Lesiones incidentales de mama en estudios de tomografía computerizada multidetector (T.C.). Caracterización y manejo.

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1 Lesiones incidentales de mama en estudios de tomografía computerizada multidetector (T.C.). Caracterización y manejo. Poster no.: S-0496 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: J. GOMEZ PATIÑO, C. Sánchez Almaraz, C. Palacios Miras, C Pérez Domínguez, M. L. Rodriguez Alonso, F. Ybañez Carrillo ; Madrid/ES, Valdemoro, Madrid/ES, Móstoles, Madrid/ES Palabras clave: Mama, TC, Procedimiento diagnóstico DOI: /seram2014/S-0496 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 20

2 Objetivo docente Mostrar las características morfológicas y los patrones de captación de contraste de las lesiones mamarias en la T.C. Determinar el grado de sospecha de las lesiones y su manejo posterior en función de sus características. Revisión del tema La T.C. no es la técnica recomendada para el diagnóstico de la patología mamaria. Los síntomas clínicos y los programas de cribado detectan la mayoría de las lesiones de la mama. La mamografía y la ecografía son las técnicas de elección para el manejo inicial. Existen datos que establecen un incremento de hasta un 226% del número de exploraciones de T.C. que incluyen el tórax en los últimos 5 años. La totalidad del tejido mamario es visible en estas exploraciones y lesiones ocultas de la mama pueden ser detectadas en estudios realizados por otro motivo. Las principales indicaciones de estos estudios son: anormalidades detectadas en la radiografía de tórax, evaluación de tumoraciones no mamarias, enfermedad infecciosa y síndrome constitucional (2). El estudio de resonancia magnética (R.M) tras la administración de gadolinio es una herramienta indispensable en el manejo del cáncer de mama. La T.C. no se utiliza porque emplea radiación ionizante. Sin embargo, los modernos equipos de T.C. multidetector de simple o doble fuente permiten obtener unas imágenes del tejido mamario con una resolución espacial y temporal impensable hace 10 años. Por lo tanto, las imágenes de T.C. nos proporcionan la suficiente información para clasificar las lesiones como benignas, probablemente benignas o sospechosas de malignidad. El empleo del Sistema de Informes y Registro de Datos de Imagen de Mama, BI-RADS (9), de la R.M. y de la mamografía aplicado a la T.C.(6), nos permite describir las características de las lesiones tipo masa o realces nodulares: Asimetría: focal o global Morfología: ovalada, redondeada, lobulada, irregular Márgenes: liso, irregular, espiculado Características internas del realce: homogéneo, heterogéneo, en anillo, septos internos hipocaptantes, septos internos hipercaptantes, central Página 2 de 20

3 Calcificación: periférica, tosca, puntiforme, agrupada, dispersa, asociada con una masa o no Engrosamiento cutáneo (Figs. 1, 2) Ganglios linfáticos sospechosos (Figs. 2, 3) Las categorías 4 y 5 son consideradas como malignas, la 3 como probablemente benigna y la 2 como benigna. Aunque hay excepciones a estas reglas, en general, los nódulos irregulares o espiculados son más sospechosos de carcinoma y los márgenes bien delimitados son más sugestivos de lesiones benignas (Figs. 1, 2 y 3). El realce homogéneo o con septos internos hipocaptantes es más sugestivo de lesiones benignas (Figs. 4, 5) y el realce heterogéneo es más característico de lesiones malignas (Fig. 6), sobre todo en anillo, salvo en los quistes inflamatorios y en la necrosis grasa. Las características de las lesiones tipo no masa o realces no nodulares: -Distribución: área focal, lineal, ductal, segmentario, regional, múltiples regiones, difusa. -Características internas del realce: homogéneo, heterogéneo, puntiforme, en grumos, reticular/dentrítico. Un área focal de realce anómalo ocupa menos de un 25% del volumen del cuadrante de la mama. El realce lineal es una línea. El realce ductal puede ser tanto lineal como ramificado y corresponde a uno o varios conductos, habitualmente orientados hacia el pezón y es sospechoso de cáncer. El realce segmentario es un patrón de morfología triangular o con forma de cono, cuyo vértice se orienta hacia el pezón y es sospechoso de cáncer que afecta a una unidad ductal y sus ramificaciones, pudiendo ser de distribución geográfica y carecer de bordes convexos (Fig. 7). El realce regional ocupa una zona más amplia que la de una única unidad ductal ramificada, puede ser de distribución geográfica y no tener contornos convexos. El realce de múltiples regiones hace referencia al menos a dos amplias zonas de realce, separadas por tejido normal o grasa. El realce difuso es un realce ampliamente diseminado y distribuido de forma uniforme, un realce de apariencia similar en todo el tejido mamario fibroglandular. Página 3 de 20

