1.- CUIDADO DEL NIÑO 2.- NUTRICIÓN 3.- RELACIÓN COMUNIDAD - INSTITUCIÓN 4.- NIÑO 5.- MATERIALES DE ENSEÑANZA

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2 N WA Nicaragua. Ministerio de Salud. Dirección General de Servicios de Salud. Programa Modernización Sector Salud. Manual del Brigadista: programa comunitario de salud y nutrición. - Managua, MINSA, p. : ilus 1.- CUIDADO DEL NIÑO 2.- NUTRICIÓN 3.- RELACIÓN COMUNIDAD - INSTITUCIÓN 4.- NIÑO 5.- MATERIALES DE ENSEÑANZA Catalogación realizada por la Biblioteca Nacional de Salud La elaboración de esta guía ha sido posible gracias al apoyo proporcionado por la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) a través del Proyecto Familias Unidas por su Salud (FamiSalud), bajo los términos del Acuerdo Cooperativo No. 524-A suscrito con la Federación Red NicaSalud. Las opiniones expresadas en esta publicación son las del autor(s) y no reflejan necesariamente los puntos de vista de USAID ni del Gobierno de los Estados Unidos de América.

3 MINISTERIO DE SALUD Dirección General de Servicios de Salud Manual Técnico Operativo Managua, Nicaragua, Abril

4 MINISTERIO DE SALUD BAJO LA DIRECCIÓN DE: Juana Maritza Cuan Machado Ministra de Salud Guillermo José González González Vice Ministro de Salud Liana Vega Mejía Directora General de Servicios de Salud Equipo Técnico Dirección General de Servicios de Salud Lic. Ligia Teresa Yllescas Hernández Lic. Karla Narváez Lic. Ligia Soledad Saavedra Cuadra Dra. Dinorah Corea Pereira Dra. Fiorella Falla Jerez Lic. Ligia Juárez Asistencia Técnica Programa Comunitario de Salud y Nutrición Lic. Carmen María Reyes Cardoza Lic. Irma María Montes Molina Lic. Martha Elena Ruiz Sánchez Lic. Xochilt Pavón Gutiérrez Lic. María Lourdes Rivera Moraga Lic. Leyla Margarita Lara Mendoza Lic. Mirna Zelaya Rizo Lic. Berna Massiel Mendieta Lorio Lic. Ninette López Bravo Lic. Carolina Marín Ruíz Colaboradores Doctor Mario Lacayo Flores / MSH Doctor Carlos Cruz Lesage Doctora Fiorella Falla Doctora Dinorah Corea Doctor Dixmer Rivera Siles./ Save the Children Asistencia Técnica Internacional Jeannette Irene Picado Judith McGuire Validación Técnica Personal de Salud de SILAIS: Madriz, Masaya, Nueva Segovia, Chontales, Granada Río San Juan. 3

5 CONTENIDO Pág. Presentación del Manual 6 PARTE I: LOS ASPECTOS TÉCNICOS 7 I. Qué es el? 8 A: Definición 8 B. Objetivos 8 C. Componentes 8 D. Conceptos Claves 10 E. Características del Programa 10 F. Principales actividades del Modelo Comunitarios del Programa 12 II. Las Intervenciones Comunitarias en la Atención Integral a la Niñez 13 A. Justificación 14 B. Marco Conceptual 15 C. Finalidad 17 D. Propósito 17 E. Resultados Esperados 17 III. Capacitación y Comunicación 18 1 Capacitación 18 A. Aspectos Conceptuales 18 B. Diseño de la Capacitación 20 C. Contenido de la Capacitación La Estrategia de Comunicación 22 A Aspectos Conceptuales 22 B Diseño de la Estrategia 23 C Contenido de la Estrategia de Comunicación 24 PARTE II. LOS ASPECTOS OPERATIVOS 27 I. Implementación del 28 Operatividad en el Nivel Institucional 28 Operatividad en el Nivel Comunitario 30 II. Seguimiento, Monitoreo y Evaluación del Programa Comunitario Seguimiento del Programa 36 a. Nivel Comunitario 36 b. Nivel Institucional Monitoreo del Programa 39 a. Nivel Comunitario 41 b. Nivel Institucional Evaluación del Programa 41 a. Nivel Comunitario 41 b. Nivel Institucional 42 4

6 III. Sistema de Información del Programa 43 a. Nivel Comunitario 43 b. Nivel Institucional 43 IV. Los Principales Actores del Programa, su responsabilidades y funciones 46 a. Nivel Comunitario La madre del menor de dos años El hombre (Padre, Abuelo) La Brigadista de Salud y Participación Comunitaria 47 b. Nivel Institucional Nivel Central Nivel SILAIS Nivel Municipal Nivel Puesto de Salud 53 V. El Abastecimiento de Materiales e Insumos 55 VI. Anexos 59 Anexo 1 Formación Facilitadores del Programa Anexo 2 Boleta de Censo y su Instructivo Anexo 3 Formulario de Tabulacion de Indicadores y su Instructivo Anexo 4 Lista de Apoyo a la Supervision y su Instructivo Anexo 5a Guías de seguimiento a Silais Anexo 5b Guías de seguimiento al Municipal Anexo 5c Guías de seguimiento al Puesto Salud Anexo 6 Resumen Mensual y su Instructivo Anexo 7 Descripción, defi nición y Cálculo e Indicadores Hojas de Cálculo en Excel de los Indicadores Anexo 8 Gráfica de Indicadores Cómo está el peso de los niños y Anexo 9 niñas de nuestra Comunidad Defi nición, cálculo y Descripción de los Indicadores de Impacto del Programa Anexo 10 Listado Menores de dos años y sus Instructivos Anexo 11 Registro Diario de Actividades Comunitarias Anexo 12 Consolidado Mensual y su Instructivo Anexo 13 Consolidado Anual y su Instructivo Anexo 14 Planifi cacion de Actividades para el Establecimiento del Programa Nota aclaratoria: el enfoque de género es uno de los ejes transversales del Programa Comunitario de Salud y Nutrición (PROCOSAN). El PROCOSAN considera que en los materiales educativos se debe visualizar a mujeres, hombres, niños y niñas, pero para facilitar la lectura de este manual, aclaramos que cuando expresamos niños nos referimos a niños y niñas. Cuando expresamos los brigadistas nos referimos a los y las brigadistas. 5

