MD. Maricela Suleidy Rojas Canchala. MD. Paola Cristina Troya Ronquillo UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

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1 GRADOS DE RETINOPATÍA DIABÉTICA EN PACIENTES DIABÉTICOS TIPO 2 CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ESTADIO V, SOMETIDOS A HEMODIÁLISIS EN EL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO EN EL PERÍODO DE JUNIO MAYO MD. Maricela Suleidy Rojas Canchala MD. Paola Cristina Troya Ronquillo UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS INSTITUTO DE INVESTIGACIÓN Y POSGRADO POSTGRADO DE OFTALMOLOGÍA Quito, Junio 2015.

2 GRADOS DE RETINOPATÍA DIABÉTICA EN PACIENTES DIABÉTICOS TIPO 2 CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ESTADIO V, SOMETIDOS A HEMODIÁLISIS EN EL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO EN EL PERÍODO DE JUNIO MAYO Tesis presentada como requisito parcial para optar por el Título de Especialistas en Oftalmología Autoras: MD. Maricela Suleidy Rojas Canchala MD. Paola Cristina Troya Ronquillo Director de Tesis: Dr. Patricio Almagro Guerrero Asesor Metodológico: Dr. José Rivera Buse UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS INSTITUTO DE INVESTIGACIÓN Y POSGRADO POSTGRADO DE OFTALMOLOGÍA Quito, Junio 2015 ii

3 UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS PROGRAMA DE POSTGRADO DE OFTALMOLOGÍA Carta de aceptación del tutor Por la presente dejo constancia que he leído el Proyecto de Trabajo de Tesis, presentado por las doctoras Maricela Suleidy Rojas Canchala y Paola Cristina Troya Ronquillo, para optar por el Título de Grado de Especialistas en Oftalmología, cuyo título es:grados DE RETINOPATÍA DIABÉTICA EN PACIENTES DIABÉTICOS TIPO 2 CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ESTADIO V, SOMETIDOS A HEMODIÁLISIS EN EL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO EN EL PERÍODO DE JUNIO MAYO 2014, en tal virtud acepto asesorarlas, en calidad de director de tesis, durante la etapa del desarrollo del trabajo de grado hasta su presentación y evaluación. En la ciudad de Quito, a los 26 días del mes de Enero de 2015 Firma Dr. Patricio Almagro. DIRECTOR DE TESIS iii

4 UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS PROGRAMA DE POSTGRADO DE OFTALMOLOGÍA Carta de aceptación del asesor metodológico Por la presente dejo constancia que he leído el Proyecto de Trabajo de Tesis, presentado por las doctoras Maricela Suleidy Rojas Canchala y Paola Cristina Troya Ronquillo, para optar por el Título de Grado de Especialistas en Oftalmología, cuyo título es:grados DE RETINOPATÍA DIABÉTICA EN PACIENTES DIABÉTICOS TIPO 2 CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ESTADIO V, SOMETIDOS A HEMODIÁLISIS EN EL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO EN EL PERÍODO DE JUNIO MAYO 2014, en tal virtud acepto asesorarlas, en calidad de director de tesis, durante la etapa del desarrollo del trabajo de grado hasta su presentación y evaluación. En la ciudad de Quito, a los 26 días del mes de Enero de 2015 Firma iv

5 Nombre del autor(es): FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE PUBLICACIÓN EN EL MD. Maricela Suleidy Rojas Canchala MD. Paola Cristina Troya Ronquillo Correo electrónico personal: REPOSITORIO INSTITUCIONAL 1.- Identificación del Documento y Autor Título de la obra: GRADOS DE RETINOPATÍA DIABÉTICA EN PACIENTES DIABÉTICOS TIPO 2 CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ESTADIO V, SOMETIDOS A HEMODIÁLISIS EN EL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO EN EL PERÍODO DE JUNIO MAYO 2014 Tema del trabajo de investigación: Grados de retinopatía diabética, Diabetes mellitus tipo 2, Enfermedad Renal Crónica Estadio V, Hemodiálisis. 2.- Autorización AUTORIZACIÓN DE LA AUTORÍA INTELECTUAL Nosotras, Maricela Suleidy Rojas Canchala y Paola Cristina Troya Ronquillo. En calidad de autoras del trabajo de investigación o tesis realizada sobre: GRADOS DE RETINOPATÍA DIABÉTICA EN PACIENTES DIABÉTICOS TIPO 2 CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ESTADIO V, SOMETIDOS A HEMODIÁLISIS EN EL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO EN EL PERÍODO DEJUNIO MAYO 2014, por la presente autorizo a la UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR, hacer uso de todos los contenidos que me pertenecen o parte de lo que contiene esta obra, con fines estrictamente académicos o de investigación. Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5,6,8,19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y sureglamento. Maricela Suleidy Rojas Canchala Paola Cristina Troya Ronquillo 3.- Formato digital (CD): Con la portada correspondiente, El trabajo de tesis deberá ser grabado en un solo archivo en formato de texto.doc (Microsoft Word). v

6 DEDICATORIA Dedicamos la presente tesis: A Dios por permitirnos llegar a este momento importante de nuestra formación académica. A nuestros padres y familiares por acompañarnos y estar presentes siempre con su cariño y apoyo incondicional. A nuestros amigos y profesores por su motivación y ejemplo en nuestra formación personal y profesional. vi

7 AGRADECIMIENTOS Los resultados de este proyecto, están dedicados a todas aquellas personas que de alguna forma, son parte de su culminación. Al posgrado de Oftalmología de la Universidad Central del Ecuador de donde obtuvimos las bases de nuestra formación académica. Nuestros sinceros agradecimientos están dirigidos al Dr. Edison Yépez, Dr. Patricio Almagro y Dr. José Rivera, quienes con su ayuda desinteresada, nos brindaron información relevante y muy cercana a la realidad de nuestras necesidades. A nuestras familias por siempre depositar su entera confianza en cada reto que se nos presentó sin dudar ni un solo momento. vii

8 ÍNDICE DE CONTENIDO RESUMEN... XV INTRODUCCIÓN... 1 CAPITULO I PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Formulación problema Interrogante de la investigación OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN Objetivo general JUSTIFICACIÓN... 9 CAPITULO II MARCO TEÓRICO Diabetes Mellitus Definición Clasificación Fisiopatogenia Criterios Diagnósticos: Diabetes y Síndrome Metabólico Tratamiento de Diabetes Tipo Tratamiento no farmacológico de DM Manejo farmacológicos de DM viii

9 2.2.3 tratamiento quirúrgico en pacientes con DM Complicaciones microvasculares Retinopatia diabetica Nefropatía diabética CAPITULO III MARCO METODOLÓGICO Diseño de la investigación Lugar y centro participante Seguimiento Población Criterios de inclusión Criterios de exclusión Aspectos éticos Análisis estadístico Presentación de resultados Matriz de variables Operacionalización y definición de variables CAPÍTULO IV MARCO ADMINISTRATIVO Recursos y financiamiento ix

10 4.2 Cronograma del estudio CAPITULO V RESULTADOS Características generales de los pacientes Características oftalmológicas CAPITULO VI ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS CAPITULO VII CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Conclusiones Recomendaciones BIBLIOGRAFÍA ANEXOS ANEXO A- 1. Formulario de recolección de datos ANEXO A- 2. Glosario de Términos y Abreviaturas ANEXO A- 3. Carta de confidencialidad ANEXO A- 4.Curriculum Vitae Autor N ANEXO A- 5.Curriculum Vitae autor N x

11 ÍNDICE DE TABLAS TABLA N 1. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA DIABETES MELLITUS TABLA N 2. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE SÍNDROME METABÓLICO*. 23 TABLA N 3. CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DEL EDEMA MACULAR DIABÉTICO TABLA N 4. CALENDARIO BASADO EN LA EDAD DEL PACIENTE O LA PRESENCIA DE GESTACIÓN TABLA N 5. CALENDARIO BASADO EN LOS HALLAZGOS DE LA RETINOPATÍA TABLA N 6. ESTADIOS DE LA ND SEGÚN DETERMINACIÓN DE ALBUMINURIA TABLA N 7. CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN BASE A LA TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR (TFG) TABLA N 8. OPERACIONALIZACIÓN Y DEFINICIÓN DE VARIABLES- VARIABLE INDEPENDIENTE TABLA N 9. OPERACIONALIZACIÓN Y DEFINICIÓN DE VARIABLES- VARIABLE DEPENDIENTE TABLA N 10. OPERACIONALIZACIÓN Y DEFINICIÓN DE VARIABLES- VARIABLES MODERADORAS TABLA N 11. PRESUPUESTO TABLA N 12. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES TABLA N 13. DISTRIBUCIÓN DEL GRUPO DE PACIENTES INCLUIDOS EN EL ESTUDIO SEGÚN EL GÉNERO TABLA N 14. DISTRIBUCIÓN DEL GRUPO DE PACIENTES INCLUIDOS EN EL ESTUDIO SEGÚN LA EDAD TABLA N 15. TIEMPO DE EVOLUCIÓN DE DIABETES MELLITUS 2 (DM2) DE LOS PACIENTES INCLUIDOS EN EL ESTUDIO TABLA N 16. DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN EL MOMENTO DE DIAGNÓSTICO DE RETINOPATÍA DIABÉTICA xi

12 TABLA N 17. DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN EL MOMENTO DE DIAGNÓSTICO DE ERC ESTADIO V TABLA N 18. DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES INCLUIDOS EN EL ESTUDIO SEGÚN EL MANEJO CLÍNICO DE DM TABLA N 19. DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES INCLUIDOS EN EL ESTUDIO SEGÚN LAS COMORBILIDADES ASOCIADAS TABLA N 20. DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES INCLUIDOS EN EL ESTUDIO, SEGÚN EL NIVEL DE HEMOGLOBINA GLICOSILADA (HBA1C) TABLA N 21. DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES INCLUIDOS EN EL ESTUDIO SEGÚN LA AGUDEZA VISUAL TABLA N 22. DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES INCLUIDOS EN EL ESTUDIO, SEGÚN EL GRADO DE RETINOPATÍA DIABÉTICA TABLA N 23. DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES INCLUIDOS EN EL ESTUDIO, SEGÚN COMPLICACIONES DE RETINOPATÍA DIABÉTICA xii

13 ÍNDICE DE GRÁFICOS GRÁFICO N 1. CAUSAS PRINCIPALES DE INSUFICIENCIA RENAL GRÁFICO N 2. REPRESENTACIÓN GRÁFICA DE LA DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES INCLUIDOS EN EL ESTUDIO SEGÚN EL GÉNERO GRÁFICO N 3. REPRESENTACIÓN GRÁFICA DE LA DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES ESTUDIO SEGÚN LA EDAD GRÁFICO N 4. REPRESENTACIÓN GRÁFICA DE LA DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES INCLUIDOS EN EL ESTUDIO, SEGÚN TIEMPO DE EVOLUCIÓN DE DIABETES MELLITUS 2 (DM2) GRÁFICO N 5. REPRESENTACIÓN GRÁFICA DE LA DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN EL MOMENTO DE DIAGNÓSTICO DE RETINOPATÍA DIABÉTICA GRÁFICO N 6. REPRESENTACIÓN GRÁFICA DE LA DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES INCLUIDOS EN EL ESTUDIO, SEGÚN EL MOMENTO DE DIAGNÓSTICO DE ERC ESTADIO V GRÁFICO N 7. REPRESENTACIÓN GRÁFICA DE LA DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN EL MANEJO CLÍNICO DE DM GRÁFICO N 8. REPRESENTACIÓN GRÁFICA DE LA DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES INCLUIDOS EN EL ESTUDIO, SEGÚN COMORBILIDADES ASOCIADAS GRÁFICO N 9. REPRESENTACIÓN GRÁFICA DE LA DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES INCLUIDOS EN EL ESTUDIO, SEGÚN EL VALOR DE HBA1C xiii

14 GRÁFICO N 10. REPRESENTACIÓN GRÁFICA DE LA DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES INCLUIDOS EN EL ESTUDIO, SEGÚN LA AGUDEZA VISUAL GRÁFICO N 11. REPRESENTACIÓN GRÁFICA DE LA DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES INCLUIDOS EN EL ESTUDIO, SEGÚN EL GRADO DE RETINOPATÍA DIABÉTICA GRÁFICO N 12. REPRESENTACIÓN GRÁFICA DE LA DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES INCLUIDOS EN EL ESTUDIO, SEGÚN COMPLICACIONES DE RETINOPATÍA DIABÉTICA xiv

15 UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS PROGRAMA DE POSTGRADO DE OFTALMOLOGÍA GRADOS DE RETINOPATÍA DIABÉTICA EN PACIENTES DIABÉTICOS TIPO 2 CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ESTADIO V, SOMETIDOS A HEMODIÁLISIS EN EL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO EN EL PERÍODO DE JUNIO MAYO Autoras: MD. Maricela Suleidy Rojas Canchala MD. Paola Cristina Troya Ronquillo Director de Tesis: Dr. Patricio Almagro Guerreo Asesor Metodológico: Dr. José Rivera Buse RESUMEN Contexto: Las similitudes que existen en los sistemas microvasculares de la retina y el riñón hacen que las manifestaciones de microangiopatía aparezcan en los dos órganos, aunque no siempre de forma simétrica. Existen pocos datos epidemiológicos en este grupo altamente selectivo de pacientes con ERC estadio V y el grado de retinopatía diabética en los mismos. Objetivo: Determinar la prevalencia de retinopatía diabética y sus diferentes grados en pacientes sometidos a hemodiálisis. Diseño: Estudio descriptivo transversal retrospectivo. Lugar y sujetos: 205 pacientes (410 ojos) diabéticos tipo 2 con enfermedad renal crónica estadio V sometidos a hemodiálisis en el Hospital Eugenio Espejo en el período de junio mayo Mediciones principales: En todos los pacientes (n=205) se determinó comorbilidades asociadas, valor de hemoglobina glicosilada, tiempo de evolución de DM2, momento de diagnóstico de retinopatía diabética y nefropatía diabética estadio V. En todos los ojos (n=410) se determinó, agudeza visual, grado de retinopatía diabética y complicaciones de retinopatía diabética. Resultados: De los pacientes incluidos en el estudio el 62.9% fueron del sexo femenino, el 53.7% estuvo en edades comprendidas entre años, el tiempo de evolución de DM 2 fue mayor a 20 años en el 65.9%, el 83.4% eran tratados con insulina.la prevalencia global de RD fue del 92.2%, de los cuales más de la mitad (58%) tuvieron RD no proliferativa y el 34.2 % RDP. Conclusiones: Se observa una alta prevalencia de RD en este grupo específico de pacientes; sin embargo no es simétrica la severidad de la afectación en relación al daño renal, ya que más de la mitad de los pacientes presentan RDNP mientras que el riñón está en falla renal terminal. PALABRAS CLAVES: Diabetes Mellitus, Enfermedad Renal Crónica, Retinopatía diabética, Hemodiálisis. xv

16 UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS PROGRAMA DE POSTGRADO DE OFTALMOLOGÍA DIABETIC RETINOPATHY DEGREES IN TYPE 2 DIABETIC PATIENTS WITH CHRONIC KIDNEY DISEASE STAGE V, UNDERGOING HEMODIALYSIS IN THE EUGENIO ESPEJO HOSPITAL IN THE PERIOD JUNE 2013 MAY Autoras: MD. Maricela Suleidy Rojas Canchala MD. Paola Cristina Troya Ronquillo Director de Tesis: Dr. Patricio Almagro Guerrero Asesor Metodológico: Dr. José Rivera Buse ABSTRACT Context: The similarities that exist in microvascular systems of retina and kidney, microangiopathy manifestations appear in the two bodies, but not always symmetrically. There are few epidemiological data on this highly selective group of patients with CKD stage V and degree of diabetic retinopathy in them. Aim: To determine the prevalence of diabetic retinopathy and its different degrees in patients undergoing hemodialysis. Design: Retrospective cross-sectional study. Location and subjects: 205 patients (410 eyes) with type 2 diabetes with chronic kidney disease stage V, undergoing hemodialysis in the Eugenio Espejo Hospital in the period June May Main measurements: All patients were assessed (n = 205): associated comorbidities, glycosylated hemoglobin assessed before starting hemodialysis, duration of DM2, time of diagnosis of diabetic retinopathy and diabetic nephropathy was determined. All eyes (n = 410) were determined before and after starting hemodialysis: visual acuity, degree of diabetic retinopathy and diabetic retinopathy complications. Results: Of the patients included in the study, 62.9% were female, 53.7% were aged between years, the time of evolution of DM 2 was more than 20 years in 65.9%, 83.4% were treated with insulin. The overall prevalence of DR was 92.2 %, of which more than half ( 58 %) had non-proliferative DR and 34.2 % RDP. Conclusions: A high prevalence of RD in this specific group of patients is observed; however it is not symmetrical involvement severity relative to kidney damage, since more than half of patients have NPDR while the kidney is in terminal renal failure. KEYWORDS: Diabetes Mellitus, chronic renal disease, diabetic retinopathy, hemodialysis. xvi

17 INTRODUCCIÓN CAPITULO I 1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La Diabetes Mellitus tipo 2 (DM 2) constituye uno de los problemas actuales de salud más apremiantes, debido a los cambios en los estilos de vida, la obesidad, el tabaquismo, la dieta hipercalórica, envejecimiento de la población con predisposición genética a padecer la enfermedad, entre otros factores; con elevados costos en la salud y economía mundial (Vasquez S, 2002). La escalada en la incidencia en todo el mundo continúa, actualmente existen más de 347 millones de personas con diabetes, se calcula que en el 2012 fallecieron 1,5 millones de personas como consecuencias de la enfermedad. Más del 80% de las muertes por diabetes se registran en países de ingresos bajos y medios. Según proyecciones de la OMS, la diabetes será la séptima causa de mortalidad en Entre los principales países a la cabeza en cuanto a crecimiento de DM2 figuran: India, China, Indonesia, Pakistán o Bangladesh, junto a países desarrollados como USA, Italia y Japón (OMS, 2014). A diferencia de lo que ha ocurrido en los Estados Unidos y en Europa Occidental, en la mayoría de los países de América Latina, la tasa de mortalidad cardiovascular ha aumentado durante las últimas décadas del siglo XX y comienzos del siglo XXI, con la excepción de Argentina y Uruguay. Pero incluso en estos últimos países, la morbilidad cardiovascular y la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular se han mantenido sin cambios o han aumentado, especialmente la hipertensión arterial, la obesidad, el síndrome metabólico y la diabetes (López P, 2013). Algunos estudios han evaluado la prevalencia global de DM 2 en países europeos como España donde es alrededor del 7% y dependiendo del criterio diagnóstico puede variar, así si se considera el test de sobre carga oral esa prevalencia podría crecer hasta 10% (Panós, 2008). 1

