Estado Libre Asociado de Puerto Rico Administración de Seguros de Salud FUNCIONES POR REORGANIZACIÓN DE LA ASES

Transcripción

1 Estado Libre Asociado de Puerto Rico Administración de Seguros de Salud FUNCIONES POR REORGANIZACIÓN DE LA ASES

2 III. ORGANIGRAMA PROPUESTO ASES 2

3 IV. DESCRIPCION DE FUNCIONES PRINCIPALES DE OFICINAS POR REORGANIZACION DE LA ASES Durante los últimos años, la ASES ha tenido la responsabilidad de trabajar distintas iniciativas y proyectos que han provocado un aumento sustancial de trabajo y responsabilidades. Sin embargo, su estructura organizacional ha permanecido fundamentalmente igual. Ejemplo de algunos de estos proyectos son Medicare Platino, la Tarjeta Inteligente, Contratación Directa, y próximamente, la implantación de un modelo de servicios de salud siguiendo las recomendaciones de la Comisión Evaluadora del Sistema de Salud, nombrada por el Gobernador. Cada una de estas iniciativas requiere recursos humanos especializados y con experiencia en seguros de salud y en el campo de servicios y cuidados de salud. Por esto, se hace necesario atemperar la estructura organizacional de ASES para que la misma responda en forma ágil y proactiva a las demandas de servicio y proyectos de nuestra agencia. Oficina de Planificación y Asuntos Clínicos Funciones principales 1. Uniformar y fiscalizar el cumplimiento de los datos sometidos por las distintas organizaciones contratadas (MCO, TPA y PBM) para realizar el análisis estadístico correspondiente. 2. Desarrollar informes mensuales incluyendo los indicadores de utilización, costos, incidencia, prevalencia y frecuencia de diagnósticos, procedimientos y diseminarlos. 3. Evaluar a las aseguradoras en relación al acceso a los servicios contratados para los beneficiarios, cubierta o beneficios, libre selección, costos y calidad. 4. Coordinar encuestas de satisfacción a proveedores y beneficiarios en conformidad a los requisitos de la reglamentación federal 42 CFR Colaborar con el Actuario y underwriter en el análisis, evaluación y ajuste de las guías actuariales para la determinación de cubiertas, costos y primas, que pueda cambiar la estructura de beneficios que provee el seguro de salud. 6. Evaluar las reservas, Incurred But Not Reported (IBNR), los límites de pérdida (Stop Loss Ratio) y la prima por miembro por mes (PMPM) a base de los datos de utilización y costos. 7. Generar aquellos indicadores de salud y de ejecución que permitan medir la efectividad del Plan de Salud del Gobierno y compartir dichos indicadores con agencias estatales y federales. 3

4 8. Preparar informes estadísticos periódicos o por petición especial, enfocados en salud física, mental, farmacia, servicios preventivos y de educación en salud, programa de cumplimiento, entre otros. 9. Generar proyecciones de primas, costos y otros aspectos relacionados. 10. Colaborar en la planificación, redacción, evaluación y análisis de solicitudes de propuestas. 11. Colaborar con la Oficina del (la) Director(a) Ejecutivo(a), de Asuntos Legales y de Negociación, durante los procesos de negociación y renovación de contratos. 12. Coordinar el programa de mejoramiento e iniciativas de calidad de acuerdo al 42CFR al Rendir los informes estadísticos y narrativos necesarios para conocer de forma precisa el grado de cumplimiento de las aseguradoras con relación a las cláusulas contractuales. 14. Planificar, dirigir y supervisar las actividades correspondientes al desarrollo y coordinación de planes estratégicos. 15. Llevar a cabo las actividades conducentes a la elaboración del Plan Estratégico de la ASES y preparar el Plan Anual para la implantación del Plan Estratégico. 16. Implantar y dar seguimiento al Plan Estratégico y al Plan Anual de los compromisos programáticos del Poder Ejecutivo correspondientes a la ASES. 17. Elaborar y administrar un instrumento de evaluación del Plan Estratégico de la agencia para determinar y medir el cumplimiento con el mismo. 18. Monitorear el cumplimiento con los requerimientos de la Oficina de Gerencia y Presupuesto (OGP) relacionados a la implantación y seguimiento del Plan Estratégico y del Plan Anual para los compromisos programáticos de la ASES. 19. Atemperar los estándares de medición a las necesidades del sistema de salud y estándares de cuidado médico establecidos, y hacer recomendaciones para evaluar los programas de calidad de las organizaciones, con el fin de uniformar e identificar áreas de mejoramiento. Esto conlleva fomentar la comunicación e interacción con los directores médicos de las organizaciones de manera continua y eficaz. 20. Colaborar con el consultor médico en la revisión, interpretación y evaluación de los análisis de servicios médicos relacionados al seguro de salud. 4

