NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES Características y control

Transcripción

1 NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES Características y control Jornada Anticoagulación Colegio Oficial de Farmaceúticos Aragón 24/Nov/2011 Rosa Cornudella Lacasa Serv Hematología- Hemoterapia

2 Limitaciones del tratamiento con AVK Respuesta impredecible Intervalo terapéutico estrecho Monitorización constante de la coagulación El tratamiento con SINTROM limitaciones que dificultan su uso en la práctica Ajustes frecuentes de la dosis interacciones con fármacos y alimentos Lentitud en el inicio/finalización de la acción Si te quedas corto: Trombosis = ICTUS Si te pasas: HEMORRAGIA CEREBRAL

3 Dianas del Tto. anticoagulante ORAL PARENTERAL Iniciación TTP889 TF/VIIa TFPI (tifacogin) NAPc2 Propagación X IX Rivaroxaban Apixaban Endoxaban Betrixaban LY YM150 TAK 442 IXa VIIIa Va Xa II AT APC (drotrecogin alfa) stm (ART-123) Fondaparinux Idraparinux Otamixaban DX-9065a Formac. Fibrina Dabigatran AZD0837 IIa Fibrinogeno Fibrina Adaptado de Weitz & Bates, J Thromb Haemost 2007

4 INDICACIONES APROBADAS RIVAROXABAN Rivaroxaban es un inhibidor directo del factor Xa oral, con una gran selectividad por el Factor Xa (1998) 2009 Mayo autorizado España para prevención ETEV en COT

5 Cuál es el plan de estudios de Rivaroxaban? Indicación Phase II (2002) Phase III (2006) Prevención de TEV tras cirugia ortopédica mayor Prevención de TEV en pacientes medicos hospitalizados Tratamiento de la TEV Prevención de Ictus en fibrilación auricular ODIXa-HIP1 ODIXa-HIP2 ODIXa-KNEE ODIXa-OD-HIP ODIXa-DVT EINSTEIN-DVT RECORD1 RECORD2 RECORD3 RECORD4 EINSTEIN-DVT EINSTEIN-PE EINSTEIN-EXT Prevención secundaria de Sindrome coronario agudo

6 RESUMEN 4 Rivaroxaban 10 mg una vez al día Enoxaparina 40 mg una vez al día Incidencia (%) % RRR 70% p<0.001 RRR 88% 1 1.1% 2.0% p<0.001 p=0.222 p= Total ETEV 0.2% Mayor ETEV 0.5% 0.3% ETEV sintomática 0.1% 0.3% Hemorragias mayores

7 CONCLUSIONES Pacientes incluidos Record > aleatorizados a doble ciego Rivaroxaban 10 mg vs enoxaparina 40 mg/d Record 1 con pacientes :Primer estudio que compara una HBPM con un inhibidor oral del factor Xa en un régimen de profilaxis ETEV en cirugía cadera,de 35 días. Rivaroxaban demuestra eficacia superior a enoxaparina para la variable principal compuesta de ETEV total (TVP, EP, muerte por cualquier causa) con una p<0,001 y RR=70% Gran reducción de ETEV mayor con una p<0,001 y RR=88% Perfil de seguridad similar entre enoxaparina y rivaroxaban con p=0,178

8 Indicaciones aprobadas RIVAROXABAN Primera Indicación desde Junio 2009: PROFILAXIS cirugía electiva prótesis cadera y rodilla Cuál es su posología y forma de administración en profilaxis de cirugía de COT? Dosis recomendada: 10 mg vía oral Presentación cajas 10,30,100 comp. Primera dosis: 6-10 horas después de la intervención Duración de tratamiento recomendada: Cadera 5 semanas Rodilla 2 semanas