18 En la población urbana de América Latina la prevalencia de diabetes está entre 4 y 8%, y es mayor en los países o zonas con un nivel socio-económico bajo o medio, para el año 2010 se reportó la prevalencia de DM2 en: México 8.6%, Brasil 7.6 %, Colombia 7.3%, Paraguay 6.2%, Argentina 5%, Bolivia 5%, Venezuela 4.4 %, Chile 3.9 %. Sin embargo, los datos son escasos y el porcentaje de pacientes sin confirmación del diagnóstico es alrededor del 30-50% y puede ser mayor en las zonas rurales (López P, 2013). En Ecuador, según estimaciones realizadas en el 2011, la DM2, la enfermedad hipertensiva y la enfermedad cerebrovascular fueron las principales causas de muerte (INEC, 2011). La encuesta ENSANUT ECU reporta una prevalencia de diabetes (glicemia mayor a 126mg/dl) para la población de 10 a 59 años, es de 2.7%, se destaca un incremento a partir del tercer decenio de vida, hallazgo que se complementa con los resultados de la encuesta SABE II Ecuador 2011 (Freire W, 2011), que encontró una prevalencia de 12.3% para los adultos mayores de 60 años y de 15.2% en el grupo de 60 a 64 años, la prevalencia de diabetes en el área urbana es 3.2% y en el área rural 1.6%. Las subregiones que presentan la más alta prevalencia son Quito y costa urbana, aunque es importante tener en cuenta que en la encuesta no se incluye al grupo de personas con diabetes bajo tratamiento con niveles de glucosa normales al momento de la medición; la prevalencia de resistencia a la insulina con riesgo de desarrollar diabetes y síndrome metabólico llega a afectar 4 de 10 ecuatorianos de años, en el grupo de adolescentes es 30.3%; la prevalencia de hipercolesterolemia en la población ecuatoriana de años es del 24.5% y se incrementa a partir del quinto decenio de vida alrededor del 51.1%; la prevalencia del síndrome metabólico es 27.7%, incrementándose conforme aumenta la edad con un pico en la quinta década de vida 57.2% (Freire W, 2013). Además, en Ecuador éstas enfermedades crónicas cardiometabólicas no transmisibles aportan con la mayor cantidad de consultas y egresos hospitalarios desde hace más de dos décadas (Ministerio de Salud Pública de Ecuador, 2013). 2

19 Según el Consenso Latinoamericano de Hipertensión en pacientes con Diabetes tipo 2 y Síndrome Metabólico la prevalencia de hipertensión es mayor en los pacientes con diabetes (63%), y a pesar de que la conciencia de la enfermedad fue de 74,4% y que el porcentaje de los diabéticos hipertensos que recibían tratamiento fue de 69,3%, el porcentaje de pacientes con adecuado control fue sólo 23,3%. En sujetos con diabetes la prevalencia de hipertensión arterial es veces mayor que en los individuos no diabéticos con edad similar, asociación particularmente alta en países de medianos y bajos ingresos (López P, 2013). La microangiopatía es una de las complicaciones tardías más importantes de la Diabetes Mellitus y la principal causa de lesiones incapacitantes, ésta entidad nosológica se encuentra ente las principales causas de ceguera y de enfermedad renal terminal en el hemisferio occidental (León M, 2013). La Retinopatía Diabética es una de las primeras causas de ceguera en EEUU y en el mundo, en edades comprendidas entre los 20 y 74 años de edad (Olmos P, 2009). La prevalencia de la retinopatía aumenta con la duración de la diabetes, casi todas las persona con diabetes tipo 1 y más del 60% de aquellos con Diabetes tipo 2 tienen algún tipo de retinopatía luego de 20 años de evolución. En el Estudio WESDR (Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy), 3.6% de jóvenes con diabetes 1 y el 1.6% de pacientes mayores con diabetes tipo 2 presentaron ceguera completa (Garg, 2009) (Abu, 2009). En un estudio Ecuatoriano realizado en el año 2010, se encontró que la prevalencia global de Retinopatía Diabética (RD) fue de 32,9%, Retinopatía Diabética no Proliferativa (RDNP) fue 25,2% y Retinopatía Diabética Proliferativa (RDP) 7,7% (Rosales W, 2011). La Nefropatía Diabética se asociado al mal control metabólico, presencia de hipertensión arterial y, fundamentalmente, a la presencia previa de microalbuminuria (Romero P, 2000). Para la detección de la aparición y la progresión de la nefropatía diabética es obligatoria la evaluación de Excreción Urinaria de Albúmina (EUA) todos los años desde el inicio de la DM2, y el cálculo de la Tasa de Filtración Glomerular (TFG) a partir de la creatinina sérica mediante el uso de fórmulas actualmente validadas (López P, 2013). 3

20 La Nefropatía Diabética Terminal, representa el estado de la enfermedad renal crónica (ERC) en que la acumulación de toxinas, líquidos y electrolitos que los riñones excretan normalmente originan el síndrome urémico. Ésta situación culmina con la muerte, salvo que se elimine las toxinas por diálisis o trasplante renal; corresponde al estadio V de la ERC. ( USRDS. United States Renal Data System, 2007). Se ha estimado que en España existe más de un 35% de diabéticos que presentan microalbuminuria, proteinuria o ERC, la prevalencia global reportada es del 30-50%. (López P, 2013) El riesgo de aparición de insuficiencia renal se multiplica por 25 en el diabético con respecto a la población no diabética (Castelao M, 2009). La causa más frecuente de ingreso a tratamiento de sustitución renal es la diabetes mellitus. En Chile constituyen el 34.3% de los pacientes en hemodiálisis, la elevada incidencia y prevalencia de la nefropatía diabética alcanzan por lo tanto las características de una verdadera epidemia, asociada ésta a un costo social y económico extraordinariamente elevado (Fierro, 2009). Las similitudes que existen en los sistemas vasculares de la retina y el riñón (Chavers, 1994) hacen que la manifestación de la Diabetes Mellitus aparezca en ambos órganos en los pequeños vasos, ya que éstos son muy susceptibles a la isquemia, siendo los signos precoces secundarios a la lesión de las membranas basales y de las células de los pequeños vasos (lesión mesangial en el riñón y endotelial con pérdida de pericitos en la retina); en ambos casos las lesiones aparecen por la hiperglicemia crónica y por la acumulación de productos de la vía del poliol y de la glucosilación no enzimática. (Bain S, 2000). Estudios experimentales muestran una alta correlación entre los cambios patológicos de la vasculatura retinal con aquellos que ocurren en la vasculatura renal. La concordancia de microalbuminuria y retinopatía diabética ha sido bien informada en las personas con DM tipo1 (Padmaja K, 2011); sin embargo para la diabetes tipo 2 hay escases de datos y la asociación parece menor (Penno G, 2012). La presencia de enfermedad retinal avanzada indica una mayor probabilidad de nefropatía avanzada, 4

21 aunque también puede ocurrir una marcada discordancia entre retinopatía y nefropatía (Chavers, 1994). En un estudio Koreano recientemente realizado en 907 pacientes diabéticos tipo 2 y diferentes grados de nefropatía, reportó una prevalencia de 20 % para cualquier estadio de Retinopatía Diabética y 3,8% para la retinopatía diabética proliferativa (RDP) (Lee Won, 2014).Otro estudio reportó, que la concordancia entre RD y ERC se encontró sólo en 11,50%, de los cuales el 50,22% tenían RD no avanzada (Penno G, 2012). Padmaja, en su estudio sobre la relación de albuminuria y RD, encontró que los pacientes con macroalbuminuria (Estadio IV y V de ERC) tuvieron una prevalencia de RD del 60.5%. Los individuos con macroalbuminuria en comparación con micro o normoalbuminuria mostraron una mayor prevalencia de Retinopatía diabética (60.5% vs 31% vs 14,01% p <0.001) y también una mayor gravedad de la enfermedad (60.9% vs 21.4% vs 9,9% p< 0.001). Concluyendo que los sujetos con microalbuminuria fueron alrededor de 2 veces más propensos a tener RD y este riesgo se convirtió en casi 6 veces más en presencia de macroalbuminuria (Padmaja K, 2011). En un estudio japonés (48 ojos), luego de un seguimiento de 6 meses tras inicio de hemodiálisis se encontró una incidencia baja de retinopatía diabética y agudeza visual estable en el 95% de los pacientes (Yoshimoto M 2006). En otro estudio sobre el seguimiento de la agudeza visual de 268 pacientes en diálisis seguidos por largo tiempo, mostró que la agudeza visual se mantuvo estable en 87% de los ojos, mejor en 5% y peor en 8%, los cambios en la visión se produjeron en la etapa inicial por los rápidos cambios en fluidos corporales, cambios abruptos en el control de la glucemia y reducción del edema macular; los cambios a largo plazo eran atribuidos a hipertensión arterial descontrolada y mal control de la glucemia (Watanabe Y, 1993). Si los pacientes no han sido tratados previamente a comenzar la diálisis con panfotocoagulación, la complicación más común que se produce durante el tratamiento en diálisis es la hemorragia vítrea. Esta se debe a la persistencia de neovasos producto del tratamiento con láser incompleto o incluso a pesar de haber 5

22 sido tratado con panfotocoagulación completa, esta situación puede estar agravada por alteraciones hemostáticas asociadas a la falla renal (Jansen M, 1996). Frente a los antecedentes mencionados, el presente estudio tiene como objetivo determinar los grados de retinopatía diabética y factores asociados, en pacientes diabéticos con enfermedad renal crónica terminal, que iniciaron hemodiálisis durante el periodo Junio Mayo Formulación problema Cuál es la prevalencia y los grados de retinopatía diabética en pacientes diabéticos tipo 2 con enfermedad renal crónica estadio V, sometidos a hemodiálisis, en el Hospital de Especialidades Eugenio Espejo en el periodo Junio 2013-Mayo 2014? 1.2. Interrogante de la investigación 1. Cuál es el tiempo de evolución de Diabetes Mellitus tipo 2 en pacientes diabéticos tipo 2 con enfermedad renal crónica estadio V, sometidos a hemodiálisis, en el Hospital de Especialidades Eugenio Espejo en el periodo Junio 2013-Mayo 2014? 2. Cuánto tiempo ha transcurrido desde el diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2 hasta el momento de diagnóstico de ERC estadio V en pacientes diabéticos tipo 2 con enfermedad renal crónica estadio V, sometidos a hemodiálisis, en el Hospital de Especialidades Eugenio Espejo en el periodo Junio 2013-Mayo 2014? 3. Cuánto tiempo ha transcurrido desde el diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2 hasta el momento de diagnóstico de retinopatía diabética en pacientes con enfermedad renal crónica estadio V, sometidos a hemodiálisis en el Hospital Eugenio Espejo, en el periodo de Junio Mayo 2014? 6

23 4. Cuáles son las comorbilidades asociadas en pacientes diabéticos tipo 2 con enfermedad renal crónica estadio V, sometidos a hemodiálisis en el Hospital Eugenio Espejo, en el periodo de Junio Mayo 2014? 5. Cuál es el estado metabólico según el nivel de HbA1C en pacientes diabéticos tipo 2 con enfermedad renal crónica estadio V, sometidos a hemodiálisis en el Hospital Eugenio Espejo, en el periodo de Junio Mayo 2014? 6. Cuál es la agudeza visual mejor corregida de los pacientes diabéticos tipo 2 con enfermedad renal crónica estadio V, sometidos a hemodiálisis en el Hospital Eugenio Espejo en el periodo de Junio Mayo 2014? 7. Cuáles son las complicaciones secundarias a retinopatía diabética como glaucoma neovascular, hemorragia vítrea, desprendimiento de retina, edema macular diabético de los pacientes diabéticos tipo 2 con enfermedad renal crónica estadio V, sometidos a hemodiálisis, en el Hospital Eugenio Espejo en el periodo de Junio Mayo 2014? 1.3. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN Objetivo general Determinar la prevalencia y los grados de retinopatía en pacientes diabéticos tipo 2 con enfermedad renal crónica estadio V, sometidos a hemodiálisis en el Hospital de Especialidades Eugenio Espejo en el periodo Junio 2013-Mayo Objetivos específicos 1. Establecer el tiempo de evolución de Diabetes Mellitus en pacientes diabéticos tipo 2 con enfermedad renal crónica estadio V, sometidos a hemodiálisis, en el Hospital de Especialidades Eugenio Espejo en el periodo Junio 2013-Mayo

24 2. Establecer el tiempo transcurrido desde el diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2hasta el momento de diagnóstico de ERC estadio V, en pacientes diabéticos tipo 2 con enfermedad renal crónica estadio V, sometidos a hemodiálisis en el Hospital Eugenio Espejo en el periodo de Junio Mayo Establecer el tiempo transcurrido desde el diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2hasta el momento de diagnóstico de retinopatía diabética en pacientes diabéticos tipo 2 con enfermedad renal crónica estadio V, sometidos a hemodiálisis, en el Hospital Eugenio Espejo, en el periodo de Junio Mayo Identificar las comorbilidades asociadas en pacientes diabéticos tipo 2 con enfermedad renal crónica estadio V, sometidos a hemodiálisis en el Hospital Eugenio Espejo, en el periodo de Junio Mayo Establecer el estado metabólico según el nivel de HbA1C, en pacientes diabéticos tipo 2 con enfermedad renal crónica estadio V, sometidos a hemodiálisis en el Hospital Eugenio Espejo, en el periodo de Junio Mayo Determinar la agudeza visual mejor corregida en pacientes diabéticos tipo 2 con enfermedad renal crónica estadio V, sometidos a hemodiálisis en el Hospital Eugenio Espejo en el periodo de Junio Mayo Determinar las complicaciones secundarias a retinopatía diabética como glaucoma neovascular, hemorragia vítrea, desprendimiento de retina, edema macular diabético en los pacientes diabéticos tipo 2 con enfermedad renal crónica estadio V, sometidos a hemodiálisis, en el Hospital Eugenio Espejo en el periodo de Junio Mayo

25 1.4. JUSTIFICACIÓN Las enfermedades crónicas cardiometabólicas no transmisibles son actualmente uno de los retos para el sistema de salud a nivel mundial, que afectan a la población adulta mayor de un 5,6% de personas de 65 años o más, América Latina y el Caribe pasarán a 6,7% en el 2010 y a un 8,7% en el 2020, la esperanza de vida al nacer en el quinquenio América Latina y el Caribe fue de 68,3 años, y se espera que en el período del 2015 al 2020, alcance a los 78,1 años, en Ecuador en el 2010 los adultos mayores son , en el 2015 alcanzará al 12.6% o más (Freire WM, 2011). Las características y procesos de envejecimiento a nivel individual en términos de sus aspectos físicos, mentales y emocionales, son muy heterogéneos en el sentido de que se observan diferencias dramáticas entre adultos mayores ecuatorianos en diferentes grupos de edad, en diferentes condiciones sociales, en diferentes subregiones, cuatro de cada diez adultos mayores tienen sobrepeso, y además dos de cada diez son obesos; esta condición es más prevalente en mujeres que en hombres, estos datos son consistentes con las proporciones de personas que sufren de hipertensión o diabetes (Freire WM, 2011). Dentro del espectro de las enfermedades cardiometabólicas no transmisibles la Diabetes Mellitus se caracterizan por hiperglucemia producida por defectos en la secreción de la insulina, en la acción de la misma o en ambas (Association American Diabetes, 2006). La hiperglucemia crónica se asocia a largo plazo con la disfunción y el fallo de varios órganos, especialmente de los ojos, los riñones, los nervios, el corazón y los grandes vasos (Danaei G, 2006), (Association American Diabetes, 2006), (Lawes CM, 2004). La Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) constituye el 90-95% de todos los tipos de diabetes. Se trata de un síndrome hiperglucémico heterogéneo fenogenotípicamente que se acompaña con frecuencia de obesidad (abdominal) y que puede permanecer sin diagnosticar durante años (Shaw J, 2010). Los datos proporcionados por los estudios epidemiológicos son fundamentales para conocer la magnitud del problema y poder racionalizar los recursos sanitarios, las 9

26 previsiones actuales de la OMS para el 2030 alcanzan los 439 millones (Global Burden of Diabetes). En Ecuador los adultos mayores de 60 años la prevalencia de DM2 es del 13.3% e HTA del 46%, la calidad de visión como función sensorial importante es amenazada por dichas enfermedades cardiometabólicas (Freire WM, 2011). En el amplio campo de la diabetes y sus complicaciones resulta muy importante tener en cuenta las microvasculares como son la nefropatía, neuropatía y sin dudar la retinopatía que en muchas ocasiones no es considerada o no se le asigna la importancia necesaria y no se solicita a los pacientes la interconsulta respectiva para la evaluación oftalmológica pertinente (Rosales WE, 2011). Además el mal control de la presión arterial favorece el desarrollo y progresión de la retinopatía diabética según un estudio realizado en Australia siendo significativo una hipertensión de más 4 años de evolución (Carstensen B, 2011). La elevación de la glucosa y hemoglobina glicosilada se asocia a peor pronóstico; según estudios como el Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) y United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) en los cuales han demostrado el beneficio de un buen control metabólico disminuye el riesgo microvascular y progresión hacia lesiones severas como son la ceguera (Lawes CM, 2004) (A., 2001). El impacto económico anual asociada a Retinopatía Diabética Proliferativa (RDP) en los EEUU está estimado en algo más de $620 millones (Tamayo-Marco B, 1997). La nefropatía diabética constituye una de las complicaciones más invalidantes de la diabetes mellitus (Acosta N, 2005). Los principales factores de riesgo modificables para la aparición de nefropatía diabética son el mal control de la glicemia, la hipertensión arterial, la presencia de microalbuminuria y la activación del sistema renina-angiotensina aldosterona (Campos, 2005). En la historia natural de la nefropatía diabética, hay un período sub clínico que se caracteriza por la presencia de microalbuminuria, el reconocimiento temprano de la microalbuminuria permite frenar o disminuir la velocidad de progresión hacia la nefropatía diabética clínica (Castelao, 2004). Una proporción elevada de los pacientes puede fallecer antes de requerir una 10

27 terapia de reemplazo renal, especialmente por enfermedad cardiovascular (Castelao, 2004). Actualmente la nefropatía diabética constituye la causa más frecuente de ingreso a tratamiento de diálisis (Mayurasakorn K, 2009). Si se diagnostica y trata a tiempo el curso clínico es modificable y la velocidad de progresión puede disminuirse o detenerse; en el plano social el número de pacientes diabéticos en tratamiento de diálisis aumenta en forma considerable y su tratamiento ocasiona enormes gastos tanto de los pacientes como de la sociedad entera (Goh SY, 2008). Con frecuencia se utilizan cifras sobre la prevalencia en Estados Unidos o en países europeos. Sin embargo para conocer la magnitud en nuestro medio, es fundamental conocer los datos epidemiológicos de nuestra población. En América Latina la población que vive en la Cordillera de los Andes comparte similares características, viven a gran altitud (más de m.s.n.m) constituyen un grupo especial en el que la prevalencia de hipertensión y diabetes es muy poco conocida, siendo así la incidencia de síndrome metabólico, diabetes tipo 2 y enfermedades cardiovasculares en América Latina parecen estar asociado a las influencias ambientales y a las características étnicas de la población de (Lopez P, 2011). En los pacientes diabéticos tipo 2 que se atendieron en consulta externa de Oftalmología en el Hospital Pablo Arturo Suarez (Quito) se determinó que la prevalencia de retinopatía diabética no proliferativa fue de25,2% siendo la más frecuente, seguida de la retinopatía diabética proliferativa con un 7,7% lo que da una prevalencia global de RD de 33%, lo cual constituye una tasa muy alta y significa que 1 de cada 3 pacientes con DM desarrollan esta complicación de aquí la importancia de realizar un chequeo oftalmológico a cada persona con DM (Rosales WE, 2011). El presente estudio se realizó en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad renal crónica estadio V que iniciaron hemodiálisis durante el periodo de Junio 2013 Mayo 2014 y acudieron al departamento de Retina del servicio de Oftalmología del Hospital de especialidades Eugenio Espejo. Actualmente, no se dispone de datos epidemiológicos de pacientes diabéticos ecuatorianos con enfermedad renal crónica 11

