REGISTRO CLÍNICO ELECTRÓNICO DIANA FUNCIONALIDAD. Dr. Cristian Gabella Mutual de Seguridad Dirección de Informática Médica Chile

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1 REGISTRO CLÍNICO ELECTRÓNICO DIANA FUNCIONALIDAD Dr. Cristian Gabella Mutual de Seguridad Dirección de Informática Médica Chile

2 Contenido Contenido CONTENIDO... I 1 INTRODUCCIÓN GENERALIDADES AUDIENCIA ASPECTOS DEL REGIS TRO CLÍNICO ELECTRÓNICO DIANA GENERALIDADES Conceptos Características Generales del Registro Clínico Electrónico DIANA FUNCIONALIDAD DEL REGISTRO CLÍNICO ELECTRÓNICO DIANA Aspectos centrales Fundamentos del Modelo de Datos de DIANA Descripción de Interfaz Usuaria Gráfica Herramientas de Gestión SISTEMA DE INFORMACIÓN CLÍNICO DIANA - INTEGRACIÓN DE SISTEMAS...30 i

3 Introducción 1 Introducción 1.1 Generalidades Este anexo describe en términos generales la funcionalidad básica del Registro Clínico Electrónico DIANA. El documento no pretende ser exhaustivo al exponer la funcionalidad del sistema, sin embargo busca entregar una visión general del funcionamiento de éste. 1.2 Audiencia El documento está orientado principalmente a sus futuros usuarios, médicos, odontólogos, Enfermeras y profesionales del sector Salud. 2

4 2 2.1 Generalidades Esta sección tiene por objetivo dar a conocer las principales funcionalidades del Registro Clínico Electrónico DIANA. El texto de esta primera parte ha sido estructurado tomando los conceptos más generales del sistema Conceptos El Registro Clínico Electrónico DIANA, es un sistema de información clínico apoyado por computadores que permite el registro, recuperación y consolidación del historial clínico de un conjunto de pacientes. Sus características más importantes son: Ha sido diseñado por un grupo de profesionales integrado por médicos e ingenieros para ser usado directamente en el momento de la atención clínica. Facilita el registro de datos clínicos de manera estructurada a través de una interfaz gráfica intuitiva y fácil de usar. Permite el acceso de cualquier especialidad médica, compartiendo el historial clínico del paciente y definiendo bases de conocimiento clínicas particulares. Adicionalmente el Registro Clínico configura módulos específicos para Odontología y Enfermería. Cada uno de estos profesionales ingresa a la historia clínica del paciente con su perfil de usuario definido por su profesión. Así, tendrán acceso a antecedentes relevantes del paciente y opciones de registro o requerimientos particulares en cada profesión. Genera, de manera automática, un registro tradicional de la historia clínica del paciente descrita en prosa, con la estructura tradicional de un registro médico. Ha sido exitosamente validado con más de atenciones como herramienta de apoyo a la atención médica. Contiene bases de conocimiento clínicas, pensadas para ser usadas de manera interactiva en el momento de la atención. La clasificación de la información registrada la realiza el sistema usando estándares internacionales (CIE9, CIE10) La filosofía de diseño de DIANA ha sido apoyar con información confiable el proceso de toma de decisiones que realiza el médico cada vez que atiende a un paciente. De esta manera, es posible mejorar la calidad de la atención y generar información confiable, con el grado de estructuración suficiente para utilizar estos datos en una gestión clínica real Características Generales del Registro Clínico Electrónico DIANA Asiste al médico en el registro de información clínica durante una atención Unicidad: La ficha médica es única, independientemente de los puntos de atención, e incluso de los traslados del paciente a otros centros de atención. 3

