Evaluación diagnóstica de Masas Pleurales con TC.

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1 Evaluación diagnóstica de Masas Pleurales con TC. Poster no.: S-0614 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: 1 1 R. M. Quintana de la Cruz, E. Domínguez Ferreras, C. Pastor Sánchez, L. Caminero Pardo, J. Villanueva Liñán, A. Pérez Durán ; Ciudad Real/ES, Ciudad real/es Palabras clave: TC, Pared torácica, Oncología DOI: /seram2012/S-0614 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 21

2 Objetivo docente Describir las características de las masas pleurales con TC y establecer una aproximación al diagnóstico diferencial. Revisión del tema En la evaluación de masas pleurales es recomendable obtener estudios helicoidales con cortes finos que permitan la evaluación de la pleura en varios planos (simplifica especialmente la evaluación de lesiones en la pleura diafragmática; Fig. 1 on page 4) con un retraso de entre 30 y 40 segundos tras la administración de CIV, incluyendo una fase previa sin CIV si se sospecha la existencia de calcificaciones intralesionales. Masas pleurales benignas: Lipomas: son masas de atenuación en el rango de la grasa (-50UH) normalmente detectadas de forma incidental, que no requieren ampliación del estudio (Fig. 2 on page 5 y Fig. 3 on page 6). Ocasionalmente es posible que muestran áreas de atenuación en el rango de tejidos blandos, lo que obliga al diagnóstico diferencial con liposarcomas. 2. Tumores fibrosos solitarios: también conocidos como mesoteliomas benignos en la literatura clásica, son los tumores pleurales benignos más frecuentes, asentando en la mayor parte de los casos en la pleura visceral. En general, se presentan como una masa solitaria bien definida, a veces lobulada, de bordes lisos y forma redondeada u oval, con densidad de tejidos blandos, que asienta en la pleura sin evidencia de invasión de la pared torácica. Tras la administración de CIV, la lesión realza más que los tejidos blandos del tórax, aunque no es infrecuente encontrar áreas quísticas (sin realce) en el interior de la masa correspondientes a necrosis, hemorragia o degeneración quística, más frecuentes en las lesiones de mayor tamaño. La presencia de calcificaciones es posible, aunque muy infrecuente y ocasionalmente puede verse un derrame asociado de pequeña cuantía. Es frecuente que la lesión sea pediculada aunque visualizar el pedículo en los estudios de imagen puede ser complicado, sin embargo, demostrar que una lesión de partes blandas compatible es pediculada, es casi patognomónico y altamente sugestivo de benignidad (Fig. 4 on page 7 y Fig. 5 on page 8). Los mesoteliomas malignos localizados, infrecuentes, no pueden ser diferenciados con seguridad de las formas benignas salvo que pueda demostrarse la existencia de un Página 2 de 21

