Resumen de Beneficios 2014

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1 Plan de Necesidades Especiales para las Personas que tengan Elegibilidad Doble 2014 OPT14SB17SP SB Optimum Emerald Full (HMO SNP) Condados: Broward, Citrus, Hernando, Hillsborough, Lake, Manatee, Marion, Miami-Dade, Orange, Osceola, Palm Beach, Pasco, Pinellas, Polk, Sarasota, Seminole, Sumter, Volusia H5594_SB_017_2014_CMS Accepted_SP Resumen de Beneficios 2014

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3 Resumen de Beneficios Optimum Emerald Full (HMO SNP) H5594_017 H5594 Condados de la Florida: Broward, Citrus, Hernando, Hillsborough, Lake, Manatee, Marion, Miami-Dade, Orange, Osceola, Palm Beach, Pasco, Pinellas, Polk, Sarasota, Seminole, Sumter, y Volusia H5594_SB_017_2014_CMS Accepted_SP

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5 SECCIÓN I - INTRODUCCIÓN DEL RESUMEN DE BENEFICIOS Gracias por su interés en Optimum Emerald Full (HMO SNP). Nuestro plan lo ofrece OPTIMUM HEALTHCARE, INC., un Plan de Necesidades Especiales (SNP, por sus siglas en inglés) de Medicare Advantage tipo Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO) que tiene un contrato con el gobierno Federal. Este plan ha sido diseñado para ciertas personas que cumplen con ciertos criterios de afiliación. Es posible que usted pueda afiliarse a este plan si recibe asistencia del estado y de Medicare. Todo lo relacionado con los gastos compartidos en este resumen de beneficios depende de su nivel de elegibilidad en cuanto a Medicaid. Comuníquese con Optimum Emerald Full (HMO SNP) para ver si califica para afiliarse. Podrá encontrar nuestro número telefónico al final de esta introducción. Este Resumen de Beneficios le ofrece algunos detalles sobre nuestro plan. No incluye todo los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de nuestros beneficios, llame a Optimum Emerald Full (HMO SNP) y solicite la "Evidencia de Cobertura". USTED TIENE OPCIONES EN CUANTO A SU ATENCIÓN MÉDICA Como beneficiario de Medicare, usted tiene varias opciones en cuanto a Medicare. Una opción es el plan Medicare Original (pago-por-servicio). Otra opción es un plan médico de Medicare, como Optimum Emerald Full (HMO SNP). Posiblemente tenga aún más opciones. Usted decide. Independientemente de su decisión, usted seguirá afiliado al Programa de Medicare. Si usted califica tanto para Medicare como para Medicaid (elegibilidad doble), puede afiliarse a un plan o puede dejarlo en cualquier momento. Llame a Optimum Emerald Full (HMO SNP) al teléfono que aparece al final de esta introducción o marque el MEDICARE ( ) para más información. Los usuarios de teletipo (TTY/TDD) pueden marcar el Puede comunicarse por este teléfono las 24 horas del día y los 7 días de la semana. CÓMO PUEDO COMPARAR MIS OPCIONES? Puede comparar los planes Optimum Emerald Full (HMO SNP) y el Medicare Original utilizando este Resumen de Beneficios. Las tablas de este manual incluyen algunos beneficios médicos importantes. Para cada beneficio, usted podrá ver qué está cubierto por nuestro plan y qué está cubierto por el plan Medicare Original. Nuestros afiliados reciben todos los beneficios que ofrece el plan Medicare Original. Además, ofrecemos beneficios adicionales, que pueden cambiar de un año a otro. DÓNDE ESTÁ DISPONIBLE EL PLAN OPTIMUM EMERALD FULL (HMO SNP)? El área de servicio de este plan incluye: Los condados de la FL: Broward, Citrus, Hernando, Hillsborough, Lake, Manatee, Marion, Miami-Dade, Orange, Osceola, Palm Beach, Pasco, Pinellas, Polk, Sarasota, Seminole, Sumter, y Volusia. Usted debe vivir en una de estas áreas para poder afiliarse al plan. QUIÉN CALIFICA PARA AFILIARSE A OPTIMUM EMERALD FULL (HMO SNP)? Usted puede afiliarse a Optimum Emerald Full (HMO SNP) si tiene derecho a recibir beneficios de Medicare Parte A y está afiliado al Medicare Parte B y si, además, vive en el área de servicio. Sin embargo, aquellos individuos que tengan Enfermedad Renal en Etapa Final, normalmente no califican para afiliarse al plan Optimum Emerald Full (HMO SNP), a menos que sean afiliados de nuestra organización y que hayan estado afiliados a la misma desde el inicio de su diálisis. Usted debe estar inscrito en el programa de Medicaid de la Florida para poder afiliarse a este plan. Llame al plan para ver si califica para afiliarse. Página 1