9 Rivaroxaban Estudio fase III en Fibrilación Auricular. Prospectivo, estudio basado en aproximadamente pacientes con fibrilación auricular. Tratamiento Rivaroxaban una vez al día 20 mg y 15 mg diarios en pacientes con aclaramiento renal de entre 30 y 49 ml/min Dosis ajustada oral de warfarina Variable estudiada: Ictus o embolia cerebral /sistémica Hemorragias Conclusión: Rivaroxaban es una alternativa no inferior demostrada de tratamiento frente a la warfarina, con una tasa de hemorragia global similar y menos HIC y acontecimientos adversos **Rivaroxabán no está autorizado para uso clínico en España para la prevención del ictus y embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular. Datos extraídos del estudio ROCKET (Patel MR. N Engl J Med 2010; Aug10

10 Presente y Futuro de Xarelto según indicaciones Prevención del Ictus y embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular. En EEUU la FDA el 4 de Noviembre 2011 ha aprobado Rivaroxaban 20 mg una vez al día en dicha indicación. El 22 de Septiembre el Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) de la EMA ha dado su opinión positiva para Xarelto en esta indicación. A finales de este mes está previsto tener la valoración positiva de la EMA. En España probablemente comercializado para dicha indicación en el primer semestre de Tratamiento de la Trombosis venosa profunda. En Europa la situación es igual a la de Prevención del Ictus y embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular. La EMA aprobará ambas indicaciones a la vez.

11 Consideraciones Rivaroxaban AJUSTE DE DOSIS :NO PRECISA Puede administrarse en dosis fija en un amplio rango de pacientes: Edad Sexo Peso Contraindicado Embarazo,lactancia,infancia Hemorragia activa ó factores de riesgo hemorrágico Inhibidores potentes CYP3A4,Gp-P Insuficiencia renal grave Contraindicado si aclaramiento de la creatina <15 ml/min Insuficiencia hepática contraindicado en los pacientes con hepatopatía asociada a coagulopatía y a riesgo clínicamente relevante de hemorragia

12 Reacciones adversas Rivaroxaban Hemorragias. Cansancio Cefaleas,mareos,vértigos Problemas digestivos: náuseas Prurito Aumento transaminasas

13 Rivaroxaban. ANTIDOTO No existe un antídoto específico para RIVAROXABAN. En caso de complicaciones por hemorragia, se debe interrumpir el tratamiento.tiene vida media de eliminación entre 5-12 h. Se debe estudiar la posibilidad de instaurar un tratamiento adecuado, transfusión de plasma fresco congelado ó CCP Casos de hemorragia grave considerar Factor rviia El Rivaroxaban no se espera sea eliminado mediante diálisis debido a su elevada fijación a proteínas.

14 Dabigatrán etexilato Indicaciones Aprobadas N N CH 3 H 3 C O N O N NH O N H 2 N O O CH Nov autorizado en España prevención ETEV en COT 2011 Nov autorizado para Fibrilación Auricular No Valvular

15 Dabigatrán: Investigación y Desarrollo Boehringer Ingelheim inicia la línea de investigación Se sintetiza Dabigatran Inicio EECC Fase I Inicio Fase II estudio BISTRO (prevención TEV) Inicio Fase II estudio PETRO (SPAF) Inicio programa desarrollo clínico Fase III RE-VOLUTION Resultados Fase III en prevención primaria TEV Estudios RENOVATE REMODEL Continua el desarrollo Aprobación EMEA 2008 Comercialización en 1ª indicación resto de indicaciones

16 Visión general del programa del estudio RE-VOLUTION-2004 Incluidos más de pacientes Prevención primaria de TEV Prevención del ictus en la fibrilación auricular Tratamiento de la TEV aguda Prevención secundaria de TEV Prevención secundaria de los episodios cardíacos en pacientes con SCA* *Fase II TEV: tromboembolia venosa; SCA: síndrome coronario agudo; PIFA: prevención del ictus en la fibrilación auricular

17 Prevención primaria de TEV DABIGATRAN.CONCLUSIONES Dabigatran demuestra igual EFICACIA frente a Enoxaparina en la prevención de ETEV en pacientes sometidos a cirugía programada para reemplazo total de rodilla o cadera. Perfil de seguridad similar a Enoxaparina en cuanto hemorragias. No mostró diferencias frente enoxaparina en cuanto a la función hepática y similares resultados en eventos cardiovasculares.

