UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE MEDICINA

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1 UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE MEDICINA CREACION Y VALIDACION DE UN PROTOCOLO CLINICO PARA EL DIAGNOSTICO EPII)EMIOLOGICO DE LA DEMENCIA Memria para ptar al Grad de Dctr presentada pr Jsé Tejeir Martínez Directr: Dr. D. Félix Bermej Pareja Madrid, 1995.

2 IIOSPITAL UNIVERSITARIO 12 DE OCTUBRE MADRID ~3 INSALUD Madrid, 30 de Juni de D. Alfns Rdríguez Vallej, Dctr en Medicina y Cirugía, Prfesr Titular del Departament de Medicina (Facultad de Medicina) de la Universidad Cmplutense de Madrid, y D. Félix Bermej Pareja, Dctr en Medicina y Cirugía, Prfesr Asciad del Departament de Medicina (Facultad de Medicina) de la Universidad Cmplutense de Madrid, CERTIFiCAN: Que D. Jsé Tejeir Martínez ha realizad baj su dirección y supervisión el trabaj titulad: Creación y validación de un prtcl clínic para el diagnóstic epidemilógic de la demencia, para ptar al Grad de Dctr en Medicina y Cirugía, estand cnfrmes cn ls métds y resultads btenids en el mism. Td el trabaj que representa este pryect ha sid efectuad persnalmente pr el Dctrand y reúne las cndicines necesarias para su presentación y defensa cm Tesis Dctral. Para que cnste ante la Cmisión de Dctrad de la Universidad Cmplutense de Madrid, firm la presente certificación. Fd. J½fDr. A. 1?. Vallej Fd. ½fDr. F. ~en~< Pamja 2v

3 INFORME I)EL DIRECTOR DE LA TESIS 19. FELIX BERMEJO PAREJA, Dctr en Medicina, Prfesr Asciad del Departament de Medicina de la Facultad de Medicina, Universidad Cmplutense de Madrid. CERTIFICA: Que E. Jsé Tejeir Martínez ha realizad baj su dirección el trabaj Creación y validación de un prtcl clínic para el diagnóstic epidemilógic de la demencia, para ptar al grad de Drtr en Medicina, estand cnfrme cn ls métds y resultads btenids en el mism. Td el trabaj que representa este pryect ha sid efectuad persnalmente pr el dctrand y reúne las cndicines necesarias para su presentación y defensa cm Tesis Dctral. Madrid, 18 de Septiembre de V. By EL TUTOR (2) El Directr de la Tesis ~=x7 <1 Fd. Fd.. (fecha y firma) (fecha y firma) lina; DNA.: INFORME DEL CONSEJO DE DEPARTAMENTO PROFESOR DIRECTOR MEDICINA O. RAFAEL ENRíQUEZ DE SALAMANCA LORENTE. CATEDRATICO Y DEL DEPARTAMENTO DE MEDICINA DE LA FACULTAD DE DE LA UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID INFORMA: que una vez examinad el Trabaj presentad pr D. JOSE TEJEIRO MARTíNEZ, titulad: CREACION Y VALIDACION DE UN PROTOCOLO CLíNICO PARA EL DIAGNOSTICO EPIDEMIOLOGICO DE LA DEMENCIA, dirigid pr el Prf. Dr. Felix Bermej Pareja, este Departament da su cnfrmidad para que dich trabaj sea leíd y defendid en públic cn vistas a su aprbación cm Tesis Dctral. fecha reunión Cnsej I)cpartament ½. 0e1~Denanament VI Nt ~.~jfl2ae1 Enriquez de Saíaman íd (fecha y firma)

4 SUGERENCIA DEL TRIBUNAL (7) (6) Nmbre DR. E. ENRIQIJEZ DE SALAMANCA LORENTE UNí Depariameut MEDICINA Facultad MEDICINA Universidad COMPLUTENSE DE MADRID Categría CATEDRATICOL Nmbre DR. MELCHOR ALVAREZ DE MON SOTO Departament MEDICINA Universidad ALCALA DE HENARES D.N.I Facultad MEDICINA Categría CATEDRATICOL Nmbre DR. TOMAS PALOMO ALVAREZ D.N.I Departament PSIQUIATRIA Facultad MEDICINA Universidad COMPLUTENSE DE MADRID Categría TITULAR Nmbre DR. ELPIDIO CALVO MANUEL D.N Departament MEDICINA Facultad MEDICINA Universidad COMPLUTENSE DE MADRID Categría TITULAR Nmbre DR. JOAQUíN LOPEZ ALVAREZ D.N.I Departament MEDICINA Facultad MEDICINA Universidad ALCALA DE HENARES Categría ASOCIADO Nmbre DR. JOSE MARIA LADERO QUESADA D.NJ Departament MEDICINA Facultad MEDICINA Universidad COMPLUTENSE DE MADRID Categría TITULAR Nmbre DI? ALBERTO DURANTEZ MARTíNEZ D.N.I Departament MEDICINA Facultad MEDICINA Universidad AIJTONOMA DE MADRID Categría TITULAR EL DIRECTOR DE LA TESIS Salamanca Fd.: V.~ BY COMISION DOCTORADO Fd.: (Fecha y firma Pnente) ILMO SR. PRESIDENTE DE LA COMISION DE DOCTORADO

5 A Blanca. A Carls y Laura. A mis padres.

6 AGRADECIMIENTOS

7 El presente trabaj ha sid psible gracias a la clabración de varias persnas e institucines a las que deb públic agradecimient. En primer lugar, al Dr. D. Félix Bermej Pareja, Jefe de Sección del Servici de Neurlgía. del Hspital Universitari 12 de Octubre de Madrid, Directr de esta Tesis, que estuv siempre dispuest a rientarla cn sus cncimients y sus prtunas advertencias. SU apy incndicinal y su sincera amistad han estad siempre a mi alcance. A ls pacientes que han sid incluids cm mtiv y mcta del presente estudi, prque de sus aspects humans he aprendid tant cm de sus desgracias. El Hspital Universitari 12 de Octubre de Madrid y, en especial, ls respnsables del Servici de Neurlgía, así cm mis cmpafiers residentes mayres y pequeñs, cntribuyern de diversa manera en mi frmación médica y estil prfesinal. El Dr. Vicente Barri, Médic Adjunt de la Sección de Nefrlgía del Hspital Universitari Príncipe de Asturias, efectué el análisis estadístic del presente trabaj cn sus amplis cncimients y su habitual caballersidad. Su desinteresada cntribución fué decisiva para que esta Tesis llegara a buen fin. A mis amigs del Servici de Medicina Interna del Hspital Universitari Príncipe de Asturias de Alcalá de Henares, cn especial carifi a Pepe Sanz y a la 9 B. A tds ls cmpafiers que han cntribuid tempralmente cn su trabaj persnal al estudi de ls pacientes. El Fnd de Investigación Sanitaria del Ministeri de Sanidad hiz psible, en parte, la realización del trabaj mediante las ayudas 88/2014 y 89/0203. Mi familia ayudé cm pud. Mar y Pinta me prestarn sus cncimients en infrmática y Abu me regaló un tiemp que n existía. Finalmente, Blanca estuv, cm siempre, a mi lad sprtándme pacientemente (habitualmente sin quejarse) durante ls últims meses. Carls y Laura también me sprtarn (per se han quejad) y, cn frecuencia, me han inspirad pr las nches. A ells n les dig nada prque ya l saben td. A ls demás... agradecimient etern.