6 PUEDO ESCOGER MIS MÉDICOS? Optimum Emerald Full (HMO SNP) ha formado una red de médicos, especialista y hospitales. Sólo puede usar los médicos de nuestra red. Los proveedores de servicios médicos de nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. Puede solicitar el Directorio de Proveedores más actualizado. Para obtener una lista actualizada, visite Podrá encontrar el número telefónico de nuestro servicio de atención al cliente al final de esta introducción. QUÉ PASA SI VISITO A UN MÉDICO QUE NO ESTÁ AFILIADO A SU RED? Si escoge un médico no afiliado a nuestra red, usted debe pagar por estos servicios por cuenta propia. Ni nuestro plan ni el plan de Medicare Original pagará por estos servicios, excepto en ciertas situaciones limitadas (por ejemplo, en el caso de la atención de emergencias). DÓNDE PUEDO OBTENER MIS PRESCRIPCIONES MÉDICAS SI ME AFILIO A ESTE PLAN? Optimum Emerald Full (HMO SNP) ha formado una red de farmacias. Usted debe utilizar una farmacia de la red para poder recibir los beneficios del plan. Salvo ciertas excepciones, si usted utiliza una farmacia no afiliada a la red, es posible que no podamos cubrir el costo de sus prescripciones médicas. Las farmacias de nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. Puede solicitar un Directorio de Farmacias o visitar Podrá encontrar el número telefónico de nuestro servicio de atención al cliente al final de esta introducción. QUÉ PASA SI MI MÉDICO ME PRESCRIBE UN SUMINISTRO DE MENOS DE UN MES? En consulta con su médico o farmaceuta, es posible que reciba un suministro de menos de un mes para ciertos medicamentos. Asimismo, si usted vive en un centro de atención a largo plazo, usted recibirá un suministro de menos de un mes para ciertos medicamentos de Marca y Genéricos. Dispensar menos medicamentos a la vez puede ayudar a reducir el costo y los desperdicios del programa de Medicare Parte D, cuando sea médicamente apropiado. El monto que pagará en estas circunstancias dependerá de si usted es responsable de pagar ya sea un coaseguro (un porcentaje del costo del medicamento) o un copago (un monto fijo en dólares para el medicamento). Si usted es responsable del coaseguro del medicamento, usted seguirá pagando el porcentaje aplicable del costo del medicamento. Si usted es responsable de un copago para el medicamento, se aplicará una "tasa diaria de costo compartido". Si su médico decide continuar con el medicamento después de un período de prueba, usted no debería pagar más de lo que de otra manera hubiese pagado por el suministro de un mes. Comuníquese con su plan si tiene alguna pregunta sobre el Costo Compartido, en los casos que se dispense una cantidad inferior a la de un mes. MI PLAN CUBRE LOS MEDICAMENTOS DE MEDICARE PARTE B O PARTE D? Optimum Emerald Full (HMO SNP) cubren tanto las prescripciones médicas de Medicare Parte B así como las de Medicare Parte D. QUÉ ES EL FORMULARIO DE PRESCRIPCIONES MÉDICAS? El plan Optimum Emerald Full (HMO SNP) utiliza un Formulario. Un Formulario es una lista de los medicamentos cubiertos por nuestro plan, la cual ha sido preparada para cumplir con las necesidades de los pacientes. Es posible que periódicamente añadamos, removamos o que cambiemos las limitaciones de cobertura para ciertos medicamentos o la cantidad de dinero que usted deberá pagar por los mismos. Si modificamos el Formulario de manera tal que se limite la posibilidad de nuestros afiliados de dispensar sus prescripciones médicas, se lo notificaremos a los afiliados afectados antes de que se realice el cambio. Le enviaremos un Formulario y podrá ver un Formulario completo en nuestra página web En caso que usted esté tomando actualmente un medicamento que no se encuentre en nuestro Formulario, o si el mismo está sujeto a limitaciones o requisitos adicionales, es posible que pueda obtener un suministro temporal para el mismo. Puede comunicarse con nosotros para solicitar una excepción o puede pedirle a su médico que le ayude a escoger un medicamento alterno que se encuentre en muestro Formulario. Comuníquese con nosotros para ver si puede recibir un suministro temporal del medicamento o si desea más Página 2

7 detalles sobre nuestra política de transición en cuanto a los medicamentos. CÓMO PUEDO RECIBIR AYUDA ADICIONAL EN CUANTO A LOS COSTOS DEL PLAN DE PRESCRIPCIONES MÉDICAS? Es posible que pueda recibir "Ayuda Adicional" en cuanto a las primas y los costos relacionados con las prescripciones médicas. Para ver si califica para recibir ayuda adicional, marque el: * MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY/TDD deben marcar el , 24 horas del día/7 días por semana, y pueden consultar la página web en la sección denominada "Programs for People with Limited Income and Resources" (Programas para las personas de escasos ingresos y recursos) del folleto denominado "Medicare & You" (Medicare y Usted). * La Administración del Seguro Social por el , de 7 a.m. a 7 p.m., de lunes a viernes. Los usuarios TTY/TDD pueden marcar el ; o * Su oficina estatal de Medicaid. QUÉ PROTECCIÓN OFRECE ESTE PLAN? Todos los planes de Medicare Advantage se comprometen a estar afiliados al programa durante un año entero en cada ocasión. Es posible que de un año calendario a otro ocurran cambios en cuanto a los beneficios y costos compartidos del plan. Cada año, los planes pueden decidir si van a seguir participando o no con Medicare Advantage. Es posible que un plan continúe con su área de servicio completa (el área geográfica donde el plan acepta afiliados) o puede continuar sólo en ciertas áreas. Asimismo, es posible que Medicare decida cancelar el contrato de algún plan. Aun cuando algún plan de Medicare Advantage se haya retirado del programa, usted no perderá su cobertura de Medicare. Si un plan decide no continuar durante un año calendario adicional, le debe enviar a usted una carta por lo menos 90 días antes de que se termine la cobertura. La carta le explicará las opciones que tiene en cuanto a la cobertura de Medicare en su área. Como miembro de Optimum Emerald Full (HMO SNP), usted tiene derecho a solicitar una determinación institucional, la cual incluye el derecho a someter una apelación, en caso que le neguemos la cobertura de algún artículo o de algún servicio, y, además, tiene derecho de presentar un agravio. Usted tiene derecho a solicitar una determinación institucional, si desea que le otorguemos cobertura para algún artículo o servicio, que usted crea que debería tener cobertura. En caso que le neguemos la cobertura de algún artículo o servicio, usted tiene el derecho de apelación y de pedirnos que reconsideremos nuestra decisión. También puede pedirnos una determinación de cobertura acelerada (rápida) o una apelación, si usted cree que la espera de una decisión, podría poner en riesgo su vida o su salud, o que podría afectar su habilidad de recuperar su capacidad funcional máxima. Si su médico inicia o apoya la solicitud acelerada, nosotros estamos obligados a acelerar nuestra decisión. Finalmente, usted tiene derecho de presentar una queja si tiene cualquier problema con nosotros o con uno de los proveedores de nuestra red, que no esté relacionada con la cobertura de algún artículo o servicio. Si su problema tiene que ver con la calidad de la atención, también tiene derecho de presentar una queja ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (Quality Improvement Organization - QIO) en su estado. Consulte la Evidencia de Cobertura (EOC) para encontrar la información de contacto de la QIO. Como afiliado de Optimum Emerald Full (HMO SNP), usted tiene derecho de solicitar una determinación de la cobertura, la cual incluye el derecho a solicitar una excepción, el derecho a someter una apelación en caso que le neguemos la cobertura de una prescripción médica, además del derecho de presentar un agravio. Usted tiene derecho a solicitar una determinación de cobertura si desea que cubramos un medicamento de la Parte D que usted cree que debería tener cobertura. Una excepción es un tipo de determinación de cobertura. Usted puede solicitarnos una excepción si cree que necesita un medicamento que no se encuentra en nuestro Listado de Medicamentos con Cobertura. Asimismo, puede solicitar una excepción a las reglas de utilización de los costos, como por ejemplo, en cuanto al límite de la cantidad de algún medicamento. Si usted cree que necesita una excepción, debe comunicarse con nosotros antes de obtener el medicamento en una farmacia. Su médico debe proporcionarnos una declaración que apoye su solicitud de excepción. En caso que le neguemos la cobertura de algún medicamento, usted tiene derecho de apelación y de pedirnos que reconsideremos nuestra decisión. Finalmente, usted tiene el derecho de presentar un agravio Página 3

