PROTOCOLO NOTIFICACIÓN OPORTUNA DE RESULTADOS CRÍTICOS EXAMENES DE LABORATORIO, IMAGENOLOGÍA Y ANATOMÍA PATOLOGICA

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1 PROTOCOLO NOTIFICACIÓN OPORTUNA DE RESULTADOS CRÍTICOS EXAMENES DE LABORATORIO, IMAGENOLOGÍA Y ANATOMÍA PATOLOGICA Dr. Luis Tisné Brousse AÑO 2015

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4 Página 2 de 16 INDICE INTRODUCCION 3 OBJETIVO GENERAL 4 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 4 DEFINICIONES 4 ALCANCE 4 RESPONSABLES 5 NOTIFICACIÓN EXÁMENES CRÍTICOS LABORATORIO 5 NOTIFICACIÓN EXAMENES CRÍTICOS IMAGENOLOGÍA 9 NOTIFICACIÓN EXAMENES CRITICOS ANATOMÍA 12 Control de Cambios Versión Descripción Fecha 1 Creación Mayo Actualiza Indicador Enero Actualiza Protocolo Julio Modifica Protocolo según observación SIS Mayo

5 Página 3 de 16 I. INTRODUCCIÓN Los requerimientos para la Acreditación Institucional, consideran el aseguramiento de la notificación oportuna de situaciones de riesgo, de exámenes de laboratorio, imagenología y anatomía patológica. Un resultado crítico es aquel definido localmente como fuera del rango de normalidad para la edad y sexo del paciente, respecto al cual la falta de intervención y control puede resultar en daño para el paciente. Los criterios específicos de anormalidad están sujetos a la variabilidad de población y procesos asistenciales realizados en cada centro, por lo tanto es de suma importancia definir un procedimiento local de los resultados críticos a monitorear. La omisión o retardo en la notificación de exámenes críticos ha sido reconocido como una causa importante de litigio médico-legal en países como EE.UU., y ha llevado a las instituciones y sociedades profesionales a emitir guías específicas al respecto. El Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse, en adelante HSO, cuenta con servicios de apoyo de laboratorio e imagenología externos, mediante la entrega de prestaciones de parte del CRS Cordillera Oriente, en adelante CRS-CO, y de una Unidad de Imagenología propia que posee un sistema de visualización de exámenes y resultados sobre una plataforma digital, lo cual permite tener acceso a resultados cuyo diagnóstico requiere de atención médica inmediata. Los procedimientos definidos en CRS-CO para la notificación oportuna de aquellos exámenes relacionados con la seguridad de los pacientes que presenten situaciones de riesgo para ellos, han sido incorporados en este documento y se relacionan claramente con los procedimientos establecidos dentro del HSO. Los exámenes de Anatomía Patológica son analizados en la Unidad de Anatomía Patológica, la cual pertenece al HSO. 3

6 Página 4 de 16 II. OBJETIVO GENERAL Asegurar la calidad de atención a los pacientes del Hospital Santiago Oriente mediante un documento que determine los procedimientos de notificación oportuna de exámenes críticos de laboratorio, imagenología y anatomía patológica, de tal manera de estandarizar los criterios y procedimientos para la alerta y notificación de resultados que muestran situaciones de riesgo. III. OBJETIVOS ESPECÍFICOS Definir el procedimiento y vigilancia de la notificación de exámenes críticos de laboratorio. Definir el procedimiento y vigilancia de la notificación de exámenes críticos de Imagenología. Definir el procedimiento y vigilancia de la notificación de exámenes críticos de Anatomía Patológica. IV. DEFINICIONES Resultado Crítico: Se define como tal a cualquier resultado que de no ser intervenido de manera oportuna representa un riesgo para la seguridad del paciente. Notificación Oportuna: Resultado de examen que es informado en un período de tiempo que permite tratamiento adecuado al paciente. V. ALCANCE Este protocolo está dirigido a todo el personal clínico del Hospital Santiago Oriente Dr Luis Tisné B. 4

7 Página 5 de 16 VI. RESPONSABLES Médicos: El equipo de médicos tratantes será responsable de: Conocer el protocolo Indicación o toma de muestra para casos de muestras de Anatomía Patológica. Análisis e informe oportuno en casos de muestras de Anatomía Patológica. Recepcionar oportunamente el informe crítico proveniente de un paciente bajo su responsabilidad. Jefes de Servicios: Supervisar el cumplimiento de éste protocolo a nivel local Recibir y gestionar el resultado de Examen Crítico. Difusión del protocolo a personal nuevo que se incorpora al Servicio. Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente: Actualización del protocolo Difusión del protocolo a nivel de jefaturas Monitorización de evaluación de indicadores VII. PROCEDIMIENTO DE APLICACIÓN DEL PROTOCOLO a. PROCEDIMIENTO NOTIFICACIÓN EXÁMENES CRÍTICOS DE LABORATORIO 1 1. El (la) Tecnólogo Médico de Laboratorio CRS detecta valor crítico al analizar los resultados de los exámenes según los valores descritos en la siguiente tabla: 1 CRS Cordillera Oriente, Informe de Resultados Críticos. Codigo MC-P01, versión 00, Fecha:

