54 realizaron un estudio teórico de coste-eficacia (coste de la técnica dividido por el incremento en expectativa de vida del paciente [años] y ajustado por la calidad de vida del paciente en esos años), en el que comparaban la USE-PAAF con la mediastinoscopia/mediastinotomía en un grupo imaginario de pacientes con carcinoma de pulmón de células grandes y adenopatías de tamaño superior a 1 cm en la TC. Los autores asumieron que la sensibilidad y la especificidad de la TC para detectar dichas adenopatías en el mediastino eran del 79 y el 78%, respectivamente, que las adenopatías estaban localizadas en estaciones mediastínicas accesibles a las diferentes técnicas y que, en caso de obtenerse un diagnóstico de malignidad en la punción/biopsia de la adenopatía, el tratamiento quirúrgico se contraindicaría. Asimismo, los autores estimaron el valor predictivo negativo de la USE-PAAF (89%) y de la mediastinoscopia/mediastinotomía (94%) en función de los resultados en la bibliografía publicada hasta la la fecha. Por último, estimaron que la expectativa de vida tras una resección completa del tumor era de 5 años, mientras que era de un año si la resección había sido incompleta y de tan sólo 0,5 años si el tratamiento había sido paliativo. Los costes de la USE-PAAF (480 dólares americanos), mediastinoscopia (1.700 dólares) y toracotomía (7.600 dólares) se establecieron según las tarifas oficiales del centro donde se realizó el trabajo. Los resultados de dicho estudio demostraron que el coste por año de vida ganado con cada estrategia era de dólares si empleaban la USE-PAAF como técnica inicial para establecer el diagnóstico tisular, mientras que éste ascendía a dólares si lo que se empleaba inicialmente para el diagnóstico tisular era la mediastinoscopia/mediastinotomía. En los análisis de sensibilidad realizados, dichas diferencias en coste-eficacia a favor de la estrategia de USE-PAAF persistían incluso cuando el valor predictivo negativo de la USE-PAAF descendía hasta el 22%. Es decir, la USE-PAAF era coste-efectiva aun cuando tan sólo el 22% de los pacientes considerados negativos por dicha técnica fueran realmente negativos para malignidad. Otro grupo de investigadores, con un diseño similar al de Aabakken et al, demostró que en pacientes con adenopatías mediastínicas y broncoscopia con biopsia transbronquial negativa, la inclusión de la USE-PAAF antes que la mediastinoscopia/mediastinotomía en el algoritmo diagnóstico permite un ahorro de dólares por cada caso evaluado 55. Los resultados de estos dos estudios sugieren que la realización de la USE-PAAF como primera técnica diagnóstica permite establecer el diagnóstico de certeza con un coste inferior al de las técnicas quirúrgicas. En esta misma línea, Harewood 56 realizó un estudio de coste-minimización en el cual estimó que en los pacientes con adenopatías identificadas por TC un 70% de ellas serían malignas (límites, 20-90%). Asimismo, el autor estimó, a partir de la bibliografía publicada, que la sensibilidad de las distintas técnicas diagnósticas no quirúrgicas era: a) biopsia guiada por TC, 50% (límites, 30-70%); b) biopsia guiada por TC, 50% (límites, 30-70%), y c) USE-PAAF, 85% (límites, 70-95%). El autor diseñó un modelo en el que comparaba 4 estrategias diagnósticas. La primera de ellas se basaba en realizar una mediastinoscopia como prueba diagnóstica inicial, y si ésta era negativa el paciente procedía a realizarse toracotomía para resección del tumor. La segunda estrategia consistía en realizar una broncoscopia con biopsia transbronquial como exploración inicial; en caso de que ésta fuera negativa se hacía una mediastinoscopia al paciente, y si esta última era negativa se realizaba una toracotomía. La tercera y la cuarta estrategias eran idénticas a la segunda, con la salvedad de que la primera exploración diagnóstica era la biopsia guiada por TC o por USE-PAAF, respectivamente. Los costes de las diferentes técnicas diagnósticas se estimaron según la tarifas establecidas por el servicio de salud gubernamental norteamericano (Medicare). Los análisis de sensibilidad realizados por el autor determinaron que, asumiendo dichas sensibilidades y costes, la estrategia terapéutica que utilizaba la USE-PAAF como técnica diagnóstica inicial era la opción menos costosa, siempre y cuando la prevalencia de adenopatías malignas en el grupo de pacientes evaluados se sitúe por encima del 54%. Por debajo de dicha cifra, la estrategia de comienzo con broncoscopia y biopsia transbronquial sería la menos costosa de las cuatro. Es decir, si la probabilidad de que las adenopatías sean malignas es baja, la realización de una broncoscopia con biopsia como prueba diagnóstica inicial sería probablemente la mejor opción. Por el contrario, si la probabilidad de que las adenopatías sean malignas es elevada, parece razonable comenzar el estudio diagnóstico con la USE-PAAF. 43 Med Clin (Barc) 2003;121(6):

6 Conclusiones En resumen, la USE y la USE-PAAF permiten examinar el mediastino posterior, localizar la adenopatía y, finalmente, obtener muestras de la misma para su estudio citológico. Esta técnica es, pues, de gran utilidad para el estudio de las enfermedades que asientan en el mediastino, lo que en el campo de la oncología incluye esencialmente los carcinomas de esófago y pulmón y linfomas, y dentro de la enfermedad benigna, básicamente enfermedades infecciosas y granulomatosas del tipo de la sarcoidosis, la histoplasmosis o la tuberculosis. La precisión de la USE-PAAF en este tipo de pacientes se sitúa alrededor del 90%, por encima de la obtenida por la broncoscopia con biopsia ciega transbronquial. Con respecto a la TC, tiene la enorme ventaja de ofrecer la posibilidad de diagnóstico citológico de forma fácil, poco invasiva y prácticamente exenta de morbilidad. Los estudios existentes hasta la actualidad que comparan la USE- PAAF y la TC han demostrado la superioridad de la primera con respecto a la segunda en el diagnóstico de certeza de metástasis ganglionares, tanto en la neoplasia de esófago como la de pulmón. Sin embargo, se requieren estudios comparativos y prospectivos realizados con mayor número de pacientes para extraer conclusiones definitivas. Es probable que, en un futuro no muy lejano, el desarrollo tecnológico y la introducción de maniobras terapéuticas guiadas por USE permitan expandir las aplicaciones de esta técnica tanto en el mediastino como en el resto de órganos accesibles. Finalmente, aunque la USE-PAAF parece ser la técnica diagnóstica no quirúrgica más coste-efectiva, la elección de una u otra depende en gran medida de los expertos disponibles en cada institución. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Pretreatment evaluation of non-small cell lung cancer. The American Society and The European Respiratory Society. 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