Implicancias de la adherencia al tratamiento en el Trastorno Bipolar

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1 Implicancias de la adherencia al tratamiento en el Trastorno Bipolar Según la OMS el Trastorno Bipolar es la 5º causa de discapacidad en todo el mundo para el grupo etario de 15 a 24 años y la 9º si se tiene en cuenta todas las edades. Es considerado una de las formas más severas de enfermedad mental. Compromete por igual a los 2 sexos y lo padece entre el 3 y el 5% de la población mundial. El Trastorno Bipolar está actualmente considerado el trastorno mental que más costos genera en USA. Los costos direc A pesar del crecimiento en la difusión del mismo hacia la comunidad y el mayor conocimiento por parte de los psiquiatras la dilación en el diagnóstico y tratamiento no ha disminuido y puede demorar en ocasiones 10 años o más. Los diagnósticos erróneos y los tratamientos fallidos, devenidos de ellos, son más la regla que la excepción )

2 El Trastorno Bipolar es una enfermedad crónica que requiere tratamiento durante toda la vida. Se considera que el abandono del mismo es la causa más común de recaídas y aumenta 4 veces el riesgo de internaciones evitables, siendo el suicidio la complicación mas grave de la enfermedad, relacionado directamente a la falta de adherencia al tratamiento. Hay datos que sugieren que alrededor del 15% de los pacientes con trastornos del ánimo no tratados o tratados en forma inadecuada cometen suicidio. Específicamente dentro del grupo de pacientes Bipolares del 14 al 59% tienen ideación suicida, 25-56% cometen un intento de suicidio a lo largo de su vida y del 15 al 19 % mueren por suicidio. Estas cifras son el doble para la Depresión Bipolar que para la Depresión Unipolar y entre 10 y 20 veces mayor que para la población general.

3 HISTORIA Revisando los conceptos relevantes de la historia encontramos que las teorías de los cambios de humor se remontan a Hipócrates pero las 1 as conceptualizaciones llegaron mil años después. En el mismo año de 1854 Falret denomina "Folie Circulaire" a la sucesión de fases de manía y melancolía y Baillarger "Folie a Double Forme" entendiendo estas fases como manifestaciones de una misma enfermedad. Pero fue Emil Kraepelin en 1902 quien acuñó el término " Psicosis Maniaco-Depresiva" con el cual fue conocida la enfermedad por casi 100 años. En 1948 el Dr. John Cade en el Hospital Bundoora en Melbourne Autoe Y así llegamos al siglo XXI : en el año 2003 Hagop Akiskal y Lew Judd descubrió la eficacia del carbonato de litio de forma totalmente casual. reevaluaron datos del ECA (Epidemiologic Catchment Area) que fueron recogidos durante los 20 años anteriores y concluyeron que si se toma en cuenta criterios diagnósticos sub-umbrales el 6,4% de la población mundial podía incluirse dentro del espectro Bipolar. La enfermedad bipolar, tal y como la conocemos hoy en día, es una entidad medica mayor con relevancia dentro de

4 los trastornos psiquiátricos crónicos, con una gran dificultad en su diagnostico y tratamiento. ETIOPATOGENIA No existe una etiopatogenia patognomónica del Trastorno Bipolar. Hay datos sobre alteración estructurales y funcionales en Corteza Órbito Frontal y Corteza Pre-Frontal Ventro Medial y pérdida del acople funcional con otras regiones funcionales. Estas alteraciones están asociadas con fallas en sistemas de múltiple neurotransmisores, alteración del eje HPA y fenómenos de los cambios heredables en la regulación genética por procesos no mendelianos, primariamente a través de modificaciones biológicas en la estructura cromática que ocurre durante la vida. La alteración de proteínas que controlan las modificaciones cromáticas pueden modificar la alteración de clusters de genes. Varios biomarcadores han sido propuestos. Muchos de ellos han mostrado diferencia entre etapas tempranas y tardías del Trastorno Bipolar:

5 Diferencias en -Aumento de la sensibilidad a la luz y a normalidades en la secreción de melatonina. (Nurberg J. 2000) -Gran variabilidad den duración, fragmentación y eficiencia del sueño. (Ankers et Jones, J Clin Psychol, 2009) -Expresión de genes pro-inflamatorios más prevalente en descendencia en pacientes bipolares. (Podmos et al, Arch. Gen. Psy, 2008) -Monocitos activados y down-regulation del efector de células T. (Mesman et al, 2010) -Aumento de CRT ( 2 ug/ml) (Goldstein et al, in press) Aumento de cortisol en saliva (Ellenbogen et al, 2011), TNF Alpha, Interleukinas. (Goldstein et al, 2009) A su vez estudios de neuroimágenes mostraron aumento del volumen de la sustancia gris (Fusar-Poli et al, J. Psyneurosc, 2011) y aumento del rango de hiper-intensidades de sustancia blanca.(emsel et al, Int. Rev. Psychiatry,2004) En pacientes ancianos se observó hiper-reactivación prefrontal a las Medidas emociones y en tareas de working memory. ( Drapier et al, Biol Psy 2002) La heterogeneidad etiológica (Factores genéticos, inmuno inflamación, factores del entorno) y la heterogeneidad fenotípica (compleja, cambiante, herramientas de medición diferentes) describen al Trastorno Bipolar.