5 La tradicional carpeta es sólo una fotografía de la ficha DIANA, ya que la historia clínica real es independiente de las versiones impresas. Integración con Sistemas Administrativos y Clínicos: El Registro Clínico Electrónico DIANA, es parte del Sistema de Información Clínico DIANA, que incluye Admisión, Agenda Médica y Servicios de Apoyo Diagnósticos y Terapéuticos. Fig. 1 Admisión de Pacientes Registro de Datos Personales Disponibilidad: La ficha médica está disponible en cualquier punto de la institución en todo momento, sin perder la consistencia ni integridad de la información. El registro impreso es sólo una copia temporal del registro clínico real. Legibilidad y Facilidad de Uso: La ficha médica administrada por DIANA es absolutamente legible. La vista principal de la ficha está especialmente diseñada para obtener un juicio clínico acabado del estado del paciente y de los elementos básicos para determinar las acciones a seguir. Además, gracias a su interfaz usuaria cuidadosamente diseñada, el registro de información clínica resulta expedito y la relación con la historia previa, evidente para el usuario Constituye una herramienta de apoyo a la gestión del prestador de salud. Entrega reportes construidos en tiempo real con datos sobre la carga de trabajo en cada dependencia. Por ejemplo, es posible saber cuántos exámenes han sido solicitados en el día de hoy al servicio de laboratorio. Correlaciones entre patologías, diagnósticos, exámenes, tratamientos, alergias, medicamentos, y otras variables clínicas. 4

6 Análisis comparativo de eficacia de tratamientos (duración y efectividad) sobre la base de los datos registrados en relación con cada caso. En general, la obtención de cualquier indicador clínico que se elabora a partir de la información que DIANA contempla Permite realizar investigación clínica con la información existente. Soporte a la investigación: El recopilar información desde el archivo de la institución para constituir un estudio basado en casuística relevante y considerable, es reemplazada por una serie de consultas simples en el módulo de gestión de DIANA. 2.2 Funcionalidad del Registro Clínico Electrónico DIANA Aspectos centrales El Registro Clínico Electrónico es la herramienta central del Sistema de Información Clínico DIANA, corresponde desde el punto de vista del usuario, al repositorio integrado de todos los datos clínicos del paciente. El sistema es usado con relación a distintos perfiles de acceso por Médicos, Odontólogos, Enfermeras y Personal Paramédico. Para facilitar y potenciar el registro clínico, el RCE DIANA entrega la posibilidad de registrar la información clínica apoyado por menús de elección y asistentes. Siempre es posible utilizar el texto libre para flexibilizar el registro, así como definir determinada información como necesaria en cada atención. Incluye entre otras funciones el registro de la anamnesis próxima y remota, examen físico general y segmentario, registro de signos vitales, diagnósticos, la solicitud de exámenes y procedimientos, la indicación de medicamentos así como notas de evolución en cada caso. Una vez que se ha realizado un registro de datos clínicos, y el usuario cierra la atención en curso, el sistema protege los datos registrados imposibilitando su edición. Esta característica es fundamental en los registros clínicos electrónicos, protegiendo de esta manera la fidelidad del dato registrado. Cualquier modificación de la calidad del dato en el tiempo se registra como evolución del registro, manteniendo las características del registro original. Adicionalmente el RCE DIANA, genera después de cada atención un impreso de la atención realizada, que es posible guardar con la firma del médico como respaldo de la información clínica registrada, útil como parte del plan de contingencia o eventualmente para respaldar la información desde un punto de vista médico-legal. Se debe entender que el RCE actúa como repositorio común de información del paciente que proviene de otros módulos del sistema. Esta información en relación con cada atención realizada por el médico configura en su conjunto lo que hoy se conoce como ficha clínica del paciente Fundamentos del Modelo de Datos de DIANA Una de las principales decisiones de diseño adoptadas en DIANA es la distinción entre eventos de requerimiento y eventos de registro; constituyendo los primeros acciones de solicitud de coordinación de trabajo del médico tratante 5

7 con entidades o servicios externos (laboratorio, farmacia, etc.), mientras que los segundos son en esencia registros puros de información que integran el historial clínico. Los eventos de registro son, por lo tanto, unidades de información completas en sí mismas. La situación de los eventos de requerimiento es distinta: la acción del médico tratante consiste, como hemos dicho, en una solicitud de coordinación con personas en otras dependencias. La petición efectuada por el médico no está completa hasta que las acciones requeridas, hayan sido realizadas. La solicitud del médico, y las acciones desencadenadas en los servicios de apoyo (la respuesta al requerimiento), se encuentran agrupadas en un solo evento. Registros y requerimientos se presentan en el historial clínico en un orden estrictamente cronológico, con sus componentes (antecedentes, casos, atenciones, eventos, etc.) ordenados temporalmente y vinculados entre sí por relaciones de contenido que consideran la fecha de ocurrencia y registro. En el caso de los requerimientos, las respuestas a estos requerimientos ocurren frecuentemente con posterioridad al término de la atención que los incluye; más aún, estas respuestas pueden ser comentadas y completadas por otros médicos tratantes en atenciones posteriores Descripción de Interfaz Usuaria Gráfica La interfaz usuaria de DIANA mantiene una estructura básica común para las distintas especialidades y tipos de atención. El tercio superior de la pantalla muestra en su extremo derecho información propia y que identifica al paciente: nombre, apellidos, RUN y edad. Inmediatamente debajo se encuentran disponibles los menús de elección según el estándar Windows. Bajo ellos se encuentran los iconos que representan las alternativas de mayor importancia y frecuencia en el registro de datos. 6

