ISCI. Infusión Subcutánea Continua de Insulina. Manual de aprendizaje para pacientes

Transcripción

1 ISCI Infusión Subcutánea Continua de Insulina Manual de aprendizaje para pacientes Doctora Pilar Martín Vaquero Enfermera educadora Lourdes Sáez de Ibarra

2 Guía de Sesiones de Aprendizaje Guía de Sesiones de Aprendizaje 1ª Sesión: familiarizándonos con la bomba de infusión La base del sistema ISCI 8 Beneficios y desventajas de los sistemas de ISCI frente a múltiples dosis de insulina (MDI) 9 Requisitos básicos a contemplar antes de iniciar el Programa de Aprendizaje 10 Reconociendo los elementos que componen el sistema ISCI 11 Conceptos básicos ISCI: Tasa Basal (TB) y Bolos (B) 12 Funcionamiento de la bomba de infusión 14 3ª Sesión: seguimos sumando conocimientos Catéteres. Zonas de inserción. Tipos de cánulas. 40 Prevención de infecciones en los puntos de inserción de la cánula 47 Actitud ante situaciones de hipoglucemia 48 Actitud ante situaciones de cetosis 50 Tarea para casa hasta la semana siguiente: simulacro de conexión 52 Factor de sensibilidad a la insulina (FSI). 18 Ejercicios de programación y cálculo de dosis de insulina 19 Tarea para casa hasta la semana siguiente 21 2ª Sesión: sumando conocimientos Tipos de Bolos 24 Programando los distintos tipos de Bolos 27 Tasa Basal temporal 28 Ejercicios de programación; cálculo de Bolos y Tasas Basales temporales 29 Índice Insulina/hidratos de carbono (HC) 30 4ª Sesión: la conexión es ya casi una realidad Repaso general 56 Actitud ante el ejercicio físico 57 Actitud ante situaciones agudas: fiebre, intervenciones quirúrgicas, pruebas radiológicas 60 Viajes 61 Desconexión temporal corta y larga 62 Material imprescindible a llevar consigo 63 Tarea para casa hasta la semana siguiente: ISCI es ya inminente 64 Repaso general de la dieta. Raciones de HC 31 Mi dieta base en raciones de HC 34 Tarea para casa hasta la semana siguiente 36 Día definitivo: conexión real a la bomba de infusión 66

3 Prólogo No nos ha sido revelado el nombre del primer maestro. sobrecarga sobre el trabajo habitual de los diabetólogos y del Prólogo Tampoco hemos tenido la certeza de cual fue su técnica personal educador. Desde nuestra experiencia en este pedagógica. Pero si escrutamos en los laberintos del alma, campo, con este manual de aprendizaje, pretendemos podemos tener la convicción del que sintió la seducción de facilitar la labor ardua que desarrollan estos profesionales. enseñar y abrió los caminos fascinados de los otros. Hoy, cuando ciencia y tecnología cohabitan embaucados El propósito de este manual no es otro que el de ser una por simbiosis cuánticas, máquinas de todo orden se ponen en guía útil en la enseñanza a los pacientes que inician la manos de médicos, pacientes y educadores, para llenar de terapia con bomba de infusión subcutánea continua de luces la larga penumbra de la enfermedad. insulina (ISCI). Con él, se intenta sistematizar y facilitar la labor de enseñanza y aprendizaje al educador y al educado, desde el convencimiento en la eficacia de su Dra. Pilar Martín Vaquero aplicación. El presente documento no es un programa completo de tratamiento al paciente diabético, sólo contiene las nociones básicas, pero imprescindibles que deben conocer aquellos pacientes que vayan a ser Dedicatoria: portadores de una bomba de infusión. A mis predecesores, a aquellos que me antecedieron en la En el mundo occidental, el interés por las bombas de labor educativa y me inocularon el prurito de las nuevas infusión de insulina ha ido in crescendo en los últimos tecnologías. A Francisco Javier Ampudia-Blasco y a Raquel años. Los dispositivos de infusión de insulina suponen, hoy Barrio Castellanos, vaya para ellos mi más sincero por hoy, el tratamiento de excelencia para los pacientes agradecimiento. que presentan una diabetes tipo 1 y no están bien controlados con las pautas de insulina subcutánea que se Dra. Pilar Martín Vaquero les aplican. Suponen la manera más fisiológica de infundir Médico especialista en Diabetología la insulina, pero requieren de una infraestructura médica que no siempre está al alcance de los Servicios de Salud Enfermera Lourdes Sáez de Ibarra que atienden a la población. Aquellos profesionales que Enfermera Educadora en Diabetes piensen que poner una bomba de insulina es echar cuentas matemáticas y dejar el proceso en manos del Unidad de Diabetes personal educador, estarán destinados al fracaso Servicio de Endocrinología y Nutrición metabólico más absoluto en los pacientes en quienes se Hospital Universitario La Paz. Madrid implanten. Los sistemas de ISCI han supuesto una 6 7

4 1ª Sesión Familiarizándonos con la bomba de infusión 9

5 1ª Sesión La base del sistema ISCI: 1ª Sesión Mimetizar la liberación pancreática de insulina. La Tasa Basal (TB) es administrada en intervalos de 0,1 en 0,1 UI según la cantidad pautada por hora. Ejemplo: 0,7 U.I./ h. = 0,04 U.I./3 Posibilidad de programar varias TB en diferentes momentos del día para minimizar: Hipoglucemias nocturnas Fenómeno alba Hipoglucemias durante el ejercicio Beneficios del tratamiento con Infusión Subcutánea Continua de Insulina (ISCI) frente al tratamiento con Múltiples Dosis de Insulina (MDI): Mejoría del control metabólico HbA 1c, Glucemia, Dosis de Insulina Liberación del páncreas normal Hipoglucemias graves Insulina tasa Basal (TB) Bolos (B) comidas Variabilidad de la glucemia Mejoría de la Calidad de Vida Desayuno Comida Cena Antes de dormir Ejemplos de pautas de insulina en múltiples dosis De Co Ce 24h Insulina rápida Insulina NPH De Co Me Ce Insulina rápida Análogo lento 16 Desventajas ISCI vs. MDI : Mayor coste a corto plazo En ISCI Se utiliza únicamente insulina rápida Absorción más predecible que con las insulinas modificadas (variación 3% vs. 52%) Cuando se utiliza un solo lugar de inyección cada 2, 3 ó 4 días: se reducen las variaciones en la absorción Posibilidad de hacer una cetoacidosis en pocas horas Infección en el punto de inserción del catéter 10 11