8 «Archiv de l pasad, lucimient del presente y únic cnsuel de la vejez, la memria es el dn más preciady maravills de la vida. (...) Pr desdicha nuestra, tan precisa prpiedad del cerebr.flaquea lamentablemente en la senectud. 4 despech de la atención explradra, el pasad sufre srprendentes mutilacines, que disminuyen nuestra capacidad mental yparalizan ls esfuerzs de intelección y expresión.» SANTIAGO RAMON Y CASAL El mund vist a ls chenta añs Madrid, may de 1934.

9 INDICE

10 INDICE Pá2ina 1.JUSTIFICACION. 1 II. IINTRODUCCION 4 1. El envejecimient y sus cnsecuencias HACIA UNA SOCIEDAD ANCIANA ENVEJECIMIENTO Y ENFERMEDAD Demencia y deterir cgnitiv CONCEPTO Generalidades Demencia leve y deterir cgnitiv incipiente Demencia crtical y subcrtical Funcinamient cgnitiv y envejecimient nrmal Trastrns de la memria fisilógics y patlógics Limitacines EPIDEMIOLOGIA Prblemática de ls estudis epidemilógics Epidemilgía descriptiva Epidemilgía analítica EVALUACION DEL DETERIORO COGNiTIVO Métds neurpsiclógics Diagnóstic Cnclusines 49

11 III. IV. HIPOTESIS DE TRABAJO. OBJETIVOS MATERIAL Y METODOS 1. Estructura del estudi 2. Fase 1: Cnstrucción de un prtcl diagnóstic 2.1. SELECCION DE LA MUESTRA 2.2. REALIZACION DEL ESTUDIO 2.3. CALENDARIO DEL ESTUDIO 3. Fase II: Validación del prtcl diagnóstic 3.1. SELECCION DE LA MUESTRA 3.2. REALIZACION DEL ESTUDIO 3.3. CALENDARIO DEL ESTUDIO Archivs de dats y análisis estadístics Cnfidencialidad y. RESU1STAflOS Fase 1: Cnstrucción de un prtcl diagnóstic Fase II: Validación del Drtcl diagnóstic 83 VI. VII. VIII. Ix. DISCUSION Y COMENTARIOS CONCLUSIONES ANEXOS BIIILIOGRAFIA

12 1. JUSTIFICACION

13 Las perspectivas de evlución de la estructura de edad de la pblación dentan un increment rápid de la pblación mayr de 65 añs, fundamentalmente en el mund ccidental. El aument de la prbabilidad de enfermar que est cníleva riginará un auténtic prblema de salud pública. Ls efects cnsecuencias de la evlución demgráfica deben hacer cambiar diverss aspects sciales y sanitaris. Se ha afirmad que la demencia es una epidemia que se aprxima 269 La causa principal de esta epidemia es el prgresiv envejecimient de las pblacines, ya que las etilgías más frecuentes de la demencia (enfermedad de Alzheimer, demencia vascular) sn enfermedades asciadas a la edad. Pr tra parte la mrtalidad de ests pacientes ha disminuid cnsiderablemente cm cnsecuencia del eficaz tratamient de las enfermedades intercurrentes que antes aceleraban su óbit (l que se ha denminad el fracas del éxit de la medicina ). Se calcula que el gast sanitari generad pr las demencias será bastante mayr que el de tdas las demás enfermedades juntas, si cntinúa el ritm actual de crecimient en su prevalencia y si el panrama terapéutic aparece tan smbrí cm en la actualidad. En la década pasada la enfermedad de Alzheimer supus un cste cercan a ls 30 billnes de dólares/añ en EEUU, mientras que el de ls accidentes apenas alcanza ls 20, las enfermedades cardíacas ls 14,5, el cáncer 13 y la enfermedad vascular cerebral pc más de 5; en el añ 2025 el cst de la terapia médica y scial de la enfermedad de Alzheimer superará varias veces el gast de las demás enfermedades que afectan al hmbre (el SIDA n entré en ests cálculs) ~. Se cmprende, pues, que la demencia cnstituya un de ls principales prblemas de salud pública 269 En este cntext de precupación médica, sanitaria, scial y familiar 36t el esfuerz en el estudi e investigación sbre las demencias se ha multiplicad en ls últims añs y aunque ls cncimients en casi tds ls aspects del síndrme están creciend de frma rápida, aún permanecen muchs terrens casi inexplrads 27 Así, n es de extrañar el creciente interés pr la epidemilgía de estas enfermedades, y pese a lgrs n desdeñables (cnstatación de que la enfermedad de Alzheimer es, cn much, la demencia más frecuente), ls cncimients actuales sbre el tema sn limitads 310 y en España prácticamente inexistentes 29~ La investigación en la epidemilgía de la demencia presenta diversas dificultades, fundamentalmente en l que respecta al diagnóstic. El diagnóstic sindrómic de la demencia tiene una

14 1. JUSTIHCAC1ON 3 definición clínica, pues n existen parámetrs bilógics (biquímics neurfisilógics) ni psicmétrics que permitan un diagnóstic de certeza. Aunque para bviar esta dificultad se han utilizad múltiples prtcls clínics y neurpsiclógics, ningun es abslutamente fiable; su eficacia diagnóstica glbal es próxima al 80% y ls errres pueden alcanzar el 1030% de ls cass. Pr tra parte, el prnóstic de prgresividad e irreversibilidad se ha mdificad (cn el cncept de demencias reversibles y tratables) y la aparición de terías etipatgénicas para las demencias degenerativas primarias más frecuentes permiten augurar esperanzadres abrdajes terapéutics. Td ell incrementa la necesidad de dispner de instruments de diagnóstic fiables en la detección precz del síndrme. Además, se ha demstrad que diferencias transculturales pueden minimizar la utilidad de cualquier instrument de este tip, siend necesari, pr tant, diseñar y adaptar prtcls en cada país ~ En España la utilización de metdlgías neurpsiciógicas en la evaluación de la demencia es aún precaria. Se han diseñad tests de estimación del deterir mental de detección mediante entrevistas a infrmadres 234 y baterías neurpsiclógicas de discriminación funcinal y diagnóstica 245, 261 Además, también se han adaptad y validad diversas escalas cgnitivas 20, , 209, 338 métds evlutivs de detección de la demencia 235 y entrevistas diagnósticas estructuradas diseñadas en trs países 202, 208, 213 En general, ests instruments pseen diversas limitacines en su utilización: uns sn cmplejs y requieren un tiemp excesivamente larg de explración persnal entrenad, trs precisan un infrmadr la ausencia de defects sensriales. Incitad pr este cnjunt de factres surgió la idea de elabrar un prtcl clínic útil y fiable en el diagnóstic sindrómic de la demencia, validad en diverss grups de pblación españla (muestras seleccinadas y al azar), breve y de fácil aplicación, que pueda ser utilizad en investigacines epídemilógícas cm instrument de detección de screening. En España n se han realizad trabajs que reúnan simultáneamente tdas estas características. Diagnsticar, primer, y tratar y prevenir, después, la enfermedad cntribuyen sin duda a mejrar la salud y el bienestar scial y a prgramar la demanda sanitaria y ls servicis asistenciales. Sbre la demencia tratan ls siguientes apanads de este trabaj y cntribuir a mejrar su detección precz es el bjetiv primrdial de la presente Tesis.