8 Bajo los menús existe un espacio en el que se despliegan los problemas del paciente, en la medida que sean definidos por el médico. Problema en medicina corresponde a condiciones por las cuales el paciente está siendo evaluado o bajo tratamiento. Este sector de la pantalla se conoce como Banda de Problemas. A su derecha se encuentran las CPO o condiciones de primer orden, en donde aparecen los antecedentes clínicos de mayor importancia del paciente. Fig. 2 Pantalla Base de DIANA En el sector central izquierdo se encuentra la Visión Global, estructura que entrega una visión cronológica completa de las atenciones, incluyendo los antecedentes clínicos del paciente. El sector central derecho de la pantalla está reservado para tres estructuras, las cuales apoyan la evolución del paciente. La primera es el Resumen Actualizado, en que aparecen datos clínicos del paciente, la Clínica Vigente, que resume datos clínicos registrados. Incluye en el sector inferior los signos vitales con gráficos sensibles al cursor. En el tercer tabulador se encuentran las Indicaciones Vigentes, en que aparecen todas las indicaciones pendientes de realizar. Incluye las citaciones, derivaciones e interconsultas. El médico determinará la creación de problemas así como su eliminación de la banda. Los diagnósticos nuevos serán todos por defecto considerados como problemas. Por otro lado, los síntomas, signos, exámenes alterados, o cualquier otra condición del paciente pueden convertirse en problemas. Los problemas activos pasarán a la banda media en donde quedarán visibles. 7

9 En la misma figura, a la derecha de la banda de problemas se encuentra un sector que resume los antecedentes más importantes del paciente. Estas estructuras se conocen como condiciones de primer orden o CPO y corresponden a antecedentes muy importantes del paciente. La activación de las CPO es automática a partir del registro de antecedentes y coherente con la visión global. Las siglas usadas corresponden al vocabulario médico habitual. Cada CPO es activa, por lo que referencia a su registro a través del modo texto Registro Estructurado Texto Libre Complementario El DIANA, facilita el registro de los datos del paciente a través de un registro estructurado y texto libre complementario. En el siguiente ejemplo, el médico se encuentra atendiendo el caso de un paciente con dolor abdominal. Para iniciar el registro elige la pantalla de anamnesis, en donde es posible elegir dolor abdominal desde el listado de síntomas. A continuación el DIANA presenta las características posibles del dolor abdominal, siendo posible seleccionar aquellas que el paciente presenta. Siempre es posible completar el registro con texto libre (figuras 3 y 4) 8

10 Fig. 3 y 4 Registro Anamnesis - Dolor abdominal Opcionalmente, es posible complementar este registro de datos con registros de voz, explicando en detalle el caso clínico. Este archivo de sonido, que es parte de la atención puede ser transcrito posteriormente como parte de la historia del paciente 9

11 Fig. 5. Modo texto generado por el DIANA basándose en el registro estructurado Una vez realizado el registro, el dato se inserta debajo de la atención activa (en el ejemplo corresponde al registro Clínica, debajo de la atención del 17/10/1998, dato disponible a través de la visión global). El médico entonces puede recuperar la información registrada solicitando el modo texto del registro. Como se observa en la figura 5, el DIANA construye una primera sintaxis de la información registrada, siendo posible agregar información complementaria en forma de texto libre. Esta característica del DIANA de generar un texto en prosa (Modo Texto) sobre la base del registro estructurado que realiza el médico, es común a todos los registros y requerimientos que existen en el sistema. De esta manera, el sistema aprovecha el registro estructurado que efectúa el médico durante la atención, para armar una historia clínica tradicional. Para permitir mayor flexibilidad en el registro, el texto construido puede ser editado y almacenado junto con el registro estructurado. Este modo texto se puede recuperar al nivel de la atención, del caso y del historial completo del paciente. En la versión de la figura 6, se aprecia la generación en línea del modo texto, siendo posible editar el registro en el momento en que se realiza. 10