6 1ª Sesión 1ª Sesión Requisitos básicos a contemplar antes de iniciar el Programa de Aprendizaje Reconociendo los elementos que componen el sistema ISCI Planteamiento de expectativas realistas con el sistema ISCI La bomba de insulina requiere una implicación activa e inteligente del paciente. Si usted comprende los fundamentos del sistema y aplica los conocimientos que va a adquirir, obtendrá buenos resultados en su control metabólico y, probablemente, mejorará su calidad de vida. Catéter con cánula para la infusión Reservorio para la insulina Bomba de insulina Dedicación, entrega y seriedad en el aprendizaje de esta tarea Se deben completar las sesiones programadas. Durante el tiempo de aprendizaje del nuevo tratamiento, hay que trabajar en el Centro Médico y luego en su domicilio, así afianzará más las enseñanzas que vaya adquiriendo. Enfocar el aprendizaje como algo NUEVO Catéter Ya que es un tratamiento diferente y hay que reconducir los conocimientos y las experiencias previas. Inserción de la aguja en el tejido celular subcutáneo Dispositivo de inserción Inserción subcutánea del catéter 12 13

7 1ª Sesión Concepto básico ISCI Patrones de Tasas Basales diferentes para 1ª Sesión distintas circustancias Tasa Basal Insulina U/Hr Patrón Basal Estándar Desayuno Comida Cena Bolo Bolo Bolo Tasa Basal Estándar TB modelo A TB modelo B modelo general 2.0 Insulina :00 03:00 06:00 09:00 12:00 15:00 18:00 21:00 Tasa Basal Estándar para los días normales 00:00 03:00 06:00 09:00 12:00 15:00 18:00 21:00 Tasa Basal Estándar 2.0 TB modelo A TB modelo B modelo general Sólo insulina rápida ó análogo de acción rápida, tanto en la TB, como en los B Insulina que vamos a utilizar... Perfil de acción de esa insulina Inicio...Pico máxima acción...duración... Tasa Basal (TB) La infusiónes administrada a intervalos de 0,1 en 0,1 UI según la cantidad pautada por hora. (0,7 U.I./h. = 0,04 U.I./3 ) Diferentes intervalos horarios según necesidades en cada paciente. Queda programada de manera fija para las 24 h. Bolos (B) Se programan inmediatamente antes de las comidas La infusión resulta similar a una inyección subcutánea Insulina Insulina :00 03:00 06:00 09:00 12:00 15:00 18:00 21:00 Ejercicio Físico por la mañana temprano Tasa Basal Estándar TB modelo A TB modelo B modelo general :00 03:00 06:00 09:00 12:00 15:00 18:00 21:00 Fin de semana 14 15

8 1ª Sesión Funcionamiento de la Bomba de Infusión Funcionamiento de la Bomba de Infusión 1ª Sesión Utilidades Alarma Opciones medidor Totales diarios Bloqueo Hora/Fecha Autochequeo Reloj de alarma Borrar configuración Idioma Menú principal Bolos Suspender Tasa Basal Cebar Utilidades Bolos Configuración bolo: infunde el bolo Historial bolo: informa fecha, hora, U.I. bolo Configuración ayuda bolo.. Bolo máximo: selección de 0-25 Bolo dual / cuadrado: activar ó desactivar Bolo fácil: desactivar ó activar / programar Programar los pulsos de aumento en cada pitido Aviso GS 16 17

9 1ª Sesión Funcionamiento de la Bomba de Infusión Funcionamiento de la Bomba de Infusión 1ª Sesión Suspender Una vez seleccionado hay que pulsar nuevamente ACT para confirmar y la bomba interrumpe la infusión Aspecto de la pantalla Esc: informa del estado de la bomba Pulsar Act x 2 para Reiniciar. La pantalla toma su aspecto habitual Menú principal Bolos Suspender Tasa Basal Cebar Utilidades Tasa Basal Config / Editar TB Temporal Seleccione patrones Configurar editar TB/Programar TB Revisar índices basales/informa de la configuración Índice basal máximo/seleccionar Patrones: Act /Desact Tipo de T. Basal Temporal Seleccionar porcentaje de TB 18 19

10 1ª Sesión Factor de Sensibilidad a la Insulina (FSI). Cálculo de dosis correctora de insulina Ejercicios Programar un Bolo normal de 2,3 U.I. 1ª Sesión FSI: 1 U.I. de INSULINA glucemia en. mg/dl Suspender e infundir sólo 1 U.I. Programar TB: 22 h 2 h = 0.5 U.I./h Siempre que la Gama de Glucemia ACEPTABLE Preprandial: mg/dl Posprandial: mg/dl Nocturna: > 90 mg/dl 2 h 6 h = 0.4 U.I./h 6 h 9 h = 0.5 U.I./h 9 h 14 h = 0.3 U.I./h 14 h 17 h = 0.5 U.I./h contrarregulación sea normal y no exista embarazo Glucemia IDEAL: Preprandial: 100 mg/dl Posprandial: 150 mg/dl 17 h 22 h = 0.6 U.I./h Qué Bolo me corresponde? Nocturna: 100 mg/dl Glucemia preprandial de 165 mg/dl Glucemia posprandial de 185 mg/dl CÁLCULO DE DOSIS CORRECTORA DE INSULINA Glucemia Actual Glucemia Ideal Factor de Sensibilidad Insulina (FSI) Glucemia de 185 mg/dl 3,5 h. después del desayuno Glucemia de 157 mg/dl a las 3 h. de la madrugada Glucemia de 168 mg/dl a media mañana. Ejemplos con un FSI de 70 Glucemia prepandrial: 235 mg/dl Glucemia pospandrial: 235 mg/dl Glucemia prepandrial: 60 mg/dl Dosis correctora: = U.I. Insulina = U.I. Insulina = U.I. Insulina 70 Glucemia de 260 mg./dl antes de la comida 20 21