28 terminal y el estadio de retinopatía diabética posterior al inicio de diálisis, quienes tienen un potencial de mortalidad alto en esta población de riesgo. La relevancia social del estudio permitirá un adecuado seguimiento respecto a la aplicación de nuevas formas terapéuticas y enfoque del paciente diabético tipo 2 y sus secuelas tanto a nivel ocular y renal, cuya aplicación práctica servirá para reforzar los protocolos y guías en la valoración integral periódica del paciente diabético; aportando fundamentalmente a la epidemiología local como unidad hospitalaria docente. Es un estudio factible desde el punto de vista de infraestructura y de recursos humanos capacitados, ya se cuenta con una gran afluencia de pacientes diabéticos con enfermedad renal crónica estadio V en hemodiálisis que acuden al servicio de Oftalmología del Hospital Eugenio Espejo, siendo ésta una unidad de salud de referencia nacional. Tomando en cuenta estos antecedentes y la escases de datos en nuestro país; el objetivo de este estudio es determinar la prevalencia de RD y sus distintos grados en este grupo altamente selectivo de pacientes diabéticos con daño renal terminal en hemodialisis. 12

29 CAPITULO II 2. MARCO TEÓRICO 2.1. Diabetes Mellitus Epidemiología La prevalencia Mundial de la diabetes mellitus ha aumentado impresionantemente en los últimos 20 años; en 1985 se calculaba que había 30 millones de casos, en tanto que en el 2000 se calculó 177 millones, para el año 2013 más de 360 millones de personas presentarán diabetes (OMS, 2014). Latinoamérica incluye 21 países con casi 500 millones de habitantes y se espera un aumento del 14% en los próximos 10 años. Existe alrededor de 15 millones de personas con diabetes en Latinoamérica y esta cifra llegará a 20 millones en 10 años, mucho más de lo esperado por el simple incremento poblacional. Este comportamiento epidémico probablemente se debe a varios factores entre los cuales se destacan la raza, el cambio en los hábitos de vida y el envejecimiento de la población. La mayoría de la población latinoamericana es mestiza pero todavía hay algunos países como Bolivia, Perú, Ecuador y Guatemala donde más del 40% de los habitantes son indígenas (Asociacion Latinoamerica de Diabetes, 2013). De hecho, entre un 20 y un 40% de la población de Centro América y la región andina todavía vive en condiciones rurales, pero su acelerada migración probablemente está influyendo sobre la incidencia de la diabetes mellitus tipo 2. La prevalencia en zonas urbanas oscila entre 7 y 8 %, mientras en las zonas rurales es apenas del 1 al 2%. Sin embargo, los datos son escasos y el porcentaje de pacientes sin confirmación del diagnóstico es alrededor del 30-50% y puede ser mayor en las zonas rurales (López P, 2013). El estudio CARMELA realizado en siete ciudades de países de América Latina durante el año 2005 encontró que la prevalencia de diabetes tuvo casi el doble de los valores previamente reportados. La prevalencia de diabetes fue de 6% en Barquisimeto, Venezuela, 8% en Bogotá, Colombia, 6.2% en Buenos 13

30 Aires, Argentina, 8.9% en México DF, México, y 7.2% en Santiago, Chile. (Schargrodsky et al 2008) En la población urbana de América Latina la prevalencia de diabetes está entre 4 y 8%, y es mayor en los países o zonas con un nivel socio-económico bajo o medio, para el año 2010 se reportó la prevalencia de DM2 en: México 8.6%, Brasil 7.6 %, Colombia 7.3%, Paraguay 6.2%, Argentina 5%, Bolivia 5%, Venezuela 4.4 %, Chile 3.9 %. En Ecuador, según estimaciones realizadas en el 2011, la DM2, la enfermedad hipertensiva y la enfermedad cerebrovascular fueron las principales causas de muerte (INEC, 2011). En Ecuador las enfermedades crónicas cardiometabólicas no transmisibles aportan con la mayor cantidad de consultas y egresos hospitalarios desde hace más de dos décadas (Ministerio de Salud Pública de Ecuador, 2013). La encuesta ENSANUT ECU reporta una prevalencia de diabetes (glicemia mayor a 126mg/dl) para la población de 10 a 59 años, es de 2.7%, se destaca un incremento a partir del tercer decenio de vida, hallazgo que se complementa con los resultados de la encuesta SABE II Ecuador 2011 (Freire WM, 2011), que encontró una prevalencia de 12.3% para los adultos mayores de 60 años y de 15.2% en el grupo de 60 a 64 años, la prevalencia de diabetes en el área urbana es 3.2% y en el área rural 1.6%, las subregiones que presentan la más alta prevalencia son Quito y costa urbana, aunque no se incluye en la encuesta al grupo de personas con diabetes bajo tratamiento con niveles de glucosa normales al momento de la medición; la prevalencia de resistencia a la insulina con riesgo de desarrollar diabetes y síndrome metabólico llega afectar a 4 de 10 ecuatorianos de años, en el grupo de adolescentes es 30.3%; la prevalencia de hipercolesterolemia en la población ecuatoriana de años es del 24.5%, y se incrementa a partir del quinto decenio de vida alrededor del 51.1%; la prevalencia del síndrome metabólico es 27.7%, incrementándose conforme aumenta la edad con un pico en la quinta década de vida 57.2% (Freire W.B, 2013). En cuanto a la prevalencia de DM tipo 2 por género se observa una distribución heterogénea así en un estudio Español encuentra que el porcentaje de hombres y 14

31 mujeres presenta una tendencia rápida hacia el aumento de casos en el género masculino (Corduras A, 2012); Mur en su estudio sobre enfermedad renal crónica en diabéticos tipo 2 encontró que la afectación por género fue levemente mayor en hombres del 53,7% (Mur T, 2014). Mientras queun estudio realizado en población diabética ecuatoriana reporta que el 76.9% corresponde al género femenino (Rosales W, 2011) en concordancia con otro estudio ecuatoriano reciente que encontró que el género femenino se ve afectado en el 67.9% (Catellanos S, 2014). La DM2 se diagnostica tarde, alrededor de un 30 a 50% de las personas desconocen su problema por meses o años y en los estudios de sujetos con DM2 recién diagnosticada, la prevalencia de retinopatía oscila entre 16 y 21%, la de nefropatía entre 12 y 23% y la de neuropatía entre 25 y 40%. La DM2 ocupa uno de los primeros 10 lugares como causa de consulta y de mortalidad en la población adulta (Asociacion Latinoamerica de Diabetes, 2013) Los estudios económicos han demostrado que el mayor gasto de atención a la persona con diabetes se debe a las hospitalizaciones y que ese gasto se duplica cuando el paciente tiene una complicación micro o macrovascular y es cinco veces más alta cuando tiene ambas. La mayoría de las causas de hospitalización del diabético se pueden prevenir con una buena educación y un adecuado programa de reconocimiento temprano de las complicaciones (Asociacion Latinoamerica de Diabetes, 2013) Definición La diabetes mellitus (DM) comprende un grupo de trastornos metabólicos frecuentes que comparten el fenotipo de la hiperglicemia. Además de la hiperglucemia, coexisten alteraciones en el metabolismo de las grasas y de las proteínas. La hiperglucemia sostenida en el tiempo se asocia con daño, disfunción y falla de varios órganos y sistemas, especialmente riñones, ojos, nervios, corazón y vasos sanguíneos. (Goldenberg, 2013) (Asociacion Latinoamerica de Diabetes, 2013) 15

32 Varios procesos patogénicos están involucrados en el desarrollo de la diabetes. Estos van desde la destrucción autoinmune de las β-células del páncreas con la deficiencia de insulina como consecuencia de anomalías que dan lugar a la resistencia a la acción de la insulina. Hasta deficientes resultados de la acción de la insulina, secreción inadecuada de insulina y / o respuestas de los tejidos a la insulina disminuidas en uno o más puntos en las complejas vías de acción de la hormona con frecuencia coexisten en el mismo paciente. (Association American Diabetes, 2010) Clasificación. La diabetes se clasifica en base al proceso patógeno que culmina en hiperglicemia, en contraste con criterios previos como edad de inicio o tipo de tratamiento. Las dos categorías amplias de la DM se designan tipo 1 y 2. Los dos tipos de diabetes son antecedidos por una fase de metabolismo anormal de glucosa, conforme evolucionan los procesos patógenos. La diabetes tipo 1 es resultado de la deficiencia completa o casi total de insulina y la tipo 2 es un grupo heterogéneo de trastornos que se caracterizan por grados variables de resistencia a la insulina, menor secreción de dicha hormona y una mayor producción de glucosa. (Asociacion Latinoamericana de diabetes, 2006). Hay dos aspectos de la clasificación actual de la DM que difieren de las clasificaciones previas. En primer lugar se han vuelto obsoletos los términos diabetes mellitus insulino dependiente y diabetes no insulino dependiente. Como muchos individuos con DM tipo 2 acaban requiriendo tratamiento con insulina para el control de la glicemia, el uso de éste término generaba confusión considerable. Una segunda diferencia es que la edad ha dejado de emplearse como criterio en el nuevo sistema de clasificación. Aunque la Diabetes tipo 1 se desarrolla con más frecuencia antes de los 30 años, puede producirse un proceso de destrucción autoinmunitaria de las células beta a cualquier edad. De modo similar aunque es más típico el desarrollo de DM tipo 2 con el paso de los años, también se da en niños, en especial en adolescentes obesos. (Asociacion Latinoamericana de diabetes, 2006) 16

33 Otras causas de DM son defectos genéticos específicos de la secrección o acción de la insulina, alteraciones metabólicas que trastornan la secreción de la insulina, trastornos mitocondriales y un sin número de situaciones que alteran la tolerancia a la glucosa. La diabetes del jóven al inicio de la marudez (MODY), es un subtipo de diabetes que se caracateriza por ser transmitida por herencia autosómica dominante, comienzo precoz de la hiperglicemia y trastorno de la secreción de la insulina. Las mutaciones del receptor de insulina causan un grupo de trastornos poco frecuentes caracterizados por resistencia grave a la insulina. La DM puede ser resultado de enfermedad del páncreas exócrino cuando se destruye gran parte de los islotes pancreáticos. Las hormonas que antagonizan la acción de la insulina pueden producir DM. Por este motivo, la DM es a menudo una manifestación de ciertas endocrinopatías, como acromegalia y síndrome de Cushing. La destrucción de los islotes pancreáticos se ha atribuido a infecciones víricas, pero son una causa extremadamente rara. La Diabetes gravídica se puede desarrollar y describir por primera vez durante el embrazo. La resistencia a la insulina relacionada con las alteraciones metabólicas del final del embarazo aumenta las necesidades de insulina y puede provocar hiperglicemia o intolerancia a la glucosa. Se presenta en alrededor del 4% de los embarazos en USA, la mayoría de las mujeres recuperan una tolerancia a la glucosa normal después del parto, pero tienen un riesgo sustancial (30-60%) de padecer diabetes en etapas ulteriores de la vida Fisiopatogenia Diabetes Mellitus tipo 1: Es consecuencia de interacción de factores genéticos, ambientales e inmunológicos, que culminan en la destrucción de células beta del páncreas y deficiencia de insulina. Los marcadores de la destrucción inmune de la célula β incluyen auto-anticuerpos de células de islotes, auto-anticuerpos a la insulina, auto-anticuerpos a la ácido glutámico descarboxilasa (GAD 65), y autoanticuerpos frente a las fosfatasas de tirosina IA-2 e IA-2β. Uno y por lo general más de estos auto-anticuerpos están presentes en 85-90% de los individuos cuando se 17

34 detecta inicialmente la hiperglucemia en ayunas. También, la enfermedad tiene fuertes asociaciones HLA, con la vinculación con los genes DQA y DQB, y está influenciado por los genes DRB. Estos HLA-DR/DQ alelos pueden ser predisponentes o de protección (Association American Diabetes, 2010). En esta forma de diabetes, la tasa de destrucción de las células β es muy variable, siendo rápido en algunas personas (en su mayoría lactantes y niños) y lentos que en otros (principalmente los adultos) (Association American Diabetes, 2010). Algunos pacientes, especialmente los niños y los adolescentes, pueden presentar cetoacidosis como primera manifestación de la enfermedad. Otros tienen modesta hiperglucemia en ayunas que puede cambiar rápidamente a la hiperglucemia y / o la cetoacidosis grave en la presencia de infección o de otros tipos de estrés. Y otros, especialmente los adultos, pueden conservar la función de las células β residual suficiente para prevenir la cetoacidosis durante muchos años; estas personas eventualmente se vuelven dependientes de insulina para sobrevivir y están en riesgo de cetoacidosis. En esta última etapa de la enfermedad, existe poca o ninguna secreción de insulina, como se manifiesta por niveles bajos o indetectables de péptido C en plasma (Association American Diabetes, 2010). Las características de la diabetes no se hacen evidentes sino hasta que se ha destruido la mayor parte de las células beta (alrededor 80%). En este punto todavía existen células beta residuales, pero son insuficientes para mantener la tolerancia a la glucosa. Los sucesos que desencadenan la transición entre la intolerancia a la glucosa y la diabetes franca se asocia a menudo con aumento de las necesidades de insulina, como puede ocurrir durante las infecciones o la pubertad. Después de la presentación inicial, puede haber una fase de luna de miel durante la cual es posible controlar la glucemia con dosis bajas de insulina. Sin embrago, esta fase fugaz de producción de insulina endógena por células beta residuales desaparece cuando el proceso autoinmunitario termina por destruir las pocas que quedan y el sujeto sufre un déficit completo de insulina (Association American Diabetes, 2010). 18

35 Diabetes Mellitus tipo 2: Esta forma de diabetes, representa 90-95% de las personas con diabetes. La resistencia a la insulina y la secreción anormal de ésta son los aspectos centrales de su fisiopatología. La DM 2 se caracteriza por una menor secreción de insulina, por resistencia a dicha hormona, por producción excesiva de glucosa por el hígado y por el metabolismo anormal de la grasa. La mayoría de los pacientes con este tipo de diabetes son obesos, y la obesidad en sí provoca un cierto grado de resistencia a la insulina. Los pacientes que no son obesos por criterios de peso tradicionales pueden tener un mayor porcentaje de grasa corporal distribuida predominantemente en la región abdominal. La cetoacidosis rara vez ocurre de manera espontánea en este tipo de diabetes, cuando se ve, por lo general se presenta en asociación con el estrés de otra enfermedad, como una infección. (Association American Diabetes, 2010) En las etapas iniciales del problema, la tolerancia a la glucosa sigue siendo casi normal, a pesar de la resistencia a la insulina, por que las células beta del páncreas logran la compensación al incrementar la producción de la hormona. Al evolucionar la resistencia a la insulina y surgir hiperinsulinemia compensatoria, los islotes pancreáticos en algunas personas no pueden conservar el estado hiperinsulinémico y se caracteriza por incremento en el nivel de la glucemia posprandial. La disminución ulterior de la secreción de insulina y el incremento de la producción de glucosa por el hígado culminan en la diabetes franca con hiperglucemia en el ayuno. Por último surge insuficiencia de las células beta. El riesgo de desarrollar esta forma de diabetes aumenta con la edad, la obesidad y la falta de actividad física. Se produce con mayor frecuencia en mujeres con Diabetes gestacional previa y en individuos con hipertensión o dislipidemia, y su frecuencia varía en diferentes subgrupos raciales / étnicos. La DM 2 posee un fuerte componente genético. La concordancia en gemelos idénticos se sitúa entre 70 y 90%. Los individuos con un progenitor con DM2 tienen más riesgo de diabetes; si ambos progenitores tienen DM2, el riesgo en la descendencia puede alcanzar el 40%. La enfermedad es poligénica y multifactorial, porque además de la susceptibilidad 19

36 genética, factores ambientales (obesidad, nutrición y actividad física) modulan el fenotipo. No se han identificado por completo los genes que predisponen a la aparición de la DM 2, está en marcha el análisis del genoma en busaca de polimorfismos vinculados. (Association American Diabetes, 2010) Criterios Diagnósticos: Se han propuesto criterios diagnósticos basados en las siguientes premisas: 1) el espectro de glucosa plasmática en ayunas y la reacción a una carga oral de glucosa (prueba de tolerancia a la glucosa) y 2) la DM se define como nivel de glucemia al que ocurren las complicaciones específicas de la diabetes más que como desviaciones a partir de la media basada en la población. Los criterios para el diagnóstico de la diabetes se muestran en la tabla N 1, son posibles tres formas de diagnóstico de diabetes, y cada uno, en ausencia de hiperglucemia inequívoca, deberán ser confirmadas, en un día posterior, por cualquiera de los tres métodos (Association American Diabetes, 2010). Tabla N 1. Criterios diagnósticos de la diabetes mellitus 1. Síntomas de la diabetes más concentración de glucosa en plasma al azar* 200 mg / dl (11.1 mmol / L). * Síntomas clásicos: poliuria, polidipsia y pérdida de peso inexplicable. *Azar: se define como extracción sin tener en cuenta el tiempo transcurrido desde la última comida. o bien: 2. (Glucosa plasmática en ayunas* ) FPG 126 mg / dl (7.0 mmol / L). *Ayuno se define como la no ingesta calórica durante al menos 8 horas. o bien: 3. Glucosa plasmática a las 2h poscarga de glucosa 200 mg / dl (11.1 mmol / L) (Prueba de tolerancia oral a la glucosa* OGTT). OGTT: (oral glucose tolerance test) debe realizarse con una carga de glucosa de 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua. FUENTE: National Diabetes Data Group, Canadian Journal of Diabetes 2013, OMS. 20

37 Estos criterios están basados en exámenes de sangre venosa y métodos de laboratorio. Un nivel de glucosa plasmática en ayunas de 7,0 mmol / L se correlaciona más estrechamente con un valor de glucosa plasmática a las 2 horas de la ingesta de > 11.1 mmol /L en una prueba de 75g de tolerancia oral a la glucosa, y cada uno predice el desarrollo de la retinopatía (Goldenberg, 2013). Aunque muchas personas identificadas por niveles de HbA1C como diabético no tendrán criterios de diabético por glucosa tradicional y viceversa, hay varias ventajas para el uso de HbA1C para el diagnóstico de la diabetes, puede ser medido a cualquier hora del día y es más conveniente que la prueba de tolerancia a la glucosa. Las pruebas de HbA1C también evita el problema de variabilidad de día a día de los valores de glucosa, ya que refleja el promedio glucosa en plasma en los últimos 2 a 3 meses (Association American Diabetes, 2012). La ADA recomienda realizar estudios de detección inicial (tamizaje) a toda persona mayor de 45 años y hacer lo mismo en sujetos en fases más tempranas de la vida si tienen sobrepeso (IMC > 25 kg/m2) y además un factor de riesgo para mostrar diabetes como antecedentes familiares, obesidad, inactividad física habitual, raza o etnicidad (afroestadounidense, amerindio, ascendencia asiática, isleño del pacífico), antecedente de diabetes gravídica, hipertensión, acantosis nigricans, síndrome de ovario poliquístico Diabetes y Síndrome Metabólico El interés actual por el Síndrome Metabólico estriba fundamentalmente en el aumento de la morbimortalidad de la enfermedad coronaria que está en relación estrecha con otras enfermedades metabólicas como la Diabetes Mellitus tipo 2, Obesidad e Hipertensión Arterial (Mora, 2011). El concepto de síndrome metabólico esta controvertido principalmente porque es difícil probar que el riesgo cardiovascular es mayor que el atribuible a la suma del riesgo atribuible a cada uno de sus componentes. El síndrome metabólico es un cuadro clínico con características fácilmente detectables y a pesar de esto todavía 21