18 Indicaciones aprobadas DABIGATRAN Primera Indicación desde NOviembre 2008: PROFILAXIS cirugía electiva prótesis cadera y rodilla Cuál es su posología y forma de administración en profilaxis de cirugía de COT? Dosis recomendada: 150 mg/220 mg vía oral Presentación cajas 10,30,60 comp. Primera dosis: 4 horas después de la intervención Duración de tratamiento recomendada: Cadera 5 semanas Rodilla 2 semanas

19 Posología: dosis única diaria CIRUGÍA DE RODILLA DÍA DE LA INTERVENCIÓN DÍAS mg 1 4 horas tras la intervención 110 mg 110 mg 220 mg una toma al día UNA VEZ AL DÍA CIRUGÍA DE CADERA DÍA DE LA INTERVENCIÓN DÍAS mg 1 4 horas tras la intervención 110 mg 110 mg 220 mg una toma al día UNA VEZ AL DÍA Dosis reducida de 150 mg (2 cápsulas de 75 mg) en: - Pacientes >75 años - Pacientes con insuficiencia renal moderada (30 50 ml/min creatinina) - Pacientes que estén tomando amiodarona, quinidina o verapamilo

20 Ensayo Clínico en Fibrilación Auricular Inclusión de pacientes(9 centos en España) Dabigatran vía oral(150 mg y 110 mg /2 veces día) Dabigatránetexilatoha reducido simultáneamente los episodios hemorrágicos y trombóticos Ambas dosis de dabigatránofrecen ventajas distintas y complementarias respecto a warfarina Una dosis de 150 mg dos vecesal día tiene una eficacia superior con una tasa de hemorragias similar Una dosis de 110 mg dos vecesa día tiene una tasa de hemorragias significativamente menor con una eficacia similar Se apreció un beneficio clínico neto similar entre las dos dosis de dabigatrán Connolly SJ., et al. NEJM publicado en línea el 30 de agosto de DOI /NEJMoa

21 Estado actual de los nuevos ACOs en la prevención de ictus en pacientes con Fibrilación Auricular no Valvular DABIGATRÁN Aprobado por la FDA, 19 de Octubre del 2010, para la prevención del ictus y embolia sistémica en pacientes adultos con FANV. Aprobado por la EMA, 04 de Agosto del 2011, para la prevención del ictus y embolia sistémica en pacientes adultos con FANV con uno o más factores de riesgo de ictus También aprobado en Canadá, Japón, Australia, Nueva Zelanda, Corea, Colombia, Indonesia, Malasia, Namibia, Singapur, Argentina y Uruguay. Autorizado uso en España 01 Nov 2011 (Visado de Especialistas por inspección ) RIVAROXABÁN No ha sido aún aprobado para esta indicación APIXABÁN No ha sido aún aprobado para esta indicación

22 PosologíaDabigatranen prevención de ictus en pacientes con FA DABIGATRÁN* (según ficha técnica aprobada por la EMA) Dosis recomendada: 150 mg dos veces al día Pacientes de edad avanzada años: 150 mg dos veces al día o Se puede considerar la dosis de 110 mg dos veces al día a criterio del médico cuando el riesgo tromboembólico sea bajo y el riesgo de hemorragia sea alto 80 años o más: 110 mg dos veces al día (debido al mayor riesgo de hemorragia que existe en estos pacientes) Pacientes con riesgo de hemorragia Estrecha monitorización clínica. Se debe ajustar la dosis, a criterio del médico, individualmente para cada paciente o Se recomienda una dosis de 110 mg dos veces al día Pacientes con gastritis, esofagitis o reflujo gastrointestinal Se puede considerar la dosis de 110 mg dos veces al día debido al mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal grave Situaciones especiales Uso concomitante de dabigatrán y verapamilo: 110 mg dos veces al día No es necesario ajustar la dosis para el uso concomitante con amiodarona o quinidina (inhibidores potentes de la glicoproteína-p) * Dabigatránetexilato está autorizado para uso clínico en Europa para la prevención del ictus y embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular. Actualmente se encuentra en negociación de precio y reembolso en España. Ficha técnica del dabigatrán:

