Comisión de Estudio y Análisis de Notificaciones de Incidentes de Tránsito Aéreo. Expediente 003/15 [TRANSFERENCIA EN CONFLICTO CTR JEREZ]

Transcripción

1 Comisión de Estudio y Análisis de Notificaciones de Incidentes de Tránsito Aéreo Expediente 003/15 [TRANSFERENCIA EN CONFLICTO CTR JEREZ] Fecha del incidente 13/01/2015 AVISO LEGAL: La información incluida en este informe se remite únicamente a fin de esclarecer las causas de una incidencia de seguridad y con el objetivo de aprender de los errores cometidos. Esta información no debe utilizarse para cualquier otro fin, y al recibirla se compromete a guardar el debido sigilo respecto a los sucesos que conozca por razón de su cargo, así como de los hechos, datos o informes que conozca en el ejercicio de sus funciones. (Todo ello en virtud del Artículo 18 de la Ley 21/2003, de 7 de julio, de Seguridad Aérea y del Artículo 8 del Real Decreto 1334/2005) AESA AVDA. GENERAL PERON, MADRID TEL: FAX: ceanita@seguridadaerea.es

2 1. INFORMACIÓN DISPONIBLE PARA EL ANÁLISIS Extracto Desidentificado de Notificación (TWR LEJR) Informe de la aeronave 1. Informe de la aeronave 2. Informe de la aeronave 3. Informe del controlador ejecutivo de ACC Sevilla Sector APT. Informe del supervisor de ACC Sevilla. Informe del Jefe de Sala de ACC Sevilla. Informe del controlador local de TWR LEJR. Informe de la Directora de TWR LEJR. Transcripción de comunicaciones orales. Fichas de progresión de vuelo. Planes de vuelo e historial de las aeronaves. Informe meteorológico. Turnos de rotación del Sector APT. Informe de volumen de tráfico de ACC Sevilla Sector APT y TWR LEJR. Diario de Novedades Técnico y Operativo de ACC Sevilla. Diario de Novedades Técnico y Operativo de TWR LEJR. Datos Radar. Extracción del RCA. Extracción del AIP. 003_15 Pág. 2

3 2. UBICACIÓN DEL INCIDENTE Fecha: 13/01/2015 Hora (UTC): 09:18 Notificado por: TWR LEJR Condiciones meteorológicas: VMC Espacio aéreo: CTR LEJR Clase: D Localización: Aproximación a la RWY 20 de LEJR Unidades ATS: 1. ACC Sevilla 2. TWR LEJR DESCRIPCIÓN DE LOS TRÁFICOS TRÁFICO 1 Aeronave Otro Indicativo: AERONAVE 1 Procedencia: LEJR Destino: LEJR Modelo de avión: PA28 Reglas de vuelo: IFR Tipo de operación: General Tipo de vuelo: Escuela de vuelo TRÁFICO 2 Aeronave Otro Indicativo: AERONAVE 2 Procedencia: LEJR Destino: LEJR Modelo de avión: PA28 Reglas de vuelo: VFR Tipo de operación: General Tipo de vuelo: Escuela de vuelo TRÁFICO 3 Aeronave Otro Indicativo: AERONAVE 3 Procedencia: LEJR Destino: LEJR Modelo de avión: PA28 Reglas de vuelo: VFR Tipo de operación: General Tipo de vuelo: Escuela de vuelo 003_15 Pág. 3

4 4. DESCRIPCIÓN 4.1. Generalidades TWR LEJR ha notificado que la aeronave 1 ha tenido que hacer una maniobra de aproximación frustrada en las que han estado involucradas las aeronave 2 y la aeronave 3. Las aeronaves se encontraban en aproximación a la RWY 20 de LEJR, en el CTR LEJR, espacio aéreo clase D. Las condiciones meteorológicas eran VMC Situación Inicial La aeronave 1 se encontraba autorizada a descender a su discreción y a volar la aproximación NDB de la RWY 20 de LEJR, en descenso a través de 2400 ft, en frecuencia de ACC Sevilla Sector APT. La aeronave 2 se encontraba en circuito visual de LEJR virando a tramo final de la RWY 20 manteniendo 1100 ft, en frecuencia de TWR LEJR. La aeronave 3 se encontraba en tramo de viento en cola derecha de la RWY 20 del circuito visual de LEJR, manteniendo 1100 ft, en frecuencia de TWR LEJR. Aeronave 1 Aeronave 2 Aeronave 3 Fig. 1 Posición de las aeronaves a las 09:17:00 003_15 Pág. 4

