Psicoanálisis, Neurobiología: el fin de una dualidad. (Psychoanalysis, Neurobiology: The end of a duality.)

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1 Psicoanálisis, Neurobiología: el fin de una dualidad. (Psychoanalysis, Neurobiology: The end of a duality.) José Miguel Ribé Buitrón - Tomás Martín Pinto Si un hombre empieza con certezas terminará con dudas, pero si se contenta con empezar con dudas, terminará con certezas. Francis Bacon Resumen A pesar del paso del tiempo, partidarios de las concepciones biológicas y partidarios de los postulados psicologicistas siguen sujetos a idéntica rivalidad (1), incluso se percibe que la contienda es mucho más interesante e intensa. En el pasado la fortificación del psicoanálisis vencía en muchas de las batallas pareciendo que lograría desterrar cualquier incógnita en su teoría, pero desde el descubrimiento del efecto de los psicofármacos a mediados del pasado siglo, los modernos avances de las neurociencias amenazan con arrebatar el preciado botín: el saber de la psiqué. Entre tanto la mayoría de profesionales se ven persuadidos a adscribirse con mayor o menor vehemencia a alguna de las dos doctrinas. En algunas etapas esta polarización ha sido intensa, de forma que en algunos círculos se han podido rozar las características que propusiera Cámeron para su pseudocomunidad paranoide (2), convirtiendo en sospechosos, demonizando y segregando a todos aquellos cuya opinión o técnica se alejaran de las ideas al uso. La cautela fue el motivo de elección de una u otra opción, y el silencio se convirtió en la réplica del monólogo. Los autores del presente artículo entienden que esta etapa oscura está siendo superada, al menos en círculos más maduros que han sabido exorcizar el miedo a ser identificado, permitiendo que vea la luz una nueva etapa en la que un número cada vez mayor de profesionales eligen una u otra opción, o ninguna, sin prejuicios. En el presente trabajo se pretende revisar y analizar de forma panorámica, dadas las limitaciones de espacio y lo vasto del tema, las dificultades de articulación entre la neurobiología y el psicoanálisis en la actualidad. Para ello se dará un breve repaso a los inicios históricos de la rivalidad entre partidarios de lo somático y partidarios de lo psíquico, se propone, señalando las diferencias entre ambos, un pensamiento de integración basado en una actitud, más que en un modelo y se muestran algunos de los más recientes apuntalamientos neurobiológicos de nociones psicoanalíticas cuya implicación en el psicoanálisis podría ser el inicio de un diálogo recíproco. Los autores tratarán de poner de manifiesto que en la actualidad se dan las condiciones precisas para establecer un tercer debate que nos permita salir de la primitiva dualidad de lo psíquico o lo biológico. Aún sin amenazar esta hegemonía alterna, la frontera psicobiológica se ha convertido en un rico lugar de intercambio en donde todos podemos participar de un mutuo enriquecimiento.

2 Contextualización histórica: Del ayer al hoy Para entender la perpetua lucha entre psicoanálisis y neurociencia merece la pena recordar como Freud ( ) pasó de la neurona a la neurosis. En 1873, Freud (3) inicio sus estudios de medicina en la Universidad de Viena. La capital de la monarquía austrohúngara albergaba por aquellas fechas algunas de las mejores cabezas pensantes de la ciencia médica, como Ernst von Brücke ( ), quién durante el trascurso de los estudios comparativos del sistema nervioso que Freud realizó en animales inferiores, fuera su tutor. Huelga decir que en aquella época el modelo de pensamiento imperante se vinculaba de forma directa al lema de la Sociedad Física Berlinesa nos hemos conjurado para hacer valer la verdad de que en el organismo no existe ninguna otra fuerza actuante que las denominadas físico-químicas. Durante mucho tiempo este pensamiento científiconatural fue aplicado por Freud con su escalpelo y su microscopio. Por aquel entonces, en psiquiatría destacaba Theodor Meynert ( ) quien se mostraba absolutamente convencido de que los padecimientos psíquicos se debían a una alteración neuronal. Los trastornos que carecían de una causa orgánica conocida le resultaban sospechosos, pudiéndose tratar de meras imaginaciones o fingimiento de los propios pacientes. Freud empezó también confesando ese mismo credo. Sin embargo, muy pronto su carrera como neurólogo iba a tomar un rumbo bien diferente, aparecerían en escena Charcot y la Salpêtrière. Durante su estancia en el hospital parisino Freud, deslumbrado por el neurólogo francés, descubriría la histeria. A su retorno a Viena, Freud cambió definitivamente la bata del hospital por el traje de la práctica privada y habilitó en el piso del número 19 de Berggasestrasse, su consultorio y el lugar donde se fraguaría el psicoanálisis. Ocho años más tarde conoció a Breuer, conjuntamente con él, Freud publicó en 1895 los Estudios sobre la histeria (4), libro que señaló el nacimiento del psicoanálisis. En él, los autores sostenían que las histéricas padecían reminiscencias, recuerdos fragmentarios de experiencias traumáticas, como los abusos sexuales, que irrumpen en las consciencia convertidos en fantasías de angustia. Una consideración tal contradecía radicalmente la doctrina localista, dominante, según la cual las enfermedades psíquicas tenían necesariamente un origen somático. Poco antes del cambio de siglo, Freud delimitó las líneas maestras de la teoría psicoanalítica y fue en el 1899 con su obra La interpretación de los sueños (5) con la que se apartará de la neurología y se dedicará a hallar un terreno puramente psicológico. En esa obra capital de Freud se encuentra la frase tan citada y desgastada que reza así: queda completamente fuera de nuestros intereses hacer que el aparato psíquico, que es de lo que aquí se trata, se corresponda con una preparación anatómica.

