UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS Fundada en 1551

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1 UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS Fundada en 1551 FACULTAD DE MEDICINA HUMANA UNIDAD DE POST GRADO FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A RETINOPATÍA EN DIABETES MELLITUS TIPO 2 EN PACIENTES DEL INSTITUTO NACIONAL DE OFTALMOLOGÍA LIMA PERÚ. DE AGOSTO A ENERO AÑO 2,001 TESIS Para optar el Título de: ESPECIALISTA EN ENDOCRINOLOGÍA AUTORA ESTHER ROSILLO FLORES LIMA PERÚ 2002

2 INDICE Pág. RESUMEN.. 1 I. INTRODUCCIÓN.. 2 II. MATERIAL Y METODOS 6 III. RESULTADOS.. 9 IV. DISCUSIÓN V. CONCLUSIONES. 17 VI. RECOMENDACIONES 19 BIBLIOGRAFÍA.. 22 ANEXOS - ANEXO 1: TABLAS ANEXO 2: FICHA DE RECOLECCION DE DATOS ANEXO 3: CONCEPTOS 38 - ANEXO 4: FOTOGRAFIA DE FONDO OCULAR DE CASOS PRESENTADOS 45

3 DEDICATORIA Agradezco a mi esposo y a mi hija por el apoyo, comprensión y paciencia que me prodigaron durante la elaboración y culminación de esta Tesis. Así mismo invocar al divino eterno por haberme permitido hacer cosas grandes y ciertas que traerán la luz del conocimiento a nuevas generaciones. LA AUTORA

4 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A RETINOPATÍA DIABÉTICA EN DIABETES MELLITUS TIPO 2 DEL INSTITUTO NACIONAL DE OFTALMOLOGÍA LIMA PERÚ Esther Rosillo Flores * RESUMEN OBJETIVO.- El presente estudio tiene por objetivo determinar la prevalencia de Retinopatía Diabética y su asociación a factores de riesgo como HTA, dislipidemia, obesidad, edad y duración de la diabetes. MATERIAL Y MÉTODOS.- Se realizó un estudio prospectivo, observacional y analítico en el INO del 01 de Agosto al 30 de Enero del Se evaluó el estado retinal, mediante el examen de fondo de ojo previa compensación de glicemia. Los pacientes fueron randomizados en dos grupos: pacientes con retinopatía y sin retinopatía. Las muestras de sangre y orina fueron tomadas para determinar glicemia, HbA1c glicosilada, perfil lipídico, urea, creatinina, depuración de creatinina y proteinuria. RESULTADOS.- Se estudio 97 casos, 45 varones y 52 mujeres y se observó que la prevalencia de retinopatía oftalmológica en pacientes diabéticos tipo 2 fue fue 58.8%, siendo el 53% varones y el 47% mujeres. El tipo R.D. más frecuente fue la RDP con 59.6%. Se encontró la glicemia y la Hba1c glicosilada con niveles de mal control, en un 69% y 70% respectivamente. El sobrepeso en 66% y la obesidad en el 12%, se encontró PAD ( 85 mm Hg.) en 53.1% y PAS ( 120 mm Hg.) en 97%. El tratamiento con fotocoagulación se realizo en 39% de casos. CONCLUSIONES.- Se demostró que la hiperglicemia, obesidad, dislipidemia, HTA D ( 95 mm Hg.) son factores de riesgo para Retinopatía Diabética (p < 0.05). Palabras claves; Diabetes, Retinopatía, Riesgo.

5 FACTORS OF RISK ASSOCIATED TO RETINOPATHIES DIABETIC IN DIABETES MELLITUS TYPE 2 OF THE NATIONAL INSTITUTE OF OPHTHALMOLOGY. IT FILES. PERU Esther Rosillo Flores * SUMMARY OBJECTIVE. - The present study has for objective to determine the prevalencia of Diabetic Retinopatía and its association to factors of risk like HTA, dislipidemia, obesity, age and duration of the diabetes. MATERIAL AND METHODS. - he/she was carried out a prospective, observational and analytic study in the INO from August 01 to January 30 the The state retinal was evaluated, by means of the exam of bottom of eye previous glicemia compensation. The patients were randomizados in two groups: patient with retinopatía and without retinopatía. The samples of blood and he/she urinates they were taken to determine glicemia, HbA1c glicosilada, profile lipídico, urea, creatinina, creatinina purification and proteinuria. RESULTS.- You study 97 cases, 45 males and 52 women and it was observed that the prevalencia of retinopatía oftalmológica in patients diabetic type 2 were it was 58.8%, being 53% males and 47% women. The type R.D. more frequent it was the RDP with 59.6%. he/she met the glicemia and the Hba1c glicosilada with levels of bad control, in 69% and 70% respectively. The overweight in 66% and the obesity in 12%, PAD was ( 85 mm Hg.) in 53.1% and PAS ( 120 mm Hg.) in 97%. The treatment with fotocoagulación one carries out in 39% of cases. CONCLUSIONS.- it was demonstrated that the hiperglicemia, obesity, dislipidemia, HTA D ( 95 mm Hg.) they are factors of risk for Retinopatía Diabetic (p <0.05). Key words; Diabetes, Retinopatía, Risk. * Médico Residente de Endocrinología de la U.N.M.S.M.