5 4.3. Comunicaciones y trazas radar 09:17:29.- La imagen muestra a la aeronave 1 en final de la RWY 20 de LEJR en descenso a través de 2000 ft detrás de la aeronave 2 que se encuentra en ascenso a través de 1400 ft. Las distancias entre las aeronaves son 1,4 NM y 600 ft. Aeronave 1 Aeronave 2 Fig. 2 Posición de las aeronaves a las 09:17:29 09:18:22.- ACC Sevilla Sector APT transfiere a la aeronave 1 a la frecuencia de TWR LEJR. 09:18:22.- La imagen muestra a la aeronave 1 en final de la RWY 20 de LEJR en descenso a través de 1300 ft detrás de la aeronave 2, sin indicación de altitud. La distancia horizontal entre ambas aeronaves es 1,1 NM. Por otro lado, se observa a la aeronave 3 en el último tercio del tramo de viento en cola derecha de la RWY 20 manteniendo 1000 ft. 003_15 Pág. 5

6 Aeronave 1 Aeronave 2 Aeronave 3 Fig. 3 Posición de las aeronaves a las 09:18:22 09:18:24.- TWR LEJR autoriza a la aeronave 2 a realizar una maniobra de toma y despegue con posterior viraje a su derecha para entrar en circuito visual. 09:18:49.- La aeronave 3 notifica a TWR LEJR que se encuentra en tramo base. A continuación TWR LEJR la instruye a continuar su aproximación y a notificar en final. TWR LEJR la informa que tiene turno 2 y la proporciona información del tráfico precedente. La aeronave 3 notifica a TWR LEJR que tiene el tráfico a la vista y continúa a tramo final. 09:19:02.- La aeronave 1 contacta con TWR LEJR y notifica que se encuentra efectuando una aproximación NDB establecida en el LOC. Inmediatamente después la aeronave 1 notifica a TWR LEJR que realiza una maniobra de aproximación frustrada y cancela su plan de vuelo IFR. Seguidamente TWR LEJR solicita a la aeronave 1 su posición exacta y la informa que no tiene información radar. La aeronave 1 notifica a TWR LEJR que se encuentra sobrevolando la pista y solicita proceder directa al punto E. 09:19:09.- La imagen muestra a la aeronave 1 en final de la RWY 20 de LEJR en descenso a través de 900 ft detrás de la aeronave 2, sin indicación de altitud. La distancia horizontal entre ambas aeronaves es 0,7 NM. Por otro lado, se observa a la aeronave 3 en el último tercio del tramo de viento en cola derecha de la RWY 20 manteniendo 1100 ft. 003_15 Pág. 6

7 Aeronave 1 Aeronave 3 Aeronave 2 Fig. 4 Posición de las aeronaves a las 09:19:09 09:19:56.- TWR LEJR informa a la aeronave 1 que no ha llamado hasta que se encontraba 1 NM en final de la RWY 20. La aeronave 1 responde que ha llamado tan pronto como ha sido posible una vez que ha sido transferida a la frecuencia de TWR LEJR. 09:20:03.- TWR LEJR instruye a la aeronave 2 a virar a su derecha inmediatamente y a detener su ascenso debido a que tiene un tráfico por encima de ella. 09:20:15.- TWR LEJR instruye a la aeronave 1 a virar a punto E. La aeronave 1 informa a TWR LEJR que tiene contacto visual con el otro tráfico. 09:20:41.- TWR LEJR autoriza a la aeronave 3 a efectuar una maniobra de toma y despegue y proceder después a punto W. 09:20:46.- La imagen muestra a la aeronave 1 sobrevolando la RWY 20 de LEJR manteniendo 1100 ft. Por otro lado, se observa a la aeronave 3 virando a tramo final de la RWY 20 en descenso a través de 500 ft. 003_15 Pág. 7

