COMISIÓN DE ESTUDIO Y ANÁLISIS DE NOTIFICACIONES DE INCIDENTES DE TRÁNSITO AÉREO

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1 AGENCIA ESTATAL DE SEGURIDAD AÉREA DIRECCIÓN DE EVALUACIÓN DE LA SEGURIDAD Y AUDITORÍA TÉCNICA INTERNA COMISIÓN DE ESTUDIO Y ANÁLISIS DE NOTIFICACIONES DE INCIDENTES DE TRÁNSITO AÉREO Expediente. 022/14 Fecha del Incidente Iniciado Terminado AVISO LEGAL: La información incluida en este informe se remite únicamente a fin de esclarecer las causas de una incidencia de seguridad y con el objetivo de aprender de los errores cometidos. Esta información no debe utilizarse para cualquier otro fin, y al recibirla se compromete a guardar el debido sigilo respecto a los sucesos que conozca por razón de su cargo, así como de los hechos, datos o informes que conozca en el ejercicio de sus funciones. (Todo ello en virtud del Artículo 18 de la Ley 21/2003, de 7 de julio, de Seguridad Aérea y del Artículo 8 del Real Decreto 1334/2005) AESA AVDA. GENERAL PERON, MADRID TEL: FAX:

2 SEPARACIÓN INADECUADA DE VUELOS VFR EN LEZL 1. UBICACIÓN DEL INCIDENTE Fecha : 27/03/2014 Hora (UTC) : 11:30 Notificado por : TWR LEZL Condiciones Meteorológicas : VMC IMC Espacio Aéreo : CTR LEZL Clase : D Posición : Aproximadamente 2 NM al N del LEZL 2. DESCRIPCIÓN DE LOS TRÁFICOS TRÁFICO 1 Aeronave Vehículo Persona Otro Indicativo : AERONAVE 1 Procedencia : LEZL Destino : LEZL Tipo de Avión : C152 Reglas de Vuelo : VFR Tipo de Operación : GAT Tipo de Vuelo : Otro Fase de Vuelo : Llegada / Circuito Altitud : 900 ft Nivel de Vuelo : FL -- ACAS : TA RA TIPO : TRÁFICO 2 Aeronave Vehículo Persona Otro Indicativo : AERONAVE 2 Procedencia : LEMU Destino : LEZL Tipo de Avión : SW3 Reglas de Vuelo : VFR Tipo de Operación : GAT Tipo de Vuelo : GA Fase de Vuelo : Llegada / Circuito Altitud : 1100 ft Nivel de Vuelo : FL -- ACAS : TA RA TIPO : 022_14 Pág. 2

3 3. CAUSAS 3.1. Causas de nivel 1: Causas relativas a ATM; Problemas con Comunicaciones. Comunicación Aire / Tierra Tierra / Aire: Colación del Piloto; ATC No la corrige. Causas relativas a ATM; Procedimientos ATC. Autorización / Instrucción / Información o Aviso de ATC: Errónea. Detección y Resolución de conflictos: Resolución de Conflictos Errónea. Causas relativas a Piloto Aeronave; La Aeronave no cumple con las Autorizaciones / Instrucciones de ATC. Otras: La aeronave 1 no cumple las instrucciones de orbitar en primer 1/3 de viento en cola RWY Causas de nivel 2: Causas relativas a ATM; Provisión de Información de: Tránsito Esencial; Incompleta 4. CALIFICACIÓN DE LA INCIDENCIA INCIDENTE : Procedimiento / AIRPROX, Riesgo de Colisión Contribución de ATM : Directa Severidad : A Contribución de Piloto : Directa OTRAS CARACTERÍSTICAS :.- Separación Inadecuada. 022_14 Pág. 3

