CASO CLÍNICO Nº 25 (SCLECARTO, 2011)

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Natalia Botella Navarrete
hace 6 años
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CASO CLÍNICO Nº 25 (SCLECARTO, 2011) AUTOR Comité editorial de www.

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escaleras, es llevada a urgencias con dolor e impotencia funcional para la

1 CASO CLÍNICO Nº 25 (SCLECARTO, 2011) AUTOR Comité editorial de CASO CLINICO Paciente mujer de 68 años de edad sin antecedentes patológicos de interés que, como consecuencia de la caída de unas escaleras, es llevada a urgencias con dolor e impotencia funcional para la deambulación. El estudio radiográfico reveló una fractura del extremo de la tibia (Figura 1), que se detalló mediante TC (Figuras 2 y 3). Figura 1 Figura 2 Figura 3 1

$TRATAMIENTO Y RESULTADO La fractura fue reducida con un mínimo abordaje y se realizó una fijación con tornillos y fijador externo tipo Tenxor (Figura 4).$

2 DIAGNÓSTICO Fractura del extremo de la tibia tipo Schatzker VI. TRATAMIENTO Y RESULTADO La fractura fue reducida con un mínimo abordaje y se realizó una fijación con tornillos y fijador externo tipo Tenxor (Figura 4). La paciente evolucionó sin complicaciones postoperatorias. La fractura consolidó y se objetivó una artrosis postraumática no limitante que la paciente tolera en la actualidad. Figura 4 2

$DISCUSIÓN Se consideran fracturas del extremo de la tibia a las de meseta y a las metafisarias es, que se clasifican de forma independiente.$

3 DISCUSIÓN Se consideran fracturas del extremo de la tibia a las de meseta y a las metafisarias es, que se clasifican de forma independiente. Si aquéllas son intraarticulares por definición, las metafisarias usualmente no lo son, aunque puedan tener un trazo articular simple poco o nada desplazado. La gravedad de unas y otras es variable, dependiendo del traumatismo que las causa. El tratamiento de las formas más complejas, usualmente fracturas de alta energía con múltiples fragmentos y extensión intra-articular y diafisaria con daño de las partes blandas vecinas, es difícil y controvertido. Clasificación de Schatzker de las fracturas del extremo de la tibia El objetivo del tratamiento de las fracturas del extremo de la tibia es conseguir una reducción articular lo más anatómica posible y un alineamiento metafiso-diafisario aceptable con una fijación que respete las partes blandas y permita la movilización precoz del paciente y de la rodilla, si es posible con carga del miembro. Los métodos de los que disponemos se resumen en inmovilización enyesada; reducción y fijación interna, abierta o percutánea; y fijación externa. En todos los casos con extensión articular hay que contemplar la posibilidad de precisar injerto o un sustitutivo óseo para rellenar el vacío que resultara de la elevación de los fragmentos subcondrales hundidos y, en ocasiones, el control artroscópico de este gesto a nivel articular, sobre todo en fracturas I-III de Schatzker de la meseta tibial externa. Estas fracturas suelen asociar una rotura meniscal que habría que reparar, aunque a menudo son lesiones periféricas que no lo precisarían. La reducción abierta y fijación interna convencional, que puede hacerse a través de una doble incisión, supone un mayor riesgo de complicaciones de la herida quirúrgica (12-88%), sobre todo cuando se hacen despegamientos superficiales a la fascia profunda de la pierna y/o extensas desperiostizaciones, máxime en casos con sufrimiento de las partes blandas por el traumatismo. Las técnicas percutáneas o mínimamente invasivas, entre las que podríamos incluir a los fijadores externos, pretenden facilitar la curación de la fractura con una menor yatrogenia. Las indicaciones de tratamiento de las fracturas del extremo distal de la tibia dependen del tipo de fractura. Cuando es de baja energía y no está desplazada se podría contemplar un tratamiento ortopédico. Cuando está desplazada se reduciría y se haría una fijación interna. Cuando es de alta energía la indicación 3