7 Presentación del Manual El presente Manual ha sido elaborado para servir como instrumento de trabajo para el Personal de Salud de los diferentes niveles de organización del Ministerio de Salud (SILAIS/Centro de Salud/Puesto de Salud), así como para aquellos socios del Ministerio de Salud como son los Organismos No Gubernamentales, Organizaciones Privadas Voluntarias, Agencias Internacionales e Instituciones que apoyan, facilitan y participan en la implementación y desarrollo del Programa Comunitario de Salud y Nutrición. El Manual pretende convertirse en una herramienta de trabajo que le facilite al Personal de Salud tanto la comprensión técnico-conceptual, como, la operación del Programa en sus distintas fases, por ello presentan los temas que se han considerado relevantes, organizados en dos partes: Los Aspectos Técnicos y Los Aspectos Operativos del Programa. Los Aspectos Técnicos describen el marco conceptual y los fundamentos teóricos del programa, sus objetivos, componentes y sus estrategias de promoción, comunicación y capacitación. También describe el marco técnico en el que el Ministerio fundamenta las Intervenciones Comunitarias en la Niñez. Los Aspectos Operativos describen en detalle cada una de las actividades a realizar para la puesta en marcha del programa, desde la sensibilización y preparación de la comunidad, hasta la actividad de supervisión y seguimiento del programa, incluyendo las funciones y responsabilidades de cada nivel administrativo del Ministerio y de los principales actores que intervienen en la comunidad. Si bien es cierto que se espera que en cada nivel surjan innovaciones y/o adaptaciones, se aspira que el Manual contribuya a mantener la esencia y los principios en los que se basa el Programa. 6

8 Parte I Los Aspectos Técnicos En Los Aspectos Técnicos se describen los fundamentos teóricos del programa, sus objetivos, componentes y sus estrategias de promoción, comunicación y capacitación. También explica el marco técnico en el que el Ministerio de Salud fundamenta las Intervenciones Comunitarias en la Atención Integral a la Niñez. En esta Primera parte se define conceptualmente la totalidad del Programa, incluyendo los aspectos de Vigilancia del Crecimiento, Morbilidad y Estimulación Temprana que han sido consensuados por los diferentes equipos técnicos de la Dirección General de Servicios de Salud y avalados por las autoridades correspondientes. Se espera que esta parte del Manual, contribuya a mantener la esencia y los principios en los que se basa el programa. 7

9 I. Qué es el A. Definición El es una nueva forma de cuidar la salud de los niños y las niñas de la comunidad. El programa se basa en los autocuidados para niños en la familia, en la comunidad y que se desarrolla particularmente en zonas rurales del país. Con el Programa se va a prevenir que los niños se enfermen, mejorando o reforzando aquellas costumbres del hogar que permiten que los niños crezcan satisfactoriamente y que eviten que se enfermen. B. Objetivos 1. Mejorar el crecimiento y prevenir la desnutrición y enfermedades en la niñez menor de 5 años, poniendo énfasis en los menores de 2 años, mediante la ganancia adecuada de peso mensual. 1.1 Mejorar el consumo de alimentos en niños mediante la consejería sobre prácticas de alimentación, incluyendo la lactancia materna. 1.2 Mejorar el estado nutricional de hierro en niños mediante la entrega mensual de hierro y consejería en la comunidad. 1.3 Disminuir la duración (y severidad) de infecciones diarreicas y respiratorias mediante consejería oportuna sobre el manejo casero de las enfermedades y el apoyo nutricional adecuado, así como la referencia oportuna a las unidades de salud. 2. Mejorar el estado nutricional de mujeres embarazada, mediante consejería, suplementación de hierro y la referencia oportuna a servicios prenatales. 2.1 Mejorar el consumo de alimento mediante cambios de prácticas alimentarias. 2.2 Mejorar el estado nutricional de hierro de la mujer embarazada mediante distribución de hierro/ácido fólico y consejería en la comunidad. 2.3 Mejorar el uso de los servicios de salud prenatales de manera oportuna y sistemática mediante la referencia desde la comunidad. C. Componentes Niñez El Programa promoverá la buena salud y nutrición en niños menores de dos años a nivel comunitario, con prioridad en las zonas rurales pobres. El eje del programa será la Promoción del Crecimiento y Desarrollo en el nivel comunitario y sobre esta base se desarrollarán acciones de: Vigilancia del Crecimiento, Estimulación Temprana y de Atención a la Morbilidad. 8

10 El período de 0-2 años se caracteriza por un crecimiento intenso y de transición en la alimentación, las madres necesitan mucho apoyo, los niños son muy vulnerables y dependen de los adultos para llenar sus necesidades. Por lo tanto es la etapa de mayor riesgo para desnutrición y enfermedades. En el caso de la atención a la morbilidad se atienden además a niños menores de cinco años que presentan algunos signos y síntomas de las enfermedades más comunes en la infancia. Existen dos tipos de intervenciones en la atención a la morbilidad, la primera se desarrolla una vez que se ha consolidado la fase de vigilancia del crecimiento y la segunda denominada Manejo de Casos Comunitarios 1 (CCM) se ejecuta en SILAIS priorizados en comunidades clasificadas como C las cuales cumplen con criterios como difícil acceso y haber sido capacitado previamente en los componentes de vigilancia del crecimiento y atención a la morbilidad. Materno El Programa también estará enfocado a las embarazadas, tratando de cortar la brecha generacional de la desnutrición, se realizan acciones para prevenir la anemia y el bajo peso al nacer. Metodológicamente el Programa se ha venido desarrollando en fases y etapas, de la siguiente manera: En este Manual se está haciendo mención al desarrollo de la Fase I referida a la Promoción del Crecimiento del Niño/a, en sus dos etapas. No se hace referencia a la Fase II, (Componente Materno) porque todavía no se ha iniciado. 1. Existe definidos para esta Estrategia los siguientes documentos: Manual para el Brigadista, Manual Técnico Operativo, Láminas de consejería y Guía de Capacitación. Con el propósito de Mantener la calidad de la implementación y seguimiento a la misma. 9