3 Pese a todo, y como la expresión aparato psíquico sugiere, Freud siguió viendo lo psíquico bajo la óptica de los principios biológicos, de hecho se doblaba teóricamente a sí mismo manteniendo la tensión entre ambas tópicas (6). Su trabajo le condujo a la vieja disyuntiva de la dualidad cartesiana mente y cerebro.la solución que Freud imaginaba para esta cuestión la dejó escrita en su Proyecto de una psicología para neurólogos (7) en el 1895 donde trató sin éxito de realizar una psicología científico-natural. La razón del fracaso de Freud estribaba en que no veía ninguna posibilidad de establecer neurológicamente la diferencia fundamental entre los procesos conscientes e inconscientes, diferenciación que constituye el núcleo básico del psicoanálisis (8). Esta imposibilidad apenas puede sorprendernos, dado que la investigación científica de las funciones cerebrales se encontraba a finales del siglo XIX en pañales. Sólo un poco antes del bosquejo de el Proyecto de una psicología para neurólogos, en 1891, Waldeyer ( ) había introducido el término de neurona, se había demostrado de la mano de Golgi ( ) y Cajal ( ) que el cerebro era un órgano formado por miríadas de unidades independientes aunque intercomunicadas, Broca ( ) localizaba el área cerebral del lenguaje y Wernicke ( ) encontró por casualidad el correlato neuronal de la comprensión del lenguaje. A pesar de estos hallazgos y de esta nueva rama de investigación que pretendía cartografiar los diferentes surcos y circunvoluciones de la corteza cerebral en relación con las diversas funciones psíquicas Freud, sin embargo, se mostró bastante escéptico acerca de esta vía y fue evolucionando hasta su progresivo abandono de los modelos biológicos para crear modelos exclusivamente psicológicos basados en los relatos verbales de experiencias subjetivas. Freud conceptualizaba psicoanálisis y biología como dos polos, en donde todo lo situado entre ellos, era difícilmente abarcable. En 1939 fallecía Freud mórficamente, dejándonos en la duda sobre si creía o no ciertamente en la biología. Entre tanto, discípulos como Adler y Jung principalmente, abandonaron totalmente la pretensión freudiana del rigor científico y se acogieron a un franco misticismo (9). Es posible que en el caso de Freud no fuera solamente la fascinación por los pacientes jóvenes, preferiblemente mujeres, inteligentes, cultos y/o de clase alta, lo que le llevara a escorarse hacia la psicología, sino también el hastío de ver la miseria de los casos graves, crónicos, institucionalizados, sociales, limitados en sus capacidades intelectivas, sin recursos culturales ni económicos, etc. Hay que tener en cuenta que éste es uno de los mayores reproches que se hace desde la psiquiatría biológica a otras corrientes, y no parece muy desencaminado. Es posible por otra parte que los profesionales que se decantaron únicamente por las hipótesis biológicas se encuentren incómodos ante aquellos casos en los que las circunstancias biográficas del pasado o del presente adquieran mucho peso en el devenir evolutivo de algunos casos leves. Quizá Freud escogió, se hizo psicoanalista porque pudo seleccionar el material a estudiar, es posible que si se hubiera dedicado

4 a ver en abundancia más que en profundidad sólo esquizofrénicos, demenciados, retrasados, antisociales, y demás psiquiatría pesada, el psicoanálisis hubiera tenido que buscar otro padre más afortunado. Tras la muerte de Freud, y en los años posteriores a la Segunda Guerra Mundial la medicina sufrió una decisiva transformación para dejar de ser una visión artesanal, artística y convertirse en una disciplina basada en la biología molecular (10). De forma opuesta, la psiquiatría dejó de ser una disciplina médica para convertirse en un arte terapéutico. La psiquiatría académica, de buena parte de Europa y en EEUU, abandonó transitoriamente sus raíces en la biología y medicina experimental para convertirse en una disciplina de base psicoanalítica y orientación social sin ningún tipo de conexión con el cerebro como órgano generador de la actividad mental. En un desarrollo continuo se pasó del abordaje de las neurosis clásicas, origen del psicoanálisis, a extenderse a prácticamente todos los dominios de la psicopatología incluyendo las grandes psicosis, esquizofrenias y psicosis afectiva. Tampoco se detuvo aquí, si no que se expandió al campo de la psicosomática incluyendo enfermedades médicas específicas (úlcera, colitis ulcerosa, asma, hipertensión) (11), trastornos para los que no existía tratamiento farmacológico disponible en los años 40 y a los que se consideraba enfermedades psicosomáticas cuya causa radicaba en conflictos inconscientes. De esta forma en los años 50, y sobretodo en los EEUU, la psiquiatría psicoanalíticamente orientada se había convertido en la forma de comprensión de todas las enfermedades mentales y algunas enfermedades físicas. Desafortunadamente esta situación se alcanzó a costa de debilitar los vínculos con la medicina experimental y con el resto de la biología. Una de las causas se debió a la lenta evolución de los conocimientos de las neurociencias. El desarrollo del psicoanálisis llevó aparejada una actitud negativa hacia las neurociencias que fueron vistas como innecesarias e irrelevantes. Sin embargo, el escaso desarrollo de las neurociencias no impidió a otros profesionales de la época afiliarse de forma férrea a corrientes biológicas, desdeñando otras opciones. Cuesta creer que estos profesionales estuvieran tan ciegos en cuanto a la influencia de factores psicológicos, pero puede pensarse que quizá las patologías menores eran consideradas problemas de la vida, mal de amores, etc. mientras que Freud las incluyó definitivamente entre algunas de las patologías neuróticas. Quizá fuera este el principio de la psiquiatrización que la sociedad sufre hoy en día. Sin embargo este sería otro debate. Con el tiempo, hacia los años 60 se empezaron a percibir limitaciones psicoanalíticas, en particular las relativas a su capacidad de autocrítica y a su rigor metodológico. En 1952 se produjo la tan sonada, polémica y virulenta crítica hacia el psicoanálisis de la mano del psicobiólogo Eysenck, quien mediante una investigación (12) analizó los efectos de la práctica psicoanalítica demostrando la nula efectividad del psicoanálisis. Sus críticas hacia el psicoanálisis partían principalmente de la falta de metodología experimental de este. El psicoanálisis, en lugar de intentar confrontar estas limitaciones de forma rigurosa y