6 INTRODUCCIÓN La diabetes y sus complicaciones son en estos momentos tópicos de serios debates de salud pública en el ámbito mundial. La incidencia de la enfermedad ha comenzado a aumentar en forma alarmante, sobre todo por sus devastadoras manifestaciones tardías las que determinan su elevada morbimortalidad. En 1995 la prevalencia de diabetes fue de 4%, el número de diabéticos 135 millones y el porcentaje de diabéticos en países desarrollo 62%; éstas cifras se elevarían en el año 2025 a 5,4%, 300 millones y 75% respectivamente. La prevalencia de la diabetes en el Perú se estimó para 1995 en 5% y para el 2025 será de 7%, con un total de diabéticos de , que se incrementará para el 2025 en 1 747, Este aumento ocurre en forma desproporcionada en ciertos grupos étnicos. La población hispana en USA, el 20 y 30% de los adultos son diabéticos; y los Indios Pima en Arizona, mas de la mitad son diabéticos antes de los 30 años. Por otro lado el estilo de vida y los hábitos alimenticios de nuestras sociedades en Sudamérica cada día se asemejan más a los habitantes hispanos de USA. Por esta razón es que la identificación de los factores de riesgo, así como la evaluación del comportamiento de la enfermedad en este grupo étnico requiere nuestra atención 10,2,3. La diabetes es la segunda causa de ceguera en EE.UU. y la principal causa de ceguera en personas de 25 a 74 años de edad. En dicho país existen unos 14 millones de diabéticos pero sólo la mitad de ellos saben que padecen dicha enfermedad. En España existen aproximadamente 1 600,000 diabéticos (un 4% de la población), incluyendo los casos diagnosticados y los que no conocen su enfermedad 2,4,18. El riesgo de presentar retinopatía proliferativa o edema macular es mucho mayor en diabéticos juveniles, pero la cifra total de casos con dichas patologías es mayor en los diabéticos Tipo 2, pues son mucho más numerosos en la población

7 general. Aproximadamente el 98% de las personas con diabetes juvenil y el 78% de los diabéticos Tipo 2 presentan algún tipo de retinopatía en los primeros 15 años después del diagnóstico de la diabetes. La retinopatía proliferativa aparece en un 50% de los diabéticos Tipo 2 con más de 15 años de enfermedad general 2,4,10,18. La incidencia de R.D. no proliferativa es alrededor del 8% y la R.D. proliferativa es alrededor del 1%. La R.D. es más frecuente en pacientes insulino dependientes, después de 20 años de evolución de la D.M. El 80% de DM-1 y el 60% de DM-II presentaron retinopatía diabética con un impacto importante en la función visual 18. En nuestro país, específica en el INO Lima Perú se ha encontrado la tasa de prevalencia de Diabetes Mellitus tipo 2 es de un 4 por mil atendidos con el año y la tasa de incidencia de Retinopatía Diabética en el año 1999 es del 16% de pacientes atendidos. Las complicaciones de la Retinopatía diabética puede prevenirse en gran parte pero, desafortunadamente, muchos diabéticos no son evaluados y tratados en forma apropiada. Los datos de uno de lo principales estudios multicéntricos Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) 5, mostró el efecto beneficioso del tratamiento intensivo con insulina para retrasar la aparición y enlentecer la progresión de la R.D. AL revertir la hiperglicemia se reduce la posibilidad de desarrollar complicaciones diabéticas. Además los datos muestran que por cada 1% en reducción en los niveles de hemoglobina A1C ocurrió una disminución sustancial en riesgo de R.D., por lo menos en un 76%. Del mismo modo en una intervención de carácter secundario se reduce la progresión de R.D. en un 54% 5,6. En el Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDS)7. El estudio del tratamiento precoz de la retinopatía diabética mostró el valor de la fotocoagulación focal o en rejilla para reducir la pérdida visual rodeada en pacientes con edema macular clínicamente significativo 7.