15 II. INTRODUCCION

16 1. El envejecimient y sus cnsecuencias HACIA UNA SOCIEDAD ANCIANA. El envejecimient prgresiv de la pblación es un fenómen incuestinable que tiene un efect imprtante en ls paises avanzads y que, previsiblemente, afectará en uns añs a ls países en vías de desarrll. Este prces es resultad de ds factres cnvergentes: el aument de la esperanza de vida y la disminución de la natalidad; a pesar de l imprevisible de la evlución de ambs aspects, n parece prbable que 42 47, 307, 344 el prces de envejecimient vaya a interrumpirse en un futur prxim La esperanza de vida al nacer se ha incrementad y universalizad, sbre td a partir de 1950, debid esencialmente a una disminución de la mrtalidad. La duración media de la pblación mundial ha pasad en l que va de sigl de 47 a 73 añs y se calcula que la esperanza de vida media ideal sn 85 añs 3M.EnEspaña el 108, prmedi de añs que vivirá una persna, que apenas alcanzaba ls 35 añs en 1900, se cifra actualmente en 75,6 añs y en la Cmunidad de Madrid en 76,1 61. dats similares se bservan en trs países ~ Pr tra parte, las tasas de mrtalidad evlucinan hacia una reducción de sus índices en tds ls grups de edad 61, 63, 366 La disminución de la mrtalidad se ha acmpañad de un descens paralel de la natalidad, la llamada transición demgráfica (pas de pblacines cn alta mrtalidad y natalidad a pblacines de baja natalidad y mrtalidad), que prácticamente tds ls países han cmpletad, quizá exceptuand el Africa subsahariana. Este hech demgráfic determina el acces a la tercera edad (pblación cn más de añs) de prprcines crecientes de persnas. En la Tabla II. 1. se bserva la frma en que ha aumentad el prcentaje de pblación anciana en España durante este sigl: en ls últims 50 añs la pblación mayr de 65 añs se duplica.

17 II. INTRODUCCION 6 Tabla II. 1. Evlución de la pblación españla pr grups de edad (prcentaje del ttal de la pblación). Añs Grups de edad y más ,5 33,5 32,3 32,4 30,5 26,2 27,4 27,4 27,8 27,1 25,7 22,5 61,3 60,5 62,5 62,3 63,5 66,6 64,4 63,7 62,5 62,5 63,1 65,3 5,2 6,0 5,2 5,3 6,0 7,2 8,2 8,9 9,7 10,4 11,2 12,2 Fuente: ZNE (1985), INE (1989). En cifras abslutas ls dats sn también cncluyentes. Existían 200 millnes de persnas mayres de 60 añs en 1950, mientras que en 1991 eran 495 millnes en td el mund 44, 364 El envejecimient de la pblación es, pues, frmidable; y va a ser tdavía mayr. Las pryeccines futuras de diverss rganisms calculan un cnsiderable increment en el prcentaje de la pblación anciana (Tabla II. 2.). Se presupne que en el añ 2030 vivirán 34 veces más persnas mayres de 65 añs de las que existían en Las previsines existentes indican que España también está inmersa en un prces de creciente envejecimient. El prcentaje de ancians se aprximará al 15% de la pblación ttal en el añ 2000; y l que es imprtante pr sus cnsecuencias sciales y sanitarias, la tasa de persnas de 80 más añs se elevará sensiblemente 153, 56 El cambi demgráfic de la pblación españla es más sbresaliente que el de trs países pr su rapidez: en medi sigl hems pasad a tener una pirámide de pblación de país desarrllad. Este hech puede explicar la creciente atención de nuestra sciedad a la prblemática que plantea este cntingente de pblación.

18 11. 1NTRODUCCION 7 Tabla II. 2. Pryección de pblación de 65 y más añs (en prcentaje ttal de pblación). País España 12,2 12,7 13,2 14,4 17,0 19,6 CAM 10,4 11,8 13,5 15,1 Madrid 12,9 15,4 18,3 21,1 Alemania 14,7 15,5 17,1 21,7 25,8 Francia 13,0 13, ,5 21,8 Italia ,8 15,3 19,4 21,9 Prtugal 11,0 11,8 13,5 15,6 18,2 Suiza 13,2 14,8 16,7 24,4 27,3 Fuente: OCDE (1988), CAM (1989), WHO (1990), US (1991) ENVEJECIMIENTO Y ENFERMEDAD. El envejecimient de las pblacines supne tremendas repercusines sciales, ecnómicas y sanitarias ~. En el plan de la salud, este prces ha prducid un imprtante aument de la prevalencia de enfermedad, incapacidad y dependencia, así cm un cambi en la estructura de la mrbilidad cn una imprtancia prprcinal mayr de ls prcess de carácter invlutiv y de enfermedades crónicas, patlgías sin tratamient etilógic y de lenta evlución ~. Enfermedad crónica y vejez se ascian y cnvierten la edad en una categría nslógica (Tablas II. 3. y II. 4.). Existe un grup de enfermedades crónicas de ls ancians que adquieren gran imprtancia, tant pr su elevada incidencia en este grup de edad, cm pr el grad de incapacidad funcinal y dependencia que casinan (Tabla II. 5.). La demencia cnstituye una enfermedad relativamente frecuente en la pblación anciana y, sbre td, especialmente incapacitante, en cuant que cmprta un sever deterir en la calidad de vida de ls pacientes 48, 75 Prgresar en el cncimient de las enfermedades crónicas de ls ancians es, sin duda, necesari para pner en funcinamient prgramas destinads a mejrar su calidad de vida, planificar las necesidades sanitarias y establecer estrategias terapéuticas y preventivas a larg plaz.