5 sistemática, quizás volviendo su mirada hacia la biología, pasó la mayor parte del tiempo de su preponderancia entre a la defensiva. Con el descubrimiento de la terapia electroconvulsionante ( ) se acentúa la polaridad biologicista-psicologicista. Más adelante, en los 60-70, con la introducción de los psicofármacos se inicia un viraje hacia las neurociencias, y el desarrollo del psicoanálisis se tambalea aún más. La psiquiatría cambia y se reintegra al ámbito de la medicina académica. Con los 80 y hasta nuestros días las neurociencias con sus técnicas de neuroimagen, la genética, la psicofarmacología, en psiquiatría han cobrado el mayor protagonismo. Hoy, desde una posición de observador y participante del panorama psiquiátrico español, se aprecia una psiquiatría descafeinada, segmentada, acrítica, volcada plenamente en la biología. Una biología que tiende de forma desmesurada a cosificar la psique humana. En paralelo con la sociedad en la que vivimos, la psiquiatría actual nada en la inmediatez, en lo pragmático y en la exaltación del principio del placer sobre el de realidad. Todo ello lleva parejo el olvido de los inicios de la psiquiatría y el rechazo del bagaje psicoanalítico que cada vez más se ubica en un plano pseudocientífico. El psicoanálisis, como también las auténticas psicoterapias han quedado relegadas en la formación de especialista como meros elementos complementarios y de aprendizaje extraformativo, hecho que no se alcanza a entender en su plenitud. Son pocos los colegas y neófitos que tienen el privilegio de recibir formación psicoanalítica en su periodo de residencia. El resto, o se dejan arrastrar por la inercia del auge del reduccionismo biologicista imperante, siendo un grupo mayoritario, o tratan de buscar además de forma particular otras formas de comprensión de la mente humana (13) más enriquecedores a la hora de ayudar en el devenir de todo paciente. Barreras entre psicoanálisis-biología y la llamada a la integración Tomando el pulso al psicoanálisis y la neurobiología actual se hace patente que el enfrentamiento persiste. Desde un enfoque sistémico es obvio apreciar la nula circularidad entre ellas en una actitud de ignorarse, cuando no francamente descalificarse, militantemente la una a la otra. Escribió el periodista Ryszard Kapuscinski que si de entre las muchas verdades eliges una sola y la sigues ciegamente, ella se convertirá en falsedad, y tú en un fanático. Con el inicio del siglo XXI parece que la neurobiología se ha armado para derrocar a Freud y a todos sus fieles seguidores, en un afán inconmensurable de demostrar que tienen la razón. A pesar de ello y, contrariamente a lo que la literatura de orientación biológica intenta hacer creer, los hallazgos recientes de la neurociencia lejos de entrar en contradicción con las principales tesis psicoanalíticas ofrecen en cambio, un sólido apoyo a las mismas (14). La psiquiatría no debiera ser una disciplina dividida con los especialistas biologicistas en su campo y aquellos psicologicistas en otro. Ambas perspectivas o sistemas, entendidos como formas distintas

6 de comprender el funcionamiento mental, no pueden permanecer desvinculadas. Tiene vigencia el teorema de Gödel cuando afirma que ningún sistema lógico es completo, pues siempre habrá una serie de enunciados no deducibles desde el propio sistema (15). En su forma individual sólo podemos obtener formas parciales e inconclusas de la realidad de la psique humana. Como dice Solms (16), si ambas disciplinas están realmente empeñadas en la misma tarea fundamental, debería ser posible reconciliar de algún modo sus puntos de vista. Qué sucede entonces? Qué dificultades hay para nutrirse y prosperar juntas? Dejando de lado la escolástica y el sectarismo, podríamos pensar que en algunos ámbitos psicoanalíticos existe una cierta preeminencia intelectual, una posesión hegemónica del conocimiento del psiquismo humano que dificulta el diálogo entre el psicoanálisis y la ciencia. No parece muy arriesgado afirmar que desde algunos ambientes psicoanalíticos se observa con recelo la aproximación de la neurobiología a sus dominios más preciados, deseando, más que nunca, diferenciarse de cualquier posible encuentro. Sin duda no resulta un recelo infundado si piensan que la ciencia quiere descubrir, por primera vez, los problemas de la subjetividad humana y resolverlos bajo la exclusiva óptica del microscopio cuando las teorías, preguntas analíticas y conocimientos obtenidos a través de la experiencia psicoanalítica se acumulan desde hace más de un siglo. Pero cómo pueden dialogar si, intersubjetivistas y positivistas desconocen cada uno el saber del otro? Resulta paradójico que se viertan críticas desde ambos bandos si ni siquiera se conocen. Una de las dificultades radica aquí, en conocer si tienen cosas interesantes que contarse. Hasta la fecha, y aunque comienza a emerger un cierto aroma integrador, han sido escasos los conatos de aproximación al saber recíproco. Desde una curiosa ambigüedad se realizan gestos de invitación y rechazo al saber compartido. Como dice Kandel, en general, en los propios institutos psicoanalíticos no se proporciona a los alumnos o miembros las estructuras académicas apropiadas para cuestionar, y mucho menos conocer, la investigación empírica y la docencia (17), (la cursiva es nuestra). A pesar de ello se encuentran más trabajos que tratan aspectos psicoanalíticos y cerebrales en revistas de psicoanálisis que en revistas dedicadas a las neurociencia (18). En el otro bando, el acercamiento al saber y la riqueza psicoanalítica es prácticamente nulo. La aplicación de principios psicoanalíticos para explicar resultados controvertidos en neurociencia permanecen inexplorados. Resulta hasta curioso que, mediante el descubrimiento de las neuronas espejo, a las cuáles nos referiremos más adelante, se halla llegado a una modesta aproximación del término de identificación, propios del bagaje psicoanalítico, cuando los investigadores científicos nunca antes hubiesen oído hablar sobre ellos (19). Y es que tal como menciona Nancy Rothwell el apetito de los humanos por la ciencia no debe ser despertado con una dieta de sólo hechos.