23 Indicaciones aprobadas DABIGATRAN APROBACIÓN (FDA 2008, 2010 /EMEA 2008, 2011/ESPAÑA 2009 y 1/11/11) Ficha Tecnica EMA Agosto 2011

24 Qué perfil de pacientes con AVK podrán beneficiarse de los nuevos anticoagulantes? Especialmente Optimos: 1,2 Difícil ajuste de dosis de anticoagulantes clásicos INR inestable Dificultad de desplazamiento para realizar los controles Necesidad de alcanzar precozmente niveles de efectividad terapéutica (previo o posterior a cardioversión/cardioembolia) Polimedicados(evitar interacciones) Pacientes con ictus previo/hemorragia grave 1 Riley AB, et al, Expert Rev Cardiovasc Ther. 2011;98: Kreuzer J Q.J. Med. 2011;doi: /qjmed/hcr107

25 Qué perfil de pacientes con AVK deben seguir con AVK? Especialmente Optimos: 1 Paciente con insuficiencia renal severa Pacientes con dispepsia recurrente (nauseas,diarreas::) Pacientes con Infarto miocardio previo Ajuste ESTABLE de dosis de anticoagulantes INR Preferencia por AVK después de la información adecuada 1 Pengo V, et al, A consensus document of the Italian Federation of THROMBOSIS Centers.Thrombosi and Haemostasis 2011;106:

26 Consideraciones DABIGATRAN Precisa ajuste de dosis de la recomendada 150 mg/12h vo Edad > 80 años,riesgo hemorrágia,gastritis,esofagitis oreflujo GI dosis 110 mg/12h vo Insuficiencia renal moderada con riesgo hemorrágia 110 mg/12 vo Tratamientos con verapamilo Pesos extremos(<50 ó >110 Kg) control clínico :anemia, hemorragia Contraindicado Embarazo,lactancia,infancia Hemorragia activa ó factores de riesgo hemorrágico Catéter epidural permanente por analgesia postoperatoria Tratamiento concomitante con ketoconazolpor vía sistémica, ciclosporina, itraconazoly tacrolimus Insuficiencia renal GRAVE aclaramiento de la creatina <30 ml/min Insuficiencia hepática con transaminasas >2 LNS

27 Reacciones adversas en los nuevos ACOs DABIGATRÁN Las reacciones adversas notificadas con más frecuencia son las hemorragias, presentándose en total en aproximadamente un 14-16,5 % vs 12% AVK en pacientes con fibrilación auricular tratados para la prevención del ictus y de la embolia sistémica. Aunque la frecuencia en los ensayos clínicos es baja, pueden producirse episodios de sangrado mayor o grave que, independientemente de su localización, pueden producir discapacidad, ser potencialmente mortales o incluso producir la muerte. RIVAROXABÁN No hay ficha técnica disponible para esta indicación APIXABÁN No hay ficha técnica disponible para esta indicación 27

28 Riesgo hemorrágicode los nuevos ACOs en la prevención de ictus en pacientes con FA DABIGATRÁN Como con todos los anticoagulantes, dabigatrán etexilato debe ser utilizado con precaución en aquellas situaciones en las que existe un riesgo elevado de hemorragia. Factores que pueden aumentar el riesgo de hemorragia: Factores farmacodinámicos y farmacocinéticos Factores que incrementan los niveles plasmáticos de dabigatrán Interacciones farmacodinámicas Enfermedades/ procesos con riesgos hemorrágicos especiales Edad 75 años Principales: Insuficiencia renal moderada (30-50 ml/min ACr) Medicación concomitante con inhibidores de la gp-p Secundarios: Bajo peso corporal (< 50 kg) AAS AINES Clopidogrel Inhibidores gp-p (verapamilo,amiodarona,quinidina) Trastornos de la coagulación congénitos o adquiridos Trombocitopenia o defectos funcionales de las plaquetas Enfermedad ulcerosa gastrointestinal activa Hemorragia gastrointestinal reciente Biopsia reciente o trauma mayor Hemorragia intracraneal (HIC) reciente Cirugía cerebral, espinal u oftálmica Endocarditis bacteriana