5 21. Analizar datos de la población elegible y asegurada, de utilización de servicios, de morbilidad y de costos e indicadores de calidad. 22. Asesorar al (la) Director(a) Ejecutivo(a) en asuntos clínicos del Plan de Salud del Gobierno. 23. Coordinar con las aseguradoras los asuntos clínicos del Plan de Salud del Gobierno establecidos mediante contrato (por ejemplo: Manejo de Casos, Manejo de Condiciones, Cuidado Prenatal, entre otros). 24. Revisar diseños y planes de acción en torno a los Programas de Manejo de Casos (Case Management) y Manejo de Condiciones (Disease Management). 25. Colaborar con el Departamento de Salud y la Administración de Servicios de Salud Mental y Contra la Adicción (ASSMCA) en el desarrollo de protocolos clínicos y guías de cuidado del paciente. 26. Colaborar y ofrecer asesoramiento a otras oficinas de la ASES en aspectos técnicos o clínicos. 27. Colaborar en la monitorización y fiscalización de los procedimientos clínicos derivados de la validación de las transacciones de reclamaciones. 28. Coordinar reuniones con proveedores médicos y otras profesiones relacionadas la salud, para atender y dar seguimiento a los asuntos presentados por los grupos médicos o aseguradoras. 29. Velar por la implantación y dar seguimiento al Programa de Educación Continua a Proveedores. 30. Proveer asistencia a las aseguradoras/tpas/grupos Médicos o IPAs en el desarrollo del Programa de Educación Continua a Proveedores. 31. Mantener informados a los proveedores, beneficiarios, agencias gubernamentales federales y estatales y no gubernamentales, profesionales y público en general, sobre el seguro de salud del gobierno. 32. Asesorar a los proveedores sobre aspectos relacionados a la cubierta de servicios. 33. Colaborar en la fiscalización de las transacciones de reclamaciones por procedimientos clínicos. Justificación y Cambios Propuestos Esta Oficina se conocía anteriormente como la Directoría de Evaluación y Análisis Técnico. Sin embargo, la ASES no cuenta con una unidad que trabaje la función de planificación, tan necesaria para la implantación y monitoreo de sus planes 5

6 estratégicos, planes anuales y compromisos programáticos del Gobierno de Puerto Rico. La planificación institucional y estratégica es necesaria para guiar la organización al logro de su misión y visión, y para alcanzar las metas y objetivos esbozados por la dirección ejecutiva. Al mismo tiempo, la ASES nunca ha contado con recursos especializados o con el peritaje en materia de asuntos clínicos y de cuidado de la salud, a pesar de que una de sus principales responsabilidades es contratar seguros de salud. Estos dos componentes, el de planificación institucional y estratégica y el de asuntos clínicos, son fundamentales para elaborar planes de trabajo que permitan a la ASES agilizar los procesos de elaboración y adjudicación de propuestas, desarrollar productos con mejores cubiertas y primas más económicas, que logren mejores negociaciones, que redunden en servicios de salud de alta calidad a la población. A esos efectos, estamos proponiendo un cambio en el nombre y funciones de la Directoría de Evaluación y Análisis Técnico. Esta se conocerá como la Oficina de Planificación y Asuntos Clínicos. Esta Oficina, además de satisfacer las necesidades descritas en el párrafo anterior, tendrá la responsabilidad de trabajar en los componentes de evaluación, análisis y diseminación de datos e información estadística relacionada a las actividades del Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico. Oficina de Cumplimiento Funciones principales - BASE LEGAL: LEY 72 DE 7 DE SEPTIEMBRE DE 1993, ARTÍCULO IV, (N). 1. Establecer los mecanismos contractuales para vigilar y fiscalizar que se cumpla con todos los aspectos que puedan afectar la accesibilidad, calidad, control de costos de servicios y la protección de derechos de beneficiarios y proveedores. 2. Coordinar interna y externamente y dirigir los planes de cumplimiento contractual de la ASES. 3. Realizar evaluaciones de cumplimiento en las oficinas centrales y oficinas regionales de las aseguradoras. Evaluar la red de proveedores primarios contratados por la aseguradora conforme a los parámetros establecidos en el contrato para la aseguradora y la red de proveedores (oficina de médico primario). 4. Coordinar y atemperar el sistema de evaluación formal Plan Compliance Evaluation Program (PCEP) para monitorear el cumplimiento de las aseguradoras con los contratos suscritos por la ASES. 5. Asesorar a la Directora Ejecutiva e implantar la política pública de la ASES relacionada con el cumplimiento de las aseguradoras con los contratos. 6. Fiscalizar en forma efectiva a las aseguradoras para determinar si las mismas ofrecen los servicios según lo dispuesto en los contratos suscritos con la ASES. 6