11 1ª Sesión 1ª Sesión Tarea para casa Tarea para casa (hasta la semana siguiente). Trabajar con la máquina: Programar Tasa Basal estándar y patrones diferentes. Programar Bolos, suspender emisión. Repasar todo lo aprendido con la máquina y encontrar dificultades. Hacer el cálculo ficticio de las correcciones que le corresponderían en sus glucemias, pre y posprandiales, en los controles que usted realice aplicando el FSI. Registrar las ingestas realizadas (días alternos). Anotar las dudas que surjan

12 2ª Sesión Sumando Conocimientos 25

13 2ª Sesión La cantidad y tipo de Bolo va a depender de: Glucemia actual Objetivo de glucemia Factor de sensibilidad: FSI Índice insulina / HC Contenido de HC (en raciones) de la ingesta Cantidad de grasas en la comida Duración de la comida (si se sabe previamente) Tipos de Bolos Bolo Estándar o Normal: Aquel en el que se libera de golpe toda la insulina que se haya calculado de forma similar a las inyecciones subcutáneas de insulina. Ejemplo: 6 U.I. I N S U L I N A 6 U.I. Tipos de Bolos Bolo Dual: Administra de golpe un % de la insulina total del B en forma estándar (habitualmente el 70%), seguido de un Bolo extendido con el porcentaje de la insulina restante (30%) pautada para que pase en 60, 90 ó 120 minutos. Se emplea antes de comidas ricas en grasas y proteínas. Ejemplo: 6 U. I. programadas: 4,2 U.I. de golpe + 1,8 U.I./ 60. I N S U L I N A Bolo dual 6 U.I. 2ª Sesión Tiempo 70%: 4,2 U.I. / Inmediato 30%:1,8 U.I/60 Bolo Extendido o de Onda Cuadrada : Se caracteriza por una administración sostenida durante el tiempo que se considere (normalmente entre minutos). Esta manera de aportar la insulina se emplea cuando el paciente presenta digestiones lentas. Ejemplo: 6 U.I. programadas para que pasen en 2 horas de manera proporcional. I N S U L I N A 6 U.I. 0,15 U.I./3 /2h Doble Bolo Normal: Consiste en inyectar el 50 % de la cantidad de insulina calculada antes de la comida y el 50 % restante durante, o después de la misma. Este Bolo se emplea cuando no se sabe a priori lo que se va a ingerir. Ejemplo: 3 U.I. y a los 60 otras 3 U.I. Doble bolo normal I N 6 U.I. S U L I N A Tiempo 3U.I. 3U.I

14 2ª Sesión 2ª Sesión Tipos de Bolos Bolo Wizard: Esta función nos va a recomendar la cantidad de insulina para el Bolo que vamos a emitir. La bomba de insulina realiza el cálculo de la dosis de insulina a infundir en función de los parámetros que se hayan configurado previamente, a saber: 1 Valores de glucemia ideales según situación pre ó posprandial 2 FSI 3 Índice Insulina/HC 4 Tiempo de actividad de la insulina. Antes de activar la emisión de dicho bolo es preciso haber introducido el dato de la glucemia sanguínea de ese momento y la cantidad de HC que se vayan a ingerir. La máquina calcula la cantidad de insulina activa residual en el cuerpo, es decir, la insulina del bolo previo que aún no se ha utilizado, garantizando dosis más exactas. 8 Horas 7 Horas 6 Horas 5 Horas 4 Horas 3 Horas 2 Horas Una vez activados los diferentes bolos, se puede acceder directamente también desde este botón Menú principal Bolos Suspender Tasa Basal Cebar Utilidades Bolos Configuración bolo: infunde el bolo Historial bolo: informa fecha, hora, U.I. bolo Configuración ayuda bolo.. Bolo máximo: selección de 0-25 Bolo dual / cuadrado: activar ó desactivar Seleccionar el % de infusión inmediata y la duración del % restante. Bolo fácil: desactivar ó activar / programar Programar los pulsos de aumento en cada pitido Aviso GS Dosis correctora en bolos: La curva de acción de la insulina que usted utiliza, debe marcarla su médico Si Bolo Normal: aumentar ó restar la dosis correctora del Bolo habitual según raciones de H C. Si Bolo Dual: cuando la glucemia es elevada, primero infundir lo que corresponde a la corrección, y después programar el Bolo