12 Fig. 6 Modo Texto en Línea Una de las ventajas de esta funcionalidad, es la de ir generando, en la medida que se registran los eventos, el historial clínico del paciente. Así, cuando termina la atención clínica la suma de cada registro configura la ficha clínica. Es importante destacar que, en este tipo de pantallas de registro, son de gran importancia los filtros que reducen el espacio de búsqueda en los listados. Estos tienen relación con la especialidad del profesional, el sexo del paciente y la frecuencia de determinadas patologías en relación con cada especialidad Registro de la Evolución Clínica Corresponde a notas hechas por el médico en relación con la evolución del paciente, es decir, su estado en función de su condición previa. Las herramientas de evolución están concentradas en la Clínica Vigente y en las Indicaciones Vigentes. Se modificarán los últimos datos objetivos registrados a través de esta ventana, manteniendo la coherencia de registro en el modo texto Esquemas de Registro complementarios al Examen Físico De manera complementaria al registro del examen físico, es posible contar con una galería de esquemas anatómicos para la edición por parte del médico. 11

13 Fig. 7 Registro de lesiones en Pulmón Cada uno de estos esquemas puede ser modificado en el tiempo, registrando los hallazgos que se encuentran en cada visita. De esta manera puede revisarse retrospectivamente la evolución del paciente en cuanto a las lesiones descritas, como se aprecia en la figura Registro de Diagnósticos 12

14 Fig. 8 Registro de Diagnósticos Los diagnósticos son elegidos de un listado ordenado alfabéticamente. Es posible además usar el filtro por especialidad que se encuentra en el sector izquierdo de la pantalla el cual muestra diagnósticos relacionados. Cada uno de estos diagnósticos, que están descritos en un lenguaje estrictamente clínico, se encuentran relacionados con los códigos internacionales de la OMS, CIE 9 y CIE 10. Adicionalmente es posible agregar clasificaciones diagnósticas en relación con cada especialidad. El DIANA, tiene un segundo nivel de registro en aquellos diagnósticos que lo requieran. Cada institución de salud define el o las clasificaciones que usará, las que son incluidas en el sistema. En la figura 8 se puede observar la clasificación AO para Fractura de Pelvis. 13

15 Fig. 9 Registro de Diagnósticos Uso de Clasificaciones por Especialidad A través de este tipo de pantallas, el médico cuenta en la estación de trabajo con recordatorios de clasificaciones que pudiera definir la dirección médica de una institución o centro de salud. De esta manera se logra mejorar y estandarizar el registro de las patologías prevalentes en el sistema de salud, logrando información muy útil para realizar una gestión en salud basada en datos clínicos, así como realizar estudios clínicos y epidemiológicos. El registro del diagnóstico genera en DIANA un evento de registro debajo de la atención activa, adicionalmente todo diagnóstico por defecto se inserta como problema activo en la banda de problemas. Como todo registro del sistema es posible solicitar su modo texto (figura 9), el que siempre puede ser editado para completar el registro. 14

16 Fig. 10 Clasificación del Diagnóstico Problema Activo Registro en Visión Global - Modo Texto Módulo Odontológico El módulo Odontológico contempla la definición y la carga de información clínica específica la cual será revisada y definida por sus propios usuarios Se considera el uso de pantallas de registro de lesiones dentales usando los esquemas de registro de apoyo al examen físico. Será posible destacar lesiones del paciente y registrar en detalle el tipo de lesión y el tratamiento efectuado y programado Requerimientos En pantallas propias es posible dar indicaciones generales, solicitar exámenes a imagenología y laboratorio, prescribir medicamentos, indicar procedimientos y solicitar evaluación en kinesiología entre otras. La indicación médica por un lado debe ser registrada y por el otro debe definir acciones a realizar por distintos profesionales o servicios de apoyo. Existe una interfaz conocida como aplicación de servicios que le permite a cada uno de los servicios de apoyo contestar los requerimientos realizados por el médico. Como ejemplo de solicitud, revisaremos el caso de la solicitud de medicamentos. En las figuras 10 y 11 es posible apreciar la prescripción de medicamentos. 15