3 pedículo, pero típicamente son masas de mayor tamaño (>10cm) y son más propensos a mostrar áreas de necrosis central y derrames pleurales severos asociados. Masas pleurales malignas: son más frecuentes que la patología benigna. Datos en el TAC que sugieren malignidad: Engrosamiento pleural mayor de 1 cm. 2. Nódulos pleurales diseminados. 3. Engrosamiento concéntrico de la pleura, encerrando al pulmón. 4. Afectación de la pleura mediastínica. Es importante hacer notar que, aunque la presencia de estos signos es sugerente de malignidad, su ausencia no la excluye, por lo que, con cierta frecuencia la utilidad principal del TC es la localización de la lesión y guía de la biopsia percutánea. Entre las masas pleurales malignas se incluyen: Patología maligna secundaria: Metástasis: Son la causa más frecuente de nodularidades pleurales múltiples y los primarios más frecuentes son, por este orden, pulmón (40%), mama (20%), tumores de origen intestinal (incluyendo páncreas) y tumores ginecológicos (ovario y útero). La manifestación radiológica más frecuente es el derrame pleural maligno, aunque pueden presentarse como masas/implantes (Fig. 6 on page 9), con frecuencia hipercaptantes en pleura parietal o en las cisuras y que pueden presentar comportamientos paralelos al del tumor primario (ej. pueden aparecer calcificadas en el caso de tumores formadores de hueso; Fig. 7 on page 10). El TC permite detectar implantes asociados a derrame no visibles en Rx, ya que evalúa ambas pleuras y es muy útil en casos con foco subyacente de malignidad difíciles de identificar. Aunque la afectación metastásica unilateral y difusa es infrecuente, cuando aparece los hallazgos radiológicos pueden ser indistinguibles del mesotelioma. 2. Timoma: aunque propiamente no es una neoplasia pleural, el timoma maligno si manifiesta cierta tendencia a la invasión pleural por contigüidad, que se puede identificar como engrosamiento difuso de la pleura o hipercaptación difusa de la misma con o sin múltiples masas hipercaptantes creciendo de forma nodular sobre la zona afectada y frecuentemente con derrame asociado (Fig. 8 on page 11). Si la zona de afectación es pequeña, la distinción con una masa pleural maligna primaria puede ser difícil. Patología primaria maligna que incluye: Página 3 de 21

4 Mesotelioma: también conocido como mesotelioma maligno en la literatura clásica para diferenciarlo del tumor fibroso pleural, se trata de un tumor originado de las células mesoteliales, del que se diferencian tres subtipos: Epitelioide (60%) (Fig. 9 on page 12), Sarcomatoide (10%), y Mixto (30%) (Fig. 10 on page 13)de los cuales el sarcomatoide es el más agresivo, presentando tendencia a la invasión temprana en la pared torácica y otras estructuras adyacentes. Morfológicamente en las fases iniciales se presenta como un engrosamiento pleural macroscópico y nodular, más marcado en la parte inferior del tórax, que suele ser mínimo y frecuentemente pasa inadvertido por si mismo, siendo más llamativo el derrame pleural hemorrágico asociado. Al progresar la enfermedad se produce un engrosamiento pleural más extenso, en general de las regiones laterales, con afectación pleural de la pleura mediastínica o una afectación concéntrica (Fig. 11 on page 14 y Fig. 12 on page 15) en estadios avanzados. En el TC se manifiesta habitualmente como un engrosamiento nodular irregular y extenso, localmente agresivo, que afecta a ambas pleuras, realza significativamente tras la administración de contraste y presenta calcificaciones hasta en el 20% de los casos. La presentación como una masa única bien definida está descrita pero es infrecuente, debiéndose hacer en este caso un diagnóstico diferencial con el tumor fibroso pleural, tal como se ha comentado previamente. Linfoma: el linfoma pleural primario es muy infrecuente, pero la afectación pleural por LH o LNH, que condiciona un estadio alto de la enfermedad (EIV), no es tan inusual. El tipo de linfoma que con mayor frecuencia presenta masas pleurales es el LNH de células B con afectación de la pleura visceral, que se manifiesta como engrosamiento y/o nódulos pleurales, generalmente asociados a derrame y afectación adenopática (Fig. 13 on page 16, Fig. 14 on page 17 y Fig. 15 on page 18). Sarcoma: procedentes de células del mesodermo embrionario son tumores muy infrecuentes que pueden asociarse a inflamación crónica con múltiples histologías posibles en función de la célula concreta que haya iniciado la transformación maligna; se han descrito histiocitomas, sarcomas sinoviales, leiosarcomas... En general, en el TC se presentan bien como una masa discreta o como un engrosamiento difuso, potencialmente indistinguible del mesotelioma, por lo que el diagnóstico diferencial requiere biopsia e incluye estudio inmunohistoquímico y análisis citogenético. Images for this section: Página 4 de 21