8 si tiene cualquier problema con nosotros o con una de las farmacias de nuestra red, si no se relaciona con la cobertura de alguna prescripción médica. Si su problema tiene que ver con la calidad de la atención, también tiene derecho de presentar una queja ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (Quality Improvement Organization - QIO) en su estado. Consulte la Evidencia de Cobertura (EOC) para encontrar la información de contacto de la QIO. QUÉ ES UN PROGRAMA PARA LA ADMINISTRACIÓN DE LA TERAPIA CON MEDICAMENTOS (MTM)? El Programa para la Administración de la Terapia con Medicamentos (MTM), es un servicio gratuito que ofrecemos. Es posible que le invitemos a participar en un programa diseñado específicamente para sus necesidades médicas y farmacológicas. Quizás usted decida no participar, pero le recomendamos que aproveche todas las ventajas que le puede ofrecer este servicio cubierto, si usted es seleccionado. Comuníquese con Optimum Emerald Full (HMO SNP) para más detalles. QUÉ TIPO DE MEDICAMENTOS PUEDEN ESTAR CUBIERTOS POR MEDICARE PARTE B? Algunas prescripciones médicas para pacientes ambulatorios pueden estar cubiertas por Medicare Parte B. Éstas pueden incluir, sin limitación alguna, los siguientes tipos de medicamentos. Comuníquese con Optimum Emerald Full (HMO SNP) para más detalles. -- Algunos antígenos: Si son preparados por un médico y administrados por una persona debidamente adiestrada (quien podría ser el paciente) bajo vigilancia médica. -- Medicamentos para la osteoporosis: Medicamentos inyectables para la osteoporosis para ciertas mujeres. -- Eritropitina: Mediante inyección si usted sufre de Enfermedad Renal en Etapa Final (falla permanente de los riñones que requiera de diálisis o de trasplante) y si necesita este medicamento para el tratamiento de la anemia. -- Factores de Coagulación de la Hemofilia: Factores de coagulación auto-suministrados si usted sufre de hemofilia. -- Medicamentos inyectables: La mayoría de los medicamentos inyectables suministrados durante el servicio de un médico. -- Medicamentos inmunosupresores: Terapia con medicamentos inmunosupresores para pacientes de trasplante en caso que el trasplante se realizó en un centro certificado por Medicare y fue pagado por Medicare o por una aseguradora privada que actuó como pagador primario de la cobertura de Medicare Parte A. -- Algunos medicamentos de uso oral para el cáncer: En caso que el mismo medicamento esté disponible en forma inyectable. -- Medicamentos de uso oral para el tratamiento de las náuseas: En caso que usted esté bajo un régimen de quimioterapia para el tratamiento del cáncer. -- Medicamentos inhalados y por infusión suministrados por medio del Equipo Médico Duradero. DÓNDE PUEDO CONSEGUIR INFORMACIÓN SOBRE LAS CALIFICACIONES (RATINGS) DE LOS PLANES? El programa de Medicare califica el funcionamiento de los planes según varias categorías (como por ejemplo, la detección y la prevención de enfermedades, la calificación por parte de los pacientes y el servicio de atención al cliente). Si tiene acceso a Internet, puede encontrar información sobre las calificaciones (los ratings) de los planes utilizando la herramienta en línea de la sección Planes: Salud/recetas de medicare.gov para comparar las calificaciones (ratings) de los planes de Medicare de su área. También puede llamarnos directamente para obtener una copia de la clasificación de este plan. El número de nuestro Servicio de Atención al Miembro aparece más adelante. Página 4

9 Llame a Optimum HealthCare, Inc. para obtener más detalles sobre el plan Optimum Emerald Full (HMO SNP) Visite nuestra página web o llámenos: Horario del Servicio de Atención al Miembro del 1ro de octubre al 14 de febrero: Domingo, lunes, martes, miércoles, jueves, viernes, sábado, 8:00 a.m. 8:00 p.m. Horario del Este Horario del Servicio de Atención al Miembro del 15 de febrero al 30 de septiembre: Lunes, martes, miércoles, jueves, viernes, 8:00 a.m. 8:00 p.m. Horario del Este Los afiliados Actuales y Potenciales pueden llamar gratis al (866) para preguntas relacionadas con programa de Medicare Advantage y con el programa de Prescripciones Médicas de Medicare Parte D. (TTY/TDD (800) ). Los afiliados Actuales y los Potenciales pueden llamar gratis al (866) para preguntas relacionadas con el programa de Medicare Advantage y con el programa de Prescripciones Médicas de Medicare Parte D. (TTY/TDD (800) ). Para información sobre Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY pueden marcar el Puede llamar las 24 horas del día y los 7 días de la semana. O, visite la página web Es posible que este documento esté disponible en otros formatos como el Braille, letra grande, o algún formato diferente. Es posible que este documento esté disponible en otro idioma diferente al español. Para más detalles, puede llamar al Servicio de Atención al Miembro al teléfono mencionado anteriormente. This document may be available in a different format or language. For additional information, call customer service at the phone number listed above. If you have special needs, this document may be available in other formats. Página 5

