COMISIÓN DE ESTUDIO Y ANÁLISIS DE NOTIFICACIONES DE INCIDENTES DE TRÁNSITO AÉREO

Transcripción

1 AGENCIA ESTATAL DE SEGURIDAD AÉREA DIRECCIÓN DE EVALUACIÓN DE LA SEGURIDAD Y AUDITORÍA TÉCNICA INTERNA COMISIÓN DE ESTUDIO Y ANÁLISIS DE NOTIFICACIONES DE INCIDENTES DE TRÁNSITO AÉREO Expediente. 024/13 Fecha del Incidente Iniciado Terminado AVISO LEGAL: La información incluida en este informe se remite únicamente a fin de esclarecer las causas de una incidencia de seguridad y con el objetivo de aprender de los errores cometidos. Esta información no debe utilizarse para cualquier otro fin, y al recibirla se compromete a guardar el debido sigilo respecto a los sucesos que conozca por razón de su cargo, así como de los hechos, datos o informes que conozca en el ejercicio de sus funciones. (Todo ello en virtud del Artículo 18 de la Ley 21/2003, de 7 de julio, de Seguridad Aérea y del Artículo 8 del Real Decreto 1334/2005) AESA AVDA. GENERAL PERON, MADRID TEL: FAX:

2 INVASIÓN CALLE DE RODAJE F/S LEBL 1. UBICACIÓN DEL INCIDENTE Fecha : 20/03/2013 Hora (UTC) : 10:27 / 10:43 Notificado por : TWR LEBL Condiciones Meteorológicas : VMC IMC Espacio Aéreo : Área de maniobras Clase : -- Posición : Salida rápida G8 de LEBL 2. DESCRIPCIÓN DE LOS TRÁFICOS TRÁFICO 1 Aeronave Vehículo Persona Otro Indicativo : Aeronave 1 Procedencia : LIRF Destino : LEBL Tipo de Avión : A320 Reglas de Vuelo : IFR Tipo de Operación : GAT Tipo de Vuelo : CA Fase de Vuelo : Rodadura / Rodadura de llegada Altitud : GND ft Nivel de Vuelo : FL -- ACAS : TA RA TIPO : TRÁFICO 2 Aeronave Vehículo Persona Otro Indicativo : Aeronave 2 Procedencia : EDDM Destino : LEBL Tipo de Avión : A321 Reglas de Vuelo : IFR Tipo de Operación : GAT Tipo de Vuelo : CA Fase de Vuelo : Rodadura / Rodadura de llegada Altitud : GND ft Nivel de Vuelo : FL -- ACAS : TA RA TIPO : 024_13 - Pág. 2

3 TRÁFICO 3 Aeronave Vehículo Persona Otro Indicativo : Vehículo 1 Procedencia : Destino : Tipo de Avión : Reglas de Vuelo : Tipo de Operación : Tipo de Vuelo : Fase de Vuelo : Altitud : ft Nivel de Vuelo : FL ACAS : TA RA TIPO : 024_13 - Pág. 3

4 3. CAUSAS 3.1. Causas de nivel 1: Otras Causas; Personal mantenimiento retira el balizaje de obras antes de que salida rápida G8 se encuentre operativa. Causas relativas a Piloto Aeronave; La Aeronave no cumple con las Autorizaciones / Instrucciones de ATC. Invasión No Autorizada de Calle de Rodaje: Hubo Acción Evasiva Causas relativas a Piloto Aeronave; Incumplimiento de la Normativa ATM Aplicable. Otras: Las aeronaves no tienen en cuenta NOTAM publicado Causas de nivel 2: No hay causas de nivel CALIFICACIÓN DE LA INCIDENCIA INCIDENTE : Procedimiento Contribución de ATM : Sin contribución Severidad : B OTRAS CARACTERÍSTICAS : 024_13 - Pág. 4