11 D. Conceptos Claves Conceptos Claves que diferencian el Programa Comunitario de Salud y Nutrición de otros Programas Tradicionales de Nutrición E. Características del Programa 1. Basado en la comunidad Es una estrategia que se basa en la madre, la familia y la comunidad como protagonistas del cuidado de la salud de sus niños, a través de la democratización del conocimiento y la transferencia de capacidades para la promoción del 10

12 autocuidado de la salud y nutrición. La información generada debe ser utilizada en la misma comunidad para la toma oportuna de decisiones. La madre, la familia y la comunidad, deben visualizar los efectos de sus decisiones y acciones evidenciando los beneficios con el crecimiento saludable de sus hijos. Es muy importante fortalecer a la familia a través de la autoestima de la mujer y la responsabilidad del padre sobre su papel en la protección de la salud de su hijo/a. 2. Promoción del crecimiento y desarrollo El eje central de la atención de la niñez en la comunidad, es la vigilancia y promoción del crecimiento y desarrollo. Su evolución, refleja y resume lo que afecta positiva o negativamente a cada niño y niña en este proceso: factores genéticos y gestacionales; cuidado y cariño; enfermedad y alimentación. La promoción del crecimiento es fundamentalmente una estrategia para la prevención de la desnutrición y las enfermedades, dirigida al mantenimiento de un crecimiento satisfactorio y detección oportuna de las enfermedades prevalentes. La promoción del crecimiento se realiza a través de la toma sistemática del peso, la determinación de la tendencia del crecimiento, su interpretación y una adecuada intervención en base a los problemas encontrados, como la forma más apropiada para seguir la salud de un niño. Por su parte el desarrollo de los niños menores de dos años se aborda a través de la estimulación temprana. La estrategia para brindar atención a la morbilidad en los niños menores de 5 años en el nivel de la comunidad son los protocolos de la Atención Integrada de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia, con un enfoque dirigido al reconocimiento inmediato de los signos generales de peligro, manejo de la alimentación y enfermedad en el hogar y búsqueda de atención inmediata en caso de que el menor lo requiera según el protocolo de atención comunitaria. 3. Consejería La consejería es un componente clave para lograr cambios de comportamiento y se basa en la comunicación interpersonal. Las recomendaciones han sido preparadas con la participación de las comunidades tomando en cuenta el contexto de las familias y su capacidad para realizar cambios positivos. Los compromisos para mejorar prácticas se logran sobre la base de un proceso de negociación donde es la madre u otro miembro de la familia quien decide (con motivación del brigadista comunitario) qué recomendación puede poner en práctica. 4. Capacitación Está basada en los principios de la educación de adultos, toma en cuenta su madurez y capacidades. El aprendizaje se enfatiza en enriquecer los conocimientos culturales y sociales del adulto. La capacitación fomenta en el personal de salud y brigadistas el desarrollo de las destrezas de comunicación, negociación y consejería que garanticen el 11

13 fortalecimiento de las prácticas apropiadas para el mantenimiento o recuperación de la tendencia de crecimiento, desarrollo adecuado de cada niño/a, la detección y manejo oportuno de sus enfermedades más comunes. Los contenidos aseguran el enriquecimiento, perfeccionamiento de las experiencias, el desarrollo de habilidades, adquisición de destrezas, participación activa de los involucrados y la puesta en práctica de lo aprendido, motivando a mejorar su desempeño. 5. Intersectorialidad La coordinación local, con organizaciones gubernamentales (alcaldías, autoridades locales), no gubernamentales (ONG), organizaciones privadas voluntarias (OPV s) y organizaciones de la propia comunidad en las diferentes etapas de implementación del programa, es una estrategia clave para el desarrollo y sostenibilidad de las acciones. F. Principales Actividades del modelo comunitario del Programa. 12

14 II. Las Intervenciones Comunitarias en la Atención Integral a la Niñez El desarrollo de la salud de los nicaragüenses en el marco de los procesos de Reforma Sectorial en Salud exigen de la participación de todos los actores sociales (públicos y privados, institucionales y comunitarios) y en especial de la familia y la comunidad en la protección y el fomento de la propia salud: el autocuidado de su salud. El marco para el desarrollo de estas condiciones es la existencia de una estrategia de Promoción a la Salud, basada en una política pública de optimización de recursos materiales y humanos tanto internos como externos y de control social, que incluya los recursos tanto económicos, humanos como organizativos. 13

15 En uno de los esfuerzos iniciales por desarrollar la promoción en salud desde su perspectiva integral, y de acuerdo con los mandatos de la Ley General de Salud y su Reglamento, el Ministerio de Salud ha venido sistematizando las experiencias y lecciones aprendidas, con el propósito de contar con instrumentos y herramientas eficaces para dotar a las comunidades, familias y sus miembros de los conocimientos, aptitudes y habilidades necesarias para practicar el autocuidado. El PROCOSAN fomenta la creación de entornos favorables en la comunidad y en el hogar, refuerza la acción comunitaria, facilitando el desarrollo de aptitudes y actitudes personales, así como la adopción de comportamientos adecuados para el cuidado de la salud y nutrición. También PROCOSAN promueve la participación de la comunidad en el análisis y discusión de la situación de salud y nutrición de los niños y embarazadas y favorece la toma de decisiones para su mejoramiento. Por sus características, la niñez es vulnerable al padecimiento de enfermedades principalmente infecciosas y parasitarias, lo cual está asociado a factores de riesgo en su entorno, siendo esta protección contra estas enfermedades una tarea de las personas que le cuidan, en especial las madres, quienes deben reconocer signos de peligro de las enfermedades y acudir a servicios de salud en forma oportuna con ayuda de los recursos locales. El presente documento puesto a disposición de todos los interesados remarca la disposición institucional de trabajar por la salud de la población, más que enfocarse a reparar los daños a la misma (sin ignorar la necesidad de procesos curativos), y puede ser considerado un referente nacional al enrumbar al país hacia una nueva etapa de la salud pública: la prevención efectiva. A. Justificación Desde hace varias décadas en Nicaragua se han venido realizando esfuerzos por mejorar la salud básica de la población, priorizando a los grupos más vulnerables, (la niñez y las mujeres en edad reproductiva). En lo que respecta a la niñez, estos esfuerzos han dado como resultado, la disminución significativa de la mortalidad infantil en los últimos 24 años, (de 101 a 31 por mil nacidos vivos). A pesar de los avances alcanzados en el descenso de este indicador, la mortalidad infantil continúa siendo alta a expensas de la mortalidad perinatal y las enfermedades prevalentes de la infancia. El comportamiento de la desnutrición en la niñez, de 1980 al año 2000, en relación a la prevalencia de retardo en el crecimiento (20% de la población menor de 5 años), había sido, una constante. En el año 2000, las autoridades y expertos nacionales decidieron dar un giro a las intervenciones en nutrición y a partir de esto se ha comenzado a visualizar una tendencia a la disminución de la prevalencia. Sin embargo, la literatura al igual que los datos de la Encuesta Nicaragüense de Demografía y Salud del 2001, muestran que la desnutrición crónica, aumenta en 16.5 puntos porcentuales en el grupo mayor de 24 meses con relación a los menores de 6 meses, confirmando que en este período de transición se instala la desnutrición crónica. 14