10 SECCIÓN II - RESUMEN DE BENEFICIOS Beneficio Medicare Original Optimum Emerald Full (HMO SNP) 017 INFORMACIÓN IMPORTANTE 1 Primas y Demás Información Importante En el 2014 la prima mensual de la Parte B es $0 y el deducible anual de la Parte B es $0. Si un médico o proveedor no acepta la asignación, sus costos usualmente son mayores, lo cual significa que usted pagará más. * Dependiendo de su nivel de elegibilidad de Medicaid, es posible que no tenga ninguna responsabilidad de costo compartido para los servicios de Medicare Original. $0 de Prima Mensual del Plan* $0 de deducible anual.* $3,400 como límite para los Gastos de Bolsillo de para los servicios cubiertos por Medicare. Sin embargo, dependiendo de su nivel de elegibilidad de Medicaid, con este plan usted no tendrá la responsabilidad de un costo compartido para los servicios cubiertos por Medicare. 2 Opción de Médico y Hospital (Para información adicional, consulte la sección de Emergencias - No. 15 y la de Atención de Urgencias - No. 16.) Usted puede acudir a cualquier médico, especialista u hospital que acepte Medicare. Usted debe acudir a los médicos, especialistas y hospitales de la red. Requiere una remisión médica para acudir a los especialistas de la red (para ciertos beneficios). Página 6

11 Beneficio Medicare Original Optimum Emerald Full (HMO SNP) 017 RESUMEN DE BENEFICIOS HOSPITALIZACIÓN COMO PACIENTE INTERNADO 3 Atención en el Hospital Como Paciente Internado (Incluye servicios para el tratamiento del abuso de sustancias y la rehabilitación) Para cada período de beneficios: Día 1 60: $0 de deducible. Días 61-90: $0 diarios Días : $0 por cada día de reserva vitalicia Marque el MEDICARE ( ) para información sobre los días de reserva vitalicia. Los días de reserva vitalicia pueden usarse una sola vez. Un Período de Beneficios comienza el día en que usted sea internado en un hospital o en un Centro de Enfermería Especializada. Termina cuando usted pase 60 días seguidos sin estar en un hospital o en un centro de enfermería especializada. Si lo internan en un hospital después de que haya finalizado un período de beneficios, comenzará un nuevo período de beneficios. No existe límite en cuanto a la cantidad de períodos de beneficio que pueda tener. El plan ofrece cobertura para 90 días por cada período de beneficios. $0 de deducible para la categoría de servicio anual* $0 de copago* El plan tiene cobertura para 60 días de reserva vitalicia. $0 de copago por cada día de reserva vitalicia.* Excepto en caso de emergencia, su médico debe informarle al plan si a usted lo van a hospitalizar. Página 7

12 Beneficio Medicare Original Optimum Emerald Full (HMO SNP) Atención de la Salud Mental en el Hospital como Paciente Internado Para cada período de beneficios: Día 1 60: $0 de deducible. Días 61-90: $0 diarios Días : $0 por cada día de reserva vitalicia Usted recibe un máximo de 190 días de por vida para la hospitalización psiquiátrica como paciente internado. Los servicios de hospitalización psiquiátrica como paciente internado cuentan para el límite vitalicio de 190 días, sólo si se cumple con ciertas condiciones. Esta limitación no se aplica a los servicios de hospitalización psiquiátrica como paciente internado proporcionados en un hospital general. Usted recibe un máximo de 190 días de por vida para la hospitalización psiquiátrica como paciente internado. Los servicios de hospitalización psiquiátrica como paciente internado cuentan para el límite vitalicio de 190 días, sólo si se cumple con ciertas condiciones. Esta limitación no se aplica a los servicios de hospitalización psiquiátrica como paciente internado proporcionados en un hospital general. $0 de deducible para la categoría de servicio anual* $0 de copago* El plan tiene cobertura para 60 días de reserva vitalicia. $0 de copago por cada día de reserva vitalicia.* Excepto en caso de emergencia, su médico debe informarle al plan si a usted lo van a hospitalizar. 5 Centros de Enfermería Especializada (SNF) (En centros de enfermería especializada certificados por Medicare) En el 2014, los montos para cada periodo de beneficios después de una estadía hospitalaria cubierta por Medicare de por lo menos 3 días, eran: Días 1-20: $0 diarios Días : $0 diarios 100 días por cada período de beneficios. Un Período de Beneficios comienza el día en que usted sea internado en un hospital o en un Centro de Enfermería Especializada (SNF). Termina cuando usted pase 60 días seguidos sin estar en un hospital o en un centro de enfermería especializada. Si lo internan en un hospital después de que haya finalizado un período de beneficios, comenzará un nuevo período de beneficios. No existe límite en cuanto a la cantidad de períodos de beneficio que pueda tener. El plan cubre hasta 100 días por cada período de beneficios No se requiere estadía hospitalaria previa. $0 de deducible para la categoría de servicio anual* $0 de copago para los servicios de SNF* Página 8

13 Beneficio Medicare Original Optimum Emerald Full (HMO SNP) Atención Domiciliaria de la Salud (Incluye atención médicamente necesaria, y en forma intermitente, de servicios de enfermería especializada, servicios de asistente domiciliario de la salud y servicios de rehabilitación, etc.) $0 de copago. 7 - Hospicio Usted debe ser atendido por un hospicio certificado por Medicare. $0 de copago para las visitas de atención domiciliaria de la salud cubiertas por Medicare.* Usted debe ser atendido en un hospicio certificado por Medicare. Debe consultar primero con su plan antes de seleccionar un hospicio. ATENCIÓN AMBULATORIA 8 Visitas al Consultorio Médico 0% de coaseguro $0 de copago para cada visita al Médico de Atención Primaria cubierta por Medicare.* $0 de copago por cada visita a especialistas cubierta por Medicare. 9 Servicios Quiroprácticos No tiene cobertura para la atención rutinaria suplementaria. 0% de coaseguro para la manipulación manual de la columna, con el fin de corregir una sublujación (un desplazamiento o la desalineación de una articulación o de una parte corporal) si la recibe de parte de un médico quiropráctico o de algún otro proveedor calificado. $0 de copago por cada visita quiropráctica cubierta por Medicare.* Las visitas quiroprácticas cubiertas por Medicare son para la manipulación manual de la columna con el fin de corregir una sublujación (un desplazamiento o desalineación de una articulación o de una parte corporal). Página 9