15 2ª Sesión 2ª Sesión Tasa Basal temporal: Ejercicios Aumenta o desciende la Tasa Basal de insulina (inclusive se puede suspender la emisión de la misma al realizar Programar un Bolo dual de 6 U.I. infundiendo el ejercicio o en periodos de hipoglucemia) y se puede 30% en 1 y ½ horas. programar bien en porcentaje o en U.I./ h. Menú principal Bolos Suspender Tasa Basal Cebar Utilidades La glucemia pre-comida es de 180 mg/dl y el Bolo dual a infundir es de 6 U.I. cómo se corrige la glucemia?. Ya he programado el Bolo anterior, pero 1 hora pos-comida tengo una glucemia de 75 mg/d, qué puedo hacer?. Tasa Basal Config / Editar TB temporal Seleccione patrones Configurar editar TB/Programar TB Revisar índices basales/informa de la configuración Índice basal máximo/seleccionar Patrones: Act /Desact Tipo de T. B. temporal: seleccionar porcentaje de TB La glucemia está en 89 mg/dl a las 13 horas (han pasado 3 horas desde el desayuno) y se va a realizar una actividad física inusual (limpiar cristales), qué puedo hacer?. Hay que quedarse en casa terminando un trabajo en el ordenador, en lugar de salir a pasear como hago todas las tardes, qué puedo hacer con mi T.B.? Configurar / Editar Tasa Basal temporal Duración: Porcentaje que deseo infundir respecto a la que está programada en ese momento: Aumentar por encima del 100% Reducir por debajo del 100% Suspender: activar Tasa Basal y seleccionar: Cancelar Tasa Basal temporal Se redujo la Tasa Basal con una TB temporal al 50%, pero aún queda 1 hora de perfusión y la glucemia está en 160 mg/d, qué puedo hacer?

16 2ª Sesión Índice Insulina/HC: Uso de la dieta por raciones de HC (10 g.) 2ª Sesión Indica la cantidad de insulina necesaria para metabolizar una ración de HC (10 g.) Es imprescindible manejar y dominar la dieta por 55% Hidratos de Carbono (1 g = 4 Cal ) LÁCTEO FÉCULA raciones o unidades, sabiendo calcular de corrido la cantidad de HC existentes en las comidas. Mi Índice Insulina/HC es de: La utilización de este índice para calcular el Bolo ante cualquier comida, permite una dosificación de insulina más acertada. Debemos modificar los Bolos en función de HC ingeridos. Recordar que los alimentos fritos o ricos en grasa animal, el arroz y la pasta muy elaborada, aumentan los requerimientos de insulina, y habrá que inyectarse 1 ó 2 U.I. a mayores de la que corresponda a los HC de la comida en cuestión. Las verduras contienen HC pero en poca cantidad. Si no hay ingesta, no ponemos Bolo, pero aunque comamos muy poco, siempre necesitaremos un pequeño Bolo. Durante el periodo de aprendizaje y programación de la Tasa Basal y de los Bolos, hay que emplear comidas con porcentajes de HC fijos hasta que todos los niveles estén en una gama aceptable. FRUTA 30 % Grasas ( 1 g = 9 Cal ) VERDURA 15 % Proteinas ( 1 g = 4 Cal ) 32 33

17 2ª Sesión Alimentos ricos en hidratos de carbono 1 Equivalente/Ración = 10 g HC Alimentos ricos en proteína 1 Equivalente/Ración = 7 g de Proteína 2ª Sesión GRUPO LECHE : (6,5 g. Proteínas) 200 cc. leche descremada (una taza) 20 g. - leche descremada en polvo 200 g. - yogur desnatado natural (2 yogures) Nota: Si se consume leche ó yogures enteros, se restringirá un equivalente en grasas (aceite) GRUPO VERDURA : (1.5-3 g. Proteínas) 100 g. - alcachofas, cebollas, zanahorias 150 g. - coles de Bruselas, judías verdes, puerros, remolacha. 200 g. - berenjenas, calabacín calabaza, col, coliflor, nabos, repollo. 250 g. - acelgas, endivias, escarola, espárragos, espinacas,tomate, champiñón, pimientos, rábanos 300 g. - apio, berros, cardo, lechuga, pepino. GRUPO FRUTA 50 g. chirimoyas, higos frescos, nísperos, plátanos, uvas 80 g. cerezas, ciruelas, frambuesas, kiwis, manzanas, peras, piña 100 g. albaricoques, fresas, mandarinas, melocotón, naranjas, nectarinas, paraguayas. 175 g. melón, sandía, pomelo. GRUPO CARNE 35 g. codorniz, conejo, pavo, perdiz, pollo, ternera, vaca. *35 g. hígado, mollejas, riñones, callos. * 35 g. jamón serrano, jamón de york. **35 g. -cerdo, cordero, gallina, oca, pato. **35 g.-embutidos y fiambres (chorizo, lomo, mortadela, salchichón, salchichas...) GRUPO PESCADO 35 g. atún fresco, bacalao, besugo, boquerones, carpa, congrio, gallos, lenguado, lubina, merluza, mero, pescadilla, rape, salmonete, trucha. 35 g. almejas, calamares, cangrejos, centollos, gambas, langosta, langostino, mejillones, ostra, pulpo. *35 g. anguila, caballa, caviar, salmón, sardina. **35 g. atún en aceite y sardinas en aceite GRUPO QUESOS 50 g. cuajada, requesón, queso desnatado *50 g. queso de Burgos ** 30 g. Camembert, Ementhal, Gruyére, manchego, porciones. 34 GRUPO FECULA : (A 1,5 g. Proteína, B 4 g. Proteína). Es conveniente en la dieta diaria, combinar los alimentos de ambos grupos, por el diferente contenido en proteínas. A: 15 g. arroz, cereales (desayuno), galletas saladas, ó galletas maría (2) pasta (espaguetis, macarrones, fideos, etc.) 20 g. pan 50 g. patatas, boniatos. 100 g.- maiz cocido B: 20 g. alubias, garbanzos, lentejas. 75 g. - guisantes 100 g. - habas GRASA 10 g. aceite oliva, girasol, soja, maiz. (Equivale a una cucharada) 12 g. mantequilla, mahonesa, margarina 25 g. - nata HUEVO *1 huevo Nota: Por cada equivalente elegido de los alimentos marcados con * o** habrá que disminuir respectivamente 1/4 ò 1/2 equivalencia de aceite. 35