16 Estos indicadores (mortalidad infantil y prevalencia de la desnutrición en menores de 5 años) se deterioran aún más en aquellas familias que viven en el área rural en donde el nivel de extrema pobreza es del 30%. La desnutrición (retardo en el crecimiento) alcanza hasta un 36% en niños de familias en situación de extrema pobreza, tanto en zonas urbanas como rurales. Asimismo, la mortalidad infantil es más alta en el área rural en comparación con la zona urbana (51.1%-40% respectivamente). Las enfermedades Prevalentes (enfermedad diarreica, infección respiratoria y la anemia) tienen un papel muy importante como causa directa de la desnutrición. A nivel mundial, más de la mitad de las muertes en niños menores de 5 años pueden atribuirse a una combinación de enfermedades como diarrea e infecciones respiratorias con desnutrición leve o moderada. En nuestro país, de cada 100 niños que mueren antes de cumplir los 5 años de edad 10 fallecen por causas relacionadas con enfermedades diarreicas 8 por neumonía y 6 por la desnutrición 2. A pesar que en el país no se cuenta con datos sobre estimulación temprana, se conoce que a nivel internacional un setenta por ciento de los niños menores de seis años no tienen estimulación temprana 3. La falta de estimulación se da más en las áreas rurales debido a la educación de los padres, que en principio son los responsables de la educación del niño. B. Marco Conceptual La ingesta adecuada de alimentos y los estilos de vida saludables, son condiciones fundamentales para lograr una buena salud y nutrición infantil. El sostén de las mismas, a nivel familiar está constituido por el acceso a los alimentos, las prácticas adecuadas en el cuidado de los niños, el saneamiento básico y el acceso a servicios de salud con calidad. Para ello se requiere que las familias se apropien de conocimientos a través de la negociación, que propicien en ellas actitudes positivas que las impulse a desarrollar prácticas adecuadas en beneficio de la salud y nutrición infantil tomando en cuenta sus recursos reales que refuercen el cuidado de los niños y las niñas a nivel de la familia. En este contexto el cuidado se refiere a la provisión por la familia y la comunidad del tiempo, atención y apoyo necesario para llenar los requerimientos físicos, mentales, afectivos y sociales de los niños en crecimiento. La relación entre las prácticas o conductas relacionadas con el cuidado y el estado nutricional de los niños, es un tema que se originó de estudios basados en el concepto de desviación positiva en nutrición. Este concepto se refiere al hecho de que muchos niños crecen y se desarrollan bien a pesar de vivir en un ambiente de pobreza donde muchos niños sufren desnutrición y enfermedades y por ende las tasas de mortalidad infantil son mayores. 2. Datos De la Dirección General de Planificación y Desarrollo del Ministerio de Salud de Nicaragua referentes al año Informe del Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia, (UNICEF) y la Secretaría Técnica de Cooperación Internacional (SECTO). 15

17 Estudios recientes, basados en las categorías clásicas del estado nutricional, muestran que los niño/as con cuadros de desnutrición leve y moderada también tiene un aumento del riesgo de muerte, comparado con aquellos no clasificados como desnutridos. Estos cuadros leves y moderados de desnutrición constituyen el substrato sobre el cual germina la mortalidad infantil. Consecuencia de esto, una disminución ulterior de la mortalidad infantil en el país está fuertemente ligada a la prevención de cualquier estado de desnutrición o su rápida corrección en la niñez. Aun cuando los desnutridos que se clasificarían como leves y moderados presentan un riesgo menor de muerte, al constituir un grupo más numeroso que los llamados desnutridos severos, la cantidad de niños que mueren en el primer grupo (leves y moderados) son, al final, la mayoría del total de muertes. En Nicaragua el 91 % de los niños nacen con buen peso, y se mantienen así durante los primeros seis meses de vida, sin embargo a partir de esta edad, ocurren una serie de sucesos, relacionados con la transición de la alimentación del niño de lactancia materna exclusiva a la dieta que consume la familia. Factores y prácticas que afectan el ritmo normal del crecimiento: Suspensión, disminución y/o sustitución de la lactancia materna. Introducción inapropiada de alimentos (dificultad de la madre y la familia para manejar adecuadamente la alimentación). Disminución del cuido de la madre. Aumento de las necesidades nutricionales y, aumento de la actividad física del niño. Situación socio económica de la familia y el nivel educativo de la madre. Incremento de la morbilidad por diarrea, infecciones respiratorias y otras enfermedades, Practicas higiénico-sanitarias inadecuadas Todos estos factores y prácticas mencionadas anteriormente llevan a una disminución del ritmo normal del crecimiento que se venía dando en la etapa de 0-6 meses y se mantiene así hasta más o menos los 24 meses. En la medida que estos eventos son más y más frecuentes, el crecimiento insatisfactorio se acelera, y aparecen cada vez más niños con déficit nutricional. Está demostrado que es en el período de 6 a 24 meses de vida que se instala la desnutrición crónica en la mayoría de los niños que la sufren, como consecuencia ocurren pérdidas irreparables en la talla de los niños, su capacidad intelectual y sistema inmunológico. Por lo tanto la prevención de la desnutrición debe ser un proceso que inicia desde el embarazo, haciendo énfasis en los cuidados en los primeros seis meses de vida del niño y niña y hasta los dos años. Al fortalecer las prácticas de cuidado en este período, la madre es gratificada por el crecimiento adecuado de su hijo y pueden exaltarse sus buenas prácticas para que persistan en el cuidado y atención de otros miembros de la familia. Por lo tanto las prácticas adquiridas van a ser utilizadas en el cuidado de otros 16