29 DABIGATRÁN Reacciones adversas DABIGATRAN Acontecimiento adverso (%) dabigatrán 110 mg BID dabigatrán 150 mg BID Warfarina Dispepsia* 11,8 11,3 5,8 Disnea 9,3 9,5 9,7 Mareo 8,1 8,3 9,4 Edema periférico 7,9 7,9 7,8 Cansancio 6,6 6,6 6,2 Tos 5,7 5,7 6,0 Dolor torácico 5,2 6,2 5,9 Artralgia 4,5 5,5 5,7 Dolor de espalda 5,3 5,2 5,6 Rinofaringitis 5,6 5,4 5,6 Diarrea 6,3 6,5 5,7 Infección del tracto urinario 4,5 4,8 5,6 Infección del tracto respiratorio superior 4,8 4,7 5,2

30 Antídoto. Dabigatran Medidas que se deben tomar en caso de complicaciones por hemorragia No existe un antídoto específico para Dabigatrán 1, lo que es habitual en el caso de los anticoagulantes nuevos En caso de complicaciones por hemorragia, se debe interrumpir el tratamiento e investigar el origen de la hemorragia 1 Como Dabigatrán se elimina principalmente por vía renal, se debe mantener al paciente bajo control de diuresis el tiempo suficiente 1 Se debe estudiar la posibilidad de instaurar un tratamiento adecuado, p. ej. hemostasia quirúrgica, complejo protrombínico, plasma fresco congelado o factor VII recombinante. 1, El Dabigatrán se puede eliminar mediante diálisis, pero no hay indicios, derivados de estudios clínicos, que recomienden el uso de la diálisis 1 1. Pradaxa. Ficha Técnica EMEA

31 Indicaciones futuras Dabigatran Tratamiento agudo de pacientes con trombosis venosa profunda Estudio en curso: NOV 2009 Inclusión pacientes (8 centros en España) Dabigatran 150 mgr oral 2 veces por día Warfarina INR de 2-3 Tratamiento inicial 5-10 d con anticoagulante parenteral Duración tratamiento 6 meses Variable principal: ETV sintomático recurrente y mortalidad Variable principal seguridad: hemorragias

32 ASPECTOS PRÁCTICOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES

33 Diferencias en presentaciones y posología de Dabigatran Etexilatopara las dos indicaciones Prevención de TEV en pacientes sometidos a ATC o ATR Prevención de ictus y embolia sistémica en pacientes con FANV Presentaciones de 75 mg y 110mg Envases adaptados a la indicación actual (10, 30 y 60 cápsulas) La dosis diaria (150 o 220 mg)se administra una vez al día (2 cápsulas juntas) Presentaciones de 110 y 150 mg Los envases se adaptarán al tratamiento crónico La dosis diaria (220 o 300mg) se administra dos veces al día (110mg/12h o 150mg/12h)