8 Aeronave 3 Aeronave 1 Fig. 5 Posición de las aeronaves a las 09:20:46 09:20:46.- LÍNEA CALIENTE.- TWR LEJR pregunta a Sector APT en qué momento le ha transferido a la aeronave 1 porque ha llamado cuando se encontraba en final con tres tráficos en circuito. Sector APT responde que no lo sabe exactamente Extracto de informes recibidos. En el Extracto Desidentificado de Notificación de TWR LEJR y posterior informe del controlador local de TWR LEJR se señala que el radar de Alcalá de los Gazules se encontraba U/S y la RWY 20 se encontraba en servicio. La aeronave 2 se encontraba en final con turno 1 autorizada a efectuar toma y despegue. La aeronave 3 fue instruida a continuar a tramo final con turno 2. Sobre las 09:20 horas la aeronave 1 contactó por primera vez con TWR LEJR y notificó que estaba realizando una maniobra de motor y al aire y que tenía el tráfico [AERONAVE 2] sobre la pista a la vista. Dicho tráfico no aparecía en pantalla radar ya que estaba U/S. No hubo coordinación previa por parte de ACC Sevilla. A requerimiento de TWR LEJR el tráfico confirmó que se encontraba sobrevolando la pista y tenía a la vista a la aeronave 2 que se encontraba en ascenso después de hacer una maniobra de toma y despegue, 500 m por delante de ella. A continuación, TWR LEJR proporcionó a la aeronave 2 información de tráfico y la instruyó a virar inmediatamente a la derecha y detener su ascenso. Posteriormente TWR LEJR instruyó a la aeronave 1 a virar a su izquierda y proceder a punto E. Finalmente, la aeronave 3 que se encontraba a 1 NM del umbral de la RWY 20 en ese momento, fue autorizada a toma y despegue y posterior viraje a punto W, con la pista libre de tráfico. 003_15 Pág. 8

9 El comandante de la aeronave 1 señala en su informe que fue autorizada por ACC Sevilla a volar la aproximación NDB a la RWY 20 y a descender a su discreción. La frecuencia de ATC se encontraba ocupada durante su aproximación. En su opinión fue transferido a TWR LEJR tarde. Al contactar con TWR LEJR notificó que efectuaba una maniobra de aproximación frustrada y que cancelaba su plan de vuelo IFR. Al solicitar TWR LEJR confirmación de su posición, informó de la misma y de que tenía a la vista a la aeronave 2, la cual estaba autorizada a realizar una maniobra de toma y despegue. La separación vertical entre las aeronaves fue aproximadamente 200 ft y TWR LEJR instruyó con virajes para aumentar la separación. El comandante de la aeronave 2 señala en su informe que se encontraba en ascenso a través de 300 ft AGL, después de efectuar una maniobra de toma y despegue, cuando TWR LEJR la instruyó a virar inmediatamente a su derecha. Escuchó a TWR LEJR comentar con el tráfico siguiente que había sido transferido tarde. En el informe del controlador ejecutivo de ACC Sevilla Sector APT se indica que transfirió a la aeronave 1 5 NM después del COP. Se produjo una situación anómala al trabajar en un solo Sector después de cerrar uno de los sectores por motivos que dice desconocer. En el informe del supervisor de ACC Sevilla se indica que por falta de personal la configuración de Sectores era la 5A en lugar de la 7A. En el informe del Jefe de Sala de ACC Sevilla se indica que hubo una integración de sectores y existió una limitación de las opciones de configuración por la composición del personal operativo. La configuración 5A se implantó temporalmente para poder cumplir con el RD 1001 cuando TWR LEJR notificó que un tráfico había sido transferido demasiado tarde. El resto de informes de los que se dispone no contienen ningún dato relevante adicional para el análisis del expediente. 003_15 Pág. 9

10 5. EVENTOS Y FACTORES CONTRIBUYENTES ORDEN CRONOLÓGICO EVENTO CADENA DE EVENTOS Y FACTORES DESCRIPTIVOS AERONAVE ATS/ATM/AIS EQUIPOS Y AEROPUERTOS CONSECUENCIAS Fallo de sistemas-radar FACTOR DESCRIPTIVO Sistemas-radar de vigilancia Fuera de servicio 09:17 EVENTO FACTOR DESCRIPTIVO Comunicaciones/coordinación Unidad 1 Coordinación externa / Unidad civil colateral No hubo 09:18 EVENTO Detección y resolución de conflictos Unidad 2 FACTOR DESCRIPTIVO Detección de conflictos No detectado 09:18 EVENTO Comunicaciones/coordinación Unidad 1 Aproximación frustrada FACTOR DESCRIPTIVO Transferencia de tráfico Tardío Separación inadecuada OBSERVACIONES 003_15 Pág. 10