4 El realce regional, de múltiples regiones, y el difuso son más sugestivos de enfermedad benigna, como cambios proliferativos, aunque el carcinoma multicéntrico puede llegar a tener esta apariencia. El realce puntiforme se refiere a múltiples focos puntiformes y sugiere cambios fibroquísticos. El realce en grumos se refiere a agrupaciones de nódulos o focos con un patrón en empedrado y que en ocasiones puede ser confluente, sugiere un carcinoma ductal in situ. El realce reticular/dentrítico es un patrón benigno que se observa en las mujeres con tejido mamario en involución. La naturaleza de los incidentalomas mamarios se divide en tres grupos: carcinomas primarios de mama, metástasis intramamarias de un carcinoma no mamario conocido o desconocido (Figs. 7, 8) y lesiones benignas. No es importante no diagnosticar metástasis intramamarias en pacientes con enfermedad diseminada, pero si es relevante cuando la lesión mamaria es la primera manifestación de enfermedad metastásica, y sobre todo el diagnóstico diferencial entre metástasis y carcinoma primario de mama ya que las estrategias de tratamiento son diferentes (6). Existen amplias series publicadas de lesiones incidentales de mama en los estudios de T.C. (1-7): Parvaiz et al. presentaron una serie de 4 años con estudios de T.C. que incluían el tórax, se detectaron 40 lesiones. 20 de estas lesiones fueron malignas (50%). Monzawa et al. revisaron un total de 6308 estudios de T.C. durante 4 años. Se detectaron 32 lesiones de mama, de las cuales 10 casos fueron carcinomas primarios de mama (31%). En este estudio para la clasificación de las lesiones se empleó el BREAST- MRI aplicado a la T.C.. Todos los pacientes con cáncer de mama fueron clasificados como categorías 4 ó 5. Sin embargo, 8 de las 22 lesiones benignas fueron clasificadas como categoría 4 y resultaron falsos positivos. Moyle et al. publicaron una serie de estudios de T.C. realizados durante 14 años ( estudios), donde se detectaron 78 lesiones incidentales de mama en 70 pacientes, de las cuales 22 (28,2%) fueron malignas. Este estudio concluye que los márgenes espiculados e irregulares tienen un VPP para malignidad de un 76% y de un 58% respectivamente. El realce heterogéneo presentó un VPP para malignidad en fase arterial del 76% y en fase venosa del 56%. Las calficicaciones tienen una bajo VPP para malignidad (36%). El engrosamiento cutáneo se presentó en dos pacientes y en ninguno de los casos fue de carácter maligno. Las adenopatías sospechosas presentaron un VPP del 55.5%. Además el tamaño de las lesiones malignas (media, 28.5mm) es ligeramente superior al de las lesiones benignas (media 20.2mm; p<0.05). Página 4 de 20