7 7. Establecer mecanismos para garantizar que las aseguradoras efectúen los pagos a los proveedores en un tiempo razonable. 8. Rendir los informes estadísticos y narrativos necesarios para conocer de forma precisa, el grado de cumplimiento de las aseguradoras con relación a las cláusulas contractuales. 9. Fiscalizar y evaluar los planes de trabajo correctivos y preventivos que presentan las aseguradoras dirigidos a beneficiarios y proveedores, según los requisitos contractuales y a la luz de los hallazgos recibidos del PCEP, a través de análisis de informes, asesoramiento, monitoreo y auditorías de los procesos. 10. Analizar y evaluar el cumplimiento con los planes de trabajo que presentan las aseguradoras para los servicios preventivos y de educación a proveedores, según los requisitos contractuales, a través de análisis de informes, asesoramiento y monitoreo. 11. Revisar y evaluar los programas de incentivos financieros de las aseguradoras y velar por su cumplimiento, conforme a los requisitos contractuales en el área de servicios preventivos. 12. Establecer y coordinar los procesos de cumplimiento con las regulaciones de agencias gubernamentales federales y estatales, incluyendo todo lo relacionado a informes requeridos. 13. Colaborar en la planificación, preparación, evaluación y análisis de solicitudes de propuestas. 14. Colaborar con la Oficina Ejecutiva, de Asuntos Legales y de Negociación durante los procesos de negociación y renovación de contratos. 15. Coordinar reuniones con proveedores médicos y otras profesiones de la salud para atender y dar seguimiento a situaciones presentadas por los grupos médicos o aseguradoras. 16. Ordenar a aseguradores y proveedores participantes que suministren la información que la ASES necesite, para darle seguimiento al firme cumplimiento de la Ley 72 y al contrato suscrito. 17. Establecer y coordinar los procesos para el cumplimiento de las metas de los proyectos medulares actuales y nuevos de la ASES, tal como: Contratación Directa con Proveedores, Medicamentos, Ley Federal HIPAA, CMS, Iniciativas MBHO, Tarjeta Inteligente, entre otros. Justificación y Cambios Propuestos 7