8 Página 6 de 16 TABLA DE RESULTADOS CRÍTICOS LABORATORIO Valor Crítico Parámetro Adultos Neonatología Glicemia (mg/dl) Hematocrito % Sodio (meq/l) pco2 (mmhg) Menor a 45 Menor a 30 Mayor a 300 Menor a 20 Menor a 28 Mayor a 50 Menor a 120 Menor a 120 Mayor a 160 Menor a 19 Mayor a 67 Mayor a 80 po2 (mmhg) Menor a 43 ph Potasio (meq/l) Menor o igual a 7.2 Menor a 7 Mayor o igual a 7.6 Menor a 2.6 Mayor a 6 Mayor a El (la) Tecnólogo Médico descarta factores interferentes en la etapa pre analítica como hemodilución, calidad de la muestra, identificación de la muestra u otras. 3. El (la) Tecnólogo Médico verifica el adecuado procesamiento de la muestra. 4. El (la) Tecnólogo Médico repite el análisis. En caso de verificarse el resultado crítico, valida el examen, de lo contrario lo valida con el nuevo resultado 5. El (la) Tecnólogo Médico informa telefónicamente el resultado crítico antes de una hora desde que se genera el informe de resultado del examen a la persona responsable en el servicio de procedencia, solicitando el nombre de quien lo recibió y la hora de información. 6. El (la) Tecnólogo Médico registra a través del sistema informático el nombre y la hora de la persona que recibe el resultado en el Servicio correspondiente. 6

9 Página 7 de El (la) Tecnólogo Médico envía resultados escritos al servicio de procedencia por el correo neumático. 8. El profesional responsable de recibir el resultado crítico en el HSO procede a registrar y archivar en la ficha clínica del paciente. FLUJOGRAMA Resultado Crítico Descartar factores interferentes pre analíticos Verificar proceso analítico Repetición Resultado Crítico Confirmado Resultado No Crítico Informar Telefónicamente antes de 1 hora de generado el informe de examen Informar en forma habitual Registro de persona y hora recepción resultado en Servicio, por parte Laboratorio CRS Registrar en sistema informático de CRS, el resultado de examen crítico, que incluye el registro del aviso telefónico. Enviar el informe por escrito al servicio de procedencia del HSO. Archivo de informe en ficha clínica del paciente 7

10 Página 8 de 16 INDICADOR DEFINICION INDICADOR: Notificación Oportuna de Exámenes Críticos de Laboratorio Tipo de Indicador Resultado Dimensión Seguridad Fórmula Umbral de cumplimiento Nº de muestras de gases en sangre arterial, definidos como críticos, tomados en pacientes de UCI Adulto, notificados por el laboratorio antes de una hora de generado el informe, en un período x Número total de muestras de gases en sangre arterial, definidos como críticos, tomados en pacientes de UCI Adulto, en igual período 85% x 100 Criterios de inclusión Justificación 1. Para la medición, se incluyen los exámenes de gases arteriales solicitados por UCI Adulto. 2. Se considerarán resultados críticos los gases arteriales con ph 7,2 o 7,6 3. Se cumple con el protocolo toda vez que el resultado crítico se encuentre notificado al Servicio de UCI Adulto antes de una hora desde el momento en que se genera el informe de examen. La Notificación oportuna de exámenes críticos constituye un eje central para la toma de decisiones médicas, por lo que se considera fundamental para la seguridad de la atención de los usuarios. Fuente de información Sistema informático de laboratorio de CRS. Periodicidad Cada dos meses Responsable Profesional del Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente HSO. 8