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18 Fig. 10 y11 Solicitud de Medicamentos, posologías propuestas para Ibuprofeno La prescripción de la receta se ve apoyada por la aparición en pantalla de los tipos de medicamentos y medicamentos genéricos y con nombre comercial disponibles en Farmacia. En relación con los medicamentos elegidos, el DIANA ofrece posibles posologías según la frecuencia de uso del fármaco. Antes de terminar la prescripción el médico podrá modificar o cambiar la posología indicada. Finalmente el sistema genera la receta de manera automática, con nombre y RUN del médico prescriptor. 17

19 Fig. 12 Receta Instituto Nacional del Cáncer Cada requerimiento se encuentra modelado en el DIANA como una solicitud semejante a la de la receta, con filtros que apoyan y facilitan la indicación o solicitud. En el siguiente ejemplo se aprecian las indicaciones relativas a la hidratación de un paciente cuyos problemas son Diabetes e Infección Urinaria. Además es posible observar que el paciente presenta alergia a la Penicilina (cartel rojo con PNC, extremo superior derecho) 18

20 Fig. 13 Indicación de Suero Fisiológico Dentro del modelo de DIANA, las interacciones con las diferentes áreas de servicios de un prestador de Salud, se encuentran representadas como peticiones realizadas por el usuario y que deben ser respondidas de algún modo por el servicio involucrado Reportes El DIANA entrega reportes para ser consultados directamente desde la aplicación con la opción de ser impresos. En el caso de los signos vitales, así como en todos los registros numéricos que tiene el sistema, es posible solicitar una vista de los registros efectuados en la forma de un gráfico. El rango de fechas se define directamente por el usuario. 19

21 Fig. 14 Gráfico de signos vitales Dado que el registro es estructurado en su mayor parte, es posible definir resúmenes con los datos relevantes de cada paciente. Cada paciente tiene una Epicrisis en la que se detallan las atenciones previas, diagnósticos, tratamientos y antecedentes clínicos relevantes. Es posible emitir de manera automática informes en papel con Recetas, notas de Derivación o Interconsulta, Certificados de Alta y en general, cualquier reporte o comunicación hacia otro sistema o institución que requiera información en medios tradicionales Línea del Tiempo El sistema contempla un reporte en línea que entrega información temporal de los hitos de mayor importancia del paciente. Este reporte se conoce como Línea del Tiempo y puede ser solicitado en cualquier momento durante la atención 20

22 Fig. 15 Línea del Tiempo Hitos relevantes del Paciente Como es posible observar en la figura 15, el sistema muestra una relación temporal de hitos relevantes en la historia del paciente Protocolos de Tratamiento Guías Clínicas El uso de protocolos de tratamiento en un sistema interactivo permite entregar pautas orientadoras para las patologías de mayor relevancia desde el punto de vista de la entidad prestadora. Dichos protocolos pueden ser especificados a través de la misma interfaz DIANA(R) que permite realizar la atención de un paciente. Estos protocolos de tratamiento o guías clínicas se sugieren al profesional en el momento en que éste se encuentra registrando el diagnóstico. Su aceptación y uso dependen de otras características clínicas del paciente, por lo que su uso es optativo. 21

23 Fig. 16 Sugerencia de Protocolo de Tratamiento Una vez aceptado el protocolo el DIANA ofrece una pauta de indicaciones y/o exámenes a realizar al paciente. Los protocolos de tratamiento que se cargan en el sistema se definen en la Dirección Médica de cada institución. Estos protocolos de tratamiento o guías clínicas se sugieren al profesional en el momento en que éste se encuentra registrando el diagnóstico. Su aceptación y uso dependen de otras características clínicas del paciente, por lo que su uso es optativo. 22

24 Fig. 16 Sugerencia de Protocolo de Tratamiento Una vez aceptado el protocolo el DIANA ofrece una pauta de indicaciones y/o exámenes a realizar al paciente. Los protocolos de tratamiento que se cargan en el sistema se definen en la Dirección Médica de cada institución. En la figura 15 se puede apreciar el uso de un protocolo para el estudio y tratamiento del lumbago. 23