14 Beneficio Medicare Original Optimum Emerald Full (HMO SNP) Servicios de Podiatría No tiene cobertura para la atención rutinaria suplementaria. 0% de coaseguro para la atención médicamente necesaria de los pies, incluyendo la atención de condiciones médicas que afecten las extremidades inferiores. $0 de copago por cada visita de podiatría cubierta por Medicare. 11 Atención Ambulatoria de la Salud Mental 0% de coaseguro para la mayoría de los servicios ambulatorios para la salud mental. 0% de coaseguro de la cantidad aprobada por Medicare para cada servicio que usted reciba de algún profesional calificado como parte de un Programa de Hospitalización Parcial. El "Programa de Hospitalización Parcial" es un programa estructurado para el tratamiento psiquiátrico activo a nivel ambulatorio, que es más intenso que la atención recibida en el consultorio de su médico o terapeuta, y es una alternativa a una hospitalización como paciente internado. Las visitas de podiatría cubiertas por Medicare son para la atención médicamente necesaria de los pies. $0 de copago para: - cada visita de terapia individual cubierta por Medicare* - cada visita de terapia grupal cubierta por Medicare* $0 de copago para: - cada visita de terapia individual con un psiquiatra cubierta por Medicare* - cada visita de terapia grupal con un psiquiatra cubierta por Medicare* $0 de copago para servicios de programas de hospitalización parcial cubiertos por Medicare* 12 Atención Ambulatoria para el Abuso de Sustancias 0% de coaseguro $0 de copago para: - cada visita individual ambulatoria cubierta por Medicare para el tratamiento del abuso de sustancias* - cada visita grupal ambulatoria cubierta por Medicare para el tratamiento del abuso de sustancias* Página 10

15 Beneficio Medicare Original Optimum Emerald Full (HMO SNP) Servicios Ambulatorios 0% de coaseguro para los servicios del médico 0% de coaseguro para los servicios de los centros quirúrgicos ambulatorios. $0 de copago por cada visita cubierta por Medicare a un centro quirúrgico ambulatorio* $0 de copago por cada visita a un centro hospitalario ambulatorio cubierta por Medicare.* 14 Servicios de Ambulancia (Servicios de ambulancia médicamente necesarios) 0% de coaseguro $0 de copago para los beneficios de ambulancia cubiertos por Medicare.* 15 Atención de Emergencias (Puede acudir a cualquier sala de emergencias si usted tiene razones para creer que necesita ser atendido de emergencia.) 16 Atención de Urgencias (Esto NO se refiere a la atención de emergencias y, en la mayoría de los casos, ocurre fuera del área de servicio.) 0% de coaseguro para los servicios del médico 0% de coaseguro para los servicios de emergencia en los centros de hospitalización ambulatoria. No hay cobertura fuera de los EE.UU., salvo circunstancias limitadas. 0% de coaseguro NO hay cobertura fuera de los EE.UU., salvo en circunstancias limitadas. $0 de deducible para la categoría de servicio anual* $0 de copago por cada visita cubierta por Medicare para salas de emergencia.* $25000 como límite anual de cobertura del plan para los servicios de emergencia suplementarios recibidos fuera de los E.E.U.U. y de sus territorios. $0 de copago por cada visita cubierta por Medicare para la atención de urgencias* Página 11

16 Beneficio Medicare Original Optimum Emerald Full (HMO SNP) Servicios de Rehabilitación Ambulatoria (Terapia ocupacional, terapia física, terapia para el habla y del lenguaje) 0% de coaseguro Los servicios médicamente necesarios de terapia física, terapia ocupacional y de patología del habla y del lenguaje están cubiertos. Los servicios médicamente necesarios de terapia física, terapia ocupacional y de patología del habla y del lenguaje están cubiertos. $0 de copago por cada visita cubierta por Medicare para terapias ocupacionales.* $0 de copago para visitas de terapia física y/o terapia para las patologías del habla y del lenguaje cubiertas por Medicare* SERVICIOS Y SUMINISTROS MÉDICOS AMBULATORIOS 18 Equipo Médico Duradero (Incluye sillas de rueda, oxígeno, etc.) 0% de coaseguro $0 de deducible para la categoría de servicio anual* $0 de copago para el equipo médico duradero cubierto por Medicare* 19 Dispositivos de Prótesis (Incluye aparatos ortopédicos, extremidades y ojos artificiales, etc.) 0% de coaseguro 0% de coaseguro para los suministros médicos cubiertos por Medicare relacionados con los aparatos de prótesis, férulas y demás dispositivos. $0 de copago para los siguientes servicios cubiertos por Medicare: - Dispositivos de Prótesis* - Suministros Médicos relacionados con los aparatos de prótesis, férulas y demás dispositivos* Página 12

17 Beneficio Medicare Original Optimum Emerald Full (HMO SNP) Programas y Suministros para la Diabetes 0% de coaseguro para el adiestramiento sobre el autocontrol de la diabetes 21 Pruebas de Diagnóstico, Rayos-X, Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiología 22 Servicios de Rehabilitación Cardíaca y Pulmonar 0% de coaseguro para los suministros para diabéticos 0% de coaseguro para los zapatos terapéuticos y las plantillas para diabéticos 0% de coaseguro para exámenes diagnósticos y Rayos-X $0 de copago para los servicios de laboratorio cubiertos por Medicare. Servicios de laboratorio: Medicare cubre los servicios diagnósticos de laboratorio médicamente necesarios solicitados por su médico tratante cuando son proporcionados por un laboratorio certificado con designación CLIA (Enmiendas para la Mejoría de los Laboratorios Clínicos) afiliado a Medicare. Los servicios de laboratorio diagnóstico se realizan para ayudar al médico a diagnosticar o a descartar una enfermedad o una condición. Medicare no cubre la mayoría de las pruebas diagnósticas rutinarias suplementarias, como por ejemplo, el chequeo del colesterol. 0% de coaseguro para los Servicios de Rehabilitación Cardíaca 0% de coaseguro para los Servicios de Rehabilitación Pulmonar 0% de coaseguro para los Servicios de Rehabilitación Cardíaca Intensiva $0 de copago para el adiestramiento cubierto por Medicare para el autocontrol de la diabetes* $0 de copago para los siguientes servicios cubiertos por Medicare: - Suministros para el monitoreo de la Diabetes* - Zapatos terapéuticos o plantillas* $0 de copago para los siguientes servicios cubiertos por Medicare: - Servicios de laboratorio* - Intervenciones y exámenes de diagnóstico* - Rayos-X* - servicios de radiología diagnóstica (no incluye Rayos-X)* - servicios de radiología terapéutica.* $0 de copago para: - Servicios de Rehabilitación Cardíaca cubiertos por Medicare.* - Servicios de Rehabilitación Cardíaca Intensiva cubiertos por Medicare.* - Servicios de Rehabilitación Pulmonar cubiertos por Medicare.* Página 13