18 niños; considerando el período de 6 a 24 meses de edad, vital para realizar las acciones de prevención, promoción y recuperación oportunas, recordando que la desnutrición es acumulativa e irreversible después del segundo año de vida. El grado de dedicación, amor y cariño que una madre muestre a su hijo está, en relación directa con las posibilidades de un desarrollo integral exitoso del mismo. Hijos deseados y reconocidos como la máxima expresión de la Naturaleza debe ser el fundamento del desarrollo armonioso de los mismos. Sin embargo, es justo reconocer que es un tema del cual conocemos poco y nos causa confusión su manejo. Detrás de un niño sano física y emocional, intelectualmente esta un padre y una madre protectora y amorosa. El proceso de maduración y formación de competencias intelectuales es conocido como desarrollo del niño. El desarrollo infantil puede ser provocado a través de actividades de contacto o juego con las personas que le rodean. Por esta razón, las estrategias para mejorar la salud infantil en la comunidad no sólo deben vigilar el crecimiento adecuado de la niñez sino, dar elementos a las familias para fomentar la estimulación oportuna de los niños. Con este enfoque integral se busca lograr un impacto positivo en la situación de salud y nutrición de la niñez menor de cinco años mejorando las prácticas a nivel de la familia en relación con la salud higiene y cuidados en períodos de enfermedad, priorizando durante los dos primeros años de vida lo relacionado con la alimentación adecuada, consumo de hierro y estimulación oportuna. Lo anterior implica cambios de conducta que permiten un mejor aprovechamiento de los recursos disponibles en el seno de la familia y la comunidad con el fin de disminuir la vulnerabilidad infantil y contribuir a la formación del talento y capital humano de la Nación. C. Finalidad Familias con niños con mejor salud y nutrición D. Propósito Proporcionar habilidades y destrezas a la comunidad que permita el cambio de actitud y comportamiento hacia el cuidado de la salud y nutrición de la niñez menor de 5 años, potencializando los recursos a nivel local. E. Resultados Esperados Niñez menor de 2 años con crecimiento y desarrollo satisfactorio Niñez menor de 5 años con episodios de enfermedad con menor duración y severidad. Personal de salud con habilidades de organización y desarrollo comunitario Red comunitaria promoviendo la salud y abordando las enfermedades Prevalentes de la infancia. 17

19 III. Capacitación y Comunicación El tiene como eje fundamental una estrategia de comunicación basada en la metodología de mercadeo social y una metodología de capacitación basada en la educación de adultos y de experiencias vividas. El propósito fundamental de ambos ejes es crear cambios en la atención y cuidado de los niños. 1. La estrategia de Capacitación A. Aspectos Conceptuales La estrategia de Capacitación del Programa está dirigida a: Construir capacidades en las comunidades para que sus miembros puedan adquirir más control sobre sus recursos, en particular sobre la salud y nutrición de sus niños y embarazadas. Se les animará a considerar todo el contexto social de las necesidades de la comunidad y a buscar métodos imaginativos y audaces para satisfacerlas. Se les alentará a considerar que su primera responsabilidad es hacia su comunidad. La estrategia se basa en el aprendizaje de adultos, enfatiza en aquellos aspectos relacionados al proceso que conduce a enriquecer los conocimientos culturales, profesionales, sociales del adulto mediante la auto formación o autoeducación, abordando el aprendizaje de diferentes maneras y tomando en cuenta las experiencias y conocimientos acumulados para crear y construir nuevos conocimientos y destrezas en sus vidas y trabajo. Por ello, la estrategia toma en cuenta los siguientes principios: El arte de ayudar a los adultos a aprender toma en cuenta la madurez del ser humano y su capacidad de aprovechamiento. Se toman en cuenta los intereses individuales, los cuales están ligados a necesidades inmediatas, económicas, sociales o individuales. Enriquece y perfecciona las experiencias, habilidades y destrezas adquiridas La estrategia adoptará los siguientes principios: Partirá de la experiencia de los participantes El Programa Comunitario está dirigido aumentar la capacidad de resolución de problemas de la comunidad, esto será factible siempre y cuando se tome en cuenta la experiencia que tienen los participantes, sobre la temática abordada, para generar intercambio y posibilitar la introducción de refuerzos positivos entre el grupo. Desarrollará destrezas y habilidades que tendrán utilidad inmediata Los contenidos deben ser prácticos y útiles. Se debe reconocer el valor inmediato de lo que van a aprender. Utilizará el método participativo (para diferenciarlo del método tradicional ) 18

20 Hay muchas diferencias entre el método tradicional y el método participativo: Aquí se señalan alguna de ellas: Estará enfocada hacia la descentralización En la primera etapa del programa el Equipo del nivel central capacitará al personal de Salud de los SILAIS y poco a poco irá creando las fortalezas necesarias para que los equipos locales puedan asumir plenamente el proceso de capacitación de las comunidades. La capacitación se concibe como un sistema integral: El sistema de capacitación del PROCOSAN, estará formado por tres componentes básicos: La Capacitación Inicial: Es el proceso mediante el cual un grupo de brigadistas y un grupo del personal de salud, (por separado), en un período concentrado de tiempo, adquieren las destrezas necesarias para desarrollar el conjunto de actividades del programa. Supervisión Capacitante: La supervisión es un acto fundamentalmente educativo. A través de una observación cuidadosa y bien dirigida el supervisor/a detectará tanto las destrezas y habilidades, como las insuficiencias en el contenido y los procedimientos para desarrollar las actividades. El personal institucional responsable de la supervisión del programa debe estar familiarizado con la forma en que opera el programa, con el Manual del Brigadista, con la Guía de Capacitación para Brigadistas y con el Manual Técnico Operativo del Programa. 19