11 Página 9 de 16 VIII. PROCEDIMIENTO DE APLICACIÓN NOTIFICACIÓN EXÁMENES CRÍTICOS DE IMAGENOLOGÍA. En el HSO, se realizan las Tomografías Axiales Computarizadas en equipo ubicado en dependencias de CRS-CO. La Unidad de Imagenología del HSO posee un sistema de visualización de exámenes y resultados sobre una plataforma digital, informados a través de teleradiología, lo cual permite tener acceso oportuno al informe de los resultados de las imágenes solicitadas entre las 16:00 y 08:00 horas del día siguiente, así como en Sábados, Domingos y Festivos las 24 horas del día. El HSO, en coordinación con el prestador del Servicio de Informe de Imágenes por teleradiología, ha definido los siguientes resultados, como críticos para la seguridad de la atención: 1. Accidente Cerebro Vascular (ACV). 2. Disección Aórtica 3. Aneurisma Aórtico Complicado 4. Hematoma Aórtico Intramural 5. Úlcera Aórtica Penetrante 6. Tromboembolismo Pulmonar (TEP) 7. Isquemia Mesentérica 8. Víscera Hueca Rota 9. Mediastinitis 10. Embarazo Ectópico Roto 11. Hemoperitoneo Traumático o Postquirúrgico 12. Neumotórax a Tensión 13. Tumor Pelviano 14. Peritonitis de origen Ginecológico Una vez que el prestador externo, identifica el hallazgo de alguno de estos resultados definidos como críticos, el médico radiólogo deberá enviar a la brevedad un correo electrónico que describa el resultado y adjunte el informe del paciente. Paralelamente se informará vía telefónica con el fin de asegurar la recepción de la notificación, al celular definido para el uso de TPM de Rayos en turno en el HSO. 9

12 Página 10 de 16 La notificación telefónica debe incluir como información el nombre del paciente, RUT, tipo de examen y resultado crítico identificado. El prestador del Servicio de teleradiología intentará comunicación telefónica con el Hospital en un máximo de tres oportunidades. La notificación vía correo electrónico se realizará a las siguientes direcciones: imagenologia.hso@hsoriente.cl oscar.alvear@hsoriente.cl jleon@hsoriente.cl masilva@hsoriente.cl egonzalez@hsoriente.cl Una vez que el personal de imágenes de HSO recibe, a través de llamado telefónico, la notificación de un resultado crítico por parte del prestador externo, procederá a buscar correo electrónico e imprimir el informe. Lo entregará en el Servicio correspondiente, al médico solicitante o tratante. Registra en Formulario de Alerta y guarda la información en carpeta electrónica. Se considerará como notificación oportuna, cuando se informe a médico tratante en un tiempo menor o igual a dos horas, contado desde la validación del informe radiológico. Con el fin de realizar un seguimiento de las notificaciones realizadas se monitorizará lo siguiente: 1. Resultado crítico: Accidente Cerebro Vascular (ACV). 2. Detectados en cualquier Servicio del hospital por sistema de teleradiología, cuyo horario de atención corresponde a: a. Lunes a viernes de 16:00 a 07:59 horas b. Sábado, Domingo y Festivos las 24 horas. 10

13 Página 11 de 16 INDICADOR: Definición indicador NOTIFICACIÓN DE RESULTADO CRÍTICO EN IMÁGENES Tipo de Indicador Dimensión Fórmula Umbral de cumplimiento Criterios Justificación Fuente de Información Periodicidad Responsable Resultado Seguridad (Nº de informes de Accidente Cerebro Vascular detectados por TAC en HSO, entregados hasta dos horas después de su validación, en el Servicio de origen en un periodo x / Nº total de informes de Accidente Cerebro Vascular detectados en HSO en igual periodo) * % 1. Se evaluarán los exámenes de TAC solicitados por teleradiología, con hallazgo de Accidente Cerebro Vascular. 2. El técnico de imágenes del HSO será responsable de la detección, entrega y registro del informe en el Servicio respectivo en un periodo menor o igual a dos horas desde la validación del informe radiológico. 3. Se considerará aquellos TAC solicitados en horario Lunes a viernes 16:00-07:59; Sábado, domingo y festivo las 24 horas. Este indicador proporciona información respecto de la oportunidad en informar un resultado crítico para pacientes que consultan en el Servicio de Urgencia del Adulto. Planilla de registro de TAC solicitados. Mensual Jefe Unidad de Diagnóstico por Imágenes Hospital Dr. Luis Tisné B. 11