4 es controvertida, estando condicionada por el estado de las partes blandas de la pierna, que justifican tratamientos escalonados para disminuir el riesgo y la gravedad de posibles complicaciones. FRACTURA DE TIBIA PROXIMAL Mínimo traumatismo de partes blandas Severo traumatismo de partes blandas Fractura Fractura Fractura abierta Fractura cerrada estable inestable Síndrome compartimental Miembro no amenazado Reparación vascular Estabilización urgente Estabilización no urgente Yeso largo corto largo corto largo corto Fijador Externo Si portal de clavo intacto, FE o clavo Vendaje voluminoso, férula y observación o FE en fracturas muy inestables Partes blandas curadas y hueso cubierto Pérdida FE (+) Clavo (+) Fijador externo < tumefacción Reducción Placa FE o placa y/o placa Ampollas curadas La fijación externa, a menudo asociada a reducciones abiertas limitadas, es una opción con relativamente poca morbilidad en el tratamiento de las fracturas del extremo de la tibia como estabilización temporal o definitiva, sobre todo en las de alta energía con gran conminución, extensión diafisaria y mal estado de las partes blandas de la pierna. En fracturas abiertas o que precisan una reparación vascular o el tratamiento de un síndrome compartimental es de elección. Los fijadores externos comparten el fundamento de la estabilización ósea utilizando un marco externo conectado al hueso por medio de agujas y/o pines. De forma esquemática pueden clasificarse en monoplanos, circulares o híbridos. Estos últimos proporcionan una mayor estabilidad que los monoplanos, equiparable a la que proporcionan las placas duales, por el uso de agujas finas transfixiantes unidas a tensión a anillos o hemianillos. Frente a los pines convencionales, las agujas agarran mejor en pequeños fragmentos de hueso esponjoso de la epífisis de la tibia y, con una buena técnica de implantación, deparan resultados satisfactorios en el 80-85% de los casos. En 4

5 el caso que presentamos fue la opción decidida y deparó un resultado aceptable. BIBLIOGRAFÍA Ali AM, Yang L, Hashmi M, Saleh M. Bicondylar tibial plateau fractures managed with the Sheffield Hybrid Fixator. Injury 2001; 32: Bal GK, Kuo RS, Chapman JR, Henley MB, Benirschke SK, Claudi BF. The anterior T-frame external fixator for high-energy tibial fractures. Clin Orthop 2000; 380: Bonnevialle P, Fouque E, Cariven P, Bertin R, Asensio G, Mansat M. Intérêt de la fixation externe dans les fractures du quart du tibia. Rev Chir Orthop 1997; 83: Bonnevialle P, Pidhorz L. Traumatismes des genoux associés à une rupture de l artère poplitée. Étude rétrospective d une série de 54 cas. Rev Chir Orthop 2006; 92: Bono CM, Levine RG, Rao JP, Behrens FF. Nonarticular tibia fractures: treatment options and decision making. J Am Acad Orthop Surg 2001; 9: Catagni MA, Ottaviani G, Maggioni M. Treatment strategies for complex fractures of the tibial plateau with external circular fixation and limited internal fixation. J Trauma 2007; 63: Horwitz DS, Schabel KLS, Higgins TF. The economic impact of reprocessing external fixation components. J Bone Joint Surg 2007; 89A: Marsh JL, Buckwalter J, Gelberman R, Dirschl D, Olson S, Brown T, Llinias A. Articular fractures: does an anatomic reduction really change the result? J Bone Joint Surg 2002; 84A: Perry CR, Hunter RE, Ostrum RF, Schenck RD Jr. Fractures of the tibia. AAOS Instructional Course Lectures 1999; 48: Piper KJ, Won HY, Ellis AM. Hybrid external fixation in complex tibial plateau and plafond fractures: an Australian audit of outcomes. Injury 2005; 36: Schatzker J, McBroom R, Bruce D. The tibial plateau fracture. The Toronto experience Clin Orthop 1979;138: Tejwani NC, Hak DJ, Finkemeier CG, Wolinsky PR. High-energy tibial fractures: treatment options and decision making. AAOS Instructional Course Lectures 2006; 55:

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