18 Beneficio Medicare Original Optimum Emerald Full (HMO SNP) Servicios Preventivos No se requiere coaseguro, copago o deducible para lo siguiente: - Examen para la detección de aneurisma aórtica abdominal - La Medición de la Masa Ósea. Tiene cobertura una vez cada 24 meses (más a menudo en caso médicamente necesario) si cumple con ciertas condiciones médicas. - Exámenes de diagnóstico cardiovascular - Exámenes de diagnóstico cervical y vaginal. Cobertura una vez cada 2 años. Cobertura una vez al año para mujeres en alto riesgo que tengan Medicare. $0 de copago para todos los servicios preventivos cubiertos por Medicare Original con cero costo compartido. Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare a mediados de año será cubierto por el plan o por Medicare Original. El plan cubre los exámenes físicos anualmente. - Exámenes diagnósticos del cáncer colorrectal - Exámenes diagnósticos de la diabetes - Vacuna para la gripe - Vacuna para la Hepatitis B para personas que tengan Medicare y que estén en riesgo - Exámenes diagnósticos del VIH $0 de copago para diagnósticos del VIH, pero, generalmente usted pagará 20% del monto aprobado por Medicare por la consulta médica. Los exámenes de diagnóstico del VIH tienen cobertura para las beneficiarias de Medicare que estén embarazadas y para las personas que tengan alto riesgo de contraer la infección, incluyendo a cualquiera que solicite la prueba. Medicare ofrece cobertura para este examen una vez cada 12 meses o hasta tres veces durante el embarazo. - Exámenes de diagnóstico del cáncer de seno (Mamografía). Medicare cubre las mamografías diagnósticas, una vez cada 12 meses para todas las mujeres que tengan Medicare a partir de los 40 años. Medicare cubre una mamografía de referencia para las mujeres que tengan entre años de edad. Página 14

19 Beneficio Medicare Original Optimum Emerald Full (HMO SNP) Servicios Preventivos (Continuación) - Servicios de Terapia Médica Nutricional La Terapia Nutricional es para las personas que tengan diabetes o enfermedad renal (pero que no requieran diálisis o que no hayan recibido un trasplante de riñón), si son remitidas por un médico. Estos servicios pueden ser suministrados por un dietista registrado o pueden incluir una evaluación nutricional y asesorías para ayudarle a controlar su diabetes o su enfermedad renal. - Servicios personalizados de Plan de Prevención (Consulta Anual para el Bienestar) - Vacuna neumocócica. Es posible que sólo requiera la vacuna contra la neumonía una vez en su vida. Comuníquese con su médico para mayor información. - Exámenes para la Evaluación del Cáncer de Próstata - Pruebas de Antígeno Prostático Específico (PSA) únicamente. Cobertura una vez al año para todos los hombres de más de 50 años que tengan Medicare. - Tratamiento del tabaquismo y para dejar de fumar (consejería para dejar de fumar y de usar tabaco). Tiene cobertura si su médico lo solicita. Incluye dos intentos de asesoría en un período de 12 meses. Cada intento de asesoría incluye un máximo de cuatro visitas frente a frente. - Exámenes diagnósticos e intervenciones de consejería para el comportamiento durante la atención primaria para reducir el abuso del alcohol. - Exámenes diagnósticos para la depresión de adultos. - Exámenes diagnósticos para las infecciones de transmisión sexual (STI, por sus siglas en inglés) y consejerías de alta intensidad para el comportamiento para prevenir las STI. - Consejería intensiva para el comportamiento para la Enfermedad Cardiovascular (cada dos años) Página 15

20 Beneficio Medicare Original Optimum Emerald Full (HMO SNP) Servicios Preventivos (Continuación) - Consejería intensiva para el comportamiento para la obesidad - Visitas Preventivas para el examen de "Bienvenida a Medicare" (Examen Físico Preventivo Inicial) cuando se inscriba a Medicare Parte B, luego será elegible según lo siguiente: Durante los primeros 12 meses de su nueva cobertura de la Parte B, puede recibir cobertura ya sea para un Examen Físico de Bienvenida a Medicare o para una Consulta Anual para el Bienestar. Después de los primeros 12 meses, puede recibir cobertura para una Consulta Anual para el Bienestar cada 12 meses. 24 Enfermedades y Condiciones Renales 0% de coaseguro para la diálisis renal. 0% de coaseguro para servicios educativos para la enfermedad renal. $0 de copago para la diálisis renal cubierta por Medicare* BENEFICIOS DE PRESCRIPCIONES MÉDICAS 25 Medicamentos con Prescripción Médica para Pacientes Ambulatorios La mayoría de los medicamentos no tienen cobertura por el plan Medicare Original. Puede añadirle cobertura para prescripciones médicas al plan Medicare Original, si se afilia a un plan de prescripciones médicas de Medicare, o puede recibir toda su cobertura de Medicare, incluyendo la cobertura de prescripciones médicas, si se afilia a un plan de Medicare Advantage o a un plan de Medicare Cost, que ofrezca cobertura para prescripciones médicas. $0 de copago para los servicios educativos para la enfermedad renal cubiertos por Medicare* Medicamentos cubiertos por Medicare Parte B $0 de deducible anual para los medicamentos cubiertos por la Parte B.* $0 de copago para los medicamentos de quimioterapia cubiertos por la Parte B y demás medicamentos cubiertos por la Parte B.* Medicamentos cubiertos por Medicare Parte D Este plan utiliza un Formulario. El plan le enviará el Formulario. También puede ver el Formulario en por Internet. Página 16