18 2ª Sesión Mi dieta base en raciones de HC (10 g.) 2ª Sesión GRASAS g. de CH 40 g. Desayuno: 1 leche + 2 fécula + 1 fruta... PROTEÍNAS Media Mañana:... Comida:... Merienda: Cena:... CARBOHIDRATOS... Antes de Acostar:... Total de aceite / día: g. Establecer aporte fijo de HC en cada ingesta Mi Índice Insulina/HC es de: Recomendaciones: Modificar el bolo habitual en..u.i. por ración (10 g. CH). Añadir...U.I. cuando el menú es rico en: grasa animal, fritos Añadir..U.I. si se consume Desy g.hc MM g.hc Com g.hc Desy U.I. Insulina MM U.I. Com U.I. Mda g.hc Cen g.hc ADor g.hc Mda U.I. Cen U.I. ADor U.I. Una medida del vasito medidor (suministrado por Bayer Diagnósticos) para los alimentos cocinados del grupo fécula = 2 raciones HC 36 37

19 2ª Sesión 2ª Sesión Tarea para casa Tarea para casa (hasta la semana siguiente). Trabajar con la máquina. Registrar en el cuaderno de las glucemias las actitudes a tomar con la bomba en función de los resultados de las glucemias capilares que obtengamos tanto en la Tasa Basal como en los Bolos, como si ya fuéramos portadores de ISCI. Si decidimos ponernos una TB temporal, explicar el por qué y el cómo lo hacemos. Determinar y anotar en la plantilla de mi dieta base, el número de raciones de HC de cada ingesta. Anotar las dudas que surjan

20 3ª Sesión Seguimos sumando Conocimientos 41

21 3ª Sesión Exploración de las zonas de inserción Selección del tipo de cánula 3ª Sesión Insertar el catéter en una zona sana, va a suponer una correcta infusión. Las cánulas se diferencian por: LAS ZONAS CON LIPODISTROFIAS provocan una absorción errática de la insulina con consecuencias negativas sobre el control glucémico. la longitud: 6 y 9 milímetros por la dirección de la inserción: oblicua o perpendicular Elegiremos una u otra, en función del grosor del tejido subcutáneo y también de sus características. La cánula debe permanecer recta dentro del tejido subcutáneo y tener espacio para infundir la insulina sin resistencias. Lipoatrofias en abdomen Exploración de la zona antes de insertar la cánula Inserción oblicua Inserción perpendicular Cambio de inserción a zona sana Diferencia de resultados en las glucemias (con la misma dosis de insulina) cuando se pasa de zonas con hipertrofia a zonas sanas. Gráfico de gestión de datos glucémicos One Touch Diabetes Management Software (Lifescan J&J Productos) 42 43

22 3ª Sesión Desinfección de la zona de inserción. Manipular cuidadosamente el material con las manos limpias. Inserción del catéter Desconectar el catéter del cuerpo La insulina estará a temperatura ambiente 24 horas antes de cargar el reservorio (jeringa) para evitar burbujas 1º Tirar del émbolo hasta el final. 2º Adaptar mediante el dispositivo de transferencia (azul) al vial de insulina. 3º Empujar el émbolo hasta el final para meter el aire en el vial. -Invertir (como habitualmente) 4º Soltar el émbolo suavemente dejando que se llene el reservorio. (tirar del émbolo si es preciso para llenarlo totalmente) 5º Retirar el vial Liberar burbujas (manteniendo en posición vertical) Retire el dispositivo de transferencia (girando) Retire el émbolo (girando) Cebar Cebado automático 0.5 U.I. si cánula de 9 mm. 0.3 U.I. 6 mm. Rebobinar Historial de cebado: memoriza los cebados Cambio de insulina: regular ó análogo rápido Menú principal Bolos Suspender Tasa Basal Cebar Utilidades 3ª Sesión Utilizar la hoja guía de inserción de catéter los primeros días para evitar errores propios del nerviosismo. Conectar el reservorio al set de infusión, presionando y girando hasta el clic Rebobinar la bomba hasta el aviso final de rebobinado Introducir y fijar el reservorio en la bomba Cebado Manual del catéter presionando ACT continuamente hasta ver salir insulina por la aguja. / ESC Conexión al cuerpo y - Cebado Automático: cánula de 6 mm. 0.3 UI. // cánula de 9 mm. 0.5 U.I. Respetar el orden indicado: 1º la inserción para manipular la cánula lo menos posible, e inmediatamente la desconexión. Proseguir con el resto del proceso con tranquilidad. Siempre que se haga una desconexión (por la razón que sea), es necesario hacer el cebado automático para rellenar el vacío que se produce en la cánula

23 3ª Sesión Elegir preferentemente la mañana para el cambio de catéter y Nunca usar zonas con lipoatrofias. 3ª Sesión confirmar que todo está OK midiendo la glucemia 1 ó 2 horas después. Dejar libre alrededor del ombligo y aquellas zonas que pueda presionar la ropa. Evitar la tarde-noche es una norma de seguridad, pues la vigilancia y/o percepción de problemas durante la noche será más difícil y de consecuencias más costosas. Se pueden utilizar piernas, glúteos, brazos.., pero dejaremos esos lugares para más adelante, cuando estemos familiarizados con los sistemas de infusión No retirar el catéter antiguo hasta comprobar la glucemia, especialmente si se sale de casa - (si inserción incorrecta, se puede recurrir a la previa). Sistematizar la autoexploración. Respetar la rotación organizada y la frecuencia en el cambio del catéter Hacer coincidir el cambio con un bolo preprandial, es lo ideal para que haya depósito suficiente y no se aprecie retardo en la absorción, especialmente cuando la dosis basal es baja (ya se comprobará si es preciso aumentar la cantidad de insulina para el cebado). Rotar la zona de Inserción Rigor en el cambio de catéter y reservorio de insulina Al inicio, reemplazar el catéter cada 2 días. Al Inicio, utilizar el abdomen (es más cómoda la inserción y la vigilancia del catéter), rotando semanalmente y siguiendo los cuadrantes en el sentido de las agujas del reloj, para evitar lipoatrofias. Las zonas afectadas se llegan a recuperar totalmente si se dejan en reposo, tanto la piel como el tejido subcutáneo. Cuando se haya comprobado que no hay problemas (lesiones en la piel, peor absorción de la insulina),se puede hacer el cambio 3 veces por semana: Sistematizar: martes, jueves, y sábado ó domingo L M X J V S D Cambio de Reservorio: hacerlo coincidir con el cambio de catéter (uno si, uno no) Rotación organizada por semanas Calcular el consumo de insulina diario en Tasa Basal y Bolos + los cebados + dosis de corrección ó extras, para que no falte, pero que nunca exceda de la semana, pues la insulina puede perder eficacia con los cambios bruscos de temperatura. Ojo! : NO apurar la reserva de insulina, pues esta situación 46 facilita la formación de burbujas. 47