5 En todas las series publicadas la gran mayoría de las lesiones se detectaron en estudios con contraste intravenoso, independientemente de la fase, ya que el parénquima mamario presenta un valor de atenuación similar al de los carcinomas en los estudios sin contraste. Las lesiones sospechosas detectadas sin contraste suelen ser de mayor tamaño y de contornos espiculados, también es más fácil en mamas con mayor cantidad de tejido graso. Shukaju et al. publicaron que las lesiones incidentales de mama en estudios sin contraste fueron sólo diagnosticadas en un 0,3% de los pacientes (11). Por lo tanto, el ratio de detección de lesiones incidentales de mama en un centro está condicionado por el porcentaje de estudios de T.C. realizados sin contraste (Fig. 2). Wen-Chiung et al. evaluaron 2250 estudios de T.C. y detectaron 23 lesiones incidentales de mama, 16 de esas lesiones (70%) fueron malignas. En este estudio a cada caso se le realizó una hélice sin y tras la administración de contraste intravenoso. Sólo se detectaron en los estudios sin contraste un 57% de las lesiones que posteriormente se diagnosticaron en los estudios con contraste y que fueron positivas para carcinoma. La prevalencia de carcinoma en las lesiones incidentales de mama en las diferentes series oscila entre 28,2-70%. Las lesiones de carácter benigno que con más frecuencia se diagnostican en los estudios de T.C. son: Fibroadenomas, granulomas por inyección de silicona, ginecomastia, retracción del pezón, mama lactante, mama accesoria, hematoma o seroma (7). En nuestra serie, se realizaron estudios de T.C. incluyendo el tórax desde enero del 2011 hasta diciembre del Se detectaron 19 lesiones incidentales de mama: 3 benignas (un fibroadenoma, una malformación arteriovenosa y una mastitis granulomatosa) (Figs. 4, 5, 8, 9) y 16 malignas (12 carcinomas ductales infiltrantes, 2 carcinomas lobulillares y 2 metástasis de adenocarcinoma, uno de origen rectal y otro ovárico). El realce heterogéneo y/o los márgenes irregulares o espiculados, son los hallazgos que más frecuencia se asocian con malignidad (Figs. 10, 11, 12), presentes en 15 casos, 14 de los cuales fueron malignos (VPP= 93,33%). Sin embargo, los márgenes bien definidos también están presentes en algunos casos de carcinoma (Fig. 13). Se identificaron 4 lesiones bien definidas, 2 benignas y 2 malignas (VPN=50%). La prevalencia de carcinoma es muy elevada (84,21%). Todos los estudios se realizaron con contraste intravenoso, excepto uno en el que se detecto un fibroadenoma. Surov et al. publicaron una serie de 4 años con 8105 estudios de T.C., detectaron 98 lesiones incidentales en 64 pacientes, de las cuales 9 fueron tumores primarios de mama. Tras analizar las características morfológicas y de captación de contraste de las lesiones malignas y benignas, concluyen que no existen diferencias significativas entre ambas. Por lo tanto, parece razonable y es defendido por varios autores (6-8, 10, 11), Página 5 de 20

6 que cualquier lesión incidental de mama, aunque esté bien definida, sea estudiada con mamografía y ecografía. Images for this section: Fig. 1: Mujer de 65 años. Se realiza estudio de extensión por neoplasia rectal (d). Se identifica aumento de tamaño y engrosamiento cutáneo de la mama izquierda. No zonas de realce significativas. Correlación ecográfica con lesiones seudonodulares milimétricas, algunas de apariencia intraductal (flecha en b). Afectación axilar ipsilateral (c). B.A.G.: Carcinoma lobulillar infiltrante Página 6 de 20

7 Fig. 2: Mujer de 33 años con adenopatias patológicas en axila izquierda, aumento de tamaño y edema de mama ipsilateral. No se identifican lesiones mamarias en primera ecografía. Se realiza TC de body y se identifica un realce no masa heterogéneo en cuadrante superointerno izquierdo (flecha en b). Eco second-look (a). Carcinoma ductal infiltrante Página 7 de 20

8 Fig. 3: Mujer de 82 años con insuficiencia respiratoria y patrón reticulonodular en la radiografía de tórax. Sospecha de bronquiectasias y afectación intersticial. Nunca estudiada. Se detecta lesión lobulada de márgenes irregulares paraareolar inferior izquierda y adenopatía de bordes espiculados axilar ipsilateral. Imágenes de T.C. con correlación ecográfica. Hallazgos BI-RADS 5. Carcinoma ductal infiltrante grado 2 con metástasis axilar Página 8 de 20

9 Fig. 4: Mujer de 35 años en estudio por posible hiperreactividad bronquial secundaria a infecciones. Se realiza T.C. de tórax sin contraste y se identifica una imagen nodular ovalada y bien definida en intercuadrantes internos de mama izquierda (a), con carácterísticas benignas en mamografía (b) y ecografía (c) Página 9 de 20

10 Fig. 5: Mismo caso que figura 4. En R.M. es hipointensa en secuencias T1 y T2 (d, e), sin realce tras la administración de contraste (flecha en f), probable fibroadenoma. Dadas sus características BI-RADS 2 no se realiza biopsia. La lesión permanece estable Página 10 de 20

11 Fig. 6: Mujer de 69 años que se realiza estudio de extensión por neoplasia estenosante de recto (b), Se identifica un realce no masa heterogéneo de distribución segmentaria de localización retroareolar izquierda (a). Adenocarcinoma ductal infiltrante en pieza de mastectomía Página 11 de 20

12 Fig. 7: Mujer de 61 años con carcinoma de ovario estadio IV en tratamiento quimioterápico (a,c). Reevaluación. Se identifica un realce no masa irregular en mama izquierda (a). Correlación ecográfica (b). B.A.G.: Metástasis de carcinoma de ovario Página 12 de 20