21 Beneficio Medicare Original Optimum Emerald Full (HMO SNP) Medicamentos con Prescripción Médica para Pacientes Ambulatorios (Continuación) Pueden aplicarse diferentes costos de bolsillo para aquellas personas que - Tengan ingresos limitados, - Vivan en centros de atención a largo plazo, o que -Tengan acceso a proveedores Indígenas/Tribales/Urbanos (Servicio Médico Indígena). El plan ofrece cobertura nacional para prescripciones médicas dentro de la red (Es decir, esto incluye los 50 estados y el Distrito de Colombia). Esto significa que usted pagará la misma cantidad de costo compartido por sus prescripciones médicas si las obtiene en una Farmacia de la Red que se encuentre fuera del área de servicio del plan (por ejemplo, cuando viaje). El costo total anual de los medicamentos es la suma del costo de los medicamentos pagados por usted, por el plan y por Medicare. Es posible que el plan requiera que usted pruebe primero un medicamento para el tratamiento de su condición antes de otorgarle cobertura para otro medicamento para esa condición. Algunos medicamentos tienen límites de cantidad. Su proveedor debe obtener la autorización previa de Optimum Emerald Full (HMO SNP) para ciertos medicamentos. El plan pagará por ciertos medicamentos sin prescripción médica como parte de su programa para la administración del consumo. Algunos medicamentos sin prescripción médica cuestan menos que los que requieren prescripción médica y tienen la misma eficacia. Llame al plan para más detalles. Para los medicamentos que no puedan ser suministrados por la mayoría de las farmacias de la red, usted deberá acudir a ciertas farmacias, para cierta cantidad muy limitada de medicamentos que requieran un manejo especializado, la coordinación con el proveedor, o que requieran la educación del paciente. Estos medicamentos aparecen en la página web del plan, en el Formulario y en los materiales impresos, así como en el Buscador de Planes de Prescripciones Médicas de Medicare en Medicare.gov Página 17

22 Beneficio Medicare Original Optimum Emerald Full (HMO SNP) Medicamentos con Prescripción Médica para Pacientes Ambulatorios (Continuación) Si el costo actual del medicamento es menor que el monto normal de costo compartido para ese medicamento, usted pagará el costo actual, no el costo compartido más elevado. Usted pagará $0 de deducible anual. Cobertura Inicial Dependiendo de sus ingresos y de su estado institucional, usted pagará lo siguiente: Para los Medicamentos Genéricos (incluyendo los Medicamentos de Marca tratados como Genéricos), pagará uno de los siguientes: - Un copago de $0; ó - Un copago de $1.20; ó - Un copago de $2.55 Para todos los demás medicamentos, pagará: - Un copago de $0; ó - Un copago de $3.60; ó - Un copago de $6.35. Farmacia de venta al público Comuníquese con su plan si tiene alguna pregunta sobre el Costo Compartido o sobre la facturación, cuando se dispense una cantidad inferior a la de un mes. Usted recibe sus medicamentos de la siguiente manera: -Suministro de un mes (30 días) -Suministro de tres meses (90 días) Farmacia para la Atención a Largo Plazo Las Farmacias para la Atención de Larga Duración deben dispensar medicamentos de Marca en cantidades inferiores a 14 días de suministro por cada ocasión. También podrán dispensar menos de un suministro de un mes por cada ocasión para los medicamentos Genéricos. Comuníquese con su plan si tiene alguna pregunta sobre el Costo Compartido o sobre la facturación, cuando se dispense una cantidad inferior a la de un mes. Página 18

23 Beneficio Medicare Original Optimum Emerald Full (HMO SNP) Medicamentos con Prescripción Médica para Pacientes Ambulatorios (Continuación) Usted recibe sus medicamentos de la siguiente manera: - Suministro de un mes (31 días) para sus medicamentos Pedidos por Correo Comuníquese con su plan si tiene alguna pregunta sobre el Costo Compartido o sobre la facturación, cuando se dispense una cantidad inferior a la de un mes. Usted recibe sus medicamentos de la siguiente manera: -Suministro de un mes (30 días) -Suministro de tres meses (90 días) Cobertura Catastrófica Usted pagará $0 de copago. Fuera de la Red Los medicamentos del plan pueden cubrirse bajo circunstancias especiales, como por ejemplo, en caso de una enfermedad contraída mientras está afuera del área de servicio del plan donde no haya una Farmacia de la Red. Es posible que tenga que pagar una cantidad mayor a la cantidad normal del costo compartido si obtiene los medicamentos de una farmacia fuera de la red. Además, es muy probable que tenga que pagar el costo completo de la farmacia por el medicamento y que tenga que enviar documentación para recibir un reembolso de parte de Optimum Emerald Full (HMO SNP). Usted puede recibir sus medicamentos fuera de la red de la siguiente manera: -Suministro de un mes (30 días) Cobertura Inicial Fuera de la Red Dependiendo de sus ingresos y de su estado institucional, Optimum Emerald Full (HMO SNP) le reembolsará hasta el costo total del medicamento, menos lo siguiente: Para los Medicamentos Genéricos comprados fuera del área (incluyendo los Medicamentos de Marca tratados como Genéricos), usted pagará uno de los siguientes: Página 19

24 Beneficio Medicare Original Optimum Emerald Full (HMO SNP) Medicamentos con Prescripción Médica para Pacientes Ambulatorios (Continuación) - Un copago de $0; o - Un copago de $1.20; o - Un copago de $2.55 Para todos los demás medicamentos adquiridos fuera de la red, usted pagará uno de los siguientes: - Un copago de $0; o - Un copago de $3.60; o - Un copago de $6.35. Cobertura Catastrófica Fuera de la Red Usted recibirá un reembolso por el monto total que haya gastado por los medicamentos comprados fuera de la red. SERVICIOS Y SUMINISTROS MÉDICOS AMBULATORIOS 26 - Servicios Dentales Los servicios dentales preventivos (tales como las limpiezas) no tienen cobertura. $0 de copago para los beneficios dentales cubiertos por Medicare.* $0 de copago para un máximo de 1 examen oral suplementario al año $0 de copago para un máximo de 2 limpieza suplementaria al año. $0 de copago para un máximo de 2 tratamiento suplementario con flúor al año. $0 a $75 de copago para un máximo de 1 Rayos-X dental suplementario El plan ofrece beneficios dentales integrales suplementarios adicionales. Página 20