19 II. INTRODUCCION 8 Tabla II. 3. Enfennedades crónicas más frecuentes en mayres de 65 añs ( %). NCHS (1985) Libr Blanc (1986) Brdy el al (1987) Frd el al (1988) INSALUD* (1988) ENES. SISTEMA CIRCULATORIO lila Cardipatía Sistema vascular 37,9 27,7 12,9 3,5 39,0 25,6 61,9 45,0 8,8 18,1 9,4 4,4 5,4 ENES. SISTEMA ESQUELETICO Artrsis 55,0 30,6 49,5 52,2 13,2 10,2 ENES. ENDOCRINAS, METABOLICAS Y NUTRICIONALES Diabetes 8,3 11,3 8,8 23,9 9,0 4,7 ENES. APARATO RESPIRATORIO 11,3 18,6 71 ENES. APARATO GENITOURINARIO * Enfermedades crónicas de ls usuaris de cnsultas de Medicina General. Tabla II. 4. Prevalencia de algunas enfennedades crónicas en grups de edad ( % ) 244, 4565 añs > 65 añs Artrsis Hipertensión arterial Defects sensriales Cardipatías Diabetes Enfs. geniturinarias 24,7 24,4 19,8 12,3 5,7 3,2 55,0 37,9 42,1 27,7 8,3 5,6

20 II. INTRODUCCION 9 Tabla II. 5. Algunas enfermedades crónicas del ancian en función de la dependencia y mrtalidad que riginan. MUY INCAPACITANTES NULA MORTALIDAD Artrsis Alteracines visuales Demencia INCAPACIDAD VARIABLE POTENCIALMENTE MORTALES Enfermedades cardivasculares Cáncer Limitación crónica al fluj aére ESCASA INCAPACIDAD ESCASA MORTALIDAD Diabetes Srdera Depresión Incntinencia de esfínteres Fuentet Mdificad de Gnzález et al (1989)

21 2. Demencia y deterir cgnitiv CONCEPTO Generalidades Aunque la demencia era cncida cm enfermedad en ls escrits hipcrátics y galénics, el términ fué utilizad previamente pr Cicerón (Animi affectinem dementiam) y Cels (De Medicina). Etimlógicamente demencia significa ausencia de pensamient y fue intrducid en su acepción actual pr Pinel a principis del sigl XIX, si bien cn un sentid muy ampli de falta de juici. En el lenguaje clquial y jurídic el términ se utiliza cn éste y trs significads. A cmienzs del sigl XX se cnsideraba la demencia cm un prces de deterir intelectual irreversible y prgresiv casinad pr lesines anatmpatlógicas difusas. En la actualidad se han mdificad ds de estas premisas básicas: la demencia puede ser estática (encefalpatía hipóxicisquémica) e inclus reversible (hiptiridism, hidrcefalia nrmtensa); lesines fcales del sistema nervis central pueden determinar demencia (lesines frntales talámicas). Estas mdificacines cnceptuales y muchas tras circunstancias han hech prpner, en las últimas décadas, trs términs que han intentad asumir el cncept de demencia (sfndrme rgánic cerebral crónic ~ paraskepsia 315), aunque cn escasa aceptación. Existen varias cncepcines, prpuestas pr códigs diagnóstics de utilización internacinal, que frecen criteris que definen la categría diagnóstica de demencia (Tabla II. 6.).

22 II. JINTRODUCCION 11 Tabla II. 6. Cncept de demencia en diverss códigs diagnóstics (resumid de ls riginales). DSM II R ~ A. Deterir de La memna. E. Al mens un de ls siguientes síntmas: alteración del pensamient abstract; disminución de la capacidad de juici y cntrl de impulss; trastrn de alguna función crtical superir: afasia, apraxia, agnsia, dificultad de cnstrucción; cambi de persnalidad. C. Pérdida de capacidades intelectuaies (A y B) que interfiere cn el funcinamient scial labral. O. Nivel de cnciencia (alerta) cnservad. E. Evidencia presunción (si se excluyen tras alteracines) de etilgía rgánica. CD 10 ~ A. Presencia de ambs: deterir de la memria; declinar de la capacidad intelectual (pensamient, prcesamient de la infrmación). Deben alterar el nrmal funcinamient diad. E. Ausencia de alteración de la cnciencia (alerta). C. Deterir de la cnducta scial, cntrl emcinal en la mtivación. O. Duración de Ja sintmatlgía n menr de 6 meses. El diagnóstic puede apyarse en evidencia de alteración de tras funcines crticales superires (afasia, apraxia, agnsia), desintegración de la cnducta scial y cambis de la persnalidad. Principales matizacines respect al DSM III R: DSM Y 0 A. Presencia de móltiples defects cgnitivs manifestads pr ambs: 1 alteración de la memria; 2 deterir cgnitiv caracterizad al mens pr: afasia apraxia agnsia alteración de funcines de ejecución cnstrucción B. Pérdida de capacidades intelectuales (Al + Al) que interfiere significativamente cn la actividad scial labral y que significa un deterir del nivel previ.

23 II. INTRODUCCION 12 Para sintetizar, en la actualidad existe unanimidad en cnceptuar la demencia cn las siguientes características 10, 32, 67, 71, Síndrme. Est es, una cnstelación de síntmas y signs. 20. Etilgía rgánica. El carácter rgánic diferencia la demencia de trastrns funcinales (psiquiátrics) y está determinad, en general, pr una afectación cerebral difusa multifcal (excepcinalmente pr lesines fcales talámicas, temprales frntales). 30~ Origen multicausal. 40~ Deterir adquirid glbal defuncines intelectivas y de la persnalidad, respect a la situación previa. El términ deterir adquirid excluye defects intelectuales cngénits precces (retras mental) y la denminación glbal las alteracines neurpsiclógicas casinadas pr lesines cerebrales fcales aisladas (afasia, apraxia, agnsia,...). 50 Nivel de cnciencia preservad (alerta). Este hech curre hasta estadis finales del deterir. Diferencia la demencia del síndrme cnfusinal, aunque ambs pueden cexistir. Diverss autres y c6digs diagnóstics incluyen un criteri de crnicidad (36 meses) para definir la demencia, útil para diferenciarla de ls síndrmes cnfusinales y de gran imprtancia práctica en estudis epidemilógics. Otras características de la definición que varían según ls autres sn la extensión del deterir y su intensidad. Habitualmente las funcines intelectivas n se afectan cn la misma intensidad ni en un determinad mment evlutiv. Se ha sugerid la necesidad de afectación de, al mens, tres de las esferas de la actividad mental que pueden ser fácilmente explradas ~ ~ memria, lenguaje, rientación, habilidades visuespaciales, emción, persnalidad y facultades cgnitivas, tales cm pensamient abstract, juici, racicini, cálcul, praxias y gnsias. La prpuesta del DSMIV lo ratifica la necesidad de afectación de múltiples áreas, que diferencia la demencia de ls síndrmes rgánics fcales. Respect a la intensidad del deterir, se ha establecid que debe ser l suficientemente aparente cm para determinar desadaptación scial labral 8, 65, per el acuerd n es unánime 64 El prblema radica en que esta desadaptación n es unifrme. En medis sciales cn exigencias y/ expectativas muy elevadas existe cn deterirs cgnitivs leves, mientras que en niveles cn mayr tlerancia y apy (medi rural) sujets cn imprtante deterir mental pueden n mstrar desadaptación incapacidad labral, scial dméstica.