14 Página 12 de 16 IX. PROCEDIMIENTO NOTIFICACIÓN OPORTUNA DE RESULTADOS CRITICOS EN INFORMES DE EXAMENES DE ANATOMÍA La Unidad de Anatomía Patológica (UAP), se ve enfrentada a numerosas instancias en las que es necesario tomar conductas activas con el fin de prevenir posibles daños a los pacientes. Es por esta razón que se ha generado un sistema de vigilancia y alerta, que permite dar aviso en forma oportuna a los diferentes Servicios y Unidades del Hospital Santiago Oriente y Centro de Referencia de Salud Cordillera Oriente (CRS-CO), para que sean tomadas las medidas adecuadas en los casos que se han definido como de resultados críticos en Informes de Anatomía Patológica y que requieren de notificación oportuna. Se definen como resultados críticos en Informes de exámenes de riesgo en Anatomía Patológica: - Toda neoplasia maligna que no haya sido notificada: biopsias pre-quirúrgicas (excepto biopsias pre -quirúrgicas de patología mamaria y cervical). biopsias de cirugías por patología benigna con cáncer incidental. - Biopsia cuyo diagnóstico implique un riesgo para el paciente, ejemplo accidentes quirúrgicos, etc. PROCEDIMIENTO El responsable del inicio del proceso de notificación es el patólogo que diagnostica un caso que corresponde a resultado crítico de Informe de Anatomía Patológica. Se debe consignar en un casillero especial en la base de datos de la UAP, todas las situaciones de resultado crítico de Informe de Anatomía Patológica. Además, consignará en el pre informe a transcribir que se trata de una biopsia de resultado crítico. 12

15 Página 13 de 16 La secretaria de turno generará hasta tres copias del informe anatomopatológico, cuando se trate de notificar estos informes de exámenes críticos de Anatomía Patológica. La primera copia será enviada al Servicio Clínico ó Unidad que corresponda. Estos Servicios y Unidades son los siguientes: Medicina (Endoscopías ), Pensionado HSO, Intensivo HSO y Secretarías de Consultorios de Especialidades de Gineco Obstetricia y Cirugía en CRS. La segunda copia se enviará a la Subdirección Médica de CRS, (para su posterior distribución a consultorios de especialidades) La tercera copia, considerada como una medida de control, será aquella correspondiente a pacientes intervenidos en HSO, ya sean ambulatorios u hospitalizados, la que se enviará a Secretaría de Dirección del Hospital Dr. Luis Tisné. La Secretaría de Dirección, enviará copia del resultado del Informe Crítico del examen de Anatomía Patológica y lo entregará por libro definido al efecto, en Secretarías de los Servicios Clínicos de Cirugía, Medicina o Gineco Obstetricia. Además, se enviará por correo electrónico, copia en PDF, a Médico Jefe del Servicio Clínico de origen del Paciente. La secretaria de Anatomía Patológica registrará el caso en libro denominado DE NOTIFICACIÓN DE SITUACIONES DE RIESGO, donde quedará registrado: El número de biopsia Fecha de despacho Lugar donde va dirigido el Informe Persona que recepciona el informe Se realizará revisión mensual para cotejar entre los casos señalados como resultado crítico en la base de datos y los casos anotados en el libro correspondiente, para evitar que algún caso no haya sido notificado. El informe de revisión se realizará el día 15 del mes siguiente. 13

16 Página 14 de 16 INDICADOR DEFINICIÓN INDICADOR Tipo de Indicador Dimensión Fórmula Umbral de cumplimiento Criterios Justificación NOTIFICACIÓN DE RESULTADOS CRÍTICOS EN UNIDAD DE ANATOMÍA (UAP) Resultado Seguridad (Nº total de exámenes críticos diagnosticados y notificados oportunamente, en período x / Número total de exámenes críticos diagnosticados en igual período) x % 1. Se considerará oportuno el informe notificado hasta cinco días hábiles después de la revisión por patólogo responsable del indicador. 2. Incluye todos los resultados de biopsias definidos como críticos en Protocolo: Toda neoplasia maligna que no haya sido notificada: biopsias pre-quirúrgicas (excepto biopsias pre - quirúrgicas de patología mamaria y cervical); biopsias de cirugías por patología benigna con cáncer incidental. Biopsia cuyo diagnóstico implique un riesgo para el paciente, ejemplo accidentes quirúrgicos, etc. 3. Para efectos de acreditación de prestadores, este indicador tiene como punto de verificación la Unidad de Anatomía Patológica. La Notificación de exámenes críticos contribuye a la seguridad en la atención de los usuarios, toda vez que permite el inicio oportuno del tratamiento correspondiente. Fuente de Información Base de datos de UAP Libro de Notificación de Resultados Críticos Periodicidad Responsable Mensual Médico responsable del indicador 14

17 Página 15 de 16 REFERENCIAS Protocolo Notificación Oportuna de Resultados Críticos Exámenes de Laboratorio, IMagenología y Anatomía Patológica, Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse, Versión 03. Nota Técnica, Notificación de Valores o Resultados Críticos, Recomendaciones generales Laboratorio clínico, Anatomía Patológica e Imagenología, Junio Superintendencia de Salud. 15