38 permanece insuficientemente diagnosticado, que tiene la ventaja que bajo un solo término agrupa un conjunto de alteraciones metabólicas muy prevalentes en América Latina. Actualmente está bien aceptado que todos los componentes del síndrome metabólico están asociadas con resistencia a la insulina (Garcia R, 2007). La asociación de éste Síndrome con la hiperinsulinemia y la resistencia a la insulina juegan un papel importante en la cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular y en las complicaciones micro y macrovasculares de la diabetes mellitus, ésta última con una incidencia aumentada en los últimos años en nuestro medio (Mora, 2011). Fue Gerald Reaven quien describió por primera vez, esta asociación con verdadero sentido semiológico mediante la expresión de sus componentes o desórdenes esenciales que, en un comienzo, sólo eran la intolerancia a la glucosa, triglicéridos elevados, colesterol-hdl bajo e hipertensión arterial, unidos por un nexo fisiopatológico común: la resistencia al depósito de glucosa mediada por insulina en el músculo esquelético o insulinorresistencia (IR). A esta asociación la denominó Síndrome X3 (Mora, 2011). La Federación Internacional de Diabetes (FID) en una reunión de consenso realizada en Londres en Mayo del 2004, delimita una nueva definición Global de Síndrome Metabólico, que fue presentada en Berlín en Abril del (Ford ES, 2006) Esta definición tiene la ventaja de ser más práctica, actualizada y sobre todo más adaptable a nuestra realidad (Mora, 2011). El principal cambio ha sido la preponderancia de la obesidad abdominal como componente principal del síndrome metabólico, basada en que tienen mayor peso en los análisis de factores confirmatorios y en que la mayoría de los productos secretados por la grasa visceral contribuyen a aumentar la resistencia a la insulina, incluyendo la disminución de los niveles de adiponectina. En la tabla N 3 se enumeran los criterios para su diagnóstico, múltiples estudios de cohorte han demostrado que estas personas tienen un mayor riesgo de desarrollar diabetes y de tener un evento cardiovascular (Asociacion Latinoamerica de Diabetes, 2013). 22

39 Tabla N 2. Criterios diagnósticos de síndrome metabólico*. COMPONENTES MEDIDA PUNTO DE CORTE OBESIDAD ABDOMINAL Circunferencia de cintura > 90 cm en hombres > 80 cm en mujeres TRIGLICÉRIDOS ALTOS Triglicéridos > 150 mg/dl o tratamiento COLESTEROL HDL CHDL < 40 mg/dl en hombres BAJO < 50 mg/dl en mujeres PRESIÓN ALTA ARTERIAL PA sistólica > 130 mmhg o tratamiento ALTERACIÓN EN LA REGULACIÓN DE LA GLUCEMIA PA diastólica Glucemia > 85 mmhg o tratamiento > 100 mg/dl en ayunas > 140 mg/dl en PTOG Incluye diabetes FUENTE: Asociación latinoamericana de Diabetes, 2010 *Se hace el diagnóstico cuando hay obesidad abdominal y dos o más componentes adicionales. La resistencia a la insulina aumenta por factores externos relacionados con hábitos de vida poco saludables como la obesidad de predominio abdominal, el sedentarismo y el hábito de fumar (Asociacion Latinoamerica de Diabetes, 2013) Tratamiento de Diabetes Tipo 2 Los objetivos de tratamiento de la DM son: 1) eliminar los síntomas relacionados con la hiperglucemia 2) reducir o eliminar las complicaciones de microangiopatía o macroangiopatía a largo plazo y 3) permitir al paciente un modo de vida tan normal como sea posible. Para lo cual el médico debe identificar una meta de control 23

40 glucémico en cada paciente, dar recursos de educación y fármacos para lograr este nivel, y vigilar y tratar las complicaciones relacionadas. Los síntomas suelen resolverse cuando la glucosa plasmática es <11.1 mmol/l (200 mg/dl) y por tanto la mayor parte del tratamiento se centra en logar el segundo y tercer objetivos Tratamiento no farmacológico de DM2 El paciente debe recibir educación sobre nutrición, ejercicio, atención a la diabetes durante otras enfermedades y medicamentos que disminuyen la glucosa plasmática. (Asociacion Latinoamericana de diabetes, 2006).Ya que el tratamiento no farmacológico y en particular la reducción de peso en el obeso, sigue siendo el único tratamiento integral capaz de controlar simultáneamente la mayoría de los problemas metabólicos de la persona con DM2, incluyendo la hiperglucemia, la resistencia a la insulina, la hipertrigliceridemia y la hipertensión arterial. Se pueden lograr cambios significativos con una reducción de un 5 a 10% por consiguiente éste debe ser siempre uno de los primeros objetivos del manejo de la diabetes en el paciente con sobrepeso. El tratamiento no farmacológico comprende tres aspectos básicos: plan de alimentación, ejercicio físico y hábitos saludables (Asociacion Latinoamericana de diabetes, 2006). Como guía general para la práctica clínica, el plan de alimentación debe aportar calorías /día para hombres con IMC (índice de masa corporal) menor a 37 y mujeres con IMC menor a 43; y calorías /día para pacientes con IMC superiores a esos valores. La meta inicial de pérdida de peso debe ser al menos 7% del peso corporal. (Asociacion Latinoamerica de Diabetes, 2013) Manejo farmacológicos de DM2 Hay seis clases diferentes de fármacos orales para el tratamiento de la DM2, cada uno con un mecanismo de acción diferente: (Gomero, 2008) 1. Sulfonilureas.- tiene un efecto hipoglicemiante por estímulo de la secreción de insulina a nivel de la célula beta pancréatica. Su acción se inicia tras unión a un receptor específico, provocando el bloqueo de los canales de salida de 24

41 potasio ATP- dependientes. Compuesto: clorpropamida, tolbutamina, glibenclamida, gliclacida, glipizida, gliquidona. 2. Biguanidas.- su principal mecanismo de acción es el aumento de la sensibilidad a la insulina en tejido hepático: disminución de la glucogenólisis (liberación hepática de la glucosa) y neoglucogénesis (formación de glucosa a partir de otros sustratos como aminoácidos o glicerol). Compuesto: buformina y metformina. 3. Inhibidores alfa-glucosidasas.- inhiben las alfa-glucosidasas intestinales (maltasas, sacarasas, dextrinasas, glucoamilasas) presentes en las vellosidades intestinales, que son las enzimas que actúan en el desdoblamiento de la sacarosa, maltosa y otros oligosacáridos en monosacárido. El resultado es una demora en la digestión de los hidratos de carbono con reducción de los picos glucémico post- pradiales. También actúan disminuyendo la secreción de polipéptidos intestinales. Compuestos: Acarbosa y miglitol. 4. Meglitinidas.- actúan estimulando la secreción de insulina, por inhibición de los canales de potasio dependientes de ATP de las células beta pancreáticas. Compuestos: (Repaglinida y natiglinida). 5. Glitazonas.- son fármacos agonistas PPAR-gamma (peroxisomeproliferatoractivated receptor gamma). Actúa a través de la activación del receptor PPAR-gamma reduciendo con ello la resistencia a la insulina, fundamentalmente a nivel de tejidos periféricos, aunque también tienen un cierto efecto a nivel del tejido hepático. Compuestos: rosiglitazona, pioglitazona y rosiglitazona + metformina. 6. Inhibidores de la DPP-IV.- las hormonas incretinas GLP1- GIP se liberan en el intestino durante todo el día; sus concentraciones aumentan en respuesta a la comida. Actúan retrasando la inactividad de las incretinas y mejorando así la función secretora de insulina de la célula beta pancreática. Compuesto: Sitagliptina. (Gomero, 2008) 25

42 Se debe iniciar tratamiento farmacológico al momento del diagnóstico, simultáneamente con el inicio de las modificaciones del estilo de vida. Iniciar monoterapia con metformina, mientras el paciente no esté inestable (con hiperglucemia extrema, cetosis o pérdida rápida de peso) (Asociacion Latinoamerica de Diabetes, 2013). En caso de intolerancia a la metformina o esté contraindicada, se puede iniciar el manejo con otro antidiabético oral (ADO). Un inhibidor de dipeptidilpeptidasa 4 (idpp-4) es la mejor alternativa porque no aumenta el peso y tiene poco riesgo de hipoglucemia. (Asociacion Latinoamerica de Diabetes, 2013). La insulinoterapia basal puede iniciarse en pacientes con HbA1c fuera de meta a pesar de tratamiento optimizado con cambio terapéutico en el estilo de vida y uno o más antidiabéticos orales (Asociacion Latinoamerica de Diabetes, 2013). En el Estudio Prospectivo de Diabetes del Reino Unido (UKPDS) se demostró que el control de la DM2 recién diagnosticada fue más efectivo cuando el manejo se inició con un fármaco (manejo intensivo) que cuando se inició con manejo de dieta (manejo convencional). (Asociacion Latinoamerica de Diabetes, 2013). En el Estudio de Control de Complicaciones de Diabetes Mellitus (DCCT) los hallazgos más significativos está la demostración de que una reducción de los niveles de hemoglobina glicosilada (HbA1c) de 2% representa una reducción en la progresión de las complicaciones microangiopáticas de cuando menos 50% en diabetes tipo 1. (Terrés-Speziale, 2006). En su fase más reciente, denominada EDIC (The Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications), se pudo demostrar que el beneficio obtenido en el DCCT no sólo persiste, sino que se amplifica durante los años, alcanzando mejoría de 80% al comparar a los pacientes de manejo intensivo con los de terapia convencional (Terrés S, 2006). Las nuevas recomendaciones de la American Diabetes Association (ADA) se han extendido a la diabetes tipo 2; por lo que ahora también recomiendan el tratamiento intensivo para estos pacientes, con la única diferencia de que el uso de insulina es optativo, basándose la terapia en el uso de hipoglicemiantes orales, tratamiento de la 26

43 hiperlipidemia y de la hipertensión, así como dieta, control de peso y ejercicio, para minimizar el riesgo cardiovascular (Terrés S, 2006) tratamiento quirúrgico en pacientes con DM2 En pacientes con Índice de Masa Corporal (IMC) mayor 40kg/m2 la cirugía bariátrica es la terapia de elección, los resultados son altamente positivos, con una alta frecuencia de remisión de la enfermedad. La cirugía debe ser recomendada en aquellos pacientes en quienes otras intervenciones han fallado en la consecución de las metas de reducción de peso (Asociacion Latinoamerica de Diabetes, 2013) Complicaciones microvasculares Las complicaciones crónicas de la DM pueden afectar muchos sistemas orgánicos y son causa de gran parte de la morbilidad y mortalidad que acompañan a éste trastorno. Las complicaciones pueden dividirse en vasculares y no vasculares. A su vez, las complicaciones vasculares se subdividen en microangiopatía (retinopaía, nefropatía y neuropatía) y macroangiopatía (coronariopatía, enfermedad vascular periférica, y enfermedad vascular cerebral). En el presente trabajo se realizará una revisión de las complicaciones microvasculares (retinopatía y nefropatía) que son el sujeto de estudio Retinopatia diabetica Definición Se define clínicamente por la presencia de lesiones microvasculares de la retina en sujetos con diabetes, sin embargo estas lesiones de la retina no son específicas y pueden también estar presentes en sujetos sin diabetes (Jane, 2014). La retinopatía diabética es una enfermedad crónica progresiva, lo que podría poner en peligro la microvasculatura de la retina asociada con la hiperglucemia prolongada y otras condiciones relacionadas con la diabetes mellitus como la hipertensión arterial (Ghanchi, 2012). 27

44 Epidemiologia La prevalencia de todos los tipos de retinopatía diabética en la población diabética aumenta con la duración de la diabetes y la edad del paciente, la asociación causal entre el control glucémico y el desarrollo y la progresión de complicaciones microvasculares en la DM se ha demostrado tanto en estudios epidemiológicos como de intervención (Klein R, 1992). Los estudios epidemiológicos sugieren que la nefropatía y la retinopatía son más frecuentes en pacientes con mal control crónico de la DM2 (Mayurasakorn K, 2009). Evidencia epidemiológica de la relación entre RD e hiperglucemia. El papel causal de la hiperglucemia crónica en la aparición de complicaciones microangiopáticas se confirma en los estudios de intervención descritos a continuación. Wisconsin Epidemiologic Study of DiabeticRetinophaty (WESDR) (Klein R, 1984) es un estudio epidemiológico sobre la progresión de la retinopatía diabética, supone la medición de los niveles de agudeza visual en una extensa población, se identificó a todos los pacientes diabéticos tratados por los médicos en un área de 11 condados del sur de Wisconsin entre 1979 y 1980 se incluyó 1210 pacientes con diabetes tipo 1 y 1780 pacientes con diabetes tipo 2, se realizaron varias evaluaciones clínicas que incluyeron fotografías estereoscópicas del fondo de ojo, mediciones de hemoglobina glicosilada y registros de la agudeza visual. El estudio encontró que la duración de la diabetes se asocia directamente con el aumento de la prevalencia de retinopatía diabética tanto en pacientes con diabetes tipo 1 y 2. Después de los 20 años de diabetes, casi el 99% de los pacientes con diabetes tipo 1 y el 60% de los pacientes con diabetes tipo 2 tenían algún grado de retinopatía diabética y se encontró que el 3.6% de los pacientes de edad de inicio más temprana (< 30 años en el momento del diagnóstico), y el 1.6% de los paciente con inicio más tardío (>30 años en el momento del diagnóstico) tenían ceguera legal. El estudio AusDiab (Australian Diabetes Obesity and Lifestyle Study) (Tapp R, 2006) valoró la relación de 3 parámetros con la presencia de RD y de microalbuminuria. Se incluyeron 2182 pacientes y se dividieron en deciles de 28

45 glucemia. La prevalencia de RD en los primeros 8 deciles de GPA (glucosa plasmática en ayunas) y de Hba1c fue de 7,2 y de 6,6% y en los primeros 9 deciles tras la SOG (sobrecarga oral de glucosa) de 6,3%. Por encima de estos niveles, la prevalencia se incrementaba hasta alcanzar el 18,6% en los 2 deciles superiores de GPA, el 21,3% en los 2 deciles de Hba1c y el 10,9% en el decil más elevado tras la SOG. Concluyendo que el umbral para el incremento de la prevalencia de la RD fue de 127 mg/dl para la GPA, de 6,1% para la Hba1c y de 235mg/dl tras la SOG; en el caso de la microalbuminuria, el umbral era menos marcado y el aumento más progresivo. El estudio CURES (Chennai Urban Rural Epidemiology Study) (Pradeepa R, 2008)valoró en 1736 pacientes con DM2 los factores de riesgo para la RD, los niveles de Hba1c, la duración de la DM, la macroalbuminuria y el tratamiento con insulina fueron factores de riesgo independientes para la severidad de la RD. El riesgo de desarrollar RD fue 7,7 veces superior al comparar el cuarto quartil con el primero de glucosa plasmática postprandial y de 4,2 veces para la GPA. En el Hiroshima Study(Ito C, 2000) se incluyeron pacientes sometidos a un TTOG (test de tolerancia oral a la glucosa) entre 1965 y La prevalencia de RD estaba elevada de forma significativa en aquellos con GPA 126 mg/dl y aquellos con glucemia 198 mg/dl tras la SOG. La incidencia de RD era de 15-30/10000 personas año en el grupo con GPA <126mgr/dl; de 69 en el grupo con GPA entre mg/dl y de 139 en el grupo con GPA entre mgr/dl. Los pacientes fueron clasificados además según el resultado tras la SOG en 2 grupos: <200 mgr/dl o 200 mgr/dl. Incluso con la misma GPA, la incidencia era 2-3 veces superior en el grupo con glucosa 200 mgr/dl tras la SOG, indicando que la glucosa tras SOG se asociaba con la incidencia de retinopatía. El estudio NHANES III (Harris MI, 1998) encontró una prevalencia y severidad mayor de RD en la población negra y en hispanos que en blancos, mostró que la frecuencia de retinopatía diabética en pacientes mayores de 40 años de edad era mayor en negros no hispanos (27%) y estadounidenses de origen mexicano (33%) 29

46 que en blancos de origen no hispano (18%). Esta diferencia se mantenía significativa tras el ajuste multivariante; duración de la DM, nivel de Hba1c, tratamiento con insulina o ADO (antidiabético oral) y PAS (presión arterial sistólica). En el caso de la población negra (pero no en el caso de la hispana), esta mayor prevalencia se podría atribuir a un mayor número de factores de riesgo para la RD. El Pima Indian Study (McCance DR, 1994) compara la capacidad de la SOG, la GPA y la Hba1c en predecir las complicaciones microvasculares en la DM 2. Se trata de un estudio transversal, que incluye 960 pacientes. Los puntos de corte de glucemia predictores de la presencia de retinopatía fueron de 167 mg/dl para la GPA, de 226 mg/dl tras la SOG y de 7,8% para la HbA1c (p <0,0001). En el caso de la prevalencia, la glucosa tras la SOG fue mejor predictor que la GPA (p<0,05). En otros 2 estudios se valoró solo la GPA: 981 pacientes del estudio ARIC (Wong T, 2007) fueron sometidos a una valoración oftalmológica en la tercera evaluación (realizada entre 1993 y 1995) y en la cuarta (realizada en 1996). La incidencia se definió como la aparición de retinopatía entre el tercer y cuarto examen y la prevalencia como el número de pacientes con retinopatía tanto en el tercer como en el cuarto examen. La incidencia de cualquier tipo de retinopatía fue de 3,8% y la prevalencia de 7,7%. Entre pacientes sin diabetes, la incidencia era de 2,9% y la prevalencia de 4,3%. La incidencia de retinopatía no diabética se asoció a cifras mayores de presión arterial media y de glucosa en ayunas. Entre las personas con diabetes, la incidencia fue de 10,1% y la prevalencia de 27,2%. Se concluía que los signos de retinopatía son frecuentes en pacientes de edad media, incluso en aquellos sin DM. La HTA y la hiperglucemia en ayunas son factores de riesgo para la incidencia de retinopatía. En el estudio BMES (The Blue Mountains Eye Study) (Mitchell P, 1998)se valoró el FO a 3654 participantes, un 7% de los cuales eran diabéticos. Se encontraron signos de RD en el 2,3%. Tras el ajuste para edad, sexo y duración de la DM, los niveles más elevados de glucemia se asociaron con el hallazgo de RD moderada a severa (niveles 4-7 en la clasificación de Wisconsin). 30

47 El estudio SIMES (The Singapore Malay EyeStudy) (Wong TY C. N., 2008)valoró solo la Hba1c. Se incluyeron 3261 participantes, 757 (23,1%) de los cuales presentaban DM y valoración del FO. La prevalencia global de RD en pacientes con DM fue del 35%. En el análisis multivariante los factores predictores de RD, fueron la duración de la DM (HR= 1,07), la Hba1c (HR= 1,21), la HTA (HR=1,85) y la presión mayor de pulso (HR=1,34). El estudio MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) (Wong TY K. R., 2006), valoró la GPA y la HbA1c. Aportaba datos de 778 pacientes sobre la prevalencia y los factores de riesgo para la RD. La prevalencia de retinopatía era del 33,2% y del edema macular del 9,0%. La prevalencia era mayor en población negra e hispana, comparada con blancos y chinos. Los predictores independientes fueron la duración de la DM, la glucosa en ayunas, el uso de ADO o insulina, y el mayor radio cinturacadera. El estudio epidemiológico más importante en la valoración de la RD es el proyecto internacional DETECT-2 (Colagiuri S, 2011). Surgió con el objeto de evaluar la relación entre la RD y el control glucémico. Se incluyeron participantes, procedentes de las bases de datos de 9 estudios previos, el elevado número de participantes proporciona un poder estadístico para un examen más detallado del umbral glucémico asociado a la retinopatía específica de la DM (no proliferativa moderada y severa). Todos los participantes incluidos tenían una exploración previa del FO cuya distribución era la siguiente: 1589 tenían RD mínima, 762 leve, 430 moderada, 50 severa no proliferativa y 171 RD proliferativa, las ventajas de este estudio respecto a los previos son el elevado número de individuos que permite asociar un umbral glucémico a diferentes grados de retinopatía, lo que es más específico de hiperglucemia. Las conclusiones del estudio fueron: - Se observa una relación curvilínea entre el control glucémico y la RD, a diferencia de la relación lineal observada entre la Presión Arterial y la Enfermedad Cerebrovascular. 31