8 Como parte del análisis realizado para la reorganización de la agencia, se identificó la necesidad de contar con una unidad primaria dentro de la ASES que velará por el cumplimiento de requerimientos y reglamentaciones de las agencias reguladoras, tanto estatales como federales. Además, quedó claramente establecido que una de las mayores responsabilidades de la ASES es velar y fiscalizar el cumplimiento contractual con las entidades contratadas. Sin embargo, la agencia no cuenta con una estructura formal que lleve a cabo estas funciones. Estas tareas se han delegado y trabajado en forma compartida por las diferentes directorías. Por la tanto, entendemos que es importante y necesaria la creación de una oficina que asuma el rol de fiscalización y cumplimiento contractual de forma permanente y continua. Oficina de Negociación El Grupo de Trabajo que llevó a cabo el análisis para la reorganización de la agencia, también identificó la necesidad de contar con una Oficina de Negociación. Históricamente esta ha sido una de las responsabilidades principales de la ASES: negociar contratos, primas y cubiertas del Seguro de Salud. La Ley 72 de 7 de septiembre de 1993 que crea la ASES establece en el párrafo segundo del Articulo II y citamos: La Administración tendrá la responsabilidad de implantar, administrar, y negociar mediante contratos con aseguradores, un sistema de seguros de salud que eventualmente le brinde a todos los residentes de la Isla, acceso a cuidados médicos hospitalarios de calidad, independientemente de la condición económica y capacidad de pago de quien los requiera. Este mandato en ley nunca se ha traducido en la creación de una unidad primaria dentro de la ASES, que desempeñe estas funciones a tiempo completo. Basado en este análisis, entendemos se justifica la creación de esta nueva oficina. 1. Colaborar en la redacción de solicitud de propuestas de seguros de salud. Establecer en la solicitud de propuestas: garantías de pago; mecanismos de evaluación y cumplimiento así como la protección de los derechos de los beneficiarios y proveedores participantes; un pagador secundario del seguro médico contratado por la ASES en caso de que un beneficiario tenga otro seguro médico (ejemplo: Medicare). 2. Colaborar con el (la) Director(a) Ejecutivo(a) en la negociación, contratación, acuerdos, alianzas de cubiertas de seguros de salud con aseguradores públicos y privados, según se definen y establecen en la Ley 72, considerando la capacidad y estructura de éstas. 3. Agilizar y fortalecer el desarrollo y cumplimiento de las iniciativas, planes de trabajo y proyectos dirigidos a la negociación y contratación de los diferentes modelos y cubiertas del Plan de Salud del Gobierno. 8

9 4. Colaborar en el diseño y someter recomendaciones para la consideración del (la) Director(a) Ejecutivo(a) del presupuesto anual, para la operación fiscal e implementación del Plan de Seguro de Salud. 5. Colaborar en el desarrollo de alternativas de financiamiento para ofrecer acceso a un seguro de salud a los individuos que no son elegibles para el Plan de Salud del Gobierno, pero tampoco tienen los medios para pagar un plan de salud privado. 6. Someter proyectos para crear, consolidar o eliminar funciones, conforme a las exigencias ministeriales o limitaciones presupuestarias apremiantes de la ASES, según sean determinadas, definidas, revisadas, cambiadas o enmendadas. 7. Hacer recomendaciones a la Oficina de la Directora Ejecutiva, Asuntos Legales y la de Negociación en la preparación de los contratos. 8. Negociar toda clase de contratos, documentos y otros instrumentos públicos con personas y entidades jurídicas. 9. Revisar la distribución de las primas, de manera tal que el riesgo se distribuya razonablemente entre el médico primario, las aseguradoras y el gobierno. 10. Uniformar los procesos y generar alternativas que redunden en un mejor servicio del seguro de salud a un costo razonable. Oficina del Director (a) Ejecutivo (a) Esta oficina mantiene todas las funciones, poderes y deberes que le confiere la Ley 72 de 7 de septiembre de Fórmula e implanta la política pública sobre la administración de los servicios de salud del gobierno. 2. Coordina, supervisa y desarrolla la política pública de la Agencia. 3. Dirige y administra las operaciones de la Agencia Oficina Asesoramiento Legal 9

10 1. Analizar y emitir comentarios a proyectos de ley a la Legislatura y a la Oficina de la Gobernación. 2. Apoyar a todas las directorías en cuanto a asesoramiento legal. 3. Redactar contratos de servicios profesionales y no profesionales. 4. Registrar internamente los contratos y llevar registro de la Oficina del Contralor. 5. Notificar querellas, órdenes, resoluciones y vistas de querellas formales, etc. 6. Orientar al beneficiario y proveedor sobre procedimientos de quejas y querellas. 7. Dirigir el sistema de solución de querellas formales para resolver eficientemente los casos sometidos ante nuestra consideración. 8. Asegurar que el proceso legal sea uno efectivo, dinámico y de equidad para nuestros proveedores y beneficiarios. 9. Colaborar en el proceso de fiscalización a las aseguradoras sobre el cumplimiento contractual de los procedimientos formales de querellas y contratos. 10. Colaborar en la planificación, preparación, evaluación y análisis de solicitudes de propuestas. Oficina de Auditoría Interna 1. Auditar las cuentas, libros, registros, contratos, presupuestos entre otros documentos, que fundamenten la contabilidad de los informes fiscales y su legalidad. 2. Fiscalizar la adquisición, uso y disposición de la propiedad para verificar si se han efectuado de acuerdo a las leyes, reglamentos, procedimientos y cualquier otra norma aplicable. 3. Recomendar nuevos procedimientos en áreas donde estos no existen, o no están claramente definidos y recomendar controles internos donde sea necesario. 4. Rendir informes a la Junta de Directores sobre las auditorías realizadas y realizar otras tareas según designadas por la Junta de Directores de la ASES. 10