4 5. DESCRIPCIÓN 5.1. Generalidades Se ha producido una situación a consecuencia de la cual TWR LEZL ha notificado un acercamiento entre la aeronave 2 y la aeronave 1. Las aeronaves se encontraban aproximadamente 2 NM al N de LEZL, en el CTR LEZL, espacio aéreo clase D. Las condiciones meteorológicas eran VMC Situación Inicial La aeronave 2 volaba en descenso a través de 1900 ft hacia el punto VFR de notificación N. La aeronave 1 se encontraba realizando tomas y despegues en la RWY 27 de LEZL con circuito visual al N del campo. Fig. 1 Posición de las aeronaves en la situación inicial 5.3. Comunicaciones y trazas radar 11:38:33.- La aeronave 2 notifica a TWR LEZL que se encuentra alcanzando el punto VFR de notificación N. TWR LEZL instruye a la aeronave 2 a entrar viento en cola derecha RWY 27 de LEZL y le pide que notifique abeam la torre. 11:39:30.- la aeronave 2 notifica a TWR LEZL entrando viento en cola derecha RWY 27 de LEZL. 11:40:04.- Se observa a la aeronave 2 en descenso a altitud de circuito (1000 ft) a través de 1300, entrando viento en cola derecha RWY 27 de LEZL y la aeronave 1 se encuentra en la RWY 27 de LEZL realizando tomas y despegues. 022_14 Pág. 4

5 Fig. 2 Posición de las aeronaves a las 11:40:04 11:40:05.- TWR LEZL instruye a la aeronave 2 a orbitar en presente posición con virajes a la izquierda. 11:40:30.- TWR LEZL informa a la aeronave 1: le informo de un ligero orbitando al en viento en cola abeam la torre. La aeronave 1 contesta que no tiene el tráfico a la vista. 11:41:00.- TWR LEZL instruye a la aeronave 1 a orbitar en el primer tercio de viento en cola derecha RWY 27 de LEZL con virajes a la izquierda. La aeronave 1 colaciona Orbitaremos al norte del campo eh pista derecha :41:02.- Se observa a la aeronave 2 orbitando con virajes a su izquierda a 1200 y la aeronave 1 se encuentra en viento cruzado RWY 27. Fig. 3 Posición de las aeronaves a las 11:41:02 022_14 Pág. 5

6 11:42:11.- TWR LEZL pregunta a la aeronave 2 si tiene contacto visual con una aeronave tipo C152 en primer tercio de viento en cola RWY 27. La aeronave 2 contesta que no tiene al otro tráfico a la vista y que se encuentra orbitando abeam torre a 1500 ft. 11:42:27.- TWR LEZL instruye a la aeronave 2 a descender en presente posición a 1000 ft. 11:42:27.- Se observa a la aeronave 2 orbitando con virajes a su izquierda a 1500 y la aeronave 1 se encuentra en viento en cola derecha RWY 27. Fig. 4 Posición de las aeronaves a las 11:42:27 11:42:46.- TWR LEZL instruye a la aeronave 1 a orbitar en su presente posición con virajes a su izquierda para mantenerse al N de la aproximación a la RWY :42:46.- Se observa a la aeronave 2 orbitando con virajes a su izquierda en descenso a 1000 ft a través de 1400 ft y la aeronave 1 iniciando orbitas a su izquierda. La distancia entre ambas aeronaves es de 2,2 NM y 200 ft. Fig. 4 Posición de las aeronaves las 11:42:46 022_14 Pág. 6

7 11:42:56.- TWR LEZL informa a la aeronave 1 de la presencia de un tráfico ligero al norte del campo a 1200 ft orbitando con virajes a la izquierda. La aeronave 1 responde Lo tenemos justamente a nuestra izquierda.bajamos de posición. 11:43:21.- Se observa a la aeronave 2 orbitando con virajes a su izquierda a 1200 y la aeronave 1 orbitando con virajes a su izquierda a La distancia entre ambas aeronaves es de 0,2 NM y 100 ft. Fig. 5 Posición de las aeronaves las 11:43:21 11:43:27.- Se observa a la aeronave 2 orbitando con virajes a su izquierda a 1100 y la aeronave 1 en descenso orbitando con virajes a su izquierda en descenso a través de 900 ft. En este momento se producen las distancias mínimas que fueron de 0,1 NM y 200 ft. Fig. 6 Posición de las aeronaves las 11:43:27 11:43:46.- TWR LEZL pregunta a la aeronave 2 si tiene contacto visual con la aeronave tipo C152. La aeronave 2 contesta: Pues sí, lo tenemos a la vista y estaba muy cerca. No sé por qué estamos orbitando tan cerca nosotros volamos un avión que vamos a 200 kt. 022_14 Pág. 7