48 - La RD se incrementa a partir de una cifra de GPA de mg/dl y de una Hba1c de 6-6,4%. - El umbral para el incremento de la RD fue menos evidente para la glucosa tras SOG, probablemente por el menor número de participantes incluidos en la valoración de dicho parámetro. Estudios de intervención en retinopatía diabética El papel causal de la hiperglucemia crónica en la aparición de complicaciones microangiopáticas se confirma en los estudios de intervención. En el estudio Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) (Nathan DM & al, 2005). Se incluyeron, desde 1983 hasta 1989, 1441 pacientes (con edades entre 13 y 39 años). En la exploración inicial 726 pacientes no presentaban retinopatía (cohorte de prevención primaria) y 715 presentaban retinopatía de base (cohorte de prevención secundaria). Los pacientes fueron randomizados a terapia intensiva (con múltiples inyecciones de insulina o con infusión continua de insulina en bomba (BICI); guiados por automonitorización glucémica frecuente) o a terapia convencional (con 1-2 inyecciones diarias de insulina). La aparición de RD y de otras complicaciones fueron revisadas de forma regular, durante un seguimiento medio de 6,5 años. La HbA1c media al final del estudio fue 7,2% en el grupo intensivo frente al 9,1% en el grupo convencional. Los resultados fueron los siguientes: En prevención primaria, el DCCT demostró un beneficio del tratamiento intensivo. Tras 9 años de seguimiento, la incidencia acumulada de RD fue del 12% en el grupo intensivo frente al 54% en el grupo convencional. Existía además una relación continua entre el grado de control glucémico y la incidencia de retinopatía (la única complicación con estos datos registrados). La incidencia era de 1 por cada 100 pacientes/año con cifras de HbA1c de 5,5% y aumentaba hasta 9,5 por 100 pacientes/año con cifras de HbA1c de 10,5%. 32

49 En prevención secundaria el tratamiento intensivo retrasaba la progresión de RD leve a moderada. Sin embargo, durante los 2 primeros años del tratamiento intensivo, la RD podía empeorar, especialmente por la asociación con mayor número de exudados blandos. Este empeoramiento precoz de la RD fue transitorio, resolviéndose tras 18-24meses. Además había un beneficio claro del control intensivo cuando los pacientes con RD no proliferativa leve y moderada eran seguidos durante 9 años. La incidencia acumulada (IA) de empeoramiento de RD en el grupo intensivo era mayor al año (7,4 vs 3%) pero mucho menor a los 9 años (25 vs 53%). Al finalizar el estudio DCCT en 1993, se ofreció a los pacientes del grupo convencional pasar a tratamiento intensivo. El 93% (n = 1394) de los sujetos aceptó y se inició el observational Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Study (EDIC) (Nathan DM & al, 2005). Se trata de un estudio observacional al finalizar el seguimiento, la diferencia en los niveles de Hba1c entre ambos grupos se había reducido (7,9 y 7,8 %, respectivamente). A pesar de ello se observaba lo siguiente: - El efecto beneficioso del control intensivo durante el DCCT sobre la incidencia de RD se prolongaba al menos 10 años (Writing Team for the Diabetes Control and Complications Trial, 2002). - Los pacientes sometidos a terapia intensiva durante el DCCT presentaron una menor incidencia de progresión de la RD durante el EDIC que aquellos que habían recibido tratamiento convencional previamente (reducción del riesgo del 53%). Así, el tratamiento intensivo durante los 6,5 años del DCCT reducía el riesgo de RD al menos durante los 10 años siguientes, a pesar de que la Hba1c fuera similar entre el grupo convencional e intensivo durante el estudio EDIC. Este fenómeno se ha llamado memoria metabólica. El beneficio del control glucémico estricto es más dudoso en el caso de la RD Avanzada (Ramsay RC, 1988). Un estudio publicado en 1988 por Ramsay SC, et al comparaba 22 pacientes sometidos a trasplante pancreático (la mayoría con nefropatía avanzada) con 33

50 16pacientes no trasplantados (con enfermedad renal de similar severidad); a pesar de conseguir la normoglucemia en el grupo trasplantado, no se encontraron diferencias entre los 2 grupos en las tasas de progresión de la RD o en la pérdida visual en los 2 primeros años. Sin embargo a partir del tercer año, había una leve disminución del deterioro en los pacientes transplantados (Ramsay RC, 1988). El United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) (UK Prospective Diabetes Study Group, 1.998) es el más relevante estudio en la evaluación del control glucémico a largo plazo y en la aparición de complicaciones en pacientes con DM2. Incluye 5120 pacientes reclutados entre 1977 y 1991, y seguidos durante una media de 10 años, hasta septiembre de Los pacientes fueron randomizados a tratamiento convencional (con dieta) ó a tratamiento intensivo con una sulfonilurea o insulina. En un subgrupo de pacientes obesos también se realizó aleatorización a metformina (UKPDS Group, 1.998). Si empeoraban las cifras de glucemia por encima de niveles preestablecidos se podía añadir al tratamiento otros antidiabéticos orales o insulinizar a los pacientes del grupo convencional. Los resultados fueron los siguientes: - Al final del estudio se observó un descenso del 0,9% de la Hba1c en el grupo intensivo respecto al grupo convencional. - Este descenso se tradujo en una reducción del 40% de la incidencia de RD, del 25% en la progresión de la retinopatía, del 25% en la necesidad del laser y del 15% de ceguera (Kohner, 2008). Un meta análisis reciente (Kramer K, 2011) ha demostrado que la presencia de RD incrementa el riesgo de mortalidad o ECV en pacientes con DM1 y DM2, incluía 21 estudios prospectivos observacionales, que habían evaluado la presencia de RD y su grado (de acuerdo a una escala validada (Cheung N, 2010)) y que habían registrado las causas de mortalidad y/o eventos cardiovasculares (CV) fatales y no fatales; la mayoría se habían realizado en DM2; la OR para la mortalidad por cualquier causa y/o eventos CV era de 2,34 (95% IC 1,96-2,80) en pacientes con RD respecto a los que no la presentaban. La sensibilidad global de cualquier tipo de RD para los 34

51 eventos era de 43%. La OR de cualquier evento se ajustaba para los factores de riesgo CV (edad, sexo, duración de la diabetes, PA, tabaquismo, albuminuria y perfil lipídico) en 12 de los estudios. Tras el ajuste la presencia de RD continuaba prediciendo los eventos CV (OR= 1,61 (95% IC 1,32-1,90). Al evaluar la RD proliferativa (10 estudios), la OR para cualquier causa de mortalidad y/o eventos CV era de 4,22 (95% IC 2,81-6,33) comparado con pacientes sin RD (I2 = 63.0%, p=0.004). La sensibilidad global de la RD proliferativa para los eventos combinados era del 19% y la especificidad del 94%. 4 estudios evaluaban a pacientes con DM1 (Weis U, 2001): la OR para cualquier causa de mortalidad y/o eventos CV en pacientes con RD era de 4,1 (95% IC 1,50-11,18) comparada con pacientes sin retinopatía, la sensibilidad global de cualquier RD en la aparición de eventos era del 70%(95% IC 30-93), y la especificidad del 60% (29-85). Esta mayor asociación de la RD con los eventos CV en DM1 puede explicarse porque en el paciente con DM1 la coexistencia de otros factores de riesgo cardiovaculares, y la exposición crónica a la hiperglucemia es el mecanismo predominante en la aparición de la ateroesclerosis (Sowers, 1998). Patogenia La retinopatía diabética (RD) es uno de los efectos del mal control de la diabetes y se comporta de forma diferenciada a través del tiempo según el tipo clínico de Diabetes Mellitus (Casado, 2009). Se desconoce la causa exacta de la enfermedad microvascular diabética. Se piensa que la exposición a la hiperglicemia durante un periodo prolongado produce diversos cambios bioquímicos y fisiológicos que en último término producen lesión endotelial (Cheung N, 2010). Los cambios específicos de los capilares retinianos incluyen pérdida selectiva de pericitos y engrosamiento de la membrana basal, que favorecen la oclusión capilar y la ausencia de perfusión retiniana, así como descompensación de la función de la barrera endotelial, que permite que se produzca fuga de suero y edema retiniano, se ha relacionado un gran número de alteraciones hematológicas y 35

52 bioquímicas con la prevalencia de la gravedad de la retinopatía (Ghanchi, 2012). - Aumento de la adhesividad plaquetaria - Aumento de la agregación de los eritrocitos - Lípidos séricos anormales - Defectos de la fibrinólisis - Concentración anormales de hormona de crecimiento - Activación del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) - Alteración de la viscosidad del suero y de la sangre entera Sin embargo, no está bien definida la importancia precisa de estas alteraciones, de forma individual o combinada, en la patogenia de la retinopatía (Jane, 2014). Situaciones asociadas a una posible pérdida de visión por retinopatía diabética. La posible pérdida de visión en pacientes con retinopatía diabética se puede asociar a las situaciones siguientes (Kohner, 2008): - Edema macular (fuga capilar) - Isquemia macular (oclusión capilar) - Secuelas de la neovascularización inducida por la isquemia Clasificación de la retinopatía diabética Se clasifica en una fase temprana, retinopatía diabética no proliferativa (RDNP), y una fase avanzada, retinopatía diabética proliferativa (RDP), esta última fase es una manifestación de la neovascularización inducida por la isquemia debida a la diabetes, la progresión desde las fases leves de la enfermedad hasta los cambios proliferativos avanzados se produce de una manera escalonada predecible. La velocidad de la progresión varía de unos pacientes a otros (Lutty, 2013). Fase temprana de la retinopatía diabética Los pacientes con retinopatía diabética temprana suelen tener microaneurismas retinianos, que aparecen como manchas rojas en el examen del fondo de ojo. Estos microaneurismas son dilataciones de la microvasculatura que se han desarrollado como resultado de debilidades localizados en la pared vascular, trastornos de presión, o retracción / muerte glial (Timothy, 2007). Un aumento en la tasa de aparición y 36

53 desaparición de microaneurismas ha encontrado que marcan la progresión de la retinopatía, y predicen futuras reducciones en la función visual (Nunes, 2009). La no perfusión y degeneración capilar también son lesiones importantes de la retinopatía temprana porque han sido considerados como causales en la eventual progresión a la neovascularización(shimizu, 1981) El edema retiniano o engrosamiento de la retina se produce en algunos pacientes diabéticos, y se cree que es debido a la ruptura de la barrera hemato-retiniana, lo que provoca aumento en la permeabilidad vascular que excede la capacidad de bombeo del epitelio pigmentario de la retina, en los pacientes con RDNP temprana, la fuga parece surgir principalmente de microaneurismas y provoca edema en áreas focales (Tang, 2012). La hipoxia estimula la liberación de factores vasoproliferativos reguladores de hipoxia como el factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF), y el aumento de la permeabilidad se produce a nivel del endotelio vascular, y se correlaciona con incremento secundario en la expresión de VEGF (Ehrlich, 2010). La función y la estructura neural también se alteran en la retina en pacientes diabéticos. En la exploración con tomografía de coherencia óptica y otras técnicas encontraron un adelgazamiento del espesor de la capa de fibras nerviosas de la retina en pacientes diabéticos, que se relaciona con la pérdida de células ganglionares de la retina y sus axones en la diabetes (Tang, 2012). Etapas avanzadas de la retinopatía diabética. Las etapas más avanzadas de la retinopatía diabética generalmente se definen por eventos neovasculares retinianos y deterioro de la visión. Los mecanismos de la RD relacionada con la pérdida de la visión incluyen hemorragia vítrea, desprendimiento de retina traccional a partir de la retinopatía diabética proliferativa, el desarrollo de una membrana fibrovascular en el vítreo y edema macular (Tang, 2012). 37

54 Escala de severidad internacional de la retinopatía diabética La escala se basa en las conclusiones del Estudio Epidemiológico de Retinopatía Diabética de Wisconsin (WESDR) y el Estudio del Tratamiento Temprano de la Retinopatía Diabética (ETDRS). Hay cinco etapas de esta nueva clasificación (Arevalo, 2013) (Wilkinson, 2003). 1. La primera etapa no aparente retinopatía no hay cambios en el fondo de ojo. 2. La segunda etapa retinopatía diabética no proliferativa leve (RDNP). Esta etapa se caracteriza por la presencia de unos pocos microaneurismas 3. La tercera etapa es "RDNP moderada" que se caracteriza por la presencia de microaneurismas, hemorragias intraretinales. 4. La cuarta etapa es " RDNP Severo", es clave identificar. El diagnóstico de la RDNP severa se basa en la regla de 4:2:1 según ETDRS - 20 Hemorragias intraretiniana y/o microaneurismas en 4 cuadrantes - Aspecto arrosariado venoso en 2 cuadrantes - AMIR en 1 cuadrante 5. La etapa final es "retinopatía diabética proliferativa"(rdp). Se caracteriza por neovascularización del disco, la neovascularización de la retina, la neovascularización del iris, neovascularización del ángulo, hemorragia vítrea o desprendimiento de retina traccional. Con lo que respecta a edema macular, debe tenerse en cuenta si el edema macular está presente o ausente. Si está presente, entonces puede ser clasificada como leve, moderada y grave, en función de la distancia de los exudados y engrosamiento del centro de la fóvea. Confirmación diagnóstica Tiempo entre el diagnóstico de diabetes y la evaluación oftalmológica Todos los pacientes diabéticos tipo 2 deben efectuarse un examen de fondo de ojo con dilatación pupilar al momento del diagnóstico (Preferred Practice Patterns Committe, 2003). 38

55 Estudios complementarios Angiografía retinal con fluoresceína, que tiene un riesgo de muerte por shock anafiláctico y paro cardiorespiratorio entre 1: a 1: procedimientos, no es necesaria para el diagnóstico de RD, tampoco para el diagnóstico de EMCS. Pero este examen es esencial para la valoración y seguimiento de la isquemia macular y periférica de la retina, en especial en la indicación de PFC láser, ya que permite guiar el tratamiento del EM con fotocoagulación láser (Preferred Practice Patterns Committe, 2003). Se recomienda un uso racional de la angiografía retinal empleándola solo para fortalecer la decisión de aplicar tratamiento láser en aquellos casos en que la clínica no sea concluyente, utilizándola para identificar los sitios de fugas, los sitios de no perfusión, etc (Preferred Practice Patterns Committe, 2003). El lugar donde de se realiza la angiografía debe tener un plan de contingencia para emergencias con protocolos claros para reducir al mínimo los riesgos y las posibles complicaciones y mantener a los profesionales capacitados para enfrentar los riesgos propios de los procedimientos angiograficos (Preferred Practice Patterns Committe, 2003). Ecografía modo B es un método útil para la valoración de los pacientes con medios opacos como se da en el cristalino y el vítreo o cuando el diagnóstico es imposible a través laoftalmoscopía indirecta con lámpara de hendidura (Wilkinson, 2003). Fotografía retinal, mediante retinógrafos no midriáticos (series TRC-NW8) generan de forma no invasiva una imagen instantánea digital panorámica de la retina que muestra información importante para la evaluación completa ocular, con este equipo es posible obtener imágenes a color, verde aneritra, angiografías y con efecto estereoscópico. El examen retiniano se recomienda como el primer paso integral en la evaluación clínica de todos los pacientes de para un seguimiento más objetivo (Preferred Practice Patterns Committe, 2003). 39

56 Tomografía coherente óptica (OCT), es útil especialmente para el seguimiento del tratamiento y evolución del EM permitiendo evaluar el grosor retinal, observar cambios e identificar puntos de tracción vítreo-macular, en aquellos pacientes que no responden al tratamiento convencional con láser y que habitualmente llegan a la vitrectomía con remoción de la tracción. Es un dispositivo óptico capaz de generar imágenes de cortes transversales de la retina similar a los cortes histológicos bajo microscopia, con una resolución axial a 10micras, facilita la cuantificación del grosor retinal de una manera objetiva y permite un seguimiento preciso para evaluar el efecto del manejo de los pacientes diabéticos con diferentes grados de retinopatía diabética y edema macular. Además, el OCT puede ser de mucha utilidad en la evaluación de la interfasevitreoretinal / vitreopapilar (The Pan- American Association of Ophthalmology, 2011). La retinopatía diabética proliferativa conduce con frecuencia a la neovascularización y a la fibrosis preretinal. En un corte transversal las membranas preretinales se observan como delgadas bandas de alta reflectividad anterior a la retina. La tracción retinal y el desprendimiento de retina a menudo están presentes, y su extensión puede ser medida directamente por OCT. La diferencia entre fibrosis preretinal y desprendimiento de vítreo posterior se hace sobre la base de la reflectividad. La hialoides posterior presenta típicamente una reflectividad más baja que la membrana preretinal, debido a la transparencia del vítreo. Manchas algodonosas por isquemia retinal aparecen en los cortes transversales de OCT como áreas de alta reflectividad en la capa de fibras nerviosas y retinal interna. La zona de atrofia retinal puede observarse por OCT en el área donde se realizó el tratamiento previo con fotocoagulación (The Pan- American Association of Ophthalmology, 2011). OCT y clasificación del edema macular diabético. El ETDRS introdujo el término edema macular clínicamente significativo (EMCS), se definió por biomicroscopia en lámpara de hendidura (Arevalo, 2013): 1. Engrosamiento de la retina dentro de 500 um del centro de la mácula 40

57 2. Exudados dentro de 500 um del centro de la mácula si se asocia a un engrosamiento de la retina adyacente. 3. Una zona de engrosamiento retinal del tamaño de al menos 1 área de disco, parte de la cual está a menos de 1DD del centro. La evaluación del OCT demostró cinco patrones distintos de EMD (Arevalo, 2013): Tipo 1: engrosamiento macular focal (30,3%) Tipo 2: engrosamiento difuso sin quistes (20,9%) Tipo 3: edema macular cistoide difuso (35,7%) Tipo 4: edema macular traccional 4A: tracción posterior hialoide (7,1%) 4B: membrana epirretiniana (6%) 4C: membrana epirretiniana y hialoides posterior (3,2%) Tipo 5: EMD asociado a un desprendimiento de retina seroso (8,6%) Tabla N 3. Clasificación internacional del edema macular diabético Escala Internacional de Severidad Clínica del Edema Macular Diabético Niveles de Severidad de la Enfermedad Hallazgos con Oftalmoscopia Dilatada Edema macular diabético aparentemente No engrosamiento retiniano aparente o ausente. exudados duros en el polo posterior. Edema macular diabético aparentemente Algún engrosamiento retiniano aparente o presente. exudados duros en el polo posterior. Si el edema macular diabético está presente, este puede ser categorizado como sigue: Hallazgos Observables con Oftalmoscopia Dilatada Niveles de Severidad de la Enfermedad Propuestos. Edema macular diabético leve Edema macular diabético moderado Edema macular diabético severo FUENTE: (The Pan- American Association of Ophthalmology, 2011) Algún engrosamiento retiniano o exudados duros en el polo posterior pero distante del centro de la mácula. Engrosamiento retiniano o exudados duros cerca del centro de la mácula pero no compromete el centro. Engrosamiento retiniano o exudados duros que comprometen en el centro de la mácula. 41