21 Entrenamiento en Servicio: Es la interacción que se produce entre el personal del puesto de salud (médico, personal de enfermería u otro) y un grupo de brigadistas con el propósito de informar, promover cambios de conducta, motivar, complementar o reforzar el manejo del proceso con los contenidos técnicos y otros. Los contenidos a reforzar surgirán como resultado de la Supervisión llevada a cabo en las comunidades, o como resultado de las discusiones, preguntas y preocupaciones de las brigadistas captadas en las sesiones mensuales de pesaje o por otros medios. B. Diseño de la Capacitación La estrategia está dirigida a formar y desarrollar recursos humanos en dos niveles: a) a nivel de la comunidad y b) a nivel de personal de salud. En ambos niveles la capacitación esta diseñada en dos etapas (capacitación inicial y afianzamiento de destrezas). Nivel de la Comunidad En este nivel se forman los brigadistas que han sido seleccionados por sus comunidades. Esta capacitación tiene como objetivo desarrollar en los brigadistas las habilidades y destrezas necesarias para iniciar y mantener funcionando el programa en cada una de sus comunidades. La capacitación se desarrolla en dos etapas: a) capacitación inicial en 40 horas de trabajo y desarrolla 19 temas en grupos de nueve personas como máximo; b) El Afianzamiento de las Destrezas: se desarrolla cuando los brigadistas ejercitan las destrezas adquiridas en la capacitación inicial, durante seis sesiones de pesaje con el acompañamiento del personal de salud correspondiente. Personal de salud. De manera general, estos talleres tienen como objetivo, desarrollar en el personal de salud las habilidades y destrezas necesarias para iniciar y mantener con la calidad requerida el funcionamiento del Programa Comunitario en cada una de las comunidades que el personal tiene a su cargo. En este nivel la capacitación se desarrolla en dos niveles: a) La Capacitación Inicial: que se realiza en cinco días presenciales a través de 26 ejercicios, en 40 horas de trabajo, en grupos de nueve a doce personas como máximo; b) el Afianzamiento de Destrezas: se desarrolla cuando el personal de salud ejercita las destrezas adquiridas en la capacitación inicial, durante seis sesiones de pesaje en el acompañamiento a los brigadistas, también se incluye en esta etapa la formación de facilitadores locales. Para conformar este grupo, del total de personal de salud capacitado se selecciona aquel con características y habilidades docentes. Esos talleres tienen como objetivo desarrollar las destrezas necesarias para que el personal de salud lleve a cabo sus talleres de capacitación, sin la 20

22 asistencia del nivel central. Se realiza en 18 horas teóricas y el desarrollo supervisado de dos talleres de capacitación, uno de brigadistas y otro de personal de salud. C. Contenido de la Capacitación La estrategia de capacitación tiene ejes temáticos definidos para cada uno de los dos niveles de formación de recursos humanos. Ejes temáticos del programa de capacitación para el Personal de Salud y Facilitadores: El y las actividades generales. Se explican los aspectos técnicos del programa, su definición, objetivos, componentes, enfoque, las estrategias de comunicación y capacitación, el marco conceptual y las actividades generales del programa. Gerencia del Programa Se explican los aspectos gerenciales y operativos del programa: actividades de implementación, el monitoreo seguimiento y supervisión -, los principales actores en la comunidad y sus responsabilidades, las funciones y responsabilidades de cada nivel administrativo del MINSA, así como deberá ser el abastecimiento de los materiales e insumos del programa. Formación de facilitadores. Se brinda a personal de salud que ya fue capacitado en los primeros ejes del Programa. El propósito es perfeccionar las habilidades y destrezas docentes del personal a fin de que ellos de forma autónoma organicen, desarrollen y evalúen sus propios procesos de capacitación; se guía al personal en aspectos como: el uso de un lenguaje sencillo, cómo realizar una demostración, cómo liderar un ejercicio y el desarrollo de las actividades de capacitación. Ejes temáticos del programa de capacitación para los brigadistas: 1. Qué es el Programa y cuáles son sus actividades Se explica en qué consiste el programa, las personas y organizaciones de la comunidad que intervienen en el mismo, se define de forma general las actividades que realizarán el brigadista en la comunidad y el tiempo que debe dedicar a ellas. 2. Cómo organizar y desarrollar las sesiones mensuales de pesaje. Se describe los propósitos de las sesiones mensuales de pesaje, la organización y las actividades que se realizan en dichas sesiones: toma de peso, llenado del Listado de menores de 2 años, llenado del Registro Diario de Actividades Comunitarias (si es necesario) y la Consejería individualizada. 21

23 3. Cómo trabajar con el personal de salud. Se explica y definen como deben ser sus relaciones con el personal de salud, la coordinación que debe tener con el mismo, la información que se debe compartir. 4. Cómo trabajar con la comunidad. Detalla cuales y como deben ser sus relaciones a nivel de la comunidad, como construir y actualizar el mapa de su comunidad, como se realizan las reuniones comunitarias, como preparar la información que se presenta a la comunidad, el propósito y la importancia de la visita domiciliar. Como apoyo a las capacitaciones se cuenta con diferentes materiales: que son utilizados por los brigadistas y por el personal de salud, estos son: Brigadistas de salud: Manual del brigadista, Listado de Menores de 2 años láminas de consejería, recordatorios de peso, recordatorios de compromiso, panita graduada, Papelería Operativa (resumen mensual, plan de visita domiciliar, como está el peso de los niños en la comunidad, referencia, Registro Diario de Actividades Comunitarias). Personal de salud y facilitadores: Además del material que se utiliza con los brigadistas, se cuenta con el Manual Técnico Operativo, las Guías de capacitación del personal de salud y brigadista, y la Papelería Operativa (formatos de consolidados anuales, consolidados mensuales, guías de supervisión, etc.) 2. La estrategia de Comunicación A. Aspectos Conceptuales La estrategia de comunicación es uno de los componentes esenciales e innovadores del programa, y se ha diseñado con un enfoque para el cambio de comportamientos, con la metodología de mercadeo social. En qué se diferencia esta estrategia de comunicación de otras? Frecuentemente las campañas de información, educación y comunicación (IEC) en salud, se han limitado a la transmisión de conocimientos con mensajes a través de los diferentes medios. El papel esencial de la comunicación para el cambio de comportamientos, es precisamente, fomentar acciones a nivel del hogar, la comunidad o la unidad de salud, que promuevan estilos de vida saludables, que puedan prevenir problemas de salud, remediarlos, o limitar su impacto. En este sentido es de suma importancia definir el problema de salud o nutrición no sólo desde el punto de vista técnico, sino también desde la perspectiva de las personas involucradas. 22