8 5.1. Extracto de informes recibidos. En el Extracto Desidentificado de Notificación de TWR LEZL se señala, tras describir la situación inicial, que después de la primera toma y despegue, ATC contactó con la aeronave 1 para instruirla a circuito sur sin obtener respuesta. En una segunda comunicación se informó a la aeronave 1, cuando ya se encontraba en circuito norte, de la existencia de la aeronave 2 realizando orbitas a la altura de la torre y se la instruyó a orbitar en el primer tercio de viento en cola derecha RWY 27. Durante este tiempo ATC gestionó llegadas y salidas IFR. Se observó que la aeronave 1 no orbitó en el primer tercio de viento en cola derecha RWY 27 y que continuaba con el circuito visual. ATC no tenía contacto visual con la aeronave 2 al estar realizando órbitas muy largas y alejadas del campo, de hecho ATC instruyo a la aeronave 2 a descender a 1000 ft [altitud publicada de circuito] porque en pantalla aparecía a 1500 ft y podía interferir con la SID HIJ2G de un tráfico IFR en salida. ATC instruyó a la aeronave 1 a orbitar con virajes a la izquierda y la preguntó si tenía a la otra aeronave a la vista con respuesta positiva, que se encontraba a su izquierda y muy cerca. También la aeronave 2 notificó a ATC que tenia a la vista al otro tráfico y que volaba y una velocidad superior por lo que era complicado separarse orbitando en la posición actual. ATC indicó a la aeronave 1 que había sido instruida a orbitar en el primer tercio de viento en cola y se instruyó a la aeronave 2 que procediera a orbitar al punto VFR de notificación N. En el informe de la aeronave 2 se señala que fue instruido a entrar viento en cola derecha RWY 27 y descendió de 2000 ft a 1500 ft ya que normalmente en LEZL las aeronaves rápidas y grandes hacen el circuito a 1500 ft. Todavía no se encontraba en viento en cola de la RWY 27 cuando escuchó por radio que había un tráfico en la zona norte instruida a orbitar en el primer tercio de viento en cola RWY 27, por lo que se avisó a ATC que manteníamos 1500 ft. ATC instruyó a la aeronave 2 a descender a 1000 ft y a realizar orbitas. Nuestras orbitas no pueden ser iguales a las de una aeronave tipo C150 ya que nuestro radio de viraje era mayor. ATC llamó a ambos tráficos para saber si tenían contacto visual entre ellos con respuesta negativa. Al completar la primera órbita, en el viraje para la segunda, la otra aeronave notificó que nos tenía a la vista y que descendía a 800 ft, en ese momento se vio al otro tráfico descendiendo para separarse. Se contactó con ATC para indicar que ambos tráficos estaban muy cerca y el controlador indicó a la aeronave 1 que había sido instruida a realizar orbitas en el primer tramo de viento en cola sin obtener contestación. El piloto al mando de la aeronave 1 señala en su informe, tras explicar la situación inicial, que mientras se intentaba localizar a la aeronave 2 que se suponía más lenta de lo que resultó ser y volando en el tramo de viento en cola derecha RWY 27, se inició un viraje a la izquierda para completar la primera órbita. ATC instruyó a la aeronave 1 realizar esperas en el primer tercio de viento en cola derecha de la RWY 27 y no se recuerda si se colacionó la instrucción ya que se estaba intentando localizar al otro tráfico. ATC preguntó a los tráficos si se tenían a la vista con respuesta negativa, y posteriormente, ATC instruyó a la aeronave 2 a descender a 1000 ft sin que hubiera conformado que tenia a la vista al otro tráfico. Realizando la primera espera, se continuó intentando localizar al otro tráfico que suponía, al haber sido autorizado a descender a 1000 ft, tendría una velocidad similar. Cuando se inició la segunda espera se sacó el viraje en rumbo N unos segundos para facilitar la visión. Al sacar el viraje, se vio un avión turbohélice bimotor acercándose a una velocidad superior a la esperada por lo que la aeronave 1 inició un descenso al verse comprometida la seguridad. Se informó a ATC que se tenía al otro tráfico a la vista y también lo hizo la aeronave 2 indicando que mantenía 200 kt mientras la aeronave 1 mantenía 80 kt. 022_14 Pág. 8