58 Tratamiento médico El principal factor para evitar la ceguera por retinopatía diabética es el control clínico estricto, especialmente de la glicemia y la presión arterial (The Pan- American Association of Ophthalmology, 2011). A. Control glicémico El DCCT (Ensayo de control y complicaciones de la diabetes) ha demostrado que una reducción del 10% en la HbA1c se asocia con una reducción del 43% en la progresión de la retinopatía diabética, el mejor control de la glucosa se asocia con menor riesgo de progresión de la RD (Wilkinson, 2003). B. Control de la hipertensión Teniendo en cuenta el daño vascular conocido que se produce con la hipertensión, afectando la severidad de la retinopatía diabética, al probar la eficacia de candesartán (un bloqueador del receptor de angiotensina) en la retinopatía diabética, el tratamiento con candesartán fue capaz de reducir la incidencia de la retinopatía en un 18% (Lingam G., 2013). El control de la presión arterial, junto con un buen control de la glucemia, reduce el riesgo de progresión de la retinopatía, además, la inhibición de la vía de la renina-angiotensina por un inhibidor ECA (enzima convertidor de angiotensina) o bloqueador del receptor angiotensina II parecen tener efectos más allá del impacto del control de la presión arterial (Mauer, 2009). La nefropatía diabética avanzada y la anemia secundaría de la misma pueden tener un efecto perjudicial sobre la RD (Hernández, 2012). C. Control de la dislipidemia El edema macular se redujo significativamente con el uso de fenofibrato en comparación con el placebo, este análisis reveló una reducción significativa en la necesidad de la fotocoagulación con láser, y también mostró una significativa reducción en la progresión de la retinopatía (Hernández, 2012). El estudio Actionto Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) mostró efecto beneficioso de fenofibratos cuando se añade a las estatinas, disminuyó significativamente el progreso de la retinopatía diabética en la diabetes tipo 2 (Group, ACCORD Study, 2010). Un 42

59 planteamiento multifactorial, dirigido al control de hiperglucemia, presión arterial, dislipidemia, reduce el riesgo de aparición y progresión de la RD (Lingam G., 2013). D. Factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) (The Pan- American Association of Ophthalmology, 2011) El VEGF ha demostrado ser un poderoso inductor angiogénico tanto en modelos in vitro como in vivo. El VEGF, también conocido como factor de la permeabilidad vascular, incrementa la permeabilidad vascular de la retina por aumento de la fosforilación proteica de las firmes uniones intercelulares. Se ha demostrado también que la hipoxia es el principal inductor en la transcripción del gen VEGF. Recientes trabajos han encontrado niveles elevados del VEGF en líquidos oculares de pacientes con retinopatía diabética proliferativa (RDP). Si bien otros factores pueden ser involucrados, el VEGF ha demostrado jugar un papel fundamental en la formación del edema macular y de la neovascularización retinal (NR), la terapia con anti-vegf es una alternativa de tratamiento coadyuvante de la panfotocoagulación (PFC) para el EMD y la NR. Existen varios reportes publicados sobre la administración intravítrea del inhibidor del VEGF para la NR en retinopatía diabética. Además hay varios reportes de casos sobre el uso de Anti-VGEF intravítreo para NR en retinopatía diabética demostrando la regresión de la NR en RDP. E. Corticoides La inyecciónde triamcinolonaintravitrea puede considerarse una real alternativa en el tratamiento del edema macular diabético, principalmente en aquellos pacientes donde la terapia de fotocoagulación láser no haya sido suficiente o esté desaconsejada, o bien como coadyuvante de la misma, futuros estudios a largo plazo nos darán una respuesta al uso combinado de corticoides con agentes anti-vegf o anti-tnf alfa los cuales parecen auspiciar resultados prometedores para esta patología que todavía no encuentra una terapia eficaz (The Pan- American Association of Ophthalmology, 2011). Actualmente, la inyección de implante intravítreo de dexametasona 700um/0.7mg (Ozurdex) para edema macular diabético en pseudofáquicos está aprobado por la FDA en el

60 F. Tratamiento con laser en RD panfotocoagulación (PFC) (The Pan- American Association of Ophthalmology, 2011) Cuando se produce una progresión de la retinopatía diabética a estadios con pérdida visual, está indicado el tratamiento con láser, conocido como PFC. Con la aplicación correcta del láser, se puede evitar la mayor parte de las cegueras, la panfotocoagulación completa consiste en 1200 a 1600 disparos de láser de 500 micrones separados por un espacio equivalentea la mitad de un disparo cubriendo la retina desde las arcadas vasculares hasta el ecuador, la retinopatía diabética proliferativa debe tratarse con panfotocoagulacióncon láser para evitar la presencia de vasos de neoformación que son los responsables de las hemorragias intraoculares y desprendimientos de retina por tracción. La panfotocoagulación disminuye el riesgo de pérdida visual severa por laretinopatía diabética, pero no lo elimina; indicaciones: 1. Retinopatía diabética no proliferativa severa; es la indicación más temprana de tratamiento, puesto que la mayoría evolucionará a retinopatía diabética proliferativa, con el consiguiente riesgo de pérdida visual. 2. Retinopatía diabética proliferativa de cualquier tipo; la presencia de neovasos en retina, papila o incluso en el iris, indica un importante compromiso isquémico. La presencia o recurrencia de estos neovasos después del tratamiento con láser también pueden ser indicación de seguir con la PFC. 3. Isquemia extensa detectable en angiografía fluoresceínica; es raro que no esté acompañada por signos de retinopatía diabética, pero de encontrarse, también estaría indicado el tratamiento. A veces puede estar indicado un tratamiento en estadios menos avanzados, en casos de alto riesgo, como un embarazo en una paciente descompensada, mala evolución del otro ojo, insuficiencia renal o incumplimiento de los controles. Los parámetros del tratamiento focal incluyen: - Tamaño de la quemadura de um - Duración de 0.1 s o menos - Intento de blanquear u oscurecer los microaneurismas 44

61 En el caso de las zonas de ausencia de perfusión capilar adyacentes a la mácula se aplica un patrón de rejilla poco intenso utilizando luz verde o amarilla a todas las zonas de fuga difusa que estén a más de 500um del centro de la mácula y a 500um del borde temporal del disco óptico. Los parámetros para el tratamiento local en un patrón de rejilla incluyen: - Tamaño de la quemadura de un - Duración de 0.1 s o menos - Quemaduras espaciadas entre sí al menos la anchura de una quemadura La retinopatía tiende a permanecer estable en pacientes en hemodiálisis probablemente como resultado de panfotocoagulación completa previo al comienzo de la diálisis. La complicación más común durante el tratamiento en diálisis es la hemorragia vítrea. Ésta se debe a la persistencia de neovasos producto del tratamiento con láser incompleto o incluso a pesar de haber sido tratado con una panfotocoagulación completa. Esta situación puede estar agravada por alteraciones hemostáticas asociadas a la falla renal (Lee W, 2014). Tratamiento quirúrgico Las dos secuelas principales de la RD en sus fases avanzadas son la hemorragia vítrea y el desprendimiento de retina traccional, en ambas situaciones la intervención quirúrgica es el pilar del tratamiento. La vitrectomía vía pars plana fue desarrollada al inicio de los años 70 por Robert Machemer como un método para remover el vítreo utilizando un sistema cerrado; las principales indicaciones para la realización de este procedimiento en pacientes con retinopatía diabética proliferativa son (The Pan- American Association of Ophthalmology, 2011): Hemorragia vítrea crónica que no se resuelve Desprendimiento de retina traccional con compromiso macular. Desprendimiento de retina mixto (traccional y regmatógeno) Edema macular de origen traccional 45

62 Rubeosisiridis y/o glaucoma neovascular que requiera tratamiento con endofotocoagulación. La mayoría de los estudios realizados muestran una mejoría significativa en el grosor macular, pero esta mejoría no se correlaciona con la visión. Además, la presencia de tracción macular y edema macular, detectados con OCT, es la única indicación de vitrectomía en edema macular diabético (The Pan- American Association of Ophthalmology, 2011). Cirugía de catarata en pacientes con diabetes Diversos estudios indican que la retinopatía diabética puede avanzar después de la cirugía de catarata; en los pacientes a los que se va a realizar cirugía de catarata y que tengan edema macular diabético severo o retinopatía diabética no proliferativa severa o proliferativa, se debe plantear la PFC previa a la extracción de la catarata si los medios oculares son lo suficientemente transparentes para permitir el tratamiento. Si la densidad de la catarata no lo permite se recomienda una evaluación y un tratamiento postoperatorio inmediato; en general se debe evaluar a todo paciente con RD previa después de la cirugía de catarata, además se puede realizar cirugía combinada de catarata y de vitro-retina en un mismo tiempo quirúrgico dependiendo del uso de gases y/o silicón (Lingam G, 2013). Calendarios propuestos para la exploración oftálmica detallada de pacientes con diabetes Los pacientes con diabetes tipo 2 tienen retinopatía diabética establecida en el momento del diagnóstico inicial y se les debe realizar una exploración oftálmica en ese momento. Generalmente se recomienda una exploración en las pacientes gestantes en el primer trimestre y posteriormente a discreción del oftalmólogo, la frecuencia de las visitas de seguimiento depende de la gravedad de la retinopatía y la amenaza de la función visual que supone la posible omisión de la oportunidad de tratamiento (Preferred Practice Patterns Committe, 2003). 46

63 Tabla N 4. Calendario basado en la edad del paciente o la presencia de gestación. Edad de inicio de la DM/Gestación 0-30 años >31años Momento recomendado de primera exploración ocular En los 5 años siguientes al diagnóstico. En el momento del diagnóstico. Seguimiento mínimo habitual Anual Anual Gestación Antes de la concepción o al principio del primer trimestre. Cada 1-3meses o a discreción del oftalmólogo Fuente:Preferred Practice Patterns Committe, 2003 Tabla N 5. Calendario basado en los hallazgos de la retinopatía Alteración retiniana Seguimiento propuesto Normal o microaneurismas aislados RDNP leve RDNP moderada RDNP severa Anual Cada 6-12 meses Cada 6 meses Cada 3-4 meses RDP Cada 2-4 meses * (seguimiento cuidadoso) EMD severo Cada 2-4 meses * (seguimiento cuidadoso) Fuente: Preferred Practice Patterns Committe, *Considerar laser 47

64 Nefropatía diabética Patogenia La nefropatía diabética (ND) es la primera causa de nefropatía terminal en USA una de la primeras causas de morbimortalidad relacionadas a la DM. La microalbuminuria y la macroalbuminuria en individuos con DM se acompaña de un mayor peligro de enfermedad cardiovascular. Los individuos con nefropatía casi siempre tienen retinopatía. Al igual que otras complicaciones microangiopáticas, la patogenia de la nefropatía diabética está relacionada con la hiperglucemia crónica. Aunque no se conocen por completo los mecanismos a través de los cuales la hiperglucemia crónica conduce a nefropatía en etapa terminal, comprende los siguientes: interacción de factores solubles (factores de crecimiento, angiotensina II, endotelina, AGE), alteraciones hemodinámicas en la microcirculación renal (hiperfiltración glomerular, aumento de la presión capilar glomerular) y alteraciones estructurales en el glomérulo ( aumento de la matriz extracelular, engrosamiento de la membrana basal, expansión mesangial, fibrosis). Algunos de estos efectos pueden ser mediados por receptores de angiotensina II. Fumar acelera el declive de la función renal. El 20-40% de los diabéticos termina por mostrar nefropatía de origen diabético, un factor conocido de riesgo es el antecedente familiar de nefropatía diabética. La evolución natural de la ND se caracteriza por una sucesión bastante predecible de acontecimientos que se definió inicialmente en los individuos con DM 1, pero que parece semejante en los sujetos con DM 2. Ocurren hipoperfusión glomerular e hipertrofia renal durante los primeros años que siguen al inicio de la DM, e incrementa la tasa de filtración glomerular (TFG). Durante los primeros cinco años de DM ocurre engrosamiento de la membrana basal glomerular, hipertrofia glomerular y ampliación del volumen mesangial conforme la TFG retorna a los valores normales. Después de 5 a 10 años de DM tipo 1, cerca de 40% de los individuos empiezan a excretar pequeñas cantidades de albúmina en la orina. La microalbuminuria se define como la eliminación de mg/día de albúmina en la orina colectada durante 48

65 24h, o la concentración de creatinina de Ug/ mg en una muestra de orina obtenida al azar. La aparición de microalbuminuria en DM tipo 1 es un factor importante de riesgo que evoluciona a proteinuria franca (>300 mg/día), pero sólo la mitad, en promedio, de las personas evolucionan hasta presentar macroalbuminuria en los 10 años siguientes. Una vez que surge la macroalbuminuria se advierte un deterioro constante en la filtración glomerular y la mitad de las personas en promedio llegan a etapa terminal de nefropatía en cuestión de siete a 10 años. Una vez que aparece la macroalbuminuria la presión arterial aumenta un poco y los cambios patológicos prácticamente son irreversibles. La nefropatía que se desarrolla en la DM 2 difiere de la de tipo 1 en los siguientes aspectos: 1) puede haber oligoalbuminuria o nefropatía manifiesta en el momento de diagnóstico de la DM 2, lo que refleja su largo periodo asintomático; 2) es más frecuente que la microalbuminuria o la nefropatía manifiesta vaya acompañada de hipertensión en la DM 2, 3) la microalbuminuria predice menos la progresión a nefropatía manifiesta en la Dm 2. La nefropatía diabética y la nefropatía en etapa terminal secundaria a ésta se desarrollan más a menudo en individuos afroestado unidenses, amerindios e hispanos que en caucásicos con DM 2. Aspectos genéticos Uno de los factores de riesgo fundamentales de presentar una ND es la susceptibilidad genética. Existen claros ejemplos de agregación familiar o alta prevalencia en determinada razas, pero además la susceptibilidad genética determina también la gravedad de la ND. Pero la elección de un gen o genes candidatos es siempre difícil. El problema fundamental de los estudios genéticos está en que precisan un número amplio de pacientes y que existen interacciones entre los diferentes genes candidatos. Es de esperar que en un futuro próximo podamos conocer aquellos pacientes en exceso de riesgo genético para actuar tempranamente y 49

66 prevenir la complicación renal. Mientras ello no sea posible debemos centrarnos en los factores de riesgo modificables que podemos tratar y prevenir. (Rogus J, 2008). Clasificación Los clásicos estadios de los pacientes con DM tipo 1 que desarrollan ND son menos claros en la DM tipo 2, aunque al menos en los pacientes con proteinuria la evolución es muy similar. Pero en ambos casos existe hiperfiltración inicial, microalbuminuria, posterior proteinuria e insuficiencia renal progresiva y casi siempre HTA, especialmente en la DM tipo 2 que en ocasiones la precede. Además de la predisposición genética a la enfermedad existen unos factores de riesgo comunes en ambos tipos de DM que explican por qué un tercio de los pacientes con DM desarrollan la enfermedad. Evidentemente el mal control de la glucemia y una presión arterial elevada explican casi en su totalidad el riesgo de desarrollar una ND. (ROMERO R, 2008). Estadio 1: Hiperfiltración y renomegalia: se observa en diabéticos recién diagnosticados. Se observa hiperfiltración glomerular que llega a ser hasta del 140% de los valores normales, en muchos casos está correlacionada con los valores de glucemia y disminuye con el control de la misma. En % de los casos de éste estado puede persistir y acompañarse de microalbuminuria transitoria. (ROMERO R, 2008). Estadio 2: Lesiones Glomerualres Tempranas: Luego de los primeros 5 años de diagnóstico, comienzan las lesiones glomerulares, de ellas el engrosamiento de la membrana basal glomerular es la más significativa. Se puede acompañar de microalbuminuria ocasional o asociad con el ejercicio. La filtración glomerular está en niveles normales o puede presentar hiperfiltración. (ROMERO R, 2008). Estadio 3: Nefropatía diabética incipiente / estado de microalbuminuria. La microalbuminuria es el marcador fundamental de este estado, se define como la excreción de albúmina en la orina entre ug/min o mg/24 h o la relación de micro albuminuria/creatinina en la primera orina de la mañana de 30 50

67 300 mg/g, en dos de tres muestras durante un periodo de 6 meses, puesto que presenta una gran variabilidad individual. (ROMERO R, 2008). La microalbuminuria determina una progresión en la lesión glomerular, ésta puede estar o no acompañada inicialmente de aumento de las cifras de presión arterial, pero en estados más avanzados casi siempre se asocia con hipertensión arterial. Inicialmente, la microalbuminuria no se acompaña de disminución de la filtración glomerular, pero una vez que pasa de 70ug/min, la filtración glomerular comienza a disminuir paulatinamente. (ROMERO R, 2008). La medición de microalbuminuria se recomienda en los diabéticos tipo 1 anualmente luego de 5 años del diagnóstico de DM y en los diabéticos tipo 2, anualmente desde el diagnóstico. (ROMERO R, 2008). Estadio 4: Nefropatía clínica/ macrolabuminuria y falla renal. Un grupo de pacientes luego de la fase de microalbuminuria, progresivamente aumenta la excreción de albúmina siendo inicialmente selectiva, pero luego se pierde esta selectividad, filtrándose todo tipo de proteínas y llegando a una fase de proteinuria que puede llegar a niveles de síndrome nefrótico con gran pérdida de proteínas diarias. Siempre que la proteinuria sobre pase los niveles de 200 ug/min o 300 mg /24 h o más, se habla de macroalbuminuria. La filtración glomerualar disminuye gradualmente a razón de 1ml/min/mes, por lo cual aproximadamente 5-7 años se llega a estado terminal de falla renal. (ROMERO R, 2008). Estadio 5: Falla renal Terminal: La falla terminal con sus múltiples componentes, ocurre en el 30-35% de los diabéticos tipo 1 después de años de diabetes. Los síntomas y signos de uremia ocurren a niveles mayores que en los no diabéticos y la terapia sustitutiva debe ser iniciada más precozmente. (ROMERO R, 2008). El compromiso en los diabéticos tipo 2 no está tan claramente establecido, en algunos la microalbuminuria puede estar presente desde el momento del diagnóstico. La progresión no está tan establecida, muchos diabéticos tipo 2 pueden presentar 51

68 microalbuminuria y la TFG permanecer estable por periodos prolongados. (ROMERO R, 2008). En la tabla Nº 6 se resumen los diversos estadios de la ND basado en la determinación de la álbúmina; en la tabla Nº 7 se incluye una clasificación en que se define los estadios de la Enfermedad renal crónica (ERC) en base a la filtración glomerular estimada, aceptada por la NationalKidneyFoundation. Tabla N 6. Estadios de la ND según determinación de albuminuria Categoría Ratio Orina 24h albúmina/creatinina (mg/24h)(ug/min) (ug/mg) Normal (<30) (<20) <30 Microalbuminuria (30-299) (20-199) Proteinuria (>300) ( > 200) >300 Fuente: Aproximación terapéutica al enfermo con nefropatía diabética, NefroPlus Tabla N 7. Clasificación de la Enfermedad Renal Crónica en base a la Tasa de Filtración Glomerular (TFG). ESTADIO TFG (ml/min por1.73 m2) 1 > < 15 Fuente: Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Classification and stratification.am J Kidney Dis 39 suppl 1,

69 Nefropatía terminal Representa una etapa de la enfermedad renal crónica (ERC) en que la acumulación de toxinas, líquidos y electrolitos que los riñones excretan normalmente originan el síndrome urémico. Ésta situación culmina con la muerte, salvo que se elimine las toxinas por diálisis o trasplante renal; corresponde al estadio V de la ERC. ( USRDS. United States Renal Data System, 2007). Epidemiología La diabetes es la causa más común de insuficiencia renal y constituye más del 44 por ciento de los casos nuevos. Hay cerca de 24 millones de personas con diabetes en los Estados Unidos, y más de 180,000 de ellas padecen insuficiencia renal como consecuencia de la diabetes ( USRDS. United States Renal Data System, 2007). Gráfico N 1. Causas principales de insuficiencia renal Fuente: Sistema de Datos Renales de los Estados Unidos (UnitedStates Renal Data System, USRDS). Informe anual de datos del USRDS