24 II. INTRODUCCION 13 De td l anterir se desprende que el síndrme de la demencia tiene una definición clínica. Ningún dat bilógic biquímic neurfisilógic (EEG, tiemps de reacción, nda P ~ etc.) ni psicmétric permite un diagnóstic de certeza. Tdas las pruebas diagnósticas que se realizan a pacientes cn demencia tienen un slapamient cn sujets nrmales pacientes cn tras enfermedades rgánicas psiquiátricas 32, Demencia leve y deterir c2nitiv inciuiente La demencia establecida aparente (mderada severa), cn diversas limitacines, es la categría diagnóstica que cuenta cn mejres definicines perativas, que 253 incluyen evaluacines clínicas, dats psicmétrics y entrevistas a infrmadres La definición de demencia leve y deterir cgnitiv sin demencia tiene mayres dificultades. En la década pasada se hiz cnstar la difícil nslgía de la demencia leve 139, señaland la ausencia en aquel mment de una definición perativa del términ en ls principales códigs de diagnóstic (DSMIII, ICD9) y la gran discrdancia en la prevalencia de la demencia en la pblación (2,656%), parcialmente explicada pr la diferente definición perativa de la demencia leve (es cncid que diverss criteris diagnóstics riginan distintas prprcines de demencia en una misma pblación 242). Pr tra parte, prbablemente la demencia leve tenga menr estabilidad evlutiva (puede prgresar, mantenerse regresar) que la demencia aparente (casi 292 invariablemente estable evlutiva) y pr ell su validez diagnóstica sea menr A pesar de que ls códigs de diagnóstic más recientes incluyen criteris definitris para la demencia leve, ésts sn de difícil aplicación práctica (Tabla II. 7.). Tampc las principales escalas de intensidad del síndrme de la demencia sn de fácil utilización (Tabla II. 8.). El diagnóstic de la demencia leve es, pues, prblemátic, per ya está definid en ls grandes sistemas de diagnóstic; prnt se verán ls resultads de ésta categrización y la fiabilidad de estas escalas. Más difícil resulta definir el declinar patlógic de las funcines intelectivas que n rigina evidente desadaptación funcinal, es decir, el deterir cgnitiv sin demencia, cm también se ha denminad, demencia cuestinable, psible, incipiente muy leve , ~ Existen definicines desde el punt de vista psicmétric, supniéndse patlógic un rendimient cgnitiv inferir al de la media del grup de ancians nrmales de la misma edad (en una ds desviacines estándar según la función cnsiderada) 72 N bstante, las definicines psicmétricas tienen el

25 II. INTRODUCCION 14 Tabla II. 7. Grads de intensidad de la demencia (resumid de ls riginales). Categrizacién DSM III R lcd 10 LEVE Independencia en actividades dmésticas e higiene persnal, per n en funcines sciales labrales. N pueden efectuarse actividades dmésticas cmplicadas. MODERADA Precisa cierta supervisión en actividades dmésticas. Sl cnserva actividades dmésticas muy sencillas. SEVERA Requiere supervisión cntinua. Dependencia absluta. Tabla II. 8. Cmparación entre escalas de intensidad de la demencia ~. 273 O SANO Independencia en trabaj, cmpras, finanzas y actividad scial. 0 5 CUESTIONABLE POSIBLE Alteración leve dudsa en las actividades reseñadas. 1 LEVE Pérdida de la independencia en las actividades resefiadas, aunque puede realizar algunas. Abandna aficines cmplicadas. Precisa ayuda casinal en higiene persnal. 2 MODERADA Precisa ayuda en higiene y efects persnales. 3 SEVERA Requiere asistencia en cuidad persnal. Frecuente incntinencia esfinteriana. 1 NORMAL N alteración cgnitiva bjetivani subjetiva, ni en funcinamient scial labral 2 NORMAL PARA LA EDAD Sl déficit subjetiv. 3 CUESTIONABLE INCIPIENTE Declive en las actividades sciales labrales difíciles exigentes. 4 LEVE Dificultad en dirigir sus finanzas. 5 MODERADA Puede tener dificultad en elegir vestimenta. 6 MODERADA SEVERA Requiere alguna ayuda en actividades de la vida diaria; puede existir incntinencia. 7 SEVERA Incntinencia unnana. Precisa ayuda en higiene y alimentación. Pérdida de habilidades verbales.

26 II. INTRODUCCION 15 incnveniente de ser sensibles al nivel cultural. Cuand la definición se basa en criteris funcinales también es prblemática: deterir de las funcines intelectivas cn respect a su nivel previ que n cnlíeva una aparente desadaptación scilabral. Este aspect es igualmente difícil de cuantificar, aún cn escalas basadas en ls dats prprcinads pr un infrmadr 121, 168 Diverss estudis pblacinales evlutivs 52, 228 y clínics 275, 301 demuestran que esta categría diagnóstica también tiene una evlución más impredecible que la demencia aparente; casi 1A de ests pacientes n prgresan inclus revienen a la nrmalidad. Y est es cmprensible: ls factres de riesg del deterir cgnitiv sin demencia y de ls trastrns de memria del ancian sn similares a ls que se ascian a la demencia reversible (Tabla II. 9.). La investigación actual intenta desarrllar criteris que permitan identificar aquellas persnas cuy rendimient cgnitiv levemente alterad vaya a ser prgresiv; alguns dats indican que ls rendimients mnésics pdrían ser válids ~ 265 Inclus recientes estudis preliminares intentan identificar mediante baterías neurpsiclógicas subgrups de ancians nrmales cn alt riesg de desarrllar demencia antes de su presentación clínica; las alteracines de la memria, lenguaje y habilidades visumtras pdrían ser predictres en estadis preclínics 214 La imprtancia médica (futuras perspectivas terapéuticas) y scial (planificación sanitaria) de ests dats es evidente. Tabla II. 9. Factres de riesg para el deterir cgnitiv y trastrns de memria de ls ancians ~ ~ Edad. Baj nivel educativ. Enfermedad neurlógica presente pasada., Enfermedad sistémica (hipertensión, diabetes, tras). Enfermedad psiquiátrica. Jlngesta crónica de psicfármacs, alchl, multimedicación. Neurtóxics (anestésics, industriales, trs). Dependencia en actividades de autcuidad. Hipacusia?.

