Megacolon tóxico refractario a tratamiento médico como debut de colitis ulcerosa

Transcripción

1 Megacolon tóxico refractario a tratamiento médico como debut de colitis ulcerosa Autores: Marta Allué Cabañuz Elizabeth Redondo Villahoz Ana Navarro Barlés Alba Hernáez Arzoz Centro de trabajo: Servicios de Cirugía General y Digestiva (1) H.C.U. Lozano Blesa (2) Complejo Asistencial de Palencia de contacto del autor principal: martitaallue@hotmail.com ANTECEDENTES PERSONALES Varón de 59 años. Antecedentes de DM tipo2, esquizofrenia, paratiroidectomía y colecistectomía. Independiente para ABVD. Pág. 1 de 5 HISTORIA CLÍNICA Acude a Servicio de Urgencias por malestar general de 4 días de evolución asociado a dolor abdominal, diarrea y sensación distérmica no termometrada. Refiere episodio de rectorragia. EXPLORACIÓN FÍSICA TA: 120/80 mmhg; FC: 105, Tª: 39ºC y SO2: 98%. Destaca a la exploración la presencia de un abdomen distendido, timpánico y doloroso a la palpación de forma difusa. Ausencia de signos de irritación peritoneal. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Analítica: Leucocitos /L; Neutrófilos 85%. Ausencia de anemia. Radiografía de abdomen: Distensión de asas de intestino delgado y neumatización de marco cólico. Ausencia de signos de obstrucción intestinal. Coprocultivo y toxina de Clostridium Difficile: pendientes de resultado. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN URGENCIAS Gastroenteritis inflamatoria. Debút de enfermedad inflamatoria intestinal (EII).

2 EVOLUCIÓN Ante sospecha clínica de gastroenteritis inflamatoria, se decide ingreso en Servicio de Digestivo. Se inicia tratamiento médico sintomático y cobertura antibiótica con Ciprofloxacino. Ante la ausencia de mejoría con persistencia de fiebre, dilatación cólica y rectorragias de repetición que precisan de la transfusión de hemoderivados, se solicitan estudios complementarios: Rectosigmoidoscopia: Hallazgos sugestivos de brote de Colitis Ulcerosa (CU). TAC abdominal: Engrosamiento de sigma y recto por proceso inflamatorio-infeccioso con dilatación de todo el marco cólico y de intestino delgado (Figuras 1y 2). Coprocultivos: Negativos. Se modifica espectro antimicrobiano, añadiendo Amikacina y Metronidazol al tratamiento y se inician corticoides a dosis de 1mg/Kg/día y soporte nutricional mediante nutrición parenteral total. Ausencia de mejoría clínica. En radiografía de abdomen de control se evidencia la persistencia de la dilatación de todo el marco cólico de hasta 9cm. Ante estos hallazgos, se inicia tratamiento con Ciclosporina. A las 48 horas del inicio del tratamiento con Ciclosporina, se produce un empeoramiento clínico y analítico del paciente. Se evidencia Pág. 2 de 5 una insuficiencia respiratoria franca con uso de musculatura accesoria, leucocitosis en ascenso y acidosis metabólica. En este momento, la radiografía abdominal muestra una dilatación pancolónica de, al menos, 9-10cm de diámetro. Ante estos hallazgos, se indica intervención quirúrgica con carácter urgente. El paciente es intervenido mediante laparotomía media xifopubiana, encontrándose una importante distensión de todo el colon con ciego de aproximadamente 15 cm de diámetro que se encuentra deserosado en algunas zonas. Perforación yatrógena de ciego durante la cirugía. Se practica colectomía subtotal con ileostomía terminal (Figuras 3y 4). El postoperatorio cursa con una lenta recuperación del estado general. Inicio de la tolerancia oral a partir del 6º día postoperatorio. Anemia postoperatoria que precisa transfusión. Precisa valoración por los Servicios de Medicina Interna, Endocrinología y Psiquiatría para ajuste del tratamiento. Se continúa tratamiento con dosis descendentes de corticoides y enemas de Pentasa. El estudio por parte del Servicio de Anatomía Patológica de la pieza operatoria reflejan la presencia de una mucosa en empedrado con fibrina y fisuras longitudinales en toda la pieza, cambios inespecíficos isquémicos y distorsión arquitectural con formación de pseudopólipos, así como, adelgazamiento de