5 5. DESCRIPCIÓN 5.1. Generalidades Se ha producido una situación a consecuencia de la cual TWR LEBL ha notificado que las aeronaves 1 y 2 han invadido la salida rápida G8 cuando se encontraba fuera de servicio. Las aeronaves se encontraban en el área de maniobras de LEBL. Las condiciones meteorológicas eran VMC Situación Inicial La Aeronave 1 se encontraba en aproximación a la RWY 25L de LEBL. La Aeronave 2 se encontraba en aproximación a la RWY 25L de LEBL con turno posterior a la Aeronave 1. NOTA.- La salida rápida G8 se encontraba fuera de servicio según NOTAM publicado B2299/13. Al quedar la RWY 025R bloqueada por otra aeronave, TWR LEBL solicitó a las 10:05:35 al personal de mantenimiento suspender las obras que estaban realizando y estaba a la espera de que confirmaran que las salidas rápidas G7 y G8 se encontraban operativas Comunicaciones y trazas radar 10:25:43.- TWR LEBL LCL autoriza a aterrizar a la Aeronave 1 en la RWY 025L. 10:26:01.- TWR LEBL LCL pregunta a Mantenimiento el tiempo que necesitará para que la salida rápida G8 se encuentre en servicio. Mantenimiento responde que aproximadamente 5 minutos y que la barredora se encuentra de camino para realizar la limpieza de la calle de rodaje. A continuación TWR LEBL LCL indica a Mantenimiento que mantenga el balizaje de obra en salida rápida G7 y que notifique cuando la salida rápida G8 se encuentre limpia y operativa. 10:27:11.- TWR LEBL LCL transfiere la Aeronave 1 a la frecuencia de TWR LEBL GND. 10:27:19.- La imagen muestra a la Aeronave 1 abandonando la RWY 25L por la salida rápida G8. 024_13 - Pág. 5

6 AERONAVE 1 Fig. 1 Posición de la Aeronave 1 a las 10:27:19 10:27:31.- TWR LEBL GND instruye a la Aeronave 1 a rodar por calle de rodaje K y J y a mantener posición de corto en E. 10:27:41.- Mantenimiento informa a TWR LEBL GND que un tráfico ha rodado por salida rápida G8 y pregunta si puede continuar limpiando la zona. TWR LEBL GND informa a Mantenimiento que pueden continuar trabajos de limpieza ya que la salida rápida G8 se encuentra cerrada. 10:28:13.- Vehículo 1 pregunta a TWR LEBL GND si puede supervisar la salida rápida G8 mientras limpian la zona. TWR LEBL GND instruye al vehículo 1 a rodar por NS a salida rápida G8, siempre manteniendo la distancia con la pista. 10:38:17.- Vehículo 1 notifica a TWR LEBL GND que tardarán al menos 5 minutos más para terminar de limpiar la zona con la barredora en la salida rápida G8. TWR LEBL GND responde que se asegure de que la zona quede operativa y que hará un informe porque el tiempo de respuesta previsto para retirar las obras de mantenimiento en caso necesario era de 15 minutos y ha pasado más de media hora. 10:41:37.- TWR LEBL LCL autoriza a la Aeronave 2 a aterrizar en la RWY 25L de LEBL. 10:42:48.- TWR LEBL LCL instruye a la Aeronave 2 a abandonar la pista por salida rápida G9. 10:42:50.- TWR LEBL GND instruye al vehículo 1 a que el personal de mantenimiento abandone la salida rápida G8 a la vista de la Aeronave 2. 10:42:57.- TWR LEBL LCL transfiere a la Aeronave 2 a la frecuencia de TWR LEBL GND. 024_13 - Pág. 6