7 Ambos campos por tanto, en el entendimiento de la complejidad de la psiqué, de forma mutuamente excluyente ofrecen una visión empobrecida, dogmática y reduccionista que acaba por autocontenerse y limitarse a sí misma. Cabe decir, por otro lado, que el conflicto entre psicoanálisis y neurobiología tiene algo muy provechoso que es la propia retroalimentación y superación individual. Sin embargo y lastimosamente, esta superación constituye una arma de doble filo en tanto que en la ciencia como en el psicoanálisis, la omnisciencia y el narcisismo respectivamente están jugando con más fuerza que en lo que se atañe a sus conocimientos de la mente humana. Entre estas dos polaridades tan recurrentes como son el ambientalismo y el innatismo existe en su espectro dimensional una alternativa, una visión holística, supuestamente antirreduccionista y no niveladora que trata de conocer la experiencia mental humana desde la compleja integración de los diferentes sistemas posibles. No solamente debemos contemplar la ciencia y el psicoanálisis como instrumentos necesarios en la tarea del conocimiento psíquico, sino también otras disciplinas tan afines como son la filosofía, antropología, sociología, etología, semiótica, lingüística, poética, retórica y la tan olvidada entre nosotros, la propia experiencia vital, ámbitos que el propio psicoanálisis ya ha incorporado en su saber de forma armoniosa. Mediante la interdisciplinariedad se pueden establecer más nexos de unión con otras fuentes de conocimiento, reformular sus propias teorías y mediante la estimulación recibida desarrollarse de una forma más fructífera y menos estanca. Permanecer en una tendencia u otra no hace poseedor del mayor caudal de sabiduría, ni asegura el dominio, orden y control del saber adquirido. Por otro lado, la integración no puede, en esencia convertirse en una nueva corriente o identidad de pertenencia sino más bien una actitud en donde de forma mayoritaria siempre predominará una concepción teórica nuclear, ya sea psicoanalítica, biológica, cognitiva, filosófica abierta a las demás. El sincretismo, entendido como conciliación, preservación de lo esencial de cada elemento por separado y no exclusión de todo aquello que separa y genera importantes diferencias representa una vía enriquecedora de interacción entre los sistemas de significación del psiquismo y los circuitos neurofisiológicos de la biología. Sin abandonar sus respectivos dominios de pertinencia, mediante el diálogo entre psicoanalistas y neurocientíficos se puede ver como el trabajo en conjunto permite entender mejor la complejidad del funcionamiento mental, en especial, el entrelazamiento entre, por un lado, el nivel simbólico de la mente humana, marcada por los discursos, por el lenguaje, por las identificaciones, por las relaciones con los seres significativos y por el otro, los procesamientos cognitivos y emocionales influenciados por las estructuras neurohormonales (14). Psicoanálisis y las ciencias cognitivas deben hallar sus puntos de encuentro y a partir de ahí orzar sus embarcaciones en la misma dirección que les une (la búsqueda de la realidad humana), aún a

8 sabiendas que ambos, sin desventar el uno al otro, en cualquier momento pueden virar y navegar en las cuestiones que les son absolutamente propias. Para Kandel, resulta prioritario establecer los puntos de intersección entre el psicoanálisis y la biología, así como presentar a aquél como un elemento necesario y fructífero no sólo para un mejor comprensión del funcionamiento psíquico sino para el propio avance de la investigación en neurociencias (20).Sin duda un reto, en el que se pondría a prueba el respeto por ambos campos. Para esta integración el psicoanálisis debe representar el coro donde se conjuguen y construyan los conceptos neurobiológicos (21), puesto que constituye la aportación principal en las elaboraciones teóricas fundadas sobre los conocimientos científicos más recientes (22). El representante del psicoanálisis biológico, cuál espeólogo deberá guiar con su luz a sus compañeros en la aventura de descubrir, a través de galerias interminables, el fascinante mundo subterráneo y el enigma de la psiqué. Y cuando no halle una salida deberá permitirles el paso para encontrar caminos alternativos. Sin embargo, difícilmente se pueden establecer los puntos de intersección entre psicoanálisis y ciencia si ambos no se entienden porque utilizan un lenguaje distinto. Un lenguaje que no abarca, únicamente lo semántico, sino también un idioma que se diferencia en la caracterización de su objeto de estudio, en la incompatibilidad de sus teorizaciones, métodos de evaluación e investigación y sus criterios demarcativos. El principal argumento que utiliza la ciencia para cuestionar al psicoanálisis es la ausencia de rigor científico de éste en el estudio de la mente humana. De tal forma que lo definen como una actividad sui generis totalmente opuesta a lo que se define como carácter científico. Dicha asunción, se basa en parte, en que tanto en la metapsicología freudiana original como en la mayoría de las variantes psicoanalíticas posteriores (psicología del yo, escuela de Lacan, variante propuesta por Klein y algunos otros) se parte de una concepción que no contiene principios de orden científico sino filosófico (23). Ante tal reduccionismo argumental el psicoanálisis responde con otro de similar calibre, que su objeto de estudio no contempla lo objetivo, sino la subjetividad y los métodos de investigación para conocer la racionalidad humana son otros. Ambas disciplinas, si se pueden llamar así, investigan lo mismo, pero lo hacen desde ángulos distintos: el objetivo y el subjetivo. Ahora bien, las ciencias, incluyendo al psicoanálisis abarcan acaso todo el campo de la racionalidad humana? (24) Es el método empírico o rigor científico el único método plausible para investigar, es la única empresa racional humana legítima? Desde otra forma de entender el valor científico el psicoanálisis, como admite Klimovski (24), posee un conjunto de teorías y procedimientos de refutación, considerándolo una contribución muy importante a las reflexiones de nuestro tiempo acerca de las características de la mente humana y del comportamiento. Siempre ha mantenido su carácter heurístico, mucho antes que la ciencia en el estudio de la psique humana. Daniel A. Biebel, en su artículo de psicoanálisis y ciencia (24) trae a colación algunas ideas