5 Fig. 1: Masa plaural diafragmática (flecha) con dudosa invasión del diafragma en paciente sin primario conocido. Se utilizó la exploración para planificación de biopsia con aguja gruesa guiada por ecografía, alcanzándose un diagnóstico de ca. microcitico de pulmón sin primario visible. Página 5 de 21

6 Fig. 2: Rx PA de tórax con masa de partes blandas pleural derecha, con signos de la embarazada propio de masa extraparenquimatosa. Página 6 de 21

7 Fig. 3: TAC toracico del paciente de la Figura 1 con masa pleural bien definida de muy baja densidad correspondiente a un lipoma plural Página 7 de 21

8 Fig. 4: Rx PA de tórax con lesión extraparenquimatosa derecha basal, sugerente de masa pleural. Página 8 de 21

9 Fig. 5: TAC toracico del paciente de la figura 3 con masa pleural pediculada y homogénea, con características de tumor fibroso benigno de la pleura, confirmado histológicamente. Página 9 de 21

10 Fig. 6: Pulmón blanco unilateral por presencia de múltiples masas pleurales, algunas de ellas de gran tamaño en paciente con antecedente de ca. renal, correspondientes a metástasis de su neoplasia conocida. Página 10 de 21

11 Fig. 7: Corte de tórax inferior en TC abdomen sin CIV en paciente con antecedente de osteosarcoma en el que se aprecian múltiples lesiones metastásicas pleurales calcificadas. Nótese la calcificación irregurar en pseudomasa de la pleura derecha y los nódulos calcificados visibles en la pleura izquierda (flecha). Página 11 de 21

12 Fig. 8: Masa mediastinica con invasión pleural (flecha) y extensión irregular en la pleura parietal adyacente con derrame pleural secundario asociado, correspondiente a un timoma maligno recidivado. Página 12 de 21

13 Fig. 9: Engrosamiento mamelonado, irregular e hipercaptante de la pleura derecha en un paciente con antecedente de exposición a asbesto (notese la placa calcificada pleural calcificada; flecha) compatible con mesotelioma y confirmado histológicamente como mesotelioma epitelioide. Página 13 de 21

14 Fig. 10: Derrame con mala evolución y engrosamiento difuso hipercaptante de la pleura con focos nodulares de pequeño tamaño (flecha) en relación con mesotelioma mixto. Página 14 de 21

15 Fig. 11: Derrame pleural y masas pleurales nodulares formando una "coraza" en torno al pulmón en un mesotelioma maligno Página 15 de 21

16 Fig. 12: Engrosamiento difuso nodular pleural izquierdo en el paciente de la figura 9, correspondiente a mesotelioma maligno Página 16 de 21

17 Fig. 13: Afectación pleural y de la pared torácica por masa linfomatosa en paciente con diagnóstico histológico de linfoma B de células grandes. Nótese la masa parietal y los pequeños focos de captación en la pleura diafragmática Página 17 de 21

18 Fig. 14: Derrame pleural y pequeñas adenopatías hipercaptantes subdiafragmáticas en el paciente de la figura 11, que junto con las adenopatías abdominales visibles en la figura 13, excluyen el diagnóstico de linfoma pleural primario. Página 18 de 21

19 Fig. 15: Adenopatías retrocrurales izquierdas linfomatosas en el paciente de la figura 11 Página 19 de 21

20 Conclusiones El TC es la técnica de elección para la caracterización inicial de masas pleurales ya que permite evaluar múltiples masas pleurales, establecer su localización, extensión y en muchos casos su naturaleza: benignidad/malignidad, e incluso, en algunos casos, realizar un diagnóstico específico. Por otro lado y una vez establecida la localización de la lesión el TC puede, en caso necesario, guiar procedimientos intervencionistas y tratamientos (Fig. 16 on page 20). Images for this section: Fig. 16: Imagen de la biopsia con aguja gruesa (nótese la línea hiperecogénica en el centro de la imagen que atraviesa la masa pleural, correspondiente a la aguja de biopsia) en el paciente de la figura 1 Página 20 de 21

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