25 Beneficio Medicare Original Optimum Emerald Full (HMO SNP) Servicios Auditivos No hay cobertura para exámenes rutinarios suplementarios para la audición y las prótesis auditivas. 0% de coaseguro para los exámenes de diagnóstico auditivo. $0 de copago para: Exámenes de diagnóstico auditivo cubiertos por Medicare* $0 de copago para: - Un máximo de 1 examen auditivo rutinario suplementario cada dos años $0 de copago para un máximo de 1 evaluación para el ajuste suplementario de prótesis auditiva cada dos años. $0 de copago para un máximo de 1 prótesis auditiva suplementaria cada dos años. $500 como límite de cobertura del plan para prótesis auditiva suplementaria cada dos años. 28 Servicios para la Vista 0% de coaseguro para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades y condiciones de la vista, incluyendo un diagnóstico de glaucoma anual para las personas que estén en riesgo. Los exámenes de la vista y los anteojos (lentes y marcos) rutinarios suplementarios, no tienen cobertura. Medicare paga por un par de anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas. $0 de copago para: Los exámenes cubiertos por Medicare para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades y condiciones de la vista, incluyendo un diagnóstico de glaucoma anual para las personas que estén en riesgo* $0 de copago para un máximo de 1 examen rutinario suplementario de la vista cada año $0 de copago para - un par de anteojos (lentes y marcos) o lentes de contacto, cubiertos por Medicare, después de una cirugía de cataratas* $10 de copago para un máximo de 1 par de anteojos (lentes y marcos) cada año. $10 de copago para un máximo de 1 par de lentes de contacto al año $100 como límite anual de cobertura del plan para anteojos y lentes suplementarios. El plan ofrece beneficios oftalmológicos adicionales. Llame al plan para más detalles. Página 21

26 Beneficio Medicare Original Optimum Emerald Full (HMO SNP) 017 Bienestar (Wellness) y/o Educación y demás beneficios y servicios suplementarios Artículos que no requieren Prescripción Médica (Over-the- Counter) Transporte (Rutinario) No tiene cobertura. No tiene cobertura. No tiene cobertura. El plan cubre los siguientes programas suplementarios educativos y/o para el bienestar (Wellness): Membresía para gimnasios y clases para hacer ejercicios. Por favor visite nuestra página web para ver una lista de los artículos que cubrimos sin prescripción médica. Solo pueden comprarse los artículos sin prescripción médica para el uso del afiliado. Llame al plan para obtener instrucciones específicas sobre el uso de este beneficio. $0 de copago para un máximo de 12 viajes anuales de una sola vía hasta un sitio aprobado por el plan Acupuntura y otras terapias alternas No tiene cobertura. Este plan no cubre la Acupuntura ni otras terapias alternas. Página 22

27 SECCIÓN IV Beneficios Médicos - Declaración Escrita Integral Para Afiliados Potenciales Categoría de Beneficios Primas y demás información importante Beneficios de Medicaid La asistencia que podrá recibir de Medicaid para el pago de las primas podrá variar dependiendo de su nivel de elegibilidad de Medicaid. Beneficios de Optimum Emerald Full (HMO SNP) 017 * Dependiendo de su nivel de elegibilidad de Medicaid, es posible que no tenga ninguna responsabilidad de costo compartido para los servicios de Medicare Original. $0 de Prima Mensual del Plan* $0 de deducible anual.* $3,400 como límite para los Gastos de Bolsillo de para los servicios cubiertos por Medicare. Sin embargo, dependiendo de su nivel de elegibilidad de Medicaid, con este plan usted no tendrá la responsabilidad de un costo compartido para los servicios cubiertos por Medicare. Servicios de Ambulancia (Servicios de ambulancia médicamente necesarios) Los servicios de transporte de Medicaid para emergencias no requieren copago. $0 de copago para los beneficios de ambulancia cubiertos por Medicare.* Centro Quirúrgico Ambulatorio (ASC) $0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid. $0 de copago por cada visita cubierta por Medicare a un centro quirúrgico ambulatorio* Página 23

28 Categoría de Beneficios Servicios Quiroprácticos Servicios Dentales Adultos Beneficios de Medicaid $1.00 de copago para los servicios quiroprácticos cubiertos por Medicaid, por proveedor, por día, a menos que el beneficiario esté exento. Los beneficiarios de Medicaid adultos son responsables del pago de un coaseguro de cinco por ciento (5%) para todas las intervenciones relacionadas con los servicios de dentadura postiza, a menos que estén exentos. Beneficios de Optimum Emerald Full (HMO SNP) 017 $0 de copago por cada visita quiropráctica cubierta por Medicare.* Las visitas quiroprácticas cubiertas por Medicare son para la manipulación manual de la columna con el fin de corregir una sublujación (un desplazamiento o desalineación de una articulación o de una parte corporal). $0 de copago para los beneficios dentales cubiertos por Medicare.* $0 de copago para un máximo de 1 examen oral suplementario al año $0 de copago para un máximo de 2 limpieza suplementaria al año. $0 de copago para un máximo de 2 tratamiento suplementario con flúor al año. $0 a $75 de copago para un máximo de 1 Rayos-X dental suplementario al año El plan ofrece beneficios dentales integrales suplementarios adicionales. Equipo Médico Duradero (DME) (Incluye sillas de rueda, oxígeno, etc.) $0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid. $0 de deducible para la categoría de servicio anual* $0 de copago para el equipo médico duradero cubierto por Medicare* Página 24

29 Categoría de Beneficios de Medicaid Beneficios Atención de Emergencias Hay un coaseguro de cinco por ciento (5%) para los primeros $300 del pago de Medicaid para las visitas a la sala de emergencia para recibir servicios que no son de emergencia, el cual no será más de $15, a menos que el beneficiario esté exento. Beneficios de Optimum Emerald Full (HMO SNP) 017 $0 de deducible para la categoría de servicio anual* $0 de copago por cada visita cubierta por Medicare para salas de emergencia.* $25000 como límite anual de cobertura del plan para los servicios de emergencia suplementarios recibidos fuera de los E.E.U.U. y de sus territorios. Servicios Auditivos $0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid. $0 de copago para los exámenes de diagnóstico auditivo cubiertos por Medicare* $0 de copago para un máximo de 1 examen auditivo rutinario suplementario cada dos años $0 de copago para un máximo de 1 evaluación para el ajuste suplementario de prótesis auditiva cada dos años. $0 de copago para un máximo de 1 prótesis auditiva suplementaria cada dos años. Los Servicios de Asistencia Domiciliaria Servicios de Hospicio $2.00 de copago para los Servicios de Asistencia Domiciliaria de la Salud cubiertos por Medicaid, por proveedor, por día, a menos que el beneficiario esté exento. La responsabilidad del paciente depende del monto de su ingreso y su pareja/dependientes. $500 como límite de cobertura del plan para prótesis auditiva suplementaria cada dos años. $0 de copago para las visitas de atención domiciliaria de la salud cubiertas por Medicare.* Usted debe ser atendido por un hospicio certificado por Medicare. Debe consultar primero con su plan antes de seleccionar un hospicio. Página 25