70 Los africanoamericanos, los nativos americanos y los hispanos/latinos padecen diabetes e insuficiencia renal en proporciones mayores que los caucásicos. Los científicos no han podido explicar la razón de esto, ni tampoco pueden explicar completamente la interacción de factores que conducen a la enfermedad renal en personas con diabetes. Entre estos factores se incluyen la herencia, la dieta y otras afecciones médicas como la presión arterial alta. Han encontrado que la presión arterial alta y los niveles altos de glucosa en la sangre aumentan el riesgo de que una persona con diabetes sufra insuficiencia renal (USRDS. United States Renal Data System, 2007). Entre 20% y 30% de pacientes con diabetes tipo2 tendrá albuminuria patológica en el momento del diagnóstico; de éstos, 75% tendrá microalbuminuria y 25% proteinuria clínica. Esto indica que la diabetes generalmente ha estado presente durante varios años antes del diagnóstico. Sin intervención específica, 20%-40% de diabéticos tipo 2 con microalbuminuria desarrollan nefropatía clínica, pero sólo 20% de ellos progresarán a la fase terminal (American Diabetes Association, 2004). La supervivencia global evaluada para los pacientes en diálisis es de un 12,9% a los diez años, a pesar de los avances técnicos del tratamiento. Ello es debido presumiblemente al hecho de que el 50% tiene una media de tres factores de riesgo cardiovascular y una gran comorbilidad asociada. Por todos estos motivos se acepta hoy que la ERC constituye una delas principales causas de muerte en el mundo occidental (American Diabetes Association, 2004). Aspectos fisopatológicos de la uremia Los aspectos fisiopatológicos del síndrome urémico se pueden dividir en tres esferas: (Tuttle K, 1991). 1) Las que son consecuencia de la acumulación de toxinas que son excretadas normalmente por los riñones e incluyen productos del metabolismo de las proteínas. 2) Las que son consecuencia de la desaparición de otras funciones renales como la homeostasia de líquidos, electrolitos y regulación hormonal. 54

71 3) La inflamación sistémica progresiva y consecuencias vasculares y nutricionales. Las concentraciones de urea y creatinina en suero se utilizan para evaluar la capacidad excretora renal, pero la acumulación intrínseca de las dos moléculas mencionadas no es el punto de partida de muchos signos y síntomas que caracterizan el síndrome urémico en la insuficiencia renal avanzada. Se ha dicho que en el síndrome urémico participan cientos de toxinas que incluyen compuestos hidrosolubles, hidrófobos, unidos a proteínas con cargas eléctricas y también sin ellas. Algunas categorías adicionales de productos nitrogenados de excreción incluyen compuestos de guadina, uratos, productos del metabolismo de ácido nucléico, poliaminas, mioinositol, fenoles, benzoatos. Por esto, habría que considerar a las concentraciones de úrea y creatinina como marcadores indirectos de cuantificación fácil aunque incompleta de estos compuestos. (Tuttle K, 1991). El síndrome urémico y las manifestaciones clínicas que surgen en la disfunción renal avanzada, abarcan algo más que la insuficiencia excretora renal. También hay deficiencia de diversas funciones metabólicas y endócrinas que normalmente realizan estos órganos, todo lo que culmina en anemia malnutrición y metabolismo anormal de carbohidratos, grasa y proteínas. (Tuttle K, 1991). Por último, la disfunción renal progresiva se acompaña de empeoramiento de la inflamación sistémica, se detectan mayores concentraciones de proteína C reactiva y otros reactivos de fase aguda. (Mogensen C, 2003). Tratamiento Control de la glucemia El primer aspecto es la hiperglucemia en sí misma. No existe, obviamente, ND sin DM. El trasplante de riñones sanos a pacientes con DM reproduce la ND en los riñones trasplantados (Mauer SM, 1983) y a la inversa el trasplante de riñones con lesiones diabéticas incipientes a un paciente no diabético normaliza la estructura glomerular (Abonna GM, 1983). Asimismo los pacientes con buen control 55

72 metabólico de su diabetes presentan una prevalencia de ND baja (Writing Team for the Diabetes Control and Complications Trial, 2003), pero es difícil de explicar el porcentaje no despreciable de sujetos diabéticos con mal control metabólico que no desarrollan ND. Nuevamente necesitaríamos recurrir a los factores genéticos determinantes (Mogensen C, 2003). La normalización de la glucemia mediante un trasplante exitoso de páncreas reduce la hipertrofia glomerular, la hipertrofia mesangial, lesión glomerular y la albuminuria (Fioretto P, 1998). Igualmente el control estricto de la glucemia disminuye la hiperfiltración glomerular, especialmente en pacientes normotensos (Tuttle K, 1991). La hiperglucemia provoca numerosas alteraciones responsables de la ND mediante cambios hemodinámicos y activación de péptidos, kinasas, citocinas y factores de crecimiento que provocan una importante alteración de la ultraestructura glomerular con aumento de la permeselectividad del poro de la membrana glomerular y una alteración fenotípica de los podocitos (Simons M, 2007) Control de la tensión arterial / sistema RAA En prácticamente todos los estudios clínicos se observa una clara asociación entre el nivel de la presión arterial (PA) y la evolución de la ND (Bakris, 2001). Pero desde hace años, importantes estudios demostraron que los fármacos que bloquean el sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA) presentan efectos adicionales renoprotectores en pacientes con ND. Estos estudios fueron realizados en pacientes con ND en diferentes estadios evolutivos demostraron que el control de la PA con fármacos que bloquean el SRAA se acompaña de una mayor reducción del riesgo evolutivo (entre el 25 y 40%) que el tratamiento hipotensor convencional. Es importante anotar que siempre existió una diferencia tensional de 2-4 mm de Hg a favor de los tratados con IECA o ARAII. Pero, sin duda y con los conocimientos actuales es obligado introducir estos fármacos en el primer escalón terapéutico. (Mogensen C, 2003.) 56

73 Recientemente, se han publicado algunos trabajos comparativos entre IECAs y ARA II. En un estudio se comparó el efecto renoprotector del telmisartan y del enalapril en pacientes con DM tipo 2 (estudio DETAIL). Se estudiaron 250 pacientes con DM tipo 2 y ND incipiente definida como microalbuminuria (82%) o albuminuria inferior a 1.4 gramos /24 horas. El FG basal era de 93 ml/min por 1,73 m 2. Los objetivos principales fueron los cambios en el FG y los secundarios los cambios anuales del FG, la excreción de albuminuria, en la creatinina sérica, PA y eventos cardiovasculares. El seguimiento fue de 5 años. Los resultados demostraron un comportamiento similar de ambos fármacos en relación con el de FG, creatinina sérica y de excreción urinaria de albúmina (Mogensen C, 2003). Desgraciadamente en este estudio un 33% de los pacientes abandonaron el seguimiento. Más recientemente se realizó el estudio AMADEO en 850 pacientes con DM tipo 2 y PA > a 120/80 mm de Hg o en tratamiento hipotensor, creatinina < 3 mg o 3,2 según el género y proteinuria > a 700 mg/g de creatinina. El estudio prospectivo y doble ciego comparo losartan y telmisartan. El objetivo primario fue la valoración de los cambios en la proteinuria, y como objetivos secundarios los cambios en el e- GFR, el cociente sodio/creatinina, duplicar la creatinina sérica, presentar IRC y mortalidad. El telmisartan redujo en mayor medida la proteinuria que el losartan (8% versus 21,4%, p <0,03) sin diferencias significativas de la PA, Sí se observaron diferencias significativas en eventos cardiovasculares a favor del telmisartan si bien el número de episodios fue reducido (Bakris G, 2008). Últimamente, se ha estudiado el efecto renoprotector en la ND del aliskiren, que es un inhibidor directo de la renina. Se incluyeron 599 pacientes que se trataron con aliskiren y losartan, asociación que redujo un 20% más la proteinuria que el losartan y placebo. En el grupo tratado con akiskiren un 25% de los pacientes redujo la proteinuria en más de un 50%. No hubo diferencias significativas de PA entre ambos grupos (Asociacion Latinoamerica de Diabetes, 2013). 57

74 Así pués, queda claro la importancia de la utilización de fármacos que bloquean el SRAA, pero conviene insistir en la necesidad de reducir la PA ya que con independencia del fármaco utilizado un mayor descenso de la PA se asoció a una mayor reducción de la proteinuria especialmente en los pacientes con DM tipo1. En el UKPDS (Adler A, 2000) por cada 10 mm de Hg de descenso de la PA sistólica se asoció a una disminución de 12 % de las complicaciones diabéticas. La administración de ARA II en los estudios INDT y RENAAL demostró efectos similares, aunque quizás el descenso de la PAS < 120 mm Hg se siguió de un aumento de mortalidad por otras causas. Otro aspecto relevante es que el descenso de más del 50% de la albuminuria en los 6 primeros meses de tratamiento se acompañó de un descenso de un 18% de eventos cardiovasculares y de un mejor pronóstico renal (Mogensen C, 2003). Actualmente se están realizando algunos estudios de prevención previos a la presencia de cualquier tipo de alteración renal. El estudio BENEDICT fue realizado en pacientes con DM tipo 2 sin microalbuminuia (MAL). El objetivo principal fue determinar el tiempo de aparición de la MAL persistente y se observó que el tratamiento con trandolapril previno en más de un 50% la aparición de la MAL. El IECA fue especialmente eficaz en los pacientes con la PA mal controlada. La utilidad práctica de asociar 2 ó más fármacos que bloqueen el SRAA necesita de futuros trabajos amplios y específicos (Asociacion Latinoamerica de Diabetes, 2013). A pesar todo lo anteriormente expuesto existen algunas discrepancias que ponen en duda la superioridad de los fármacos que interfieren el SRAA sobre otros hipotensores y explican todo el efecto renoprotector por el descenso de la PA. Este metanálisis presenta el inconveniente que incluyeron estudios no diseñados específicamente para evaluar la renoprotección lo que dificulta su interpretación, pero también en la última revisión sistemática realizada por el Cochrane Renal Group se insiste en la necesidad de más estudios que definan no solamente su efecto sobre la ND sino también y especialmente su efecto sobre la supervivencia renal y general. No existen estudios consistentes realizados con otros fármacos hipotensores y que 58

75 presenten un efecto antiproteinurico independiente de la reducción de la PA. (Asociacion Latinoamerica de Diabetes, 2013). Así pues considerando estos dos factores de riesgo (Hiperglucemia y HTA) como esenciales, entraremos en otros factores que en la actualidad no son tan claramente básicos de prevención de la ND o quizás son de más difícil demostración, pero si entran plenamente en el tratamiento general de estos pacientes. (Asociacion Latinoamerica de Diabetes, 2013). Otros factores importantes La presencia de hiperfiltración glomerular es otro factor de riesgo ligado a la presencia de una DM mal controlada desde el punto de vista metabólico. Es claro en la DM tipo 1 puesto que el 50% de los pacientes con hiperfiltración glomerular evolucionaron a ND, es menos evidente en la DM tipo 2, aunque en estudios en los que se siguió una población diabética desde el inicio de su enfermedad se observó hiperfiltración en una proporción similar. En general esta hiperfiltración suele estar precedida por una importante hipertrofia renal. En la patogenia, además de la hiperglucemia, por si misma, o a través de hormonas, péptidos y citocinas, existen numerosos factores que podrían estar implicados. Pero, independientemente de cuales sean los mecanismos patogénicos, la conclusión más relevante es la íntima relación entre hiperglucemia e hiperfiltración y por lo tanto es imprescindible el control metabólico estricto y continuado. La disminución de la hiperfiltración reduce también la proteinuria y por lo tanto mejora el pronóstico renal, como claramente quedo demostrado tanto en estudios experimentales como en humanos. (Asociacion Latinoamerica de Diabetes, 2013). Tabaquismo es un importante factor de riesgo cardiovascular y recientes estudios demostraron que es causa de importantes alteraciones renales. Por ello es obligado en todo paciente diabético (y no) impulsar la supresión del hábito tabaquito por los efectos beneficiosos renales, cardiovasculares, metabólicos y de todo orden. (Mogensen C, 2003.) 59

76 Obesidad es frecuente en pacientes con DM tipo 2 y por si misma produce lesión renal, especialmente glomeruloesclerosis y favorece su evolución hacia insuficiencia renal y la hiperfiltración glomerular. Además la reducción de peso mejora el control de la DM, se asocia a una disminución de la proteinuria, del síndrome metabólico, de la PA, la hiperfiltración glomerular y de algunas adipocitoquinas como la leptina que pueden asociarse a la glomerulosclerosis. (Asociacion Latinoamerica de Diabetes, 2013). Dislipemia es muy frecuente en los pacientes con diabetes, especialmente si presentan proteinuria. Sus efectos sobre el riñón se basan en estudios experimentales, epidemiológicos y algunos estudios clínicos. En algunos trabajos se observó que es un factor de riesgo independiente de lesión renal. Concentraciones superiores a 220 mg/dl de colesterol total son un factor claro de riesgo, especialmente asociadas a presiones diastólicas superiores a 85 mm de Hg. El efecto beneficioso de su tratamiento hipolipemiante sobre la evolución de la función renal no está demostrado fehacientemente. En algunos estudios en pacientes tratados con hipolipemiantes se apreciaron efectos beneficiosos sobre la función renal y la albuminuria. Como ocurre con el tabaquismo, la discusión puede ser exclusivamente académica ya que su tratamiento es imprescindible para la prevención de cardiovascular, por lo tanto no requiere una especial discusión como indicación para la prevención renal. (Mogensen C, 2003). Otro factor secundario de progresión de la ND es la proteinuria. La proteinuria en si misma es un excelente marcador de lesión renal y contribuye a su progresión incluso cuando está presente en cantidades mínimas. La proteinuria se inicia por una alteración de la barrera glomerular, inicialmente los podocitos, pero también participan las células endoteliales y mesangiales con alteración de la membrana basal glomerular. La consecuencia final es la glomerulosclerosis y la fibrosis intersticial. Es posible que la MAL conduzca ya desde sus inicios a la lesión renal, a través de una activación celular tubular que provoque lesión intersticial que condicione la evolución de la nefropatía hacia la insuficiencia renal. Conviene recordar que es el 60

77 grado de lesión intersticial el mejor predictor de evolución de la función renal y como hemos comentado ampliamente existen fármacos que bloquean el SRAA y reducen la proteinuria independientemente de la disminución de la PA. (Bakris G, 2008). Indicaciones de terapia de sustitución renal (TSR) Se iniciará diálisis cuando el TFG esté entre 5 y 10 ml/min/1.73 m2 o cuando están presentes uno o más síntomas o signos atribuibles al fallo renal (serositis, anormalidades en el equilibrioácido-base o electrolíticas, mal control de la volemia o de la PA, deterioro progresivo del estado nutricional resistente a intervenciones dietéticas o deterioro cognitivo. Las posibles técnicas de TSR: diálisis peritoneal (DP), hemodiálisis (HD), trasplante renal de donante vivo. Hemodiálisis La hemodiálisis es un procedimiento invasivo, de sustitución de la función renal que permite extraer a través de una máquina y filtro de diálisis los productos tóxicos generados por el organismo que se han acumulado en la sangre como consecuencia de una insuficiencia renal. (Bakris G, 2008). La hemodiálisis se basa en los principios de difusión de solutos a través de una membrana semipermeable. El desplazamiento de los productos de desecho metabólico se hace siguiendo el gradiente de concentración desde la circulación, hasta el dializado (líquido de diálisis). La velocidad de transporte por difusión aumenta en relación a algunos factores como la magnitud del gradiente de concentración, al área de superficie de la membrana y el coeficiente de transferencia de masa de la membrana. (Simons M, 2007) Éste último está en función de la porosidad y grosor de la membrana, el tamaño de las moléculas de soluto y la situación del flujo a los dos lados de la membrana. Con base en leyes de difusión, cuanto mayor es la molécula, mayor lentitud tiene su transferencia a través de la membrana. Una molécula pequeña como la de urea (60 Da) es eliminada en gran cantidad, en tanto que otra mayor como la creatinina (113Da) lo es con menor eficiencia. Además de la eliminación por difusión, la eliminación de los productos de desecho desde la circulación hasta la solución de diálisis puede ser consecuencia de 61

78 ultrafiltración. La eliminación por convección se observa por el arrastre de solvente donde los solutos son arrastrados junto con el agua, a través de la membrana semipermeable de diálisis (Asociacion Latinoamerica de Diabetes, 2013). La hemodiálisis posee tres componentes esenciales: el dializador, la solución de diálisis (dializado) y el sistema de distribución de sangre. El dializador incluye un dispositivo de plástico para la perfusión fácil entre los compartimentos de sangre y el dializado a gran velocidad de flujo. El área de superficie de las membranas actuales para adultos es de 1.5 a 2 m2. El dializador de fibra hueca es el más utilizado, está hecho de tubos capilares a través de los cuales circula la sangre y el líquido de diálisis lo hace en la cara externa del manojo de fibras (Asociacion Latinoamerica de Diabetes, 2013). El método consiste en bombear sangre heparinizada por el dializador, con una velocidad de flujo de 300 a 500 ml/min, en tanto que en la contracorriente del lado opuesto fluye la solución de diálisis a razón de 500 a 800 ml/min. En la mayoría de los enfermos en etapa terminal se necesita de 9 a 12 horas de diálisis semanales, divididas en tres sesiones iguales. (Asociacion Latinoamerica de Diabetes, 2013). Diálisis y retinopatía diabética Las similitudes que existen en los sistemas vasculares de la retina y el riñón (Chavers, 1994) hacen que la manifestación de la Diabetes Mellitus aparezca en ambos órganos en los pequeños vasos, ya que éstos son muy susceptibles a la isquemia, siendo los signos precoces secundarios a la lesión de las membranas basales y de las células de los pequeños vasos (lesión mesangial en el riñón y endotelial con pérdida de pericitos en la retina); en ambos casos las lesiones aparecen por la hiperglicemia crónica y por la acumulación de productos de la vía del poliol y de la glucosilación no enzimática. (Bain S, 2000). Los estudios experimentales muestran una alta correlación entre los cambios patológicos de la vasculatura retinal con aquellos que ocurren en la vasculatura renal. La presencia de enfermedad retinal avanzada indica una mayor probabilidad de 62

79 nefropatía avanzada, aunque también puede ocurrir una marcada discordancia entre retinopatía y nefropatía (Chavers, 1994). Si los pacientes han sido tratados con panfotocoagulación completa previo al comienzo de la diálisis, la retinopatía tiende a permanecer estable (DH & Friedman EA, 1992). En un estudio japonés sobre 48 ojos de los cuales el 95,8% habían sido tratados previamente con panfotocoagulación previo al comienzo de la diálisis, la gran mayoría (95%) se mantuvieron estables luego de 6 meses de tratamiento con diálisis (Yoshimoto M, 2006). En otro estudio sobre el seguimiento de la agudeza visual de 268 pacientes en diálisis seguidos por largo tiempo, mostró que la agudeza visual se mantuvo estable en 87% de los ojos, mejor en 5% y peor en 8%, los cambios en la visión se produjeron en la etapa inicial por los rápidos cambios en fluidos corporales, cambios abruptos en el control de la glucemia y reducción del edema macular; los cambios a largo plazo eran atribuidos a hipertensión arterial descontrolada y mal control de la glucemia (Watanabe Y, 1993). Si los pacientes no han sido tratados previamente a comenzar la diálisis con panfotocoagulación, la complicación más común que se produce durante el tratamiento en diálisis es la hemorragia vítrea. Esta se debe a la persistencia de neovasos producto del tratamiento con láser incompleto o incluso a pesar de haber sido tratado con panfotocoagulación completa, esta situación puede estar agravada por alteraciones hemostáticas asociadas a la falla renal (Jansen M, 1996). Hay autores que destacan que los hallazgos oftalmológicos podrían variar conforme progresa el paciente en diálisis; así, Goldstein (Goldstein D, 1978) describe progresión de la retinopatía diabética y ceguera en una población en diálisis. Sin embargo, Yashimoto (Yoshimoto M, 2006) en 28 pacientes en diálisis luego de un seguimiento de 6 meses en diálisis encuentra una actividad visual estable con solo 2 pacientes con AV deteriorada. Por otro lado, Watanabe (Watanabe Y, 1993) encuentra disturbios visuales en el 73,1% de los pacientes y a los 60 meses de seguimiento los hallazgos fueron estables en el 87,1%, habiendo mejorado en el 4,8% y empeorado en el 8,1%. 63