8 En el UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) 8 : Se compara la terapía convencional con la terapia intensiva. Se consiguió una reducción neta promedio de 1% en la HbA1c, que se acompaño de una disminución de los siguientes eventos finales: cualquier evento final relacionado a diabetes 12%, muertes relacionadas a diabetes 10%, todas las causas de mortalidad 6%, infarto agudo de miocardio 16%, complicaciones microvasculares 25%, microalbuminuria en 12 años a 33%. En este mismo estudio el control de la presión arterial redujo el riesgo de desarrollar cualquier complicación relacionada a diabetes en 24%, muerte relacionada a diabetes en 32%, ACV en 44%, enfermedad microvascular en 37%, falla cardíaca en 56%, progresión de la R.D. en 34%, deterioro de la visión en 47%. A través de un ancho rango de exposición a la Glicemia que ocurre en pacientes en diabetes Tipo 2, la asociación permanece después de ajustar los factores de riesgo conocidos. Incluye: edad del diagnóstico, sexo, grupo étnico, presión sanguínea sistólica, concentración de lípidos, fumar y albuminuria 3,8,9. El estudio de casos de retinopatía diabética a realizarse en el INO es de suma importancia, por ser un centro de salud referencial donde acuden pacientes diabéticos en gran escala, presentado en su mayoría complicaciones oculares y asimismo con alto riesgo de pérdida visual. La adición de factores de riesgo como el pobre control glicemia, presión arterial alta, un perfil lipídico alterado se asocia con disfunción endotelial. Muchos de estos factores se pueden intervenir en el curso de la enfermedad 17,23. La frecuencia y severidad del daño visual fue significativamente asociado con la edad mayor y sexo femenino. La R.D. en Americanos africanos con D.M 1 es común 19. Alrededor de un 10% de pacientes diabéticos DM-2 presentaron retinopatía con 5 años de diagnóstico y la prevalencia se incremento significativamente a 42.9% entre pacientes que tuvieron mas de 10 años de diagnóstico 20. La presión sanguínea

9 sistólica fue la más común y determinante para retinopatía y albuminuria, en ambos tipos de diabetes mellitus. El control efectivo de la presión sanguínea sistólica, y no la diastólica, implica la reducción del riego de complicación microvascular de la D.M. 20,23. La presente tesis tiene por finalidad aportar información que permita un mejor conocimiento sobre la retinopatía Diabética y su asociación a factores de riesgo, se investigó la complicación retinal y sus factores de riesgo asociados: HTA, dislipidemia, obesidad, edad y duración de la diabetes.

10 MATERIAL Y METODOS 1. DISEÑO DE ESTUDIO: Estudio Observacional, analítico, prospectivo y transversal. 2. POBLACIÓN DE ESTUDIO: Los paciente diabético tipo 2, de 30 a 80 años, que acudieron al Servicio de Retinas del INO por sintomatología ocular en un período de 6 meses, entre el 1 de Agosto al 31 de Enero del Se excluyó a los pacientes con cualquier otro tipo de Diabetes e incluso Diabetes Gestacional. Casos: Pacientes diabéticos tipo 2 con retinopatía. Controles: Pacientes diabéticos tipo 2 sin retinopatía. 3. METODOLOGÍA: Se realizó la técnica directa a través de consultas médicas. Se estudió a 97 pacientes en un período de 6 meses. Se les realizó el examen ocular y examen clínico general, se ordenó análisis de laboratorio para evolucionar el estado de compensación metabólica: Glicemia en ayunas, Hb Glicosilada A1c, así como evaluar otras patologías asociadas y/o complicaciones: perfil lipídico, úrea, creatinina, Ac. Úrico, proteinuria en orina de 24 hrs, depuración de creatinina. Luego de compensación de glicemia en aquellos pacientes con niveles de hiperglicemia se procedió al examen de fondo de ojos. Los pacientes fueron randomizados en dos grupos: pacientes diabético tipo 2 con retinopatía y diabéticos tipo 2 sin retinopatía. Las variables incluídas en el estudio fueron de dos tipos:

11 - Variables Independientes: Tiempo de enfermedad, Dislipidemia, Hipertensión arterial, Obesidad, Control metabólico - Variable Dependiente: Retinopatía diabética 3.1 Variables Independientes: Tiempo de enfermedad : años de enfermedad - Dislipidemia: Colesterol total: >=220 mg/dl Triglicéridos : >=150 mg/dl LDL-c : >=100 mg/dl HDL-c : < 40 mg/dl - Hipertensión arterial: Sistólica >= 120 mmhg Diastólica >= 85 mmhg - Obesidad: según valor de IMC Bajo peso <= 19,9 Kg/m2 Normal 20-24,9 Kg/m2 Sobrepeso 25-29,9 Kg/m2 Obesidad I 30-34,9 Kg/m2 Obesidad II 35-39,9 Kg/m2 Obesidad III >= 40 Kg/m2 - Control metabólico: Glicemia ayunas: Bueno : <= 110 mg/dl Malo : >= 111 mg/dl HbA1c:

12 Bueno : <= 6,5 % Malo : >= 6,6 % - Albuminuria: Normal : <= 29 mg/24 hs Microalbuminuria: mg/24 hs Macroalbuminuria: >= 301 mg/24 hs - Nefropatía diabética: Estadío I Estadío II Estadío III Estadío IV Estadío V No nefropatía 3.2 Variables Dependiente: - Retinopatía Diabética: Retinopatía diabética no proliferativa (RDNP) Retinopatía diabética proliferativa (RDP) ANÁLISIS ESTADÍSTICO. Las variables fueron procesadas en la hoja electrónica del SPSS. Mediante Técnica del Chi Cuadrado, se analizó los datos aportados con los formulados en la hipótesis.

13 RESULTADOS Del total de pacientes estudiados, el 39.2% procede del Dpto. de Lima en comparación con el 60.8% procedentes de los demás departamentos del país. Se observa una mayor prevalencia entre los departamentos del interior del país a Cajamarca con un 7,2 % de casos por registro de mayor cantidad de consultas; seguido por Ica y Apurimac con 6.2 % de casos (Ver tabla Nº1). La procedencia por regiones son mayores en la costa que en la sierra y la selva con el 63%, el 28% y el 8% respectivamente. (Ver Tabla N 2) La mayor prevalencia fue la raza mestiza con un 99% de casos (Ver Tabla N 3). De pacientes con diabetes Tipo-2 atendidos con INO año Analizando la ocupación se encontró que es mayor en el grupo dedicado a su casa con un 46.8%, seguidos del grupo de comerciantes con 9.6% y del grupo de desocupados con un 8.5% de casos, lo que implica que la diabetes mellitus tipo 2 sea una enfermedad limitante (Ver Tabla N 4) La población estudiada es predominantemente mayor de 50 años, con amplia base en el grupo de mayores de 60 años con un 64.9% de casos (Ver Tabla 5). La mayor prevalencia resultó ser del sexo femenino con el 53.6% y el 46.4% de casos correspondió al sexo masculino (Ver Tabla N 6) De la información se puede obtener que la historia personal de la enfermedad de la Diabetes Mielitus -2 es el más prevalerte con un 51.5% en comparación con el antecedente personal y familiar con un 47.4% (Ver Tabla N 7).

14 El antecedente de historia de HTA con mayor frecuencia resulto ser el personal con un 43.2%, seguido del grupo con antecedentes de historia personal y familiar con un 27.4%, de casos (Ver Tabla N 7) Se encontró que en la historia de obesidad el mayor porcentaje correspondió a ningún antecedente con el 44.9% seguido de la historia personal y familiar con un 33.7%, de casos (Ver Tabla N 7) El más prevalente en la historia de Dislipidemia lo presentó el de ningún antecedente con el 43.3%, seguido del de historia personal con un 30% de casos (Ver Tabla N 7) Se observó que el grupo con tiempo de enfermedad de 5-9 años resulto ser el más frecuente con el 27.8%, seguido del grupo de 0-4 años con el 24.4% y el de mayor o igual a 20 años con el 22.2% de casos (Ver Tabla N 8) Se observa que los valores de LDL < 130 Resultaron en una mayor incidencia con el 43.2 %, seguido de niveles < 100 con un 27.3% de casos (Ver Tabla N 9). Se encontró que el mayor puntaje en el control de Triglicéridos le correspondió al valor malo con el 53.3% en comparación con el valor bueno de 46.7% de casos (Ver Tabla N 9). Este estudio demuestra que el valor de HDL > 60 mg/dl presentó la más alta incidencia con el 40 % de casos, seguidos de los niveles de mg/dl con un 37.8 % (Ver Tabla N 9)