9 6. CONCLUSIONES Por todo lo anteriormente expuesto se concluye que los hechos descritos constituyen un Incidente de Tránsito Aéreo de Procedimiento y AIRPROX con Riesgo de Colisión y Severidad A. La aeronave 1 no colacionó correctamente la instrucción de realizar órbitas en el primer tercio del tramo de viento en cola derecha RWY 27 y no fue corregida por TWR LEZL. La aeronave 1 pudo entender por primer tercio del tramo de viento en cola, primer tercio de pista, y continuó en viento en cola derecha RWY 27 hasta que TWR LEZL la instruyó a realizar esperas en presente posición en la misma área en el que la aeronave 2 estaba realizando también orbitas en descenso a 1000 ft, misma altitud que mantenía la aeronave 1 y sin contacto visual entre ellas. Esta autorización junto a la diferencia de performances de las aeronaves provocó el acercamiento entre ambas sin ser detectado por TWR LEZL que, momentos después, preguntó a las aeronaves si se tenían a la vista. Además, la información de tránsito esencial proporcionada por TWR LEZL, no se facilitó a ambas aeronaves al mismo tiempo y no fue suficientemente precisa. La distancia mínima a la que se encontraron las aeronaves fue de 0,1 NM y 200 ft. 7. NORMATIVA APLICABLE NORMATIVA RCA : NORMATIVA RCAO : -- OTROS DOCUMENTOS: ORGANISMOS INTERESADOS Comunicado a : AENA S.A. Departamento de seguridad operacional FerroNATS. INECO. SAERCO. El piloto al mando de la aeronave 2. Las oficinas de seguridad en vuelo de la aeronave implicada. La Dirección de Seguridad de Aeropuertos y Navegación Aérea de AESA 9. RECOMENDACIONES Con carácter general y con independencia de otras recomendaciones formuladas por esta Comisión, se aconseja la difusión del resultado de este análisis, previamente desidentificado, mediante acciones formativas dirigidas al personal operativo perteneciente a los operadores o dependencias ATS implicadas, o cualquier otro medio que se considere oportuno, con el único fin de contribuir a la mejora de la seguridad a través de las enseñanzas que del mismo pudieran derivarse. 022_14 Pág. 9

10 Rec022/14_01: Se recomienda a Ferronats que envíe el presente expediente [022/14] a la dependencia implicada [TWR LEZL], para que recuerde a su personal ATC, la importancia de tener en cuenta las diferentes "performances" de las aeronaves en aproximación visual, en el circuito de tránsito aéreo, para determinar sus posiciones a la hora de orbitar. Rec022/14_02: Se recomienda a Ferronats que envíe el resultado del presente expediente [022/14] a la dependencia implicada [TWR LEZL] para que se recuerde al personal ATC la importancia de prestar especial atención a las colaciones para verificar su exactitud, y en caso de duda requieran de las tripulaciones que repitan la colación completa. Rec022/14_03: Se recomienda a Ferronats que envíe el resultado del presente expediente [022/14] a la dependencia implicada [TWR LEZL] para que se recuerde al personal ATC la importancia de facilitar información de tránsito esencial en tiempo y forma a todas las aeronaves en su área de responsabilidad. Rec022/14_04: Se recomienda a los ANSP de control de aeródromo que envíen el resultado del presente expediente [022/14] a los departamentos de instrucción, para que se recuerde al personal ATC que cuando emplee la fraseología de orbitar en el primer tercio de viento en cola, se cerciore de que las aeronaves no la interpreten como primer tercio de pista. 10. INFORMACIÓN DISPONIBLE PARA EL ANÁLISIS Extracto Desidentificado de Notificación (TWR LEZL). Informe de la aeronave 2. Informe de la aeronave 1. Informe del controlador ejecutivo de TWR LEZL. Informe del Director de TWR LEZL. Transcripción de comunicaciones orales. Fichas de progresión de vuelo. Parte diario de novedades de TWR LEZL. Informe de turnos de TWR LEZL Información meteorológica. Datos Radar Extracción del RCA. Extracción del AIP. Informe RAT. 022_14 Pág. 10

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