24 3ª Sesión Revisar sistemáticamente: La zona de inserción el catéter la reserva de insulina En prevención de Infecciones Manipular cuidadosamente el material con las manos limpias. Desinfección de la zona de inserción. 3ª Sesión Antes de acostarse y por la mañana (tras el arreglo personal) y SIEMPRE ante una glucemia elevada, confirmar que: el catéter y el reservorio no tienen burbujas Aplicar un antiséptico de uso tópico ante la sospecha de infección en el punto de inserción: enrojecimiento, calor en la zona, induración, etc. Cambiar el catéter siempre que el punto de inserción sea doloroso ó se observe induración. las conexiones no están flojas el adhesivo está perfecto la reserva de insulina es suficiente. La pérdida de insulina se puede detectar por el olor y nunca por la humedad, pues la cantidad infundida en la Tasa Basal es pequeña y se evapora. En prevención de problemas mayores Llevar siempre una pluma de insulina rápida que sustituya puntualmente, y de manera urgente un fallo de infusión de la bomba, cualquiera que sea su origen (desinserción, catéter, etc.) hasta poder hacer el cambio. Poner la fecha a la pluma de insulina, para sustituirla aproximadamente al mes. Antes de este tiempo: utilizarla para cargar el reservorio y así no se desperdiciará insulina. Enseñar a la persona más próxima, como hacer la desconexión de la bomba (desconectar el catéter)

25 3ª Sesión Hipoglucemia leve-moderada SIN síntomas Hipoglucemia leve-moderada CON síntomas 3ª Sesión Si hallazgo casual en control glucémico preprandial, disminuir el Bolo de insulina que tengamos que inyectarnos, Emplear la regla de los 15 : (parar la bomba si la situación es angustiosa ) haciendo el ajuste a la baja en función de la fórmula ya Tratar con 15 g. de HC (azúcar o equivalente en zumo, glucosa, conocida, y comiendo de manera inmediata (comenzar por bebida azucarada, etc.). Emplear siempre lo que se pacte. los HC rápidos ): Chequear glucemia en 15 minutos, y si no es > de 70 mg/dl, 1 (Glucemia actual - GLU ideal) FSI 70-0,5 U.I. repetir el tratamiento hasta conseguir glucemias > de 70 mg/dl. En algunos casos, después de tener constancia de la resolución 2 del cuadro clínico, habrá que la Tasa Basal durante las 2 horas siguientes con una Tasa Basal Temporal (con su médico Si tenemos que infundirnos un Bolo de 4 U. nos pondremos 3,5 acordará si debe hacerlo o no, y en qué cuantía). U. y comeremos primero la fruta. Si hallazgo casual en control posprandial (en las 2 y ½ TB temporal horas después de una ingesta) ó interprandial, individualizar según la glucemia y la actividad que vayamos a realizar: Hipoglucemia grave Si < 70 mg/dl y no actividad : programar una TB (pérdida o alteración de la conciencia) temporal con una reducción del 50 % durante 1 h. Desconectar la bomba (o retirar el catéter de la zona TB temporal de punción). Si mg/dl y actividad : Ingerir 1 ración HC Suspender Y Desconectar ó suspender la bomba durante ½ hora. Administrar una ampolla de glucagón subcutáneo. ó Suspender Al recuperar la conciencia: dar HC de absorción rápida Si < 60 mg/dl: ingerir 1 ración de HC + suspender la bomba ½ hora. y lenta por vía oral. + + Suspender Cuando el cuadro clínico se haya solucionado por completo: conectar de nuevo la bomba de infusión y estudiar las causas