15 Se observa que la P.A.S. es mas prevalerte el valor de malo con el 96.9% ( 120 mm Hg ), en comparación con el valor de bueno de 3.1% de casos (Ver Tabla N 10). En cuanto al análisis de la presión arterial diastólica la mayor prevalencia fue la codificada como malo con el 52.6% ( 85 y mm Hg) y como bueno en el 46.9% de casos (Ver Tabla N 10). El IMC de mayor porcentaje de pacientes 66.1% con 41 casos, fluctuaron entre los rangos de (sobrepeso), habiendo tan solo 8 (12.9%) mayores de 29.9 de IMC (obesidad). De lo que se concluye que el 79.0% de casos estudiados tienen sobrepeso y/o obesidad (Ver Tabla N 11). Los resultados que se obtuvieron fueron, en un 30% con niveles de buen control de glicemia y un 69.1% con mal control de glicemia (Ver Tabla N 12) Se observó que el nivel de hemoglobina glicosilada codificada como mal control, se observo en un 70% en comparación con el nivel codificado como bueno en un 30% de casos (Ver Tabla N 12). En cuanto al uso de insulina por los pacientes en estudio, se encontró que tan solo el 9.3% de casos la usan (Ver Tabla N 13). En cuanto a la distribución de nefropatía diabética por estadios, se analizo que el 32.5% se concentra en el estadio II, seguido del estadio I con el 22.9% de casos estudiados (Ver Tabla N 14). El 58.8% de casos se confirmó el diagnostico de Retinopatía Diabética frente a los que no tienen esa complicación con el 41.2% (Ver Tabla N 15).

16 Del total de casos, con RD estudiados, 53% pertenecieron al sexo masculino y el 47% al sexo femenino (Ver Tabla N 16). Del total de casos, con RD estudiados, 59.6% pertenecieron al tipo de Retinopatía Diabética Proliferativa y el 40.4% pertenecieron al tipo de Retinopatía Diabético No Proliferativa (Ver Tabla N 17). Del total de pacientes estudiados, el examen de fondo de ojo derecho resultó que 29 presentaron RDP y 25 casos RDNP estas cifras representan el 29.9% y 25.8% respectivamente en comparación con los casos, que no presentan RD con un 44.3 %. Al examen de fondo de ojo izquierdo, 34 pacientes presentaron RDP y 22 casos RDNP estas cifras representan el 35.4% y 22.9% respectivamente, en comparación con los que no presentaron R.D. con el 41.7%. (Ver Tabla N 18) Del total de casos, con RD estudiados, 39.2% de casos fueron tratados con técnica de fotocoagulación (Ver Tabla Nº 19). Se observó que la mayor prevalencia de retinopatia diabética estuvo relacionada con el sobrepeso y la obesidad en 81.3% y 85.7% respectivamente (Tab. N 20). La mayor prevalencia de Retinopatia Diabética se relacionó con Hipercolesterolemia y Dislipidemia mixta en 85.7% y 95.5% respectivamente. (Tabla N 21). Se confirmó que la mayor prevalencia de R.D. se correlacionó con nefropatia diabética en los diferentes estadios (I, II, III, IV, V) en 73.7%, 100%, 92.3%, 100% y 88.9% respectivamente. (Tabla N 22). Se encontró que la mayor prevalencia de retinopatia diabética se relacionó con PAS > 120 mmhg en 60.4% de casos. (Tabla N 23).

17 La mayor prevalencia de R.D. estuvo relacionada con PAD > 95 mmhg con un 80.8% de casos. (Tabla N 24). De la información se pudo obtener que la mayor prevalencia de R.D. esta relacionada con todos los grupos de edad de la enfermedad, de la DM-2 con un porcentaje > 50% (Tabla N 25).