9 del filósofo Stephen Toulmin que, en su libro La comprensión humana, toma la noción de las Empresas Racionales Colectivas, de las que considera tres grupos: disciplinables, casi disciplinables y no disciplinables, dividiendo las disciplinables en compactas, difusas y posibles. El propio psicoanálisis posee elementos teóricos que, aunque no presentan un carácter sistemático, sí son compactos por su carácter heurístico. En los diferentes planos psicoanalíticos encontraríamos los tres compartimentos de las empresas racionales, que no tienen porque ser estancos, sino que con la influencia de los unos y de los otros podrían prosperar y pasar de dimensiones casi disciplinables a disciplinarias. También en la investigación de la mente humana, tanto desde el psicoanálisis como desde la ciencia, debe buscarse la integración, en donde se incorporen conocimientos y métodos de ambas, con sus diferentes perspectivas y manifestaciones, siendo conscientes de sus dominios de pertinencia y admitiendo que, en numerosas ocasiones las oposiciones entre ellas pueden resultar irreductibles o incluso complementarias. No se sabe muy bien porqué, pero habitualmente el ser humano tiende a tomar lo complementario como contradictorio. Sin duda antes de la aproximación entre psicoanálisis y ciencia deben resolverse otras cuestiones más evidentes que el propio obstáculo del lenguaje. Para iniciar el camino hacia el diálogo, el psicoanálisis debería resolver algunas diferencias en su propio seno y también encontrarse en la respetuosa integración. Son muchas las corrientes de pensamiento y dialectos en el psicoanálisis que mantienen grandes confrontaciones entre teorías y paradigmas, una auténtica babel teórica y metafísica que impide el entendimiento. Para tratar de resolver este obstáculo resulta muy sugerente la idea que propone Gutiérrez (6) con el uso de la metáfora del máximo común divisor. Se trata de encontrar el mejor número de factores que sean comunes en el numerador y en el denominador. Una vez hallados dichos factores comunes, al reducir fracciones podemos operar más cómodamente con ellas. Entre otras aportaciones la publicación desde 1999 de la revista Neuropsicoanálisis ejemplifica el inicio de esta inquietud integradora. Cabe decir que, este espíritu integrador ya se inició en parte en los años 70 con Heinz Kohut, autor menos doctrinario, que fue de los primeros psicoanalistas tradicionales que pudo organizar una psicoterapia psicoanalítica cuyas bases pudieran caber dentro de las reglas de la ciencia. En palabras de Arkowitz (25), la integración de hoy puede convertirse en un abordaje de escuela única de mañana. Aunque Arkowitz hacia referencia con esta aseveración a las diferentes escuelas psicoterapéuticas, podemos extrapolar dicha idea al terreno de la integración entre psicoanálisis y neurobiología. Como dijimos anteriormente nos resulta difícil pensar en reduccionismo integrador porque es inevitable que, a pesar de la actitud integradora, nos movamos en una teoría o enfoque psicoterapéutico nuclear o inmanente, sea biologicista o psicoanalítico, únicamente separable desde lo racional.

10 En la forma que entendemos la integración sólo hay beneficio. Insistimos que la integración, como actitud conciliadora, supone un esfuerzo del denominador común, no una privación de seguir ahondando cada parcela integrada por su parte. La hegemonía absoluta en el saber y en el método sólo puede llevar, con el tiempo, al estancamiento de la biología por desconocer hacia donde enfocar el microscopio y al desgaste del psicoanálisis en su obstinado intento de dar respuesta a todos los interrogantes de la mente humana, sobredimensionándose ambas internamente y aminorando los recursos metodológicos de que disponen. El doble procesamiento cognitivo-emocional: punto de encuentro entre el psicoanálisis y neurobiología Empezamos a poseer ciertos conocimientos de lo que podría llegar a constituirse en una base biológica significativa para el psicoanálisis, sin embargo la distancia que nos separa de lograr una comprensión satisfactoria de los complejos procesos mentales apenas se ha reducido aún. Quisiéramos destacar a continuación varias áreas de interés en las que la neurobiología aporta algunos apuntalamientos a las formulaciones psicoanalíticas. Freud se planteaba en Lo inconsciente (26) la existencia de una doble inscripción en la naturaleza del determinismo psíquico, la inconsciente y la consciente, para las que hoy se postula un posible substrato neurobiológico. En su comprensión resulta fundamental el estudio de los procesos de la memoria, campo que está aportando numerosas líneas de convergencia entre ambas disciplinas. Hoy sabemos que los procesos de la memoria tienen lugar en una serie de sistemas y subsistemas, que dan lugar a procesos mnésicos de distintas características. Así, dentro de lo que se conoce como memoria a largo plazo, se han logrado diferenciar dos tipos fundamentales, las llamadas memoria explícita o declarativa y memoria implícita o de procedimiento. La memoria explícita o declarativa, capaz de ser narrada, puede a su vez ser dividida en dos subtipos, la memoria episódica o biográfica y la memoria semántica. La primera se encarga de almacenar los sucesos vividos junto a las peculiaridades del contexto en el que se producen (tiempo, lugar, formas, luz, temperatura, colores, etc.), y nos permite describir las características de algo que hemos percibido. Por otra parte la memoria explícita semántica almacena los conocimientos del mundo y conceptos más o menos abstractos asimilados durante el proceso de aprendizaje y que responden a las cuestiones de el qué es y el para qué sirve algo (por ejemplo qué es y para qué sirve un piano). En definitiva, la memoria explícita almacena y clasifica la memoria de afirmación, en donde se clasifica la información consciente (narrable) sobre sucesos, hechos autobiográficos y conocimientos prácticos (14,17,20,27), precisando la intervención de los procesos cognitivos y de un esfuerzo asociativo. Las investigaciones recientes sugieren que el substrato