7 10:42:57.- El vehículo 1 solicita a TWR LEBL GND que la Aeronave 2 mantenga posición debido a que hay un tractor que abandona la zona despacio. TWR LEBL GND confirma que el tráfico mantiene posición. Inmediatamente después el vehículo 1 informa a TWR LEBL GND que el tráfico puede continuar rodando. 10:43:01.- La Aeronave 2 pide disculpas a TWR LEBL LCL e informa que pasa a la frecuencia de TWR LEBL GND 10:43:16.- La imagen muestra a la Aeronave 2 abandonando la RWY 25L por la salida rápida G8 y a un vehículo [sin identificar] delante de ella. AERONAVE Extracto de informes recibidos. Fig. 2 Posición de la Aeronave 2 a las 10:43:16 En el Extracto Desidentificado de Notificación de TWR LEBL se señala que solicitó la reapertura de las salidas rápidas G7 y G8, que se encontraban cerradas por obras según NOTAM publicado y con un PPR [tiempo de respuesta necesario para retirar las obras en caso necesario] de 15 minutos. Después de 45 minutos sólo fue posible que la salida G8 quedara operativa. Por otro lado, el SSP indica que a las 10:10 se abandonaron los trabajos de mantenimiento en salida rápida G8 al quedar sólo la RWY 25L en servicio para arribadas. TWR LEBL LCL solicitó al Vehículo 1 la revisión de la zona, el cual informó que la empresa de mantenimiento había retirado el balizaje a pesar de que la zona aún no estaba limpia. Debido a la existencia de una alerta local, el vehículo 1 tuvo que abandonar la zona. Mientras los operarios se encontraban trabajando en la limpieza de la zona, la Aeronave 1 abandonó la pista por salida rápida G8 por equivocación según manifestó TWR LEBL. A las 10:42, la Aeronave 2, también abandonó la pista por la salida rápida G8 cuando el vehículo 1 había regresado a inspeccionar la zona para su puesta en servicio y se encontraba junto con el vehículo BARREDORA, provocando una situación grave de peligro de colisión. La empresa de mantenimiento tardó 45 minutos en lugar de los 15 minutos que indicaba el PPR del NOTAM publicado debido a que el balizaje de cierre se hizo con Rotoplast en lugar de con conos. 024_13 - Pág. 7

8 El comandante de la Aeronave 1 señala en su informe que fue autorizado a aterrizar en la RWY 25L al encontrarse la RWY 25R bloqueada por una aeronave que tuvo un problema con su rueda de morro. Después de aterrizar abandonó la pista por la salida rápida habitual G8 sin que fuera informado de que se estuviera trabajando en la misma o existiera algún problema. El comandante de la Aeronave 2 señala en su informe que después de aterrizar abandonó la pista por la salida rápida G8 porque era la más conveniente para la velocidad que mantenía. TWR LEBL informó entonces que dicha salida se encontraba cerrada por lo que la Aeronave 2 pidió disculpas. TWR LEBL autorizó a continuar su rodaje por G8 con un vehículo en las proximidades. En un segundo informe indica que el NOTAM B2299/13 en el que se publicaba que las salidas G7 y G8 fue extraviado entre la documentación del vuelo. En el informe del controlador ejecutivo de TWR LEBL LCL se indica que la Aeronave 2 fue autorizada a aterrizar en la RWY 25L en configuración de pista única. Todos los tráficos fueron informados de que abandonaran la pista por G9 debido a que las salidas rápidas G6, G7 y G8 se encontraban fuera de servicio. La Aeronave 2 se equivocó y abandonó por salida rápida G8 al no estar correctamente balizada. En el informe del controlador ejecutivo de TWR LEBL GND se indica que la Aeronave 2, después de aterrizar, abandonó la pista lentamente y con precaución. En su opinión, no hubo peligro de colisión. Las luces de la salida G8 no fueron apagadas. En el informe del supervisor de TWR LEBL se indica que se activó la alerta local debido a que una aeronave había bloqueado la RWY 25R y necesitaba ser remolcada. Como consecuencia la configuración inicial WRL [RWY 25R para llegadas y RWY 25L para salidas] tuvo que ser cambiada a configuración única [RWY 25L]. A las 09:55 horas se solicitó a la empresa de mantenimiento para que dejara las salidas rápidas G7 y G8 operativas para llegadas puesto que se encontraban cerradas por obras. Dicha información era facilitada en el ATIS y se pidió a TWR LEBL LCL que informara a los tráficos de que las salidas G7 y G8 se encontraban fuera de servicio. Cuando a las 10:21 aterrizó la primera aeronave por la RWY 25L después