11 6. CALIFICACIÓN DEL INCIDENTE TIPO DE INCIDENCIA: Procedimientos ATM Detección y resolución de conflictos Separación Inadecuada CONTRIBUCIÓN DEL ATM: CONTRIBUCIÓN DEL PILOTO: Directa Sin contribución SEPARACIÓN MÍNIMA PRESCRITA: V (ft) -- H (NM) -- SEPARACIÓN MÍNIMA ALCANZADA: V (ft) -- H (NM) -- SEVERIDAD: C-Incidente Significativo REPETITIVIDAD: 3 003_15 Pág. 12

12 7. CONCLUSIONES ACC Sevilla Sector APT no coordinó con TWR LEJR la transferencia de la aeronave 1 y la transfirió de manera muy tardía incumpliendo la LoA entre ACC Sevilla y TWR LEJR [Anexo D.2.1]. Como consecuencia de ello, TWR LEJR no detectó el conflicto hasta que la aeronave 1 contactó con ellos en corta final de la RWY 20 y como consecuencia, se produjo un acercamiento con la aeronave 2 que se encontraba efectuando una maniobra de toma y despegue. Inmediatamente después, la aeronave 1 notificó que realizaba una maniobra de motor y al aire. TWR LEJR, después de confirmar visualmente la posición de la aeronave 1, instruyó con maniobras evasivas a la aeronave 2 y la aeronave 1. Finalmente, autorizó a aterrizar a la aeronave 3, una vez la pista estuvo libre. El radar de Alcalá de los Gazules se encontraba F/S. No se pueden determinar las distancias a las que se encontraron las aeronaves al no poder confirmarse las mismas por no disponer de datos de altitud. 8. NORMATIVA Y PROCEDIMIENTOS APLICABLES INTERNACIONAL/ NACIONAL: RCA EUROPEA: PROCEDIMIENTOS: LoA entre ACC Sevilla y TWR LEJR [Anexo D.2.1] AIP Y OTROS DOCUMENTOS: AD-2 LEJR VAC 1.1 AD-2 LEJR IAC/7 AD-2 LEJR 8 9. PARTES AFECTADAS Comunicado a : Directora de Seguridad Operacional de FerroNATS. División de Seguridad Calidad y Medioambiente de ENAIRE. La oficina de seguridad en vuelo de la escuela implicada. La Dirección de Seguridad de Aeropuertos y Navegación Aérea de AESA. La Dirección de Seguridad de Aeronaves de AESA. 10. RECOMENDACIONES Con carácter general y con independencia de otras recomendaciones formuladas por esta Comisión, se aconseja la difusión del resultado de este análisis, previamente desidentificado, mediante acciones formativas dirigidas al personal operativo perteneciente a los operadores o dependencias ATS implicadas, o cualquier otro medio que se considere oportuno, con el único fin de contribuir a la mejora de la seguridad a través de las enseñanzas que del mismo pudieran derivarse. 003_15 Pág. 13

13 Rec003/15_01: Se recomienda a ENAIRE que se envíe el presente expediente [003/15] a la dependencia implicada [ACC Sevilla] para que, en sus labores formativas, se recuerde a su personal ATC que deben cumplir con lo establecido en la Carta de Acuerdo entre ACC Sevilla y TWR LEJR en lo relativo a coordinación y transferencia de tráficos. Rec003/15_02: Se recomienda a la compañía de la aeronave 1 que recuerde a sus tripulaciones que en caso de encontrarse en corta final sin haber sido transferido a frecuencia de TWR, deben de tomar las medidas necesarias para recibir la autorización que corresponda. La calificación y conclusiones del presente Expediente fueron analizadas, tratadas y aprobadas en el Pleno de la Comisión, elevándose a definitivo en la Reunión nº 116/15. En la Agencia Estatal de Seguridad Aérea 21, 22 y 23 de Julio de 2015 SECRETARÍA DE CEANITA Comisión de Incidentes 003_15 Pág. 14