13 Fig. 8: Mujer de 45 años con sospecha de enfermedad de Rendu-Osler-Weber. Se detecta malformación arteriovenosa pulmonar de localización apical en lóbulo superior izquierdo (c). Tratada con éxito mediante embolización percutánea. De forma incidental, se identifica una lesión ovalada de márgenes lisos, con intenso realce homogéneo y tabiques internos hipocaptantes, a nivel retroareolar izquierdo (b). En ecografía presenta aspecto benigno con vascularización prominente por lo que se decide no realizar biopsia. La lesión se ha mantenido estable más de dos años durante el seguimiento Página 13 de 20

14 Fig. 9: Mujer de 25 años con eritema nodoso florido. Mantoux positivo. Adenopatias laterocervicales y axilar derecha. Se identifica un ligero aumento de tamaño de la mama izquierda, con engrosamiento cutáneo y un realce no masa regional e irregular en cuadrante superointerno ( flecha en b). En ecografía lesiones hipoecogénicas no bien definidas con zonas de atenuación sónica. B.A.G.: Mastitis granulomatosa Página 14 de 20

15 Fig. 10: Mujer de 58 años carcinoma de origen desconocido. P.A.A.F. axilar positiva para carcinoma (a). Se realiza estudio de extensión y se identifica un área focal de realce de morfología irregular en intercuadrantes externos de la mama derecha (b). B.A.G.: Carcinoma ductal infiltrante grado 3 de Nottingham Página 15 de 20

16 Fig. 11: Mujer de 81 años en seguimiento por carcinoma gástrico en T.C. de control se identifica imagen nodular milimétrica e irregular con realce heterogéneo en intercuadrantes superiores de mama izquierda (a), se realiza ecografía y mamografía dirigida (b-d). B.A.G.: Carcinoma ductal infiltrante de alto grado con extensa necrosis tumoral Página 16 de 20

17 Fig. 12: Mujer de 73 años con disnea. Se realiza estudio para descartar tromboembolismo pulmonar. Se identifica una lesión nodular espiculada a nivel retroareolar interno de mama derecha (flecha en c). Correlación ecográfica y mamográfica (a,b). Carcinoma lobulillar infiltrante Página 17 de 20

18 Fig. 13: Mujer de 40 años con lesión ovalada con alguna lobulación, imágenes lineales hiperecogénicas y buena transmisión sónica en CIE de mama derecha (a), estable en el control ecográfico a los 6 meses e incluso mejor definida (b). Se realiza TC de body por presencia de adenopatías a la exploración en distintos territorios. Se observa que la lesión presenta intenso realce en la T.C. (flecha en c) por lo que se realiza R.M.. La lesión presenta incluso algún tabique interno hipocaptante (d) y curvas de captación tipo 2. En el estudio de difusión existe restricción con valor de ADC de 0.94 mm2/s, en relación con alta celularidad. B.A.G.: Carcinoma ductal infiltrante Página 18 de 20

19 Conclusiones Las lesiones incidentales de mama en los estudios de T.C. corresponden con un carcinoma de mama en un porcentaje considerable de los casos. La valoración detallada del parénquima mamario debe incluirse en la lectura sistemática de los estudios de T.C. de tórax. El realce heterogéneo y los márgenes irregulares o espiculados son los hallazgos que más se asocian con malignidad. Sin embargo, los márgenes bien definidos y el realce homogéneo también están presentes en algunos casos de carcinoma. Cualquier lesión incidental de mama no conocida debe ser estudiada con mamografía y ecografía. Bibliografía 1.- Bach AG, Abbas J, Jasaabuu C, Schramm D, Wienke A, Surov A. Comparison between incidental malignant and benign breast lesions detected by computed tomography: a systematic review. J Med Imaging Radiat Oncol Oct;57(5): Parvaiz MA, Isgar B. Incidental breast lesions detected on diagnostic CT scans: a 4year prospective study. Breast J Jul-Aug;19(4): Monzawa S, Tetsuo W, Yasuoka R, Mitsuo M, Kadotani Y, Hanioka K. Incidental detection of clinically unexpected breast lesions by computed tomography. Acta Radiol Feb Moyle P, Sonoda L, Britton P, Sinnatamby R. Incidental breast lesions detected on CT: what is their significance? Br J Radiol Mar;83(987): Lin WC, Hsu HH, Li CS, Yu JC, Hsu GC, Yu CP, Chang TH, Huang GS. Incidentally detected enhancing breast lesions on chest computed tomography. Korean J Radiol Jan-Feb;12(1):44-51 Página 19 de 20

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