3 la pared, ulceración y atrofia de la mucosa. Todo ello, compatible con colitis crónica inespecífica. En el seguimiento ambulatorio se realiza colonoscopia del muñón que objetiva un edema de pared con pérdida de patrón vascular y erosiones cubiertas con fibrina, sugestivo de actividad por CU. DIAGNÓSTICO FINAL Megacolon tóxico refractario a tratamiento médico como debut de CU. DISCUSIÓN La causa más frecuente de megacolon tóxico es la EII, particularmente, la CU. Se estiman tasas de hasta un 5-10% de los pacientes con brote agudo grave de CU, siendo más común cuando existe una pancolitis. A pesar de ello, el debút de CU con cuadro de megacolon es infrecuente (1%) 1. Cabe destacar, que cualquier condición inflamatoria del colon predispone a una dilatación tóxica del mismo. Por lo tanto, deberemos Siempre descartar las colitis infecciosas (incluyendo infección por Clostridium Difficile, Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter y Entamoeba) como segundo grupo etiológico en frecuencia 2. La mortalidad asociada a megacolon tóxico es muy elevada. En una revisión de la literatura realizada por Strauss y cols., con una muestra de 600 pacientes, describió una mortalidad Pág. 3 de 5 global del 19%. Destacó una mortalidad del 27% en los pacientes sometidos a tratamiento médico frente a un 16.5% en los que se realizó tratamiento quirúrgico precoz 3. La mayoría de los pacientes presentan síntomas clínicos de colitis severa. Es típico encontrarnos ante distensión y timpanismo abdominal con disminución de ruidos. En algunas ocasiones, podemos encontrar signos de irritación peritoneal por posible perforación (ya establecida o inminente) y signos de toxicidad sistémica como fiebre, taquicardia o hipotensión. El tratamiento con corticoides a altas dosis puede enmascarar el cuadro 4. Otros factores como el uso de opiáceos, anticolinérgicos, enema opaco o colonoscopia, hipokaliemia y supresión brusca de corticoides o antiinflamatorio, pueden precipitarlo o favorecerlo. En el diagnóstico de megacolon tóxico se utilizan clásicamente los criterios de Jalan y cols. 5 : Demostración radiológica de distensión cólica: Dilatación aguda del colon con un diámetro de al menos 5-6 cm en colon transverso o de más de 9 cm en ciego. Fiebre > 38,6ºC. FC > 120. Leucocitosis > /L. Anemia.