27 II. IINTRODUCCION Demencia crtical y subcrtical El cmprmis de las estructuras del SNC en la demencia, aunque se define cm difus, afecta cn distinta intensidad y crnlgía diversas funcines cgnitivas, riginand patrnes de déficit neurpsiclógic que permiten distinguir subgrups más mens atipics dentr del mism síndrme 24, 53, , 161, 182, 246 Se pueden diferenciar ds patrnes básics de afectación cgnitiva, que se crrelacinan en parte cn las estructuras anatómicas cerebrales más afectadas: crtical y subcrtical. En la enfermedad de Alzheimer, paradigma clínic de la demencia, ls déficits neurpsiclógics fundamentales sn la pérdida de memria y las alteracines afasapractagnósicas, funcines preferentemente crticales, cuy crrelat patlógic es la afectación difusa multifcal de ls hemisferis cerebrales. Ls rasgs característics de la demencia subcrtical sn: alteración de la memria, enlentecimient de la ideación y prcesamient de la infrmación, alteracines de la persnalidad, apatía depresión y dificultad para la utilización del cncimient adquirid, cn alteracines afasapractagnósicas ausentes irrelevantes 2, 7677 El patrón de deterir cgnitiv subcrtical puede bservarse en algunas enfermedades extrapiramidales, hidrcefalia, enfermedades de sustancia blanca y enfermedad vascular subcrtical, en las que predminan las lesines de tálam, ganglis basales y trnc cerebral. Existe una categría mixta, que incluye demencias pr infarts múltiples, infeccines y enfermedades tóxicmetabólicas que afectan estructuras crticales y subcrticales. Cn frecuencia la diferenciación clínica entre demencia crtical y subcrtical n es fácil, inclus cn la ayuda de tests neurpsiclógics 218 Se han prpuest inventaris clínics que intentan cuantificar determinadas alteracines explratrias funcines cgnitivas, función mtra para diferenciar afectación crtical subcrtical 75; de igual frma, la afectación selectiva de alguns tips de memria parece pder discriminar entre ambas categrías Obviamente, la línea divisria n es nítida, per esta dictmía tiene aspects psitivs: a) ha mtivad la investigación sbre las funcines neurlógicas de las estructuras subcrticales y b) ha ampliad el espectr del deterir psíquic, cntribuyend a una definición más precisa del síndrme de la demencia.

28 II. INTRODUCCION Funcinamient cgnitiv y envejecimient nrmal Las patlgías rgánicas que prducen demencia perturban el funcinamient cgnitiv en mayr grad que el envejecimient nrmal, aunque existen ciertas similitudes entre ambs prcess. Pr ell, es imprtante cncer ls rasgs prpis del envejecimient para pder identificar la demencia en sus estadis iniciales. El declive cgnitiv que acmpaña al envejecimient nrmal es un hech unifrmemente demstrad, aunque es hetergéne y variable de un individu a tr 346 a) Mdificación hetergénea de las funcines cgnitivas. El envejecimient puede afectar a cada una de las funcines cgnitivas, per n l hace pr igual en tdas ellas. Se ha demstrad que la afectación de las diversas esferas cgnitivas es asincrónica, más precz en unas memria, aprendizaje y más tardía en tras capacidades lingúisticas, abstracción, habilidades visuperceptivas, visuespaciales y visu cnstructivas t Pr tra parte, el declive ligad a la edad n afecta de frma equivalente a tds ls cmpnentes de una función cgnitiva cncreta. Así, el envejecimient mdifica selectivamente cierts cmpnentes mnésics memrias episódica, n verbal, verbal explícita mientras que simultáneamente preserva trs memrias de trabaj, semántica, verbal implícita. Respect a ls diverss aspects funcinales del lenguaje, la edad n parece mdificar la utilización pasiva del léxic fnlgía, recncimient de palabras, cmprensión verbal per sí la utilización léxicsemántica activa fluidez verbal, denminación, prducción de frases. Así se pdrían explicar las diferencias entre las manifestacines neurpsiclógicas del envejecimient nrmal y la demencia; quizá la afectación selectiva de cierts prcess cgnitivs curra específicamente en un per n en la tra. b) Variabilidad interindividual. Es cncida la existencia de cierta variabilidad en las aptitudes cgnitivas de ls individus, que, además, tiende a incrementarse cn la edad. Las causas n sn bien cncidas, per dependen de factres cm el nivel sciecnómic, la persnalidad, la mtivación y la atención, el estad de salud el estil de vida. Ls cambis cgnitivs asciads al envejecimient n sl afectan de diferente md a unas funcines cgnitivas y tras, y en diferente grad a uns individus y trs; también parece que ambs fenómens se cmbinan dand lugar a patrnes neurpsiclógics de disfunción cgnitiva diferentes entre ls sujets ancians (grups cn peres rendimients en determinadas funcines que en tras). Así, es psible que

29 fl. INTRODUCCION 18 parte de la hetergeneidad de ls perfiles neurpsiclógics bservads en pacientes cn demencia pueda representar una exageración de la hetergeneidad que existe durante el prces nrmal de envejecimient. En cnsecuencia, antes de trazar cn precisión la línea frnteriza que diferencia el envejecimient nrmal y las enfermedades ligadas a la edad cn declive cgnitiv, el cnjunt de estas cuestines deberá recibir una respuesta. Mientras tant, ls fenómens de hetergeneidad y variabilidad en el decrement cgnitiv asciad al envejecimient nrmal deben tenerse en cuenta en td trabaj de investigación y en tda evaluación clínica que exija la identificación precz de la demencia Trastrns de la memria fisiló2ícs < y patlógics Ls prblemas mnésics de ls ancians, subjetivs (evaluación neurpsiclógica nrmal) u bjetivs (inclus patlógics), sn más frecuentes que el deterir cgnitiv más mens glbal y de cualquier intensidad ~. El rendimient mnésic, y el intelectiv, se distribuye de una manera cntinua en el ancian, pudiend sugerirse una cierta graduación (Tabla II. 10.). a) Alteracines fisilógicas de la memna. La alteración de cierts tips de memria, de escasa intensidad, suele ser clínicamente inaparente en el ancian cn envejecimient satisfactri y pc relevante en el ancian nrmal, sbre td antes de ls 70 añs. Ciertas capacidades mnésicas declinan claramente cn la edad (memria secundaria, reciente a crt píaz capacidad de aprendizaje rememración de sucess pasads en uns minuts), algunas se alteran pc (memria terciaria a larg plaz evcación de sucess lejans) y tras se mantienen bien durante el envejecimient (memria sensrial registr de cada mdalidad sensrial en fraccines de segund y memria primaria inmediata retención y evcación de dats en uns segunds) ~ Tabla LI. 10. Distribución del rendimient mnésíc del ancian ~ 5. Nrmal (ancians sans). Levemente alterad para cierts tips de memria <fisilógic). Claramente alterad de frma aislada. Alteradjunt a tras capacidades intelectivas (demencia).