11 neurológico que este tipo de memoria se halla localizado en el lóbulo temporal medial y en el hipocampo. Freud, en su capítulo Recuerdos infantiles y encubridores (28) pensó que las impresiones tempranas de la infancia no se rememoraban porque se reprimían debido a su carácter abrumador traumático. Sin embargo hoy sabemos que no es hasta los meses cuando maduran las estructuras del hipocampo. Si esto es cierto, es muy probable que estemos en condiciones de afirmar que hasta esa edad de desarrollo neurológico no existe memoria explícita, por lo que no se pueden registrar huellas mnésicas y, en consecuencia, por lo que no pueden ser transferidas (evocadas) posteriormente al córtex. La memoria implícita o de procedimiento se encarga de registrar y clasificar aquellas habilidades o hábitos que se han asimilado sin la intervención de la conciencia, y sin mediar procesamientos asociativos cognitivos, de ahí la dificultad para poder ser evocada y expresada con palabras. Esta memoria sin recuerdo y aconceptual, se adquiere generalmente por condicionamiento ante una exposición y responde al cómo (por ejemplo difícilmente una persona podría explicar cómo camina, o como toca el piano). También se postula una ubicación física para la memoria implícita, concretamente en los ganglios basales y la amígdala del sistema límbico, elementos subcorticales más primitivos que, a un nivel filogenético, ya que se encuentran bien desarrollados desde el nacimiento. Es en estas localizaciones donde se registran los elementos operativos de los automatismos (ganglios basales) y el aprendizaje condicionado por las respuestas emocionales (amígdala). Debido a estas características, y en ausencia de memoria explícita, son los proceso mnésicos implícitos, no verbales, los que registran experiencias infantiles de tipo estimulo recibido - respuesta automática antes de los dos años de edad, tales como los sobresaltos, los dolores somáticos, los temores primitivos, las sensaciones placenteras, las pautas tempranas de interacción materno filial (27) y otras modalidades de relación de objeto. En la memoria de procedimiento tenemos, por tanto, un ejemplo biológico de un componente de vida mental inconsciente (17) y una gran similitud con la tan acertada metáfora psicoanalítica del iceberg. En sus últimos escritos Freud utilizó el concepto de inconsciente de tres formas diferentes (29): el inconsciente dinámico o reprimido, el inconsciente preconsciente y el inconsciente de procedimiento. En este último la parte inconsciente del ego que no presenta conflictos o represiones parece descubrir lo que los neurocientíficos denominan memoria de procedimiento. Este tipo de memoria es esencial en el contexto de la emoción, la transferencia y los momentos de significación (17,30) en la interacción entre el paciente y el terapeuta que representan la consecución de un nuevo grupo de recuerdos implícitos que permiten que la relación terapéutica progrese a un nuevo nivel. Tanto la memoria explícita como la implícita están vinculadas por amplias redes neuronales formando el llamado doble circuito de evaluación y procesamiento emocional. Estas conexiones neuronales son mielinizadas hasta antes del séptimo año de vida y favorecen la

12 unión entre la corteza y el sistema límbico, o lo que es lo mismo, la integración entre la actividad cognitiva y la emoción. Los tractos nerviosos que van de la amígdala al córtex están más desarrollados y son mucho más rápidos que los que van del córtex a la amígdala, de tal forma que se explicaría la debilidad de lo racional sobre lo irracional (27, 31, 32). En el contexto de las emociones como el miedo y la ansiedad se aprecia fácilmente cómo es más fuerte nuestra tendencia automática al miedo que nuestra capacidad para inhibirla. Como comenta Paniagua, es posible que en las neurosis de ansiedad y algunas caracteriopatías impulsivas no funcionen con normalidad esta influencia moduladora, encontrándose los pacientes que sufren esta neurosis a merced, por así decir, de las tormentas de la amígdala, con sus percepciones alarmantes, sus reacciones emocionales irreflexivas y sus somatizaciones. En ocasiones, como en las neurosis traumáticas y los síndrome de estrés postraumático (17, 27, 32) la memoria implícita y explícita pueden encontrarse disociadas. Esta desconexión tiene que ver con la activación del eje hipotálamo hipofisiario suprarrenal en situaciones de estrés, cuyo producto final es la liberación de hormonas glucocorticoideas, glutamato y catecolaminas. En especial el cortisol puede dañar el hipocampo de forma reversible o permanente, dependiendo de su temporalidad de acción, alterando la explícita y facilitando la actividad de la amígdala, lo que puede hacer que el aprendizaje se realice sin especificidad contextual, llevando al individuo a no tener conciencia de la situación traumática originaria. Aquello que podría considerarse a priori como represión puede resultar ser realmente una verdadera amnesia (17). Tal hecho debe ser considerado por los psicoanalistas. Las experiencias traumáticas parecen pertenecer al dominio implícito y las no traumáticas al explícito. El estímulo de la amígdala interfiere en el correcto funcionamiento del hipocampo, afectando a la posibilidad de una representación simbólica y una toma de conciencia de lo que está sucediendo. Todo esto conduce a un cierto deterioro cognitivo, por alteración de la memoria declarativa, pudiendo estar en relación con alteraciones como la alexitimia. Respecto al sistema inconsciente preconsciente freudiano (17,27), estaría muy relacionado con la corteza prefrontal, área que modula la expresión de los afectos, se anticipa a las consecuencias de las acciones y toma decisiones congruentes con las motivaciones (las funciones ejecutivas). La corteza prefrontal está implicada en atraer parte de la vida mental inconsciente a la consciencia. Esta misma corteza sería la encargada de conseguir olvidar de forma voluntaria, lo que Anna Freud denominó supresión (32-34) a diferencia de la represión, que es más bien automática y no voluntaria. Otro hecho vinculante con la corteza prefrontal es el de los sueños. Se ha comprobado que la actividad de la corteza prefrontal disminuye durante la noche favoreciendo la inactivación parcelar de los centros de control y las comprobaciones de realidad. Esto podría explicar porqué las experiencias oníricas nos resultan, a veces, tan confusas.