18 DISCUSIÓN En el presente trabajo mas de la mitad (58.8%) de los pacientes con diabetes que acudieron al INO y cumplieron los criterios de inclusión, presentaron Retinopatía Diabética. El tipo de Retinopatía más frecuente fue RDP en el 59.6% de casos. El 64.9% de pacientes fueron mayores de 60 años y el género más prevalente el femenino en 53.6% de casos. Estos valores encontrados coinciden con otras evidencias (2, 3, 4, 5, 6, 8, 18, 19, 25). El tiempo de enfermedad más prevalente fue de 5-9 años con 27.8%. Estos valores son explicables porque el Diagnóstico de la Diabetes fue probablemente hecho en forma tardía, se conoce que alrededor del 30 50% de las personas desconocen su problema por meses o años (25). La procedencia por regiones fue mayor la de la costa en 63% y la raza mas prevalente la mestiza, es coincidente con otros estudios ( ). El nivel de glicemia encontrado con un mal control fue 69.1% de casos así como los niveles de Hb A1c Glicosilada con mal control en un 70%. Lo que revela una situación crítica para el desarrollo de RD y alto riesgo de perdida visual en los pacientes estudiados. Estos resultados coinciden con otros estudios ( ). El tratamiento de insulina se observó en 9.3% de casos. La insulina también puede ser utilizada en DM-2 para conseguir regulación óptima. Por estudios se conoce que casi el 43% de adultos con diabetes utiliza insulina y un porcentaje similar emplean medicamentos orales. Entre los adultos con DMNID, el uso de insulina aumenta de 22% a por lo menos 58%, a medida que aumenta la duración de la diabetes, mientras que el uso de los medicamentos orales sigue el patrón opuesto. El uso de insulina entre los adultos con DMNID varía según raza y etnicidad, 36% entre caucásicos, 46% entre mexicanos americanos y el 52% entre afro-americanos. Los datos encontrados en nuestro estudio fueron bajos, debido posiblemente a que en muchos países en desarrollo como en nuestro no se utiliza

19 quizá por restricciones financieras, perjuicios contra la inyección, falta de información, etc. Estos datos coinciden con otras evidencias ( ). Se encontró que más de un tercio de la población estudiada (43.2%) presentaron niveles deseables de colesterol LDL (< 130 mg/dl) y más de un cuarto (27.3%) presentaron niveles óptimos de colesterol LDL (< 100 mg/dl), en más de la mitad (53.3%) de la población presentó niveles aumentados de triglicéridos ( 150 mg/dl). En más de un tercio de la población (40%) presentó niveles aumentados de HDL ( 60 mg/dl). Estos valores son similares a otros reportes (4, 5, 6, 7, 8, 25). La Hipertrigliceridemia con valores casi normales de LDL es explicable por el metabolismo glúcido mal dirigido y probablemente por la convergencia de la Diabetes Mellitus y la alteración del metabolismo lipídico como entidad propia. Asimismo, porque todas las lipoproteínas transportan triglicéridos en cantidades variables. Los triglicéridos exógenos de la dieta se encuentran exclusivamente en los quilomicrones y sus remanentes (rqs), que en condiciones normales solo persisten en el estado post prandial. Los triglicéridos endógenos formados por el hígado son transportados por VLDL y sus remanentes, presentan un ritmo circadiano en el plasma, las LDL y HDL transportan triglicéridos pero en menor cantidad respectivamente. De esta manera la hipertrigliceridemia quiere decir exceso de lipoproteínas ricas en triglicéridos como son: Qs, VLDL y sus remanentes, igualmente las LDL y HDL pasan a transportar TGs, dada la activación de la proteína transportadora de lípidos (CETP), por parte de los ácidos grasos liberados en la hidrólisis de los TGs por la LPL (Lipoproteína Lipasa) y al mismo tiempo inhibición de la proteína inhibidora de la transferencia de lípidos (LITP). El juego de la activación e inactivación de ellas, especialmente estimulada por la dieta (rica en grasa saturada); y por el aumento de VLDL por el hígado da como resultado una intensa remodelación en la sangre de las lipoproteínas especialmente al aumentar su tiempo de residencia en la sangre, transformándose en remanente de rqs y de RVLDL, ambas partículas más pequeñas, que si atraviesan fácilmente el endotelio y que por la transferencia de lípidos ahora cargan más esteres de colesterol (EC) que las LDL, y HDL, se oxidan más rápido que ellas y son mejor captadas por los receptores de LDL y especialmente por los macrofiagos, contribuyendo de esta manera a la formación de las células espumosas y al final la placa ateromatosa. La hiperlipoproteinemia secundaria se explicaría probablemente por la nefropatía