30 II. INTRODUCCION 19 Pr tra parte, puede afirmarse que la memria episódica (almacenamient y evcación de events autbigráfics en su cntext tempral y espacial) es la que más se altera en ls ancians, quedand la memria léxicsemántica (acúmul de cncimients para el us del lenguaje) y de prcedimient (para actividades que n requieren un prcesamient semántic) pc afectadas 69 En general, la memria directa explícita (de rememración activa) sufre mayr deterir que la memria indirecta implícita (autmática, sin elabración cnsciente), más estable en el ancian san 35,69 N existe una explicación bilógica psiclógica precisa que justifique el deterir mnésic del ancian san. b) Trastrns aislads de la memria. Es debatida la existencia de un declinar patlógic de la memria, exclusivamente circunscrit a esta esfera intelectiva. En este cntext se han descrit ds entidades: lvid benign de la senescencia 186 : es un trastrn estable escasamente prgresiv caracterizad pr lvids, que únicamente dificultan el recuerd de nmbres, fechas sucess diverss, sin repercusión en las actividades de la vida diaria, y que n se ascia cn demencia; trastrns de memria asciads al envejecimient 72 sn alteracines mnésicas (sbre td memria secundaria) de cierta intensidad (más de una desviación esta hdar respect a la media de sujets nrmales), que afecta a persnas sanas mayres de 50 añs; pr el mment, es una entidad cn una definición puramente psicmétrica y, pr tant, sensible al nivel cultural. La ausencia de estudis epidemilógics y evlutivs hace que, en la actualidad, el significad nslógic y la imprtancia prcentual de ests cuadrs n estén claramente establecids 35, , 97 c) Trastrns de la memria asciads cn tras enfermedades. La memria es un prces mental asciad a trs prcess cgnitivs, pr ell la mayría de sus trastrns, cuand alcanzan cierta intensidad, suelen asciarse cn deterir intelectiv relevante cn demencia y tener un curs prgresiv. N bstante ls trastrns mnésics del ancian pueden tener distinta intensidad y una evlución variable; n supnen, pr tant, una categría diagnóstica de fácil delimitación. Al analizar la evlución del deterir cgnitiv (pérdida de memria incluida) sin demencia aparente, puede bservarse que un prcentaje de cass regresa a la nrmalidad, tr se hace estable y tr prgresa a la demencia 52, 228,

31 fl. INTRODUCCION 20 Obviamente, la causa más frecuente de deterir mnésic patlógic en ls ancians es la demencia. Aunque la disfunción cgnitiva en la demencia tenga una naturaleza glbal, la alteración de la memria es el sign más prevalente y prminente en estadis precces del síndrme, necesaria, aunque n suficiente, para el diagnóstic clínic. En la mayría de ls cass cnstituye la manifestación inicial y, en última instancia, ls defects mnésics influyen en trs déficits cgnitivs, cm lenguaje, frmación de cncepts y habilidades visuespaciales. Desde el punt de vista neurpsicl.ógic, es característic de la demencia la alteración de la memria episódica, per también de la memria semántica; ambas requieren un cncimient previamente adquirid y una rememración activa (memria explícita) 40 N bstante, diferenciar la pérdida de memria aislada y la fase inicial de una demencia n es fácil, siend precis para establecer el diagnóstic de demencia cmprbar la alteración de tras áreas cgnitivas y una evlución prgresiva. Alguns tests que evidencian anmalías cuantitativas cualitativas de la memria se han mstrad útiles en diferenciar nrmalidad y demencia incipiente, per tienen el incnveniente de estar influenciads pr el nivel educativ 104, 110,124, 183, 265, 322, Limitacines El rendimient cgnitiv de la pblación anciana decrece prgresiva y lentamente a l larg de td el envejecimient; la patlgía determinada pr las múltiples enfermedades cerebrales asciadas a la edad es la principal respnsable de este cntinuum de deterir intelectiv. N bstante, algunas variables, cm el nivel sciecnómic y cultural, actividad física e intelectiva, aislamient scial, estil de vida, hábits tóxics y trs, también cntribuyen al mism, siend éste El decrement cgnitiv asciad a la edad se extiende desde la nrmalidad a la demencia severa, rang dnde pueden incluirse entidades pc delimitadas, cm ls trastrns de memria aislads (fisilógics y patlógics) y el deterir cgnitiv sin demencia, y tras mejr definidas: demencia leve, mderada y severa. N bstante, n existe una delimitación nítida entre sujets nrmales y ancians cn deterir mental leve entre ésts y ls que realmente tienen una demencia (deterir cn desadaptación scial) t Esta ausencia de nitidez se enturbia aún más al cnsiderar las diferencias culturales exigencias sciales entre las diversas pblacines individus ~ 163, 170, sbre td en la demencia leve Pr este mtiv, tda definición de demencia cn carácter categrial (demencia sí! n), cm es la actual (DSM ID R ~, DSM IV 10, lcd JQ ~ ) cníleva cierta distrsión de la realidad.

32 II. INTRODUCCION 21 En la actualidad es ciert que algunas técnicas psicmétricas cmplejas permiten elabrar cuestinaris práctics que se adaptan a categrías diagnósticas dimensinales, cm la demencia y el deterir cgnitiv 121, n bstante, el diagnóstic neurpsiclógic aislad representa, al mens, alguna incertidumbre cuand n existe seguimient que permita cnstatar el declive cgnitiv. En ests cass el diagnóstic de demencia debería estar respaldad pr entrevistas cn cuidadres , 234 medicines de la inteligencia previa , 24925% El emple de prtcls diagnóstics estructurads más mens cmplejs ~ , 298 n elude ests incnvenientes del estudi transversal, que n cnlíeva seguimient de ls pacientes.

33 . E. INTRODUCCION EPmEMIOLOGIA Prblemática de ls estudis enidemilópics La realización de ests estudis presentan dificultades cnceptuales y metdlógicas cuy cncimient es básic para cmprender la disparidad de dats existentes 2&29 V. Ls límites del cncept de demencia. Diversas limitacines cnceptuales citadas previamente (definición categrial, inseguridad diagnóstica en cass leves iniciales, distribución unimdal del deterir cgnitiv, diferencias pblacinales, ausencia de marcadres bilógics diagnóstics) determinan cierta incertidumbre diagnóstica y mdifican ls estudis epidemilógics. Dificultad en el diagnóstic etilógic. Si el diagnóstic sindrómic de la demencia es ya prblemátic, la precisión etilógica de cada tip de demencia añade nuevas dificultades. En este ámbit, la separación entre demencia vascular y enfermedad de Alzheímer es muy difícil, pues habitualmente n se cuenta cn técnicas de imagen que las distingan 3O~ Ls criteris diagnóstics de enfermedad de Alzheimer lo, 225, 336 han cnseguid una imprtante validez, per ésta es aún limitada y n cnstatada en diverss medis. Pr tra parte, ls recientes criteris de demencia vascular 56, 289 precisan validación y las escalas de isquemia , 204, 270, 291 Cnllevan errres falss psitivs y negativs (enfermedad de Alzheimer cn ictus, demencias vasculares de evlución prgresiva sin episdis ictales). N existen criteris aceptads para tras causas de demencia mens frecuentes Selección de muestras pblacinales. La pblación de estudi puede btenerse a partir de la pblación general mediante un prces de aleatrización pr una relación cmpleta de ls habitantes. Un métd alternativ pdría ser la recgida de dats clínics de hspitales, servicis sanitaris dmiciliaris y autridades sanitarias. N bstante, ls estudis basads en dcumentación médica generan índices sesgads (infraestimación muchs sujets cn demencia pueden n slicitar atención médica sbreestimación en pblacines institucinalizadas pueden estar muy representads ls cass de demencia grave), pr ell ls estudis más recientes tienden a utilizar cada vez más el enfque puerta a puerta.