34 Forma de administración de los nuevos ACO en la prevención de ictus en pacientes con FA Dabigatrán * (según ficha técnica) Rivaroxabán** (según estudio ROCKET) Apixabán*** (según estudio ARISTOTLE) Forma de administración Tragar las cápsulas enteras con agua, con o sin alimentos No abrir la cápsula: el riesgo de hemorragia puede aumentar El tratamiento debe continuarse a largo plazo Oral Oral Dosis olvidada Se puede tomar una dosis olvidada de dabigatrán etexilato hasta 6 horas antes de la próxima dosis programada. A partir de seis horas, se debe omitir la dosis olvidada No se debe tomar una dosis doble para compensar las dosis individuales olvidadas No hay datos disponibles No hay datos disponibles * Dabigatrán etexilato está autorizado para uso clínico en Europa para la prevención del ictus y embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular. Actualmente se encuentra en negociación de precio y reembolso en España. Ficha técnica del dabigatrán: **Rivaroxabán no está autorizado para uso clínico en Europa para la prevención del ictus y embolia sistémica en pacientes confibrilación auricular no valvular. Datos extraídos del estudio ROCKET (Patel MR. N Engl J Med 2010; Aug10 [on line]). ***Apixabán no está autorizado para uso clínico en Europa para la prevención delictus y embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular. Datos extraídos del estudio ARISTOTLE (Granger CB. N Engl J Med 2010; Aug 27 [on line]).

35 DABIGATRAN.Control biológico :Tiempo de Trombina Van Ryn J.Thrombosis and Haemostasis 103.6/2010

36 Rivaroxaban afecta Factor Xa y TP de forma dosis-dependiente Inhibition of Factor Xa activity (%) Time (days) Prothrombin time (relative change) Rivaroxaban 30 mg bid Rivaroxaban 20 mg bid Rivaroxaban 10 mg bid Rivaroxaban 5 mg bid Placebo (n=21) Time (days) AntiXa TP Kubitza et al.,eur J Clin Pharmacol2005

37 Control biológico: NO INDICADO Pruebas de Coagulación disponibles TP/INR ATTP TªTrombina/ TT Hemoclot TºEcarina (Test generación Trombina) Actividad anti Xa Se recomienda realizar en Situaciones Especiales: Trombosis,Hemorragias Revertir Anticoagulación Urgente Fallo Renal o Hepático. Sospecha Interacción medicamentosa 1 Pengo V, et al, A consensus document of the Italian Federation of THROMBOSIS Centers.Thrombosis and Haemostasis 2011;106:

38 Recomendaciones Control Clínico

39 Procedimientos invasivos o quirúrgicos: pautas de discontinuación de los nuevos ACOs en la prevención de ictus en pacientes con FA DABIGATRÁN Función renal (ACr en ml/min) Semivida estimada (horas) Suspender dabigatrán antes de una cirugía programada Alto riesgo de sangrado o cirugía grave Riesgo estándar 80 ~ 13 2 días antes 24 horas antes 50-< 80 ~ días antes 1-2 días antes 30-< 50 ~ 18 4 días antes 2-3 días antes RIVAROXABÁN No hay ficha técnica disponible para esta indicación: 24 h antes APIXABÁN No hay ficha técnica disponible para esta indicación

40 Cambio de tratamiento: pautas para los nuevos ACOs en prevención ictus en pacientes con FA DABIGATRÁN Tratamiento con dabigatrána un anticoagulante parenteral Anticoagulantes parenterales a dabigatrán Tratamiento con dabigatrán a antagonistas de la vitamina K (AVK) AVK a dabigatrán Se recomienda esperar 12 horas después de la última dosis antes de cambiar de dabigatrán etexilato a un anticoagulante parenteral. dabigatránetexilatose debe administrar 0-2 horas antes del momento previsto para administrar la siguiente dosis programada del tratamiento alternativo o en el momento de discontinuación en caso de tratamientos continuos (p. ej. heparina no fraccionada intravenosa (HNF)). Se debe ajustar el tiempo de inicio del AVK en función del ACrcomo sigue: ACr 50 ml/min, iniciar AVK 3 días antes de suspender dabigatrán etexilato ACr 30-<50ml/min, iniciar AVK 2días antes de suspender dabigatrán etexilato Los AVK deben suspenderse. Se puede administrar dabigatránetexilatotan pronto como el Ratio Internacional Normalizado (INR) sea < 2,0. RIVAROXABÁN No hay datos disponibles ACr: Aclaramiento de creatinina