20 diabética que se presentó en la mayoría de pacientes estudiados, por lo que el problema de base solo se resolverá totalmente cuando se resuelvan sus efectos. La hipertrigliceridemia también se explica por los bajos niveles de insulina producidos y usados en el tratamiento, así como la resistencia a la insulina, produce una baja liberación de LPL, tanto en tejido adiposo como muscular, esto conllevará a un limitado catabolismo de VLDL y aumento de la concentración en el plasma. Evidencias epidemiológicas y clínicas experimentales sugieren que la hipertrigliceridemia constituye un estado protrombótico por su acción procoagulante antifibrinolítico e injuriante endotelial. Los niveles de la HDL incrementados en los casos estudiados se explicarían, probablemente porque las HDL son sintetizadas y secretadas por el hígado e intestino, así como del resultado del catabolismo de quilomicrones y VLDL. Estos son los encargados del transporte reverso, mecanismo por el cual el exceso de colesterol tisular es retornado hacia el hígado. Las HDL ejercen un efecto protector ya que tiene la propiedad de ligar fuertemente a la peroxinasa, enzima que degrada los lípidos peroxidados. Así mismo inhibe la migración monocítica y en consecuencia la formación de anión superóxido en los macrófagos, estimular la formación de prostaciclina, induciendo por esta vía una mayor producción del óxido nítrico e inhibiendo la oxidación de LDL. La prevalencia de obesidad y sobrepeso fue de 12.9% y 66.1% respectivamente, esto es comparable con otros reportes ( ). Los procesos migratorios conllevan a modificaciones de hábitos y estilos de vida que influyen en la prevalencia de factores de riesgo asociados. La obesidad aparece sobre todo en la edad adulta cuando coincide una disminución de la actividad física con una ingesta inadecuada elevada de calorías. Cuando la sobrealimentación se corrige, de manera que los depósitos estén menos saturados; se interrumpe el ciclo. La sensibilidad a la insulina mejora y se normaliza más aún por una reducción en el hiperinsulinismo y la hiperglicemia. En nuestra serie de frecuencia de la PAD > 85 mmhg, resultó la más alta con 53.1% y la PAS (> 120 mmhg) resultó en un 96.9% de casos, lo cual coincide con datos de otras evidencias ( ).

21 Es conocido que el elevado consumo de sal y con ello el aumento de la ingesta de Na +, lleva a valores aumentados de la Presión Arterial. Así mismo existen personas con mayor sensibilidad a la sal, por otra parte una pobre dieta en K parece estar relacionada con mayor riesgo de HTA. Se atribuye además a la hiperinsulinemia y a la resistencia a la insulina como factores potenciales de HTA, en particular en los pacientes obesos. La insulina activa la actividad de SN simpático y produce una vasoconstricción mayor, además la insulina estimula la resorción de Na+ por el riñón, lo cual aumenta el volumen intravascular y la presión sanguínea. Hoy en día el control de la glicemia no es por si solo suficiente, ya que cada día se descubren más factores de riesgo que pueden estar implicados en la etiopatogenia de la enfermedad. La adición de factores de riesgo se asocia con disfunción endotelial, muchos de estos factores se pueden intervenir en el curso de la enfermedad. En este contexto la intervención significaría un gran impacto sobre la enfermedad ocular por que con ello se detiene o retarda la progresión de la RD evitando la discapacidad del paciente diabético. La comparación retinopatía diabética con dislipidemia (Hipertrigliceridemia e Hipercolesterolemia) nos permitió verificar una asociación estadísticamente significativa (P < 0.05). Estos datos son similares a otros reportes de asociación estadística (4, 5, 6, 8, 10, 25). La comparación de la R.D. con sobrepeso y obesidad permitió verificar una asociación estadística significativa en pacientes con DM-2 (P < 0.05). Estos datos son similares a otros reportes de asociación estadística (5, 6, 7, 8, 25). Se verificó la existencia de significancia estadística a la asociación PAD (> 95 mm Hg.) con R.D. (P < 0.05). No se encontró referencia de asociación estadística. La asociación de R.D. con nefropatia diabética fue estadísticamente significativa (P < 0.05). Estos datos son similares a otros reportes de asociación estadística (4, 5, 6, 7, 8, 10, 19, 20, 22, 25).

22 CONCLUSIONES 1. Confirmamos en el Instituto Nacional de Ojos que la Población de mayor prevalencia proceden de Lima 39.2 % en comparación con el 60.8% procedente de los demás departamentos del país predominando los departamentos de altura con un 28.9% de casos. 2. La mayoría de pacientes presentó mal control metabólico con niveles altos de glicemia y hemoglobina glicosilada. 3. Se encontró alta prevalencia de sobrepeso (66.1%). 4. La Presión Arterial Diastólica de la Población estudiada fue la más alta en un 53.1 % (> 85 mm. Hg). 5. La Presión Arterial Sistólica de nuestra población estudiada fue un 96.9% (> 120 mm. Hg). 6. El uso de Insulina para tratamiento de la Diabetes Tipo 2. fue bajo, con un 9.3% de casos. 7. Logramos obtener que en la Población en estudio, más de la mitad son mayores de 60 años. 8. El tiempo de Enfermedad de 5-9 años fue el de mayor incidencia con un 27.8 %, seguido por el intervalo 0-4 años con 24.4% y por el intervalo > 20 años con un 22.2 % de casos. 9. Se confirmó el Diagnóstico de Retinopatía Diabética en un 58.8 % de la Población estudiada, siendo la RDP la de mas alta incidencia con un 59.6% de casos.