11 Oficina de Asuntos Fiscales Dicha oficina mantiene las mismas funciones, que se resumen en las siguientes: 1. Asesorar al Director Ejecutivo e implantar las normas y reglamentos sobre el desembolso de fondos públicos. 2. Reconciliar las facturas de las aseguradoras y preinterviene las mismas para verificar que estén debidamente documentadas y que las mismas respondan al servicio prestado. 3. Manejar la contabilidad, gestionar los ingresos y pagos a suplidores. 4. Desarrolla, prepara, analiza y controla el presupuesto de la agencia por origen de recursos y oficinas. Oficina de Servicios a Proveedores y Beneficiarios 1. Representar a la ASES en actividades de orientación y exposición al público. 2. Facilitar y ofrecer servicio a nuestros clientes incluyendo orientación y tramitación de asuntos a los proveedores y beneficiarios. 3. Fiscalizar todo el proceso de registro cuando hay cambio de aseguradora en las regiones existentes. 4. Monitorear y ejecutar la implantación y la entrega de tarjetas de los proyectos de Tarjeta Inteligente y Contratación Directa. 5. Asesorar a los proveedores sobre los aspectos relacionados a la cubierta de servicios. Oficina de Recursos Humanos y Administración 1. Asesorar al Director Ejecutivo e implantar la política pública, normas y reglamentos sobre la administración de los sistemas de recursos humanos. 11

12 2. Orientar al personal sobre las normas, reglamentos, licencias y otros beneficios. 3. Reclutar y llevar a cabo todo trámite administrativo relacionados con los recursos humanos y velar por el cumplimiento de las leyes aplicables. 4. Fomentar y mantener un clima de trabajo adecuado entre el personal mediante la administración efectiva de los diferentes programas de Recursos Humanos, tales como: adiestramientos, evaluación de desempeño, compensación, PAE, entre otros. 5. Ofrecer los servicios de apoyo necesarios para la ejecución de servicios auxiliares de la Agencia tales como: compras, almacenaje, registro de propiedad, transporte, correo, archivo inactivo, disposición de documentos e inventario, mensajería, servicios de reproducción de impresos, servicios telefónicos, entre otros. Recomendaciones Conforme al análisis realizado en la evaluación y revisión de la estructura organizacional de la ASES, hemos identificado que el puesto de Comprador puede ser eliminado, dado que la Oficina de Recursos Humanos no genera un alto volumen en compras que requiera tener un puesto a tiempo completo. Las funciones de compras las realizará el Auxiliar de Servicios Administrativos II, ya que actualmente este realiza las funciones de delegado comprador, por lo cual tiene la experiencia para cumplir con los deberes y responsabilidades de las funciones de las compras. Para maximizar el uso de nuestros recursos, el empleado que ocupa el puesto de Comprador será transferido a la Oficina de Planificación y Asuntos Clínicos como Auxiliar de Analista. Oficina de Sistemas de Información Las funciones de esta oficina permanecen iguales, pero debido a los nuevos proyectos (Tarjeta Inteligente, Contratación Directa, MedInsight, PBM, Medicare Platino, etc.) el volumen de trabajo ha incrementado significativamente. 1. Asesorar al Director Ejecutivo en implantar los mecanismos de manejo de información adecuados para asegurar el éxito de los planes de trabajo de la agencia. 2. Administrar un sistema automatizado que mantenga información de los beneficiarios elegibles, y certifica los pagos de primas a las compañías aseguradoras, PBM y MBHO S. 3. Desarrollo y mantenimiento de los sistemas y aplicaciones de la ASES. 12

13 4. Recibe cambios de transacciones y actualiza el banco de datos, reclamaciones y encuentros. 5. Brindar apoyo técnico a los usuarios de la ASES. Recomendaciones Debido al aumento de trabajo y responsabilidades en el área de sistemas de información, el personal de la oficina se ha sobrecargado, lo que ha llevado a que realicen funciones que no están contempladas en sus deberes, o que son conflictivas con los puestos que ocupan. 13