34 . 23 II. IINTRODUCCION 40 Dificultades de cmparación entre pblacines. Ls principales parámetrs epidemilógics de la demencia (incidencia y prevalencia) sn muy sensibles a las variacines de la estructura etaria de las pblacines y, sbre td, al prcentaje de individus mayres de 80 añs, en ls que la enfermedad de Alzheimer es muy prevalente. El tip de muestre, mrbilidad de la pblación, esperanza de vida de la pblación anciana y, fundamentalmente, las definicines perativas de la demencia sn las principales variables que deben cntrlarse para que ls estudis en diverss medis puedan ser cmparables 142,170, 239, Metdlgía de ls estudis. Para la identificación de cass en ls estudis pblacinales se han prpuest ds estrategias generales: el enfque en una fase y el enfque en ds fases (breve examen cgnitiv de screening en tda la pblación y selección de sujets psitivs para un estudi psterir que cnfirme y especifique el tip de demencia). El primer es mens car, per el segund es más exact en el diagnóstic. Se ha mantenid que para efectuar un estudi epidemilógic de la demencia sn necesaris, al mens, tres requisits: definición perativa, instruments validads y adecuads a esta definición y un algritm diagnóstic que se cumpla en tds ls cass 140, Epidemileía descriptiva [ElPrevalencía Se bserva una imprtante variabilidad en las cifras 2829 que scila entre 4,536% en sujets mayres de 65 añs, aunque existen cifras más extremas. En general, se admite que la prevalencia de la demencia mderada y/ severa es de 26% y de 510% para la leve en mayres de 65 añs 242, 355, 361 siend la prevalencia glbal próxima al 25% en sujets mayres de 85 añs. Aunque diverss factres ya citads pueden explicar la dispersión de cifras, la circunstancia más influyente es el criteri diagnóstic de demencia leve; su detección en ls estudis más recientes es una de las causas del increment bservad en la prevalencia del síndrme 93, 267 La prevalencia de la demencia mderada y severa es más estable: es cnstante el hech de que ésta se dbla, aprximadamente, cada 5 añs entre ls 65 y ls 85 48, 165~ La edad es el factr de riesg aislad más imprtante en las demencias.,

35 . E. 24 INTRODUCCION La enfermedad de Alzheimer y la demencia vascular sn ls tips de demencias más prevalentes en tdas las series, si bien su frecuencia relativa es distinta según ls países 65, ~0 parece que la demencia vascular es más frecuente en estudis japneses y russ que en ls eurpes y americans. En ls países ccidentales la enfermedad de Alzheimer supne un 5080% de tdas las demencias, incrementándse su prevalencia de manera expnencial cn la edad llegand a afectar al 3040% de la pblación mayr de 80 añs 165. I70~ Dats histpatlógics muestran, así mism, un increment de ls marcadres de la enfermedad cnfrme se envejece 137, 230 La asciación entre enfermedad de Alzheimer y edad es tan ntria que se ha llegad a plantear si aquella n es simplemente un envejecimient prematur exagerad; la cuestión n está definitivamente aclarada 25, 45, 147 Ls dats de prevalencia de demencia en España sn aún escass, per se han realizad estudis en Zaragza (7,4%) 203 Gerna (14%) 207 y Madrid (10%) 31 58; en tds ells la enfermedad de Alzheimer cnstituye el 7080% de las demencías. En la mayría de ls estudis la demencia es más prevalente en mujeres, quizá debid a la mayr lngevidad de aquéllas 69, 233, , 310, 326, 341 También se ha descrit mayr frecuencia en negrs amencans que en blancs 310 prbablemente pr el menr acces sanitari; n bstante, este dat precisa cmprbación en estudis de incidencia, sbre td prque la enfermedad de ~,, 140 Alzheimer parece excepcinal en negrs africans Diverss estudis n han demstrad evidentes diferencias gegráficas. Finalmente,, distints estudis muestran una tendencia estable en el tiemp en la prevalencia de las demencias 287, 290 [ElIncidencia El estudi de la incidencia de la demencia es más dificults que el de la prevalencia, ya que es necesari estudiar una pblación cncreta en un mment dad y reexaminaría tiemp después, siend la detección de nuevs cass difícil pues muchs pueden ser demencias iniciales leves , 310 En general, la incidencia de la demencia es cercana al 1% (0,52,3%) anual en mayres de 6065 añs y se incrementa expnencialmente cn la edad a partir de ls 40 añs en tdas las etilgías, sbre td en la enfermedad de Alzheimer 29 La tasa de incidencia de esta enfermedad parece multiplicarse pr tres cada 10 añs de edad a partir de ls 65 t78 siend muy elevad el riesg acumulad de padecerla en la senectud. Ests hallazgs de incidencia crrbran la ausencia de bimdalidad en la curva de prevalencia, pniend de manifiest que la separación entre frma presenil y senil sól tiene una justificación histórica 6,

36 . E. 25 INTRODUCCION La incidencia de la demencia es mayr en mujeres, exceptuand alguns estudis 311 N existen claras diferencias raciales. En un estudi israelí las tasas de incidencia relacinadas cn la edad eran menres en judís de rigen eurpe y american que en ls nacids en Africa y Asia MO per ests dats se basan en un númer pequeñ de cass y deben ser cnfirmads. Es destacable la estabilidad en el tiemp de la incidencia de la enfermedad de Alzheimer en alguns estudis 185, SIl l que se ajusta al patrón de prevalencia de esta enfermedad., EpidemilRía analítica El estudi de ls factres de riesg que permitan establecer hipótesis causales es el bjetiv primrdial de la epidemilgía analítica 300 Ls factres de riesg de la demencia vascular sn bien cncids pr la investigación clínica 30, 82,270 per sn prácticamente descncids en la enfermedad de Alzheimer (Tabla II. 11.). Será necesaria la clabración internacinal para realizar estudis amplis cn una metdlgía y criteris diagnóstics unifrmes en diferentes medis y áreas gegráficas, que permitan esclarecer las relacines de la enfermedad de Alzheimer, y la demencia en general, cn diverss factres de riesg.