25 Fig. 15 Uso de Protocolos de Tratamiento Una vez que se acepta este protocolo, el conjunto de solicitud de exámenes y de indicaciones se inserta en la atención actual tal y como hubieran sido registrados en pantallas individuales Fotografías del Caso En el sistema es posible incluir fotografías del caso como dato complementario del examen físico. Estas fotografías son tomadas con cámaras digitales estándar y luego insertas en la atención activa con una descripción de los hallazgos (vea clip inserto en visión global en figura

26 Fig. 16 Fotografía del Caso Dermatología Placas Psoriáticas Adicionalmente, es posible incluir fotografías de RX, en lesiones gruesas en que es posible guardar una referencia de los hallazgos encontrados en la placa 25

27 Fig Fotografías de RX como referencia en el Historial Clínico del Paciente Herramientas de Gestión El sistema de Información Clínica DIANA, posee un módulo de gestión clínica orientado a evaluar el uso de recursos y a realizar estudios clínicos y epidemiológicos Internamente, DIANA almacena una ficha clínica como un conjunto de referencias a los conceptos que el médico seleccionó cuando realizó la atención. Este modo de almacenar la información permite construir informes por cada concepto contenido en el análisis médico, siendo éstos de alta confiabilidad ya que la información fue registrada directamente por los mismo médicos. En el siguiente ejemplo se puede observar algunos reportes generados por el sistema: Atenciones realizadas por médicos en una clínica determinada, Atenciones en un período de tiempo, Requerimientos en determinado período de tiempo. 26

28 Fig. 18 Monitor de Gestión Clínica Es interesante destacar que estas vistas son reportes en línea, de manera que la actividad de cada vista se va monitoreando con la herramienta de gestión. En el caso de los requerimientos solicitados y realizados es posible contar con consultas en línea, configurables por determinado período de tiempo. El siguiente ejemplo muestra una relación de los medicamentos indicados y despachados durante el mes de abril en una de las clínicas de la Mutual de Seguridad. 27

29 Fig. 19 Frecuencia de Medicamentos Indicados En el análisis clínico también es posible por ejemplo contar con el número de diagnósticos en determinado período, así como una relación con sus indicaciones o exámenes solicitados durante la evaluación del paciente. En el ejemplo de la figura 20 se observa la frecuencia consolidada de diagnósticos registrados en un período de tiempo. 28

30 Fig. 20 Frecuencia de Diagnósticos Un análisis con profundidad es posible realizar enfocándose en determinado diagnóstico, por ejemplo Esguince de Tobillo. Es posible estudiar el número de exámenes de imagenología realizados, los medicamentos o las indicaciones dadas. Fig. 21 Esguince de Tobillo Estudio Imagenología 29

31 2.3 SISTEMA DE INFORMACIÓN CLÍNICO DIANA - Integración de Sistemas En instituciones de salud medianas y grandes, es necesario pensar en una solución integrada, que contemple el Registro Clínico Electrónico como eje del sistema e incorpore módulos funcionales en cada uno de los Servicios de Apoyo. Fig Interacción entre RCE DIANA y los Servicios de Apoyo Diagnósticos y Terapéuticos La razón de este modelo está dada básicamente por dos razones: a) el Registro Clínico es el repositorio natural de información del paciente, la información que contiene lo acompaña desde que el paciente ingresa hasta su alta; b) el médico, en cada una de sus atenciones es quién realiza el proceso de toma de decisiones en salud, por lo que debe estar apoyado con una herramienta que tenga toda la información clínica del paciente consolidada y disponible. Como ejemplo, revisaremos la relación entre el Registro Clínico y el Sistema de Farmacia: El sistema que opera en el servicio administra el concepto de solicitud y ejecución de la prestación de modo de permitir la integración con DIANA. Cuando el RCE DIANA genera una solicitud de receta, ésta se inserta en sus propias tablas, se convierten los códigos internos de los medicamentos a los utilizados por la organización y luego se entrega esta información al sistema de interfaz. El sistema de farmacia toma estos datos y la maneja como una Solicitud de Receta, con la cual descuenta el producto de su stock de productos. 30

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