4 Uno de los siguientes signos de toxicidad sistémica: deshidratación, alteraciones electrolíticas, alteración de la consciencia y/o hipotensión. El tratamiento médico se inicia con corticoides durante 5-7 días y, ante ausencia de mejoría, se comenzará con ciclosporina/infliximab (2-5 días) 6. Se contemplan diferentes posibilidades evolutivas: Remisión completa: Continuaremos con tratamiento de mantenimiento y seguimiento. A pesar de ello, hasta el 5% de estos pacientes precisarán cirugía en el futuro. Estabilización inicial con mejoría progresiva después de varios días: Tratamiento de mantenimiento y seguimiento. Entre el 35-80% necesitarán cirugía. Deterioro del paciente desde un principio o bien estabilización inicial y deterioro progresivo posteriormente: Indicaremos cirugía urgente, Se objetiva hasta en el 25-30% de los brotes graves. Aparición de alguna complicación: Hemorragia masiva, perforación y/o megacolon tóxico. Por tanto, la cirugía de urgencia en la CU estará indicada en casos de brote grave de colitis (definido como cuadro que no responde tras 3-4 días con corticoides), megacolon tóxico, hemorragia masiva, perforación y/o obstrucción (excepcional en este contexo, por lo que deberíamos excluir enfermedad de Crohn o proceso neoplásico). Goligher en su artículo save the patient, not the colon, concluía que la cirugía debe ser precoz y llevarse a cabo poco después del diagnóstico, basándose en la reducción de la tasa de perforación del 32.5 al 11.6% y la mortalidad del 20 al 7% en pacientes que fueron sometidos a cirugía precoz 7. La perforación es más frecuente en la pancolitis y en los brotes muy severos (hasta un 20% en paciente con ambas condiciones) y en el megacolon tóxico la incidencia es aún mayor. Es la complicación más letal, con una mortalidad entre el 40 y el 50%. La hemorragia grave supone una hemorragia masiva incontrolable que conlleva un cuadro de shock hipovolémico, aunque en otras ocasiones no es tan masiva, pero es persistente, requiriendo el paciente politrasfusiones. Supone una complicación muy poco frecuente (<1%) que requiere la necesidad de cirugía. En el caso del megacolon se indicará cirugía urgente en pacientes estabilizados sin mejoría ni empeoramiento después de 3 días de tratamiento cuando aparezca gas en 3 o más asas de intestino delgado y se constante la existencia de más de 8 deposiciones diarias o una PCR mayor de 45 mg/l (puesto que son factores predictivos de mala respuesta) y Pág. 4 de 5

5 también en caso de persistir fiebre alta, rectorragia y diarreas. La técnica quirúrgica de elección eliminará la mayor parte el órgano enfermo y evitará las suturas intestinales. La colectomía subtotal con ileostomía de Brooke manteniendo el rectosigma (para completar posteriormente la cirugía realizando un reservorio ileoanal en un segundo tiempo quirúrgico) parece una opción ampliamente aceptada como intervención de urgencia 7. Existe la opción de exteriorizar el rectosigma en forma de fístula mucosa en la parte inferior de la laparotomía, para así controlar la enfermedad bajo visión directa y administrar tratamientos tópicos. En conclusión, el megacolon tóxico es una complicación con alta morbimortalidad por lo que no debe demorarse su diagnóstico. Requiere un tratamiento médico inmediato e intensivo y una evaluación estrecha de la respuesta al mismo, requiriendo cirugía en caso de refractariedad. BIBLIOGRAFÍA 1. Lennard-Jones JE. Classification of Inflamatory Bowel Disease.Scand J Gastroenterol 1989;24(suppl 170): Lichtenstein GR. Inflammatory bowel disease. In: Goldman L, Schafer AI, eds. Goldman's Cecil Medicine. 25th ed. Philadelphia, PA:Elsevier Saunders; 2016:chap Strauss RJ, Flint GW, Platt N, et al. The surgical management of toxic dilatation of the colon: A report of 28 cases and review of the literature. Ann Surg 1976;184: Gan S, Beck P. A new look at toxic megacolon: an update and review of incidente etiology, patogénesis, and Management. Am J Gastroenterol 2003;98: Jalan K, Sircus W, Card WI, et al. An experience of ulcerative colitis. I. Toxic dilation in 55 cases. Gastroenterology 1969; 57: Management of acute severe ulcerative colitis: a clinical update.sobrado CW, Sobrado LF.Arq Bras Cir Dig Jul-Sep;29(3): Goligher JC, Hoffman DC, DeDombal FT, et al. Surgical treatment of severe attacks of ulcerative colitis, with special reference to the advantages of early operation. Br Med J 1970;4:703. IMÁGENES Fig. 1 y 2. TAC abdominal: Engrosamiento de sigma y recto por proceso inflamatorioinfeccioso con dilatación de todo el marco cólico y de intestino delgado. Fig. 3y 4. Imágenes de intervención quirúrgica urgente: Dilatación cecal de hasta 15 cm. Pág. 5 de 5