26 Guía de actuación ante situaciones de hiperglucemia + Administrar Bolo corrector y control glucémico a la hora. (>250 mg/dl) Monitorización de cetonemia (ver equivalente en cetonuria) cetonemia < 0,5 mmol/l cetonemia 0,5 mmol/l Comprobar punto inserción, catéter, y funcionamiento de la bomba. Si desciende la GLU GLU sin cambios Seguir con los B corrector con bolígrafo controles glucémicos habituales + Control GLU en 1 hora + Revisar equipo de infusión y buscar causa. 52 3ª Sesión Administrar Bolo corrector con bolígrafo: 0,1 UI/kg de peso. Después (nunca antes) zumo de 2 naranjas + 10 g. azúcar + Controles horarios de glucemia y cetonemia La cetonemia continúa siendo 0,5 mmol/l: Inyectar con bolígrafo la mitad de la dosis anterior Dieta de cetosis y beber líquidos abundantes Repetir esta operación cada hora hasta que desaparezca la cetonemia En cuanto sea posible, se cambia el equipo de infusión y se comprueba el sistema Si a pesar de realizar el tratamiento de manera correcta la cetonemia aumenta, significa que el déficit de insulina es cada vez más marcado y hay que acudir al hospital para sueroterapia. Correlación de resultados CETONEMIA CETONURIA < 0.5 Negativo o muy bajo 0,5-1 Bajo ( + = 15 mg) 1-3 Moderado ( ++ = 40 mg ) > 3 Elevado ( +++ = 80 mg ) Dieta de Cetosis Después de inyectarse la dosis de insulina correspondiente, se tomarán 200 ml de zumo de naranja natural con 10 g. de azúcar (cualquier cítrico, pues aportan no sólo HC de absorción rápida y líquido abundante, sino también potasio). Esta pauta, aunque pueda parecer paradójica, pues con hiperglucemia franca se toman HC de acción rápida, es claramente eficaz, siempre y cuando el paciente se haya puesto la dosis de insulina recomendada. La sensación de malestar se le quitará de inmediato. Mientras persistan valores de cetonemia / nuria positivos: Seguiremos haciendo las determinaciones de cetonemia capilar cada hora, e inyectándonos insulina (la mitad), y si persiste la sensación de malestar, continuaremos cada hora con la dieta de cetosis, que consistirá en ingerir de manera alternativa: 200 ml de leche con 3 galletas tipo María 200 ml de zumo de naranja natural una taza de consomé o té claro con 3 galletas tipo María Suele ocurrir que a la 2ª determinación la cetonemia ya es negativa y esta dieta ya no se hace necesaria. 3ª Sesión 53

27 3ª Sesión 3ª Sesión Tarea para casa Tarea para casa (hasta la semana siguiente). Llevar la cánula sobrepuesta conectada a la máquina: simulacro completo. Realizar todas las actividades del día estando conectado : dormir con la bomba, actuación ante la ducha diaria, etc. Hacer las correcciones con la bomba de manera simulada en función de los resultados de la glucemia en cada momento. Ojo!: no olvidar inyectarse la insulina de verdad, por la vía habitual (de momento). Anotar todas las circunstancias que resulten dudosas. Anotar las raciones que se toman en cada ingesta y hacer el cálculo de los Bolos de insulina a inyectar. Familiarizarse con la máquina y comprobar que no se desconecta sola

28 4ª Sesión La conexión es ya casi una realidad 57

29 4ª Sesión Repaso Ejercicio 4ª Sesión Indicador de batería remanente Indicador de Insulina remanente Bolo fácil Pitido o vibración Individualizar según sexo, edad, intensidad, duración y tipo de ejercicio Comprobar GLU ½ hora, antes y ajustar: (si va a ser muy intenso, se deberá determinar la GLU 1 hora antes) Bolo Express Estado de la bomba / Retroceder Menú principal / Activar Luz ACCESORIOS que permiten llevar la bomba cómodamente en diferentes circunstancias: Si GLU mg/dl: Tasa Basal en un ~30-50% antes y durante todo el tiempo del ejercicio. Si se quiere consumir alimento: poner la ½ del Bolo que correspondería a la ingesta y hacer el descenso en la Tasa Basal. Si GLU > 150 mg/dl: poner la ½ de la dosis que correspondería en un Bolo de corrección normal según se trate de un periodo pre o posprandial + Tasa Basal en un ~20-30% antes y durante todo el tiempo del ejercicio. Si se quiere consumir alimento: poner la ½ del Bolo que correspondería a la ingesta. Si GLU < 70 mg/dl: ingesta de g. HC + Tasa Basal en un ~ 50% antes y durante todo el tiempo del ejercicio. Si se quiere consumir alimento: poner 1/3 del Bolo que 58 Trabajo Deporte Traje de fiesta (Bolsa para la pierna) correspondería a la ingesta. Si CETONEMIA POSITIVA:!NO REALIZAR EJERCICIO! 59

30 4ª Sesión Comprobar GLU después del ejercicio y ajustar: Si surge un ejercicio súbito : comprobar GLU y ajustar: 4ª Sesión Si en los niveles de GLU pos-ejercicio se constata Si GLU mg/dl: Tasa Basal en un ~ 50% dendencia a la hipoglucemia: Tasa Basal en un ~ % durante todo el tiempo del ejercicio + 10 g. HC. las 2-4 horas pos-ejercicio. Si se va a desconectar: Bolo del 50 % de la dosis Si los ejercicios son esporádicos y muy intensos: que correspondería a la Tasa Basal durante el tiempo prolongar el descenso 8 horas. que va a estar desconectado Si en consecutivos controles los niveles de GLU Si GLU > 150 mg/dl: TB en un ~30% durante todo pos-ejercicio son muy : Bolo de 0,5-1 U.I. de insulina el tiempo del ejercicio. inmediatamente después del ejercicio. Si se va a desconectar: Bolo del 70 % de la dosis que Desconexión total durante el ejercicio correspondería a la Tasa Basal durante el tiempo que va a estar desconectado. Estrategia pump-off ante ejercicios intensos, de agua, o que supongan un contacto personal, etc. Si GLU < 70 mg/dl: ingesta de 20 g. HC + TB Comprobar GLU ½ ó 1 hora antes y ajustar siguiendo los mismos criterios anteriores. en un ~ 70-80% durante todo el t tiempo del ejercicio. Si se va a desconectar: No ponerse Bolo. Inmediatamente antes de la desconexión: Bolo del % de la dosis que correspondería a la Tasa Basal durante el tiempo que va a estar desconectado. Este Bolo no debe dar miedo porque se tratará de una pequeña cantidad de insulina, ya que se hizo previamente la reducción de la Tasa Basal. Suspender la bomba durante... (no más de 1 hora, excepcionalmente 1 y ½ horas). Comprobar glucemia después del ejercicio, conectarse la bomba y ajustar siguiendo las normas anteriormente comentadas