24 Qué implica el término mercadeo social? Cuando hablamos de una metodología de mercadeo social, están presentes los siguientes elementos: Se trabaja con la población en determinar los problemas y en la preparación de mensajes. Los mensajes están dirigidos a modificar comportamientos específicos. La mejora de los productos y servicios debe ser un componente importante. Se debe trabajar en la disminución de barreras para el acceso a los productos y servicios relacionados al cambio de comportamientos. La promoción se hace con todos los medios (interpersonal y masivos) B. Diseño de la Estrategia Para diseñar la estrategia se siguieron metodológicamente cuatro momentos: Momento I: Fase de Exploración Momento II: Elaboración de Propuestas Momento III: Prueba de la Estrategia con los actores involucrados Momento IV: Elaboración de la Estrategia Final A continuación se explicarán brevemente en que consistieron cada uno de estos momentos: Momento I: Fase de Exploración En el caso de la etapa de las acciones de Vigilancia del Crecimiento, se realizó una investigación consultiva que se llevó a cabo en comunidades rurales pobres de los SILAIS Madriz, Chontales, Masaya, Matagalpa y Jinotega. En el estudio participaron madres de niños menores de dos años y líderes comunitarios como parteras y brigadistas. Se hicieron entrevistas, observaciones y se realizaron pruebas de prácticas mejoradas con el propósito de identificar los principales problemas de alimentación en los diferentes grupos de edad. También se investigó sobre los alimentos disponibles localmente y se trabajó con las madres en ensayos de recetas para ver cómo se podían mejorar las comidas de los niños con los alimentos disponibles. En el caso de las acciones de Atención a la Morbilidad, se realizó un sondeo comunitario que permitió conocer las percepciones de la población acerca de los niños enfermos y las resistencias y barreras que enfrentan. Esto permitió profundizar en la población viendo el mundo a través de sus ojos- cómo hace sus prácticas, cómo las valora, qué sentimientos le genera y porqué lo hace de determinada manera y si estaría dispuesta a hacerlo de modo diferente. Este momento del diseño permitió conocer cuáles comportamientos son factibles de ser promovidos con las madres como parte del programa. Momento II: Elaboración de Propuestas Una vez finalizado el momento de exploración, se realizó un taller con un grupo de técnicos para analizar a profundidad los resultados. Se identificaron 23

25 los comportamientos claves prioritarios por grupo de edad, a ser modificados por el programa; para cada comportamiento, se identificaron las barreras y las resistencias para el cambio, y se hicieron propuestas de cómo se podían modificar los comportamientos, ya fuera con acciones de comunicación, o productos y servicios. De esta manera se fue construyendo la estrategia de comunicación, tanto de las acciones de vigilancia del crecimiento como para la atención a la morbilidad. Momento III: Prueba de la Estrategia con los actores involucrados En este momento mediante consultas a la comunidad se realizó la selección de creativos, se generaron los borradores de los materiales impresos y de radio, se realizó la validación, corrección y el plan de medios. La prueba de la estrategia tenía como objetivo conocer percepciones y opiniones en cuanto a las preferencias, gustos y deseos en relación a aspectos y criterios que son claves para desarrollar propuestas de materiales. Por ejemplo, se les consultó a las madres que cómo les gustaría que las representaran en un material educativo gráfico. Referente al material de radio se preguntó sobre preferencias de programas, personajes y música. Finalmente, los materiales diseñados se validaron en comunidades de Matagalpa, Chontales, Madriz y Masaya. La validación utilizó la metodología de aceptación, comprensión, atracción e involucramiento de los mensajes y gráficos diseñados. Momento IV: Elaboración de la Estrategia Final La estrategia probada con la comunidad consideró conocimientos, comportamientos, ambiente, sentimientos, servicios y productos en uso, de tal manera que el análisis y la integración de los resultados, permitió llegar a recomendar dos subestrategias: la de capacitación y la de comunicación. C. Contenido de la Estrategia de Comunicación La estrategia de comunicación se dirige como público primario a las madres y personas que en la práctica están al cuidado de los menores de dos años. En Vigilancia del crecimiento se han considerado 9 macro-comportamientos relacionados a las diferentes edades definidas en base a las necesidades nutricionales. Los comportamientos se orientan a: La lactancia exclusiva en el menor de 6 meses (no dar bocados y no dar pacha). Promover mejoras en las características de la alimentación, orientando y negociando una mayor cantidad, calidad, consistencia y frecuencia de la alimentación tanto de acuerdo a la edad como en respuesta al resultado del pesaje mensual que se realizará cada mes en la comunidad. Ampliar la utilización de alimentos disponibles en el hogar pero no aún utilizados por diversas resistencias y lograr una más amplia utilización del fríjol como alimento para mejorar la densidad y valor nutricional de las comidas. 24