13 Otro hecho muy interesante es el funcionamiento conjunto de ambos hemisferios cerebrales en los procesos mentales. Su desconexión, ya sea por una comisurotomía real o funcional, es decir, por alteraciones en la homeostasis hormonal, puede relacionarse equivocadamente con la represión. El hemisferio izquierdo se relaciona con la comprensión lógica del mundo de los objetos, con el discernimiento de las relaciones de causa-efecto y el lenguaje. El derecho, en cambio, se encuentra más especializado en las asociaciones simbólicas y en la comprensión emocional. La persona que presenta el cerebro dividido no puede mantener un estado mental subjetivo, pues para ello se requiere una percepción y una consciencia que aportan el hemisferio derecho e izquierdo respectivamente. Las desconexiones interhemisféricas pueden relacionarse con mecanismos defensivos, de tal forma que, una desconexión en el sentido del derecho a izquierdo tendría como resultado la represión, y una de izquierda a derecha produciría el aislamiento de afecto. Otros correlatos neurobiológicos y sus implicaciones en psicoanálisis Veamos, de forma más somera y sin profundizar, otros conceptos biológicos de evidencia empírica, relacionados con algunos principios psicoanalíticos. Existen unas neuronas a nivel de la corteza promotora, e identificadas por primera vez en macacos, con la facultad de descargar impulsos tanto cuando un sujeto observa a otro realizar un movimiento como cuando es el sujeto quien lo hace. Este circuito neuronal también se activa cuando otra persona expresa emociones y siente sensaciones. Cabe destacar cómo la activación neuronal es idéntica y compartida por el sujeto activo y el observador (19, 35-38). A estas neuronas, descubiertas por Gallese y Rizzolatti en el 1996, se les denominó neuronas espejo o especulares. Este circuito va más allá de la simple activación del ámbito ejecutivomotor, propio de la corteza prefrontal, también incluye la activación de los lóbulos parietal, temporal y frontal, un tipo de circuito que codifica para tres componentes: la percepción de la acción de otros, la especificación de la acción motora y la intención de la acción, sensación o emoción (19). Esta tríada o complejo asociativo entre percepción, acción e intención plantea que el sistema integra un circuito que permite atribuir las intenciones del otro, sin inferencias, de forma automática e inconsciente. Este mecanismo podría asemejarse al correlato neuronal del albor de algunas de las más sofisticadas capacidades de mentalización y la base de la teoría de la mente (35, 38). Este hallazgo representa una cierta implicación en el psicoanálisis, en tanto que el intento de comprender la mente del otro es el corazón de la empresa psicoanalítica (35). De esta forma, la activación compartida, sugiere algunas posibles bases para numerosas ideas y formulaciones psicoanalíticas como son la comunicación inconsciente, la identificación proyectiva e introyectiva, la simulación, la internalización, la introyección, el entonamiento afectivo,

14 la empatía, el trastorno de espectro autista, los déficits de mentalización en las personalidades limítrofes, las interacciones transferencialescontratransferenciales, la técnica terapéutica con el uso del diván con terapeuta oculto o presente, la propia acción terapéutica y la relación intersubjetiva ejemplificada conceptualmente con Winnicott (39) en el papel de espejo de la madre en el desarrollo del niño. Otra área de especial interés que puede representar grandes implicaciones en el psicoanálisis es la genética molecular. Aunque no lo creamos, a día de hoy siguen habiendo psiquiatras que creen en la eugenesia y en la concepción de genes no regulados, invariables y no modificables por sucesos externos. Tanto los estímulos externos como los internos constituyen pasos en el desarrollo del cerebro. Hormonas, estrés, aprendizaje e interacción social (17,40) alteran el lugar de unión de los reguladores transcripcionales, generando diferentes combinaciones de regulación, es lo que se está llamando regulación epigenética. Estas alteraciones por influencia social son transmitidas culturalmente a través de la modificabilidad de la expresión genética mediante el aprendizaje. De tal forma que la capacidad de aprender está tan desarrollada en los seres humanos que en la actualidad la humanidad cambia más por evolución cultural que por evolución biológica. Cuánto juega el código genético por un lado y cuánto la influencia del ambiente por el otro en moldear el desarrollo del cerebro es una de las cuestiones más candentes en el panorama actual. Los posicionamientos hacia uno u otro han estado más determinados por preferencias ideológicas (41) que por sólidos datos que permitan estudiar la complejidad de la influencia de uno y otro de los factores. Parece ser que la ciencia empieza a contemplar de una forma más oficial la fuerza de lo ambiental sobre el genoma. La talking cure tiene su correlato a nivel genético. La propia experiencia y los factores ambientales intervienen en diferentes niveles genéticos: a nivel de los lugares de unión de los reguladores de la transcripción produciendo activaciones o silenciamientos de la fase de transcripción genética, en los procesos de metilación y acetilación de las histonas (42) (proteínas que empaquetan el ADN conformando la llamada cromatina), en los propios alelos de la carga genética facilitando su expresión o inhibición y en la traducción y síntesis de proteínas que participan de las sinapsis neuronales (20,17,30, 42). El concepto de neuroplasticidad (43) nos permite representar y teorizar acerca de las influencias que el medio ambiente ejerce sobre el cerebro, al que se le considera cada vez más un órgano dinámico abierto y capaz de recibir, registrar y conservar los efectos del entorno. Y esa plasticidad proviene de la expresión de proteínas, que participarían de la acción de procesos morfogenéticos, a partir de la transcripción genética que ya recibe la influencia del ambiente. Estos cambios sustanciales en la efectividad de las conexiones neuronales a partir de modificaciones génicas influenciadas por la experiencia y el ambiente conllevan cambios macroscópicos en los circuitos neuronales y en la propia arquitectura cerebral (41).