31 4ª Sesión 4ª Sesión Situaciones agudas Viajes Todas las enfermedades requieren un gasto energético adicional y por lo tanto mayores necesidades de insulina, que se solventarán con aumentos de la Tasa Basal, haciendo también los ajustes convenientes en los Bolos preingesta. SI NO COME ALIMENTOS NO SE INYECTE BOLO Modificaciones en la Tasa Basal (a modo de orientación): Fiebre de 37-39º C: Tasa Basal en un 20-30% en todas las franjas horarias Fiebre de 39,5-40ºC: Tasa Basal en un 80% hasta que baje la fiebre Cuando desciende la fiebre por la medicación empleada, no se ha resuelto aún el proceso infeccioso, y debe dejar un pequeño aumento de la Tasa Basal (ejemplo: 0,1 UI. por encima sobre la Tasa Basal habitual en todas las franjas) hasta la resolución completa del proceso. Si cirugía menor (ejemplo: dentista): no retirar la bomba y Tasa Basal en un 0,1-0,2 U.I. en todas las franjas horarias hasta después de la intervención. Si no come no Bolo Uso de corticoides: Tasa Basal en función de la dosis y tiempo de empleo de dicha terapia (consulte con su médico). Si se va a realizar una Radiografía, Escáner, Resonancia Magnética, o pruebas que conlleven radioactividad, se debe desconectar la bomba durante la prueba para evitar la radiación de la insulina, aunque la máquina no se vea afectada por las radiaciones. Antes de conducir hay que realizar siempre un control de glucemia capilar y tomar g. HC si la glucemia se encuentra en rango bajo o normal-bajo. En viajes largos, debe parar cada 2 horas. aproximadamente, y realizarse un nuevo control de glucemia. En viajes transoceánicos hay un cambio de horario sustancial. Se acomodarán las mismas Tasas Basales que el paciente tenía, pero adaptadas al nuevo horario cuando se levante en la nueva ubicación. Tenga en cuenta el ejercicio que vaya a realizar para ajustar la Tasa Basal, normalmente necesitará reducirla. No se puede dejar la insulina en las maletas que se facturan por avión porque estarán expuestas a temperaturas extremas. Si el paciente viaja fuera del país debe llevar un informe médico donde se especifique su condición de diabético y el uso de la bomba para el tratamiento. Los detectores de metales en los aeropuertos no dañan la bomba. Llevar siempre alimentos hidrocarbonatos: fruta, zumos, bocadillos, etc

32 4ª Sesión Desconexión temporal de corta duración 3 horas Cálculo de dosis de insulina de acción rápida: regular o análogos rápidos: Dosis = (TB x nº de horas) x 1,25 = Debe administrarse la dosis calculada en el momento de la desconexión mediante la propia bomba. Material imprescindible para llevar siempre consigo Tener en casa, en el trabajo y llevar en los viajes Informe médico donde figure la condición de diabetes y el uso de bomba en el tratamiento. Glucómetro y tiras reactivas. 4ª Sesión Aparato de cetonemia y tiras reactivas. DESCONEXIÓN TEMPORAL PROLONGADA >3-8 horas. Bolígrafo de insulina rápida. Cálculo de dosis de insulina NPH: Dosis = (TB x nº de horas) x 1,25 = Azúcar o Glucosport o zumo o bebida azucarada (lo acordado individualmente para la solución de las hipoglucemias). Debe administrarse la dosis calculada de insulina NPH una hora antes de la desconexión de la bomba con un bolígrafo de insulina o jeringuilla. No debe olvidar llevar su bolígrafo Pilas sin estrenar. Set de infusión. de insulina rápida, por si le surge hacer una ingesta. En ese caso se inyectará el Bolo consecuente a dicha ingesta. Adhesivo para superponer sobre el catéter ante una urgencia. Pauta de insulina en previsión de fallo de la bomba Tipo Insulina Desayuno Comida Cena Teléfono 24 h. Casa Comercial en España... en el extranjero:... Teléfono Equipo Médico:... Ampudia-Blasco FJ, Girbés J, Carmena R. Programas de desconexión temporal de la infusora. Av Diabetol 2005: 21:

33 4ª Sesión 4ª Sesión Tarea para casa Tarea para casa (hasta la semana siguiente). Continua el simulacro de conexión Practicar a diario el cambio de reservorio (haga un cambio de catéter y una carga de reservorio). Determinar con el médico la dosis de insulina rápida en el desayuno que se deberá inyectar en casa el primer día de inserción de la Bomba: Insulina rápida: U.I. (recuerde: sólo la insulina rápida) No olvide traer de casa la insulina para cargar el reservorio (a temperatura ambiente). Repase exhaustivamente este manual porque si lo domina significa que ya estará preparado para conectarse la bomba de infusión. Siga anotando todas las dudas que le surjan, planteándose qué hacer con la bomba en tal o cual circunstancia para discutir las dificultades en la siguiente sesión (que ya será la definitiva)

34 Conexión Conexión Día definitivo: Conexión real a la bomba de infusión Inserción de la cánula y conexión real de la bomba de infusión de insulina. Comprobar que la Tasa Basal programada corresponde a la pautada por el médico. Medir la glucemia capilar (ya han pasado al menos 2 horas desde la inyección de insulina rápida del desayuno) y hacer la corrección que proceda. Medir nuevamente la glucemia capilar a la hora de la inserción y comprobar que ésta ha sido correcta y que todo funciona sin problemas. Debe hacer una vida regular con horarios e ingestas fijas de HC hasta confirmar la idoneidad de las TB. Durante este periodo de aprendizaje no debe realizar actividades físicas fuera de las habituales. Medir la glucemia capilar de manera sistemática antes y 2 horas después de cada ingesta y también a las 3 4 horas de la madrugada. Recordar que solo se harán correcciones de las glucemias realizadas en esos puntos, salvo excepciones. Anotar las dudas y dificultades que vaya teniendo para comentar la próxima semana. Seguro que no sucederá nada que no esté usted preparado para resolver 68 69

35 Anotaciones

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