41 Fertilidad, embarazo y lactancia en los nuevos ACOs DABIGATRÁN No existen datos suficientes sobre la utilización de dabigatrán en mujeres embarazadas. Las mujeres en edad fértil deben evitar quedarse embarazadas durante el tratamiento con dabigatrán etexilato. dabigatrán no debe utilizarse durante el embarazo excepto si fuese claramente necesario. No existen datos clínicos sobre el efecto de dabigatrán en el lactante durante el periodo de lactancia. El periodo de lactancia natural debe interrumpirse durante el tratamiento con dabigatrán. No hay datos disponibles en humanos sobre fertilidad. RIVAROXABÁN No hay ficha técnica disponible para esta indicación APIXABÁN No hay ficha técnica disponible para esta indicación

42 Coste Tratamiento Fecha 01/ nov 2011:Pradaxa 110 MG /60 cáps 63 E(2 E /día) ppradap

43 Qué se espera de los nuevos anticoagulantes orales? Pauta de dosificación simplificada Sin restricciones dietéticas Anticoagulación previsible y sin necesidad de control regular de la coagulación Administración a dosis fijas Menor potencial de interacciones con comida y fármacos Menos mano de obra Menor impacto en la vida cotidiana del paciente Mejora el cumplimiento Reducción de costes administrativos Mejoría de calidad de vida Mejoría en eficacia y seguridad Raghaven N y cols.,drugs Metab Dispos2009;37:74 81; 2. Shantsila E & Lip GY.Curr Opin Investig Drugs 2008;9: ; 3. Mueck W y cols., Clin Pharmacokinet 2008;47: ; 4. Mueck W y cols., Thromb Haemost 2008;100: ; 5. Mueck W y cols., Int J Clin Pharmacol Ther 2007;45:

44 Muchas Gracias por su ATENCIÓN

45 Nuevos ACOs, Interacción con otros Medicamentos (III) DABIGATRÁN RIVAROXABÁN APIXABÁN Inhibidores de la gp-p El dabigatrán etexilato es un sustrato del transportador de eflujo gp-p. Se espera que el uso concomitante de inhibidores potentes de la gp-p (tales como amiodarona, verapamilo, quinidina, ketoconazol y claritromicina) conduzca a un aumento de las concentraciones plasmáticas de dabigatrán. No hay ficha técnica disponible para esta indicación No hay ficha técnica disponible para esta indicación Se requiere una estrecha monitorización clínica (en busca de signos de sangrado o anemia) cuando el dabigatrán se administra simultáneamente con inhibidores potentes de gp-p. Una prueba de coagulación ayuda a identificar pacientes con un mayor riesgo de hemorragia debido a una mayor exposición a dabigatrán El ketoconazol por vía sistémica, la ciclosporina, el itraconazol y el tacrólimus están contraindicados. Se debe tener precaución con otros inhibidores potentes de la gp-p (p. ej. amiodarona, quinidina o verapamilo) Inductores de la gp-p Se puede esperar que la administración concomitante de un inductor de la gp-p (tal como rifampicina, hierba de San Juan (Hypericum perforatum), carbamazepina o fenitoína) cause una disminución de la concentración plasmática de dabigatrán y se deben evitar. No hay ficha técnica disponible para esta indicación No hay ficha técnica disponible para esta indicación