6 ADHERENCIA De los conceptos hasta aquí vertidos podemos aseverar que el diagnóstico y tratamiento son en muchos casos difíciles y la etiopatologenia de la enfermedad no ha sido indiscutiblemente validada. Pero sí sabemos de forma fehaciente que aquellos pacientes que son diagnosticados y acceden a un tratamiento adecuado acrecientan sus chances de permanecer estables. Siendo la farmacoterapia la base fundamental del tratamiento del Trastorno Bipolar las intervenciones psicociales estructuradas se han validado como una medida efectiva para contribuir a la mantención de la adherencia al Ausen Un estudio de Massio, Bertoli y Pedroo de 2008 da cuenta que los parte de su vida hospitalizados y hasta la mitad de ella incapacitados. Por el diagn tratamiento y la prevención de recaídas. pacientes Bipolares que no cumplen con el tratamiento pueden pasar casi ¼ contrario, aquellos que logran mantener un plan de medicación adecuado pueden permanecer con un alto funcionamiento psicosocial y las chances de complicaciones y recurrencias disminuyen notablemente.

7 Los estudios EMBOLDEN I y II inicialmente evaluaron la eficacia y tolerabilidad de Quetiapina y Litio en monoterapia vs. placebo para un episodio de DM en el curso de TB y Quetiapina y Paroxetina en monoterapia vs. pacebo para DM en el curso de TB, respectivamente, en fase aguda. En marzo de 2012 durante el Congreso de la ISBD (International Society for Bipolar Disorder) que tuvo lugar en Estambul, Turquía fueron presentados los mismos estudios para fase de continuación con mas de un año de tratamiento. Los mismos mostraron una diferencia significativa entre aquellos pacientes que estuvieron medicados con Quetiapina respecto del grupo Placebo, manteniéndose libres de eventos tanto maníacos como depresivos. Por qué los pacientes dejan de tomar la medicación? La conclusión de un estudio de Kessig y colaboradores (2006) mostró 3 causas principales: 1) La influencia de los medicamentos en su vida en general 2) Los efectos adversos 3) Desinformación sobre los mismos. Lo cierto es que las cifras de abandono del tratamiento, tanto para Depresión Unipolar como para Depresión Bipolar llegaron al 40%.

8 En 1º instancia los psiquiatras debemos mejorar la detección, el entendimiento y el manejo de la falta de adherencia en la práctica clínica rutinaria. En un estudio de este año realizado por Tacchi y colaboradores se instruyó a 134 clínicos, divididos en 5 grupos, durante 1 día sobre actitudes, habilidades y conocimientos respecto de adherencia a la medicación. La conclusión fue un aumento significativo del conocimiento que devino en poder aumentar el número de casos detectados de abandono de tratamiento y el uso y manejo de nuevas y más efectivas estrategias para mejorar la adherencia. Muchos de los que estudiaron el impacto que la Psicoeducación tiene sobre el Trastorno Bipolar (Peet y Harvey, Soares, Vieta y Colom) han concluido que este tipo de intervención favorece en pacientes y familiares un mayor conocimiento sobre la enfermedad y una mejor actitud y adherencia al tratamiento. En el mismo Congreso de la Sociedad de Trastorno Bipolar en marzo de este año se presentaron datos que corroboran el impacto de la psicoeducación en la recurrencia de eventos agudos dentro del curso de la enfermedad. Impacto de la La participación de las personas significativas en la vida del paciente, en particular la familia, en estas intervenciones psicosociales permiten que se P=0 70

9 genere apegos efectivos al tratamiento y así acceder a una aproximación al impacto que la enfermedad genera en la vida real del paciente. Somos los clínicos quienes debemos tomar conciencia que es parte del tratamiento instruir adecuadamente a pacientes y familiares respecto de la enfermedad y las consecuencias relacionadas con el abandono de la farmacoterapia, en particular el suicidio. El abandono de los tratamientos está presente en los días o meses que anteceden a una crisis y en el 30% de los episodios agudos los pacientes refieren una toma de medicación sub-óptima en el mes anterior a la misma. Holengren propone algunas intervenciones a cargo del psiquiatra -Destreza en la prevención de recaídas y el autocuidado -Manejo de los efectos colaterales de la medicación -Desestigmatización -Estímulo hacia la adherencia al tratamiento -Corrección de conceptos erróneos -Desmistificación -Alivio de la culpa y el aislamiento Como conclusión la mejoría de nuestros pacientes está directamente relacionada al cumplimiento del tratamiento fármaco-terapéutico y a la toma de conciencia sobre la índole de una afección crónica que conlleva altos índices de recurrencia y serias complicaciones médicos-psiquiátricas, siendo el suicidio la peor de ellas. La adherencia terapéutica depende de una conducta responsable del paciente pero está estrechamente relacionada a una conducta comprometida del médico que excede, y en mucho, la simple prescripción de un medicamento. El doctor Alan Schatzberg, presidente de la American Psychiatric Association durante el período , ex presidente del American College of Neuropsychiatry y ex presidente de la American Society of Biologic Psychiatry nos ha alentado en la recuperación del orgullo en nuestra profesión a través de un ejercicio dignificado de la misma. Este es sin duda nuestro desafío como médicos psiquiatras para el siglo XXI.

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