23 10. Encontramos que el sexo masculino fue el más frecuente en presentar RD en un 53 % en relación al sexo femenino. 11. Del total de Pacientes estudiados del INO, se realizó el Tratamiento de Fotocoagulación en un 39.2 %, lográndose la Prevención de la Ceguera en la mayoría de casos tratados. 12. Se demostró que en los casos en estudio, la lipoproteína HDL, resultó en el nivel > 60 mg/dl en un 40 % de casos. 13. Se comprobó también que la mayor incidencia de las B lipoproteínas LDL resultaron en el nivel de <130 mg/dl con un 43.2 % de casos, seguido por el de nivel < a 100 mg/dl con un 27.3 % de casos. 14. Se encontró relación Estadística significativa entre la variable Obesidad y Retinopatía Diabética (p < 0.05). Constituyéndose como Factor de riesgo con fuerza de Asociación. 15. La Dislipidemia es un Factor de riesgo asociado para Retinopatía Diabética. 16. Se comprobó que existe Asociación Estadística de Retinopatía Diabética con Nefropatia Diabética (p< 0.05). Como hallazgo importante la Microalbuminuria como factor predictivo asociado a Retinopatía Diabética. 17. Se confirmó que existe Asociación de la Presión Arterial Diastólica (> 95) y Retinopatía Diabética por que la diferencia encontrada fue significativa.

24 RECOMENDACIONES A la comunidad Médica. 1. Asegurar que la persona con Diabetes pueda adquirir conocimientos y habilidades necesarias para conducirse y cuidarse por sí misma. 2. Desarrollar e implementar Modelo de Atención Oftalmológica del Diabético que incluya, educación y examen de fondo de Ojo cada año en Pacientes sin Retinopatía Diabética, y cada 6 meses los casos con Retinopatía Diabética. 3. En Hipercolesterolemia, restringir el consumo de grasas de origen animal y lácteos, incrementar el consumo de pescado y preferir aceites vegetales, dosificar colesterol en la Dieta < 200 mg. al día 4. En Hipertrigliceridemia limitar el consumo de Carbohidratos refinados, aumentar los ricos en fibra soluble (frutas enteras, legumbres y los granos secos). Suprimir el alcohol también se puede utilizar suplementos de Omega En Hipertensos, restringir la Ingesta de Sal a 4 grs. al día. Se Sugiere administrar IECA, y si no se logra el control al cabo de 2 meses, se recomienda adicionar otro Fármaco. 6. En Insuficiencia Renal, usar dieta con restricción proteica 03 a 08 gr/kg. ha demostrado ser benéfica en pacientes con DM-2 y Nefropatía hay que Prevenir la Hiperkalemia.

25 7. En Obesidad la dieta y el ejercicio son recomendables, realizar ejercicios con caminatas diarias al ritmo del paciente, con frecuencia de 3 veces a la semana con duración de 30 minutos, cada vez, luego a largo plazo el Ejercicio Aeróbico ( Trotar, nadar, ciclismo, etc). 8. Adopción de medidas para evitar la aparición de Retinopatías con el buen control de la Glucemia (Primaria). 9. Evitar progresión de Retinopatía mediante adecuado control Glucémico y de HTA. En caso de RNP o Maculopatia se puede realizar Fotocoagulación temprana para que no se desarrolle Neovascularización. 10. Evitar pérdidas permanentes de Agudeza Visual o Amaurosis, mediante la Fotocoagulación oportuna, amplia y suficiente cuando comienza la proliferación Vascular. 11. Realizar Vitrectomía cuando se presenta una hemorragia vítrea que no se reabsorbe en su tiempo prudencial (Terciaria). 12. Emplear Hipolipemiantes desde el momento que se diagnostica la Dislipidemia, se recomienda las Estatinas en pacientes con Hipercolesterolemia o con Dislipidemia Mixta, y en Diabéticos con Hipertrigliceridemia aislada se recomienda un Fibrato (> 1000 mg/dl) por alto riesgo de Pancreatitis.

26 13. Es necesario reconocer a la Diabetes y sus complicaciones tardías como un problema de salud pública serio, común, creciente y costoso. 14. Por último este reconocimiento nos conduce a la Elaboración e implementación de Programas Nacionales de Diabetes, con participación del Equipo de Salud, comprometido en la solución de problemas en el Diabético.

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