46 Nuevos ACOs, Interacción con otros Medicamentos (I) Anticoagulantes y medicamentos antiagregantes plaquetarios HNF Clopidogrel AAS AINES DABIGATRÁN RIVAROXABÁN APIXABÁN Los siguientes tratamientos no han sido estudiados y pueden aumentar el riesgo de hemorragia cuando se utilicen de forma concomitante con dabigatrán: HNF, heparinas de bajo peso molecular (HBPM) y derivados de heparina (fondaparinux, desirudina), medicamentos trombolíticos, antagonistas de los receptores GPIIb/IIIa, ticlopidina, prasugrel, dextrano, sulfinpirazona, Rivaroxabán y AVK. Puede administrarse a las dosis necesarias para mantener un catéter venoso central o arterial desobstruido. En un estudio de fase I en hombres jóvenes sanos, la administración concomitante de dabigatrán etexilato y clopidogrel no causó una prolongación adicional de los tiempos de sangrado capilar en comparación con clopidogrel en monoterapia. La coadministración de AAS y de 150 mg de dabigatrán etexilato dos veces al día puede aumentar el riesgo de cualquier hemorragia de un 12 % a un 18 % y 24 %, con 81 mg y 325 mg de AAS, respectivamente. Se ha demostrado que la administración de AINES para analgesia preoperatoria a corto plazo no está asociada a un aumento del riesgo de hemorragia cuando se administran conjuntamente con dabigatrán etexilato. Debido al riesgo de hemorragia, en especial con AINES con semividas de eliminación > 12 horas, se recomienda una estrecha monitorización de signos de hemorragia No hay ficha técnica disponible para esta indicación No hay ficha técnica disponible para esta indicación

47 Nuevos ACOs, Interacción con otros Medicamentos (II) Relacionadas con el metabolismo DABIGATRÁN RIVAROXABÁN APIXABÁN El dabigatrán etexilato y el dabigatrán no son metabolizados por el sistema del citocromo P450 y no ejercen efectos in vitro sobre las enzimas del citocromo P450 humano. Por lo tanto, no se prevén interacciones medicamentosas relacionadas con dabigatrán. No hay ficha técnica disponible para esta indicación No hay ficha técnica disponible para esta indicación ph gástrico Pantoprazol: al administrar dabigatrán conjuntamente con pantoprazol, se observó una reducción del área bajo la curva de la concentración plasmática/tiempo de dabigatrán de aproximadamente el 30 %. El pantoprazol y otros inhibidores de la bomba de protones (IBP) se administraron simultáneamente con dabigatrán en ensayos clínicos y el tratamiento concomitante con IBP no mostró una reducción de la eficacia de dabigatrán. No hay ficha técnica disponible para esta indicación No hay ficha técnica disponible para esta indicación Ranitidina: la administración de ranitidina conjuntamente con dabigatrán no ejerció ningún efecto clínicamente relevante sobre el grado de absorción de dabigatrán.

48 Interacción con fármacos RIVAROXABAN DABIGATRAN Inductores CYP3A4 rifampicina, carbamazepina., fenobarbital INTERACCIONAN (disminuyen acción) Inductores CYP3A4 rifampicina, hipérico, pantoprazol INTERACCIONAN (disminuyen acción) Inhibidores CYP3A4 y P-gp Ketoconazol, itroconazol, fluconazol Ritonavir, claritromicina INTERACCIONAN (potencia acción) Inhibidores CYP3A4 y P-gp amiodarona,verapamilo,claritromicin a quinidina INTERACCIONAN (potencia acción) Anticoagulantes HBPM No Interacción pero Precaución (riesgo hemorrágia) Anticoagulantes HBPM No Interacción pero Precaución (riesgo hemorrágia) Antiagregantes /AINES AAS,Clopidogrel No interacción pero Precaución (riesgo hemorrágia) Antiagregantes /AINES AAS, Clopidogrel naproxeno, diclofenaco No interacción pero Precaución (riesgo hemorrágia) Digoxina,Atorvastatina,Midazola m ALIMENTOS NO INTERACCIÓN Digoxina,Atorvastatina,inh Cox2 ALIMENTOS,paracetamol. antagonistas Calcio NO INTERACCIÓN

49 New Oral Anticoagulants Currently in Development Drug Target Half-life (Hours) Bioavailabilit y (%) Elimination (%) Renal Hepatic Dosing Apixaban Anti-Xa Betrixaban Anti-Xa Darexaban Anti-Xa Edoxaban Anti-Xa Twice Daily Once Daily Once Daily Once Daily Rivaroxaba n Anti-Xa Once Daily Dabigatran Anti-IIa Twice Daily