26 Además de influenciar en estos comportamientos se generará un ambiente positivo hacia el cuidado alimentario del menor de 2 años con mensajes radiales que serán difundidos a nivel local y nacional. La estrategia comunicacional es prioritariamente de acción interpersonal individual y grupal y será desarrollada por las brigadistas las cuales habrán sido entrenadas en el manejo de la comunicación interpersonal y consejería. Las brigadistas tendrán como apoyo para su acción, un conjunto de láminas de consejería que les ayudará a platicar con las madres, identificar los problemas de alimentación, hacer recomendaciones para mejorar y negociar compromisos. Además, habrán recordatorios impresos para que las madres los tengan en el hogar. Con el propósito de sensibilizar y canalizar la simpatía de la población, se crearon una serie de spots (mensajes cortos) y mini dramas radiofónicos, a fin de promover un ambiente de apoyo en los niveles locales a las acciones del programa. En el caso de la Atención a la morbilidad, la estrategia estará dirigida a modificar 2 macro comportamientos que se orientan a: Uso de los Remedios Caseros en el Manejo del Niño Enfermo en el Hogar. Asistir a la Unidad de Salud en caso que el niño no mejore. En el área de productos, los principales productos generados fueron una panita graduada que sirve para que la madre pueda con facilidad asegurar la cantidad de comida que debe dar al niño, un cubo que servirá para apoyar las acciones de estimulación oportuna y una pañoleta que le servirá de identificador a la madre, para que pueda ser atendida de manera rápida por el personal de salud cuando llegue a la unidad con su niño enfermo. 25

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28 Parte II Los Aspectos Operativos En Los Aspectos Operativos del Programa se describe a detalle cada uno de los pasos y actividades a realizar para cumplir con la metodología de implementación del programa en tanto en los niveles institucionales como comunitarios: Sensibilización de los diversos niveles operativos del Ministerio de Salud. Operativización del Programa en el Nivel Central, SILAIS, Municipal del Ministerio de Salud, así como con los Organismos, Agencia e Instituciones que apoyen el Programa. Sensibilización y preparación de la comunidad. Seguimiento, Monitoreo, Evaluación y Supervisión del programa. Sistema de información. Actividades, roles y funciones, así como responsabilidades de cada nivel administrativo del Ministerio. Actividades, roles, funciones y responsabilidades de los principales actores que intervienen en la comunidad. 27

29 I. Implementación del La Operativización en el Nivel Institucional El fue diseñado para ser implementando prioritariamente en las áreas rurales del país, así como en los 17 SILAIS que se tienen a nivel nacional. Para el caso de la Costa Caribe se implementara el programa respetando la cultura de esta región, igualmente se diseñaran los materiales de acuerdo a las necesidades culturales de las etnias sujetas de intervención. Aspectos Organizativos: El primer paso para iniciar el programa es hacer labor de abogacía y sensibilización en todos los niveles del Ministerio de Salud a fin de que el programa funcione de la mejor manera en el Nivel Comunitario. Esto es necesario ya que se asegura de esta manera la conducción y coordinación de la estrategia desde el Nivel Nacional, pasando por los niveles, Departamentales, Municipales hasta llegar a la comunidad. Estas mismas labores deben realizarse con los socios del Ministerio de Salud en los territorios, a fin de facilitar la estandarización de las estrategias, la unificación de esfuerzos, la optimización de recursos y el aumento de cobertura en los territorios. 1. Conformación equipo de apoyo del Nivel Central del Ministerio de Salud Existe en la Dirección General de Servicios de Salud un equipo Técnico que brinda Acompañamiento, Seguimiento y Asesoría Técnica tanto a las diferentes instancias del Ministerio de Salud, como Organizaciones, Agencias e Instituciones que apoya la Implementación del Programa Comunitario de Salud y Nutrición; este mismo equipo es el encargado de la revisión, monitoreo y evaluación de todos los aspectos técnicos, operativos y de los materiales del Programa. 2. Sensibilización y organización de los Equipos de SILAIS A nivel de cada SILAIS se realiza sensibilización del equipo técnico, donde se les presenta en consejos técnicos o bien en un taller de dos o tres horas la definición, objetivos, indicadores, actividades, funciones y resultados esperados del programa. El proceso de sensibilización hacia los SILAIS lo realiza en primera instancia el equipo Técnico del Nivel Central. Es bueno sensibilizar a todo el personal del SILAIS, a fin de que todos tengan conocimientos del Programa lo que facilitará su desarrollo y bien andanza. Luego se selecciona a la persona o personas (equipo multidisciplinario) que serán los responsables de garantizar la implementación adecuada del programa, así como de darle seguimiento y monitoreo a las principales actividades, como a los indicadores del programa. 28

30 3. Selección y capacitación de facilitadores de SILAIS 4 Se preseleccionan a los facilitadores de SILAIS, estos tendrán la responsabilidad de formar a los facilitadores de los Municipios a fin de que se pueda hacer una capacitación en cascada y estos a su vez capacitarán al personal de salud de las diferentes unidades de salud de los Municipios y estos a los brigadistas que apoyaran la implementación del Programa. En el Anexo 1 se podrán observar algunos criterios y características que hay que tener para ser facilitador del programa así como algunos requisitos para ser denominado facilitador del mismo. Una vez que han sido seleccionados los facilitadores de SILAIS se procede a la capacitación de los mismos. Esta capacitación es realizada por el Nivel Central del Ministerio de Salud. 4. Selección de los Municipios sujetos de intervención. Selección de los Municipios en donde hará la intervención del programa comunitario de salud y Nutrición, para esto se hace necesario cumplir con los siguientes requisitos: Prevalencia de desnutrición. Deterioro de los Indicadores materno-infantiles: bajas coberturas. Niveles de pobreza. Dificultad de Acceso geográfico a las unidades de salud. Pertenencia a zonas rurales. El programa puede estar en todos los Municipios del SILAIS, siempre y cuando se encuentre siendo implementado de preferencia en áreas rurales ya que para esto fue diseñado el mismo. 5. Sensibilización, conformación y capacitación de los Equipos Municipales. A nivel de cada Municipio se sensibilizará mediante un taller de dos o tres horas tanto al equipo de Dirección del Municipio como a todo el personal de salud y administrativo que trabaja en el Centro de Salud así como en las diferentes unidades de salud del Municipio. Se conformará y seleccionarán los siguientes equipos: Al responsable del programa. Al equipo de supervisión Municipal encargado del seguimiento y monitoreo al personal de salud que realizará la implementación del programa en los puestos de salud. A los facilitadores municipales. 4. En la Guía de Capacitación de Personal de Salud del programa se encuentra definida con amplitud lo que es un facilitador, sus características y en el Anexo 1 como debe ser la formación inicial de los mismos. 29