80 La retinopatía tiende a permanecer estable en pacientes en hemodiálisis probablemente como resultado de panfotocoagulación completa previo al comienzo de la diálisis. Todo paciente que va a entrar en diálisis se debe (Lee Won, 2014): 1. Evaluar grado de retinopatía de acuerdo a la clasificación: a. Tiene retinopatía diabética proliferativa? b. Tiene retinopatía diabética no proliferativa severa? 2. Tratamiento realizado hasta el momento a. Tiene realizado panfotocoagulación con láser? b. Es completo el tratamiento? 3. Evaluar la presencia de complicaciones a. Hemorragia vítrea b. Desprendimiento de retina c. Glaucoma neovascular (rubeosis de iris y presión intraocular elevada) d. Edema macular Si el paciente ya está en diálisis: recomendaciones Si tiene retinopatía diabética proliferativa con neovasos, hacer panfotocoagulación. Si tiene hemorragia vítrea o desprendimiento de retina, hacer vitrectomía. 64

81 CAPITULO III 3. MARCO METODOLÓGICO 3.1 Diseño de la investigación El diseño metodológico del presente trabajo correspondió a una investigación descriptiva transversal retrospectiva, en pacientes diabéticos tipo 2 con Enfermedad renal crónica estadio V, que iniciaron hemodiálisis durante el periodo Junio 2013 Mayo 2014; que con contaron con valoración oftalmológica posterior al inicio de hemodiálisis en el Servicio de Oftalmología del Hospital Eugenio Espejo Lugar y centro participante El presente estudio se desarrolló en la consulta externa del Servicio de Oftalmología, del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo (tercer nivel de atención) en la ciudad de Quito (Av. Gran Colombia S/N y Yaguachi), perteneciente a la Red del Ministerio de Salud Pública de referencia nacional, previa autorización del Comité de Bioética en Investigación del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo y Líder del Servicio de Oftalmología de dicho hospital Seguimiento Posterior a obtener la autorización escrita del Comité de Bioética en Investigación del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo y Líder del Servicio de Oftalmología de dicho hospital, se accedió a las historias clínicas de los pacientes que cumplieron los criterios de inclusión. Las dos investigadoras acudieron durante días laborables en horario matutino para la obtención de datos provenientes de las historias clínicas de los pacientes diabéticos en hemodiálisis que acudieron a la consulta externa de Oftalmología al departamento de Retina. Adicionalmente el director de tesis supervisó el formulario específicamente elaborado para este propósito (anexo A-1) en calidad de supervisor de cada uno de los casos incluidos en el estudio. Se introdujeron los datos del formulario en una base digital Excel, para proceder al análisis estadístico en el sistema SPSS. 65

82 3.4. Población En el presente trabajo se incluyó las historias clínicasde los pacientes diabéticos tipo 2 con Enfermedad Renal Crónica estadio V, que iniciaron hemodiálisis durante el periodo Junio Mayo 2014, atendidos en el Departamento de Retina del Servicio de Oftalmología del Hospital Eugenio Espejo Criterios de inclusión Pacientes diabéticos tipo 2 con enfermedad renal crónica estadio V, que iniciaron hemodiálisis durante el periodo Junio Mayo Pacientes valorados en el Departamento de Retina del Servicio de Oftalmología del Hospital Eugenio Espejo al iniciar hemodiálisis. Pacientes con o sin tratamiento previo a hemodiálisis como panfotocoagulación, terapia antiangiogénica, cirugía vitreoretiniana. Pacientes con complicaciones oftalmológicas secundarias a retinopatía diabética como glaucoma neovascular, desprendimiento de retina, hemorragia vítrea, edema macular diabético. Edad >30 años. Cualquier género Criterios de exclusión Pacientes < 30 años Pacientes no diabéticos o con diabetes diferente a DM tipo 2. Pacientes con patologías retinales diferentes a retinopatía diabética Pacientes que iniciaron hemodiálisis fuera del periodo Junio Mayo Pacientes que no cuenten con valoración oftalmológicas tras el inicio de hemodiálisis. 66

83 3.7. Aspectos éticos Antes de realizar el presente trabajo se obtuvo la autorización del Comité de Bioética en Investigación del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo y Líder del Servicio de Oftalmología de dicho hospital, para acceder a las historias clínicas. Las investigadoras se comprometieron a proveer un informe por escrito y oral de los hallazgos en la presente tesis a los Médicos del Servicio de Oftalmología, además la documentación de este estudio es mantenida en reserva y los resultados generados por esta investigación son considerados confidenciales hasta el momento en que la misma se divulgue en forma de comunicación científica Análisis estadístico Una vez llenos los formularios por parte de las investigadoras, se procedió a la supervisión y control de calidad del director de tesis, se firmó las respectivas hojas de recolección de datos y se elaboró una base de datos digital en el programa estadístico SPSS (IBM), posteriormente se compró la calidad de entrada de los datos, se corrigieron en los casos necesarios y se realizó al análisis estadístico, tomando en cuenta: Variables cualitativas: frecuencia Variables cuantitativas: porcentaje Cruces de variables: cualitativas y cuantitativas 3.9. Presentación de resultados Al ser un trabajo de tipo descriptivo los resultados se expresarán en tablas de frecuencia, pasteles o barras Resultados esperados En base al registro de pacientes con insuficiencia renal crónica atendidos en el Hospital Eugenio Espejo en el servicio de Nefrología existe un aproximado de 750 pacientes anuales que ingresan al programa de diálisis, de los cuales un 40% aproximadamente son diabéticos, por lo que se estimó una población de estudio alrededor de 300 pacientes. 67

84 3.11. Matriz de variables V. INDEPENDIENTE V. DEPENDIENTE Hiperglucemia (HbA1c) Enfermedad Renal Crónica estadio V Retinopatía Diabética V. MODERADORA Edad Tiempo de evolución de Diabetes Inicio hemodiálisis Tipo de tratamiento de Diabetes Comorbilidades: HTA/dislipidemia 68

85 3.12 Operacionalización y definición de variables Tabla N 8. Operacionalización y Definición de Variables-Variable Independiente VARIABLE INDEPENDIENTE Variable Definición operacional Dimensión Indicador Escala Valores elevados de glicemia de manera sostenida causada por alteración en la acción de la Severidad Porcentaje 1) 6-7 2) ) >10 insulina, medida por Hiperglicemia hemogloginaglicosilada como parámetro de control metabólico, se considerara normal un valor entre 6-7%. 69

86 Tabla N 9. Operacionalización y Definición de Variables-Variable Dependiente VARIABLE DEPENDIENTE Enfermedad Crónica estadio V Renal El estadio 5 o insuficiencia renal crónica terminal, caracterizada por Tasa Filtración Glomerular por debajo de 15 ml/min/1.73m 2., con tratamiento sustitutivo renal. Severidad Presencia 1: SI 2:NO 70

87 Retinopatía diabética No proliferativa Grado de daño a nivel microvascularretinal provocado por niveles elevados de glicemia, observados en OCT y fotografía panorámica retinal, previa y después de inicio de hemodíalisis. Severidad Presencia Alguno o todos de los siguientes sin llegar a categoría de moderada: microaneurismas, hemorragias, exudados, manchas algodonosas. Sin AMIR, ni arrosariamiento venoso importante. 1: Retinopatía Diabética no proliferatica Leve Hemorragias retinianas graves (20 medianas grandes por cuadrante) en 1-3 cuadrantes. 71 2: Retinopatía diabética no

88 Arrosariamiento venoso en no más de un cuadrante. proliferativa moderada 20 o más hemorragias en 4 cuadrantes. Arrosariamiento venoso en 2 o más cuadrantes. 3: Retinopatía diabética no proliferativa severa AMIR en uno o más cuadrantes. Retinopatía diabética proliferativa Neovasos en la papila (NVP) o cualquier lugar de la retina (NVCL) pero sin extensión suficiente para cumplir criterios de alto riesgo. 4: Retinopatía diabética proliferativa levemoderada Neovasos en la papila (1/3 de la papila) Cualquier NVP con 5: Retinopatía diabética proliferativa de 72

89 hemorragia vítrea o preretinal. alto riesgo NVCL mayor que la mitad de la superficie de la papila con hemorragia vítrea o preretinal. 73

90 Tabla N 10. Operacionalización y Definición de Variables-Variables Moderadoras VARIABLES MODERADORAS Variable Definición operacional Dimensión Indicador Escala Tiempo transcurrido entre el nacimiento y la fecha actual. Tiempo Años Promedio desvío estándar. Grupos de edad. Edad 1) años 2) años 3) años 4) >80 años Género Características fenotípicas y genotípicas que distingue al hombre de la mujer. Periodo de tiempo transcurrido Tiempo de desde que el paciente es evolución de diagnosticado de DM2 por primera Diabetes vez hasta la fecha actual de Mellitus 2 inclusión en el estudio. Características Género 1) Femenino 2) Masculino Tiempo Años 1: < 5 años 2: 5-10 años 3: años 4: > 20 años 74

91 Momento de desarrollo de Enfermedad Renal Crónica V. Momento de desarrollo de Retinopatía Diabetica. Periodo de tiempo transcurrido entre el diagnóstico de DM2 hasta el diagnóstico de Enfermedad Renal Crónica V. Periodo de tiempo transcurrido entre el diagnóstico de DM2 hasta el diagnóstico de algún grado de Retinopatía diabética. Tiempo Años 1: 1-5 2: : : >20 Tiempo Años 1: 1-5 2: 6-10, 3: : >20 5: Nunca Capacidad del sistema de visión para Cuantitativa Escala 1) percibir, detectar o identificar decimal 2) Agudeza visual objetos a 20 pies (6m) en ojo 3) derecho e izquierdo; al inicio de 4) hemodiálisis. 5)MH-PL 75

92 6) NPL Tipo de tratamiento para disminuir Nombre de Presencia 1) Dieta más la hiperglicemia y otros factores de tratamiento. ejercicio Tratamiento para riesgo conocidos, mediante dieta, 2) Hipoglicemi-antes DM2 antidiabético oral, insulinoterapia o orales tratamiento combinado. 3) Insulinoterapia. 4) Combinado 5) Ninguno Patologías asociadas a la Diabetes Mellitus 2. Tipo conmorbilidades 1. Hipertensión arterial: Presión arterial sistólica de 140 mm de Hg o más, y/o presión arterial diastólica de 90 mm de Hg o más. Severidad Presencia 1) HTA 2) Dislipidemia 3) Ambos 4) Ninguno 2.Dislipidemia: concentraciones anormales de colesterol total (>200mg/dl), colesterol de alta 76

93 Complicaciones de la Retinopatía diabética densidad (HDL<35mg/dl), colesterol de baja densidad (LDL>100mg/dl) o triglicéridos (TG>160mg/dl) Alteraciones secundarias propias de la Retinopatía Diabética con compromiso del segmento anterior y posterior ocular, al inicio de hemodiálisis Severidad Presencia 1) Glaucoma Neovascular 2) Desprendimiento de retina 3) Hemovítreo 4) Edema macular 5) Ninguno 77

94 CAPÍTULO IV 4. MARCO ADMINISTRATIVO 4.1 Recursos y financiamiento Tabla N 11. Presupuesto RECURSOS FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS HOSPITAL EUGENIO ESPEJO AUTO- FINANCIAMIENTO TOTAL RECURSOS HUMANOS Director de Tesis $ 400 $ 400 Tutor Metodológico $ 400 $ 400 Investigadora 1 $ 2380 $2380 $2380 Investigadora 2 $ 2380 $2380 $2380 RECURSOS MATERIALES E INSUMOS Papel $60 $60 Esferográficos $20 $20 Impresión $100 $100 Copias $20 $20 CD $10 $10 Anillado $30 $30 Internet $60 $60 Computador $20 $20 Movilización $20 $20 Empastado de tesis $100 $100 TOTAL $6.000 $

95 4.2 Cronograma del estudio Tabla N 12. Cronograma de actividades Actividades NOV DIC ENE FEB MAR ABR MAYO Revisión bibliográfica X X Elaboración del Protocolo X X X Aceptación del Protocolo X X Validación del instrumento X Recolección de datos X X Procesamiento de datos X Análisis estadístico X Resultados X X Discusión y conclusiones X Presentación de artículo y tesis Defensa de tesis X X 79

96 CAPITULO V 5. RESULTADOS Durante el segundo semestre del año 2013 y primer semestre del 2014, un número de 311 pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 con Enfermedad Renal Crónica estadio V que iniciaron hemodiálisis en este periodo se consideraron potencialmente útiles para participar en el estudio. Luego de la exclusión de 106 pacientes que corresponde al 34.1% por historias clínicas incompletas, diagnóstico de DM tipo 1, sin valoración oftalmológica al inicio de hemodiálisis, menores de 30 años, otras patologías retinales diferentes a retinopatía diabética e inicio de hemodiálisis fuera del periodo indicado. El grupo final de pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión se conformó por 205 paciente por tanto se estudiaron 410 ojos. 5.1 Características generales de los pacientes Se describen los hallazgos de las variables como género, edad, tiempo de evolución de DM2, tiempo de evolución de enfermedad renal crónica estadio V, tiempo de evolución de retinopatía diabética, comorbilidades asociadas, control metabólico y manejo clínico de DM2 encontrados en los 205 pacientes incluidos en el estudio. 80

97 Tabla N 13. Distribución del grupo de pacientes incluidos en el estudio según el género. GENERO n Porcentaje Femenino ,9 Masculino 76 37,1 Total ,0 Fuente: Las autoras El grupo con mayor frecuencia corresponde al género femenino con el 62.9%. Gráfico N 2. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio según el género. 81

98 Tabla N 14. Distribución del grupo de pacientes incluidos en el estudio según la edad. GRUPOS DE EDAD n Porcentaje De años 8 3,9 De 50 a 69 años 65 31,7 De 70 a 79 años ,7 Más de 80 años 22 10,7 Total ,0 Fuente: Las autoras La mitad de los pacientes estuvieron comprendidos en el rango de años (53.7 %). Gráfico N 3. Representación gráfica de la distribución de los pacientes estudio según la edad. 82

99 Tabla N 15. Tiempo de evolución de Diabetes Mellitus 2 (DM2) de los pacientes incluidos en el estudio. TIEMPO DE EVOLUCIÓN DE DM2 n Porcentaje Menos de 5 años 2 1,0 De 5 a 10 años 14 6,8 De 11 a 20 años 54 26,3 Más de 20 años ,9 Total ,0 Fuente: Las autoras El tiempo de evolución de DM2 en más de la mitad de los pacientes (65.9%) fue mayor a 20 años. Gráfico N 4. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según tiempo de evolución de Diabetes Mellitus 2 (DM2). 83

100 Tabla N 16. Distribución de los pacientes según el momento de diagnóstico de retinopatía diabética MOMENTO DE DIAGNOSTICO DE RETINOPATÍA DIABÉTICA n Porcentaje De 1 a 5 años 2 1,0 De 6 a 10 años 18 8,8 De 11 a 20 años 69 33,7 Más de 20 años ,7 Nunca 10 4,9 Total ,0 Fuente: Las autoras El diagnóstico de algún grado de retinopatía diabética se realizó en el 51.7% de los pacientes después de 20 años de evolución de DM2. Gráfico N 5. Representación gráfica de la distribución de los pacientes según el momento de diagnóstico de retinopatía diabética. 84

101 Tabla N 17. Distribución de los pacientes según el momento de diagnóstico de ERC Estadio V. MOMENTO DE DIAGNOSTICO DE ERC ESTADIO V n Porcentaje De 1 a 5 años 2 1,0 De 6 a 10 años 16 7,8 De 11 a 20 años 67 32,7 Más de 20 años ,5 Total ,0 Fuente: Las autoras El momento en que se diagnosticó ERC estadio V en el 58.5% de los pacientes fue después de 20 años de evolución de DM2. Gráfico N 6. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según el momento de diagnóstico de ERC estadio V. 85

102 Tabla N 18. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio según el manejo clínico de DM2. MANEJO CLINICO DE DM2 n Porcentaje Antidiabéticos orales(ado) 8 3,9 Insulina ,4 Combinado 24 11,7 Ninguno 2 1,0 Total ,0 Fuente: Las autoras El manejo clínico de diabéticos en su gran mayoría fue con insulina que corresponde al 83.4%. Gráfico N 7. Representación gráfica de la distribución de los pacientes según el manejo clínico de DM2. 86

103 Tabla N 19. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio según las comorbilidades asociadas. COMORBILIDAD ASOCIADA n Porcentaje Hipertensión arterial (HTA) 52 25,5 Dislipidemia 21 10,2 Ambos ,3 Total ,0 Fuente: Las autoras Se observó que el 89.8% de la población presentó HTA, de los cuales el 64.3% se acompañó de dislipidemia. Gráfico N 8. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según comorbilidades asociadas. 87

104 Tabla N 20. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según el nivel de hemoglobina glicosilada (HbA1C). NIVELES DE HbA1C (%) n Porcentaje De 6 a ,6 De 8 a ,9 Más de ,5 Total ,0 Fuente: Las autoras La hemoglobina glicosilada (HbA1C) se encontró en el 84.4% de los pacientes fuera de límites normales, de los cuales el 65.9% estuvo en el rango de 8 a 10% y el 18.5% mayor al 10%. Gráfico N 9. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según el valor de HbA1C. 88

105 5.2 Características oftalmológicas Se describen los hallazgos de los 410 ojos (n=205) valorados, como agudeza visual, grado de retinopatía diabética, y complicaciones de retinopatía diabética. Tabla N 21. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio según la agudeza visual mejor corregida. AGUDEZA VISUAL n Porcentaje De 1 a 0, De 0,3 a 0, De 0,1 a 0, De 0,005 a 0, MH PL 21 5 NPL 6 1,5 Total ,0 Fuente: Las autoras La agudeza visual el 41.2% de los pacientes incluidos presentaron una disminución importante de la visión peor a 0.1. Gráfico N 10. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según la agudeza visual. 89

106 Tabla N 22. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según el grado de retinopatía diabética. GRADO RETINOPATÍA DIABÉTICA n Porcentaje RDNP leve 36 8,8 RDNP moderada 76 18,5 RDNP severa ,7 RDP leve-moderada 86 21,0 RDP alto riesgo 54 13,2 Ninguno 32 7,8 Total ,0 Fuente: Las autoras La prevalencia global de RD es del 92.2%, el 58% corresponde a Retinopatía Diabética No Proliferativa y el 34.2% a Retinopatía Diabética Proliferativa. Gráfico N 11. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según el grado de retinopatía diabética. 90

107 Tabla N 23. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según complicaciones de retinopatía diabética. COMPLICACIONES DE RETINOPATÍA DIABÉTICA n Porcentaje Glaucoma neovascular (GNV) 12 2,9 Desprendimiento de retina (RD) 12 2,9 Hemovítreo 82 20,0 Edema macular 66 16,1 Ninguno ,0 Total ,0 Fuente: Las Autoras La complicación de RD más frecuente fue el hemovítreo (20%); seguido del edema macular diabético (16.1%). Gráfico N 12. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio, según complicaciones de retinopatía diabética. 91