15 Todo esto nos llevaría a valorar una psicoterapia como satisfactoria cuando esta produce cambios a largo plazo en la conducta a través de alteraciones en la expresión genética, que a su vez, llevan a cambios estructurales del cerebro. La sinergia de activación entre psicofarmacología y psicoterapia, puesto que esta última también produce efectos en la arquitectura cerebral, favorecería la consolidación de los eventuales cambios biológicos que hubiera inducido la psicofarmacología y viceversa. No se llegaría tan lejos en la idea de Kandel sobre que la psicoterapia debería considerarse un tratamiento biológico (17), pues la psicoterapia contiene muchos más elementos de arte, encuentro paciente y terapeuta, técnica experiencial y habilidades que de simple biología al servicio de cualquiera. La epigénesis (42,43) nos explica como el ambiente puede alterar en mayor o menor intensidad la expresión genética dependiendo de diversos momentos críticos (17,41, 43). Si el medio adecuado está ausente en los momentos sensibles en que el genoma (diátesis) brinda oportunidad al entorno para actuar se pueden producir alteraciones permanentes posiblemente irreversibles. Como ya se comentó, la epigénesis no sólo se encuentra a nivel del gen como hasta hace poco se conocía, sino que también con más relevancia en la estructura de la cromatina (42) mediante procesos de metilación (silenciamiento de una determinada región del genoma) y acetilación de histonas que abrirían la cromatina facilitando la transcripción del ADN. Parece ser que una alta conducta maternante estimula la acetilación y la disminución de la metilación de histonas en el gen del receptor de glucocorticoides, aumentando la transcripción y síntesis de la correspondiente proteína, generando crías que poseen una menor respuesta al estrés cuando son adultos y estimulan la conducta maternante (17, 32,42,43) (transmisión transgeneracional) como elemento heredero tras cambios ambientales. Nos parece interesante recordar aquí a John Bowlby, quién empezó a considerar la interacción del niño con su cuidador en términos biológicos. Él mismo formuló la idea que la indefensión del niño mantiene una proximidad con su cuidador mediante un sistema de patrones de respuesta conductuales y emotivos que él denominó el sistema de unión (17). Modelo que presenta cierta semejanza con la concepción o diátesis epigenética del desarrollo es el de la serie de combinaciones complementarias (44) que constituyen la teoría de la causalidad introducida por Freud en donde se habla del factor constitucional que debe esperar sucesos que le hagan entrar en acción, el factor desencadenante que necesita apoyarse en el constitucional para comenzar a actuar y el factor disposicional que se correspondería con las experiencias infantiles. Todos estos cambios a nivel de la arquitectura cerebral pueden apreciarse mediante las técnicas de neuroimagen. El SPECT y el PET pueden ser en el futuro técnicas de neuroimagen muy útiles no sólo para afinar en el diagnostico de diversas enfermedades mentales, sino también para controlar el progreso, a través de cambios estructurales y

16 funcionales, de la psicoterapia (17, 27, 45). En la actualidad se conocen estudios comparativos entre psicofármacos y psicoterapia (en la terapia interpersonal, la terapia cognitivo-conductual y la terapia psicoanalítica breve) que arrojan datos muy alentadores a favor de la psicoterapia. Conclusiones Los profesionales de la salud mental no pueden ignorar el hecho de que los conocimientos actuales de neurobiología y de psicoanálisis comienzan a compartir un terreno común, de forma que resulta cada vez más complicado posicionarse en el tradicional desencuentro. Si hoy viviese Freud desconocemos si reanudaría los objetivos de su Proyecto de. El caso es que empieza a existir un puente, algo precario, en donde se puede iniciar un diálogo activo entre neurociencia y psicoanálisis. Se impone pues un principio de una actitud integradora en el esfuerzo que supone el del estudio de la mente humana y de nuestros pacientes: su experiencia interna, sus comportamientos externos y su sufrimiento (46). La creencia de que con el desarrollo de la neurobiología el psicoanálisis y otras psicoterapias llegarán a desaparecer es infundada, sería sin embargo, más probable pensar que un profesional clínico que se permita el desconocimiento de los aspectos comunes de ambas tendencias estará en desventaja en su práctica clínica. Existe una tendencia a considerar que la mente será en el siglo XXI lo que el gen fue en el siglo XX, de forma que se podrá llegar a explicar mediante métodos científicos conceptos como las relaciones objetales, los mecanismos de defensa, la compulsión a la repetición, o las diferentes instancias psíquicas. Aunque la perspectiva subjetiva del psicoanálisis debe suplementarse por otras perspectivas observacionales, nunca podrá ser reemplazada por los métodos de las ciencias físicas, por el hecho singular que las emociones, por ejemplo, sólo existen, como tales, en la forma de experiencia subjetiva. Aún así mente y cerebro van a la par y poder explicar la motivación que subyace a un movimiento del psiquismo no es lo mismo que desentrañar las condiciones que lo posibilitan. Bibliografía 1. Colina F. El saber delirante. Madrid: Síntesis; Kaplan. Sinopsis de Psiquiatría. Barcelona: Waverly Hispanica; Gay P. Freud. Una vida de nuestro tiempo. Barcelona: Paidós; Freud S. Estudios sobre la histeria, en Obras Completas Vol.1, Barcelona, Biblioteca Nueva, Freud S. La interpretación de los sueños, en Obras Completas Vol.1. Barcelona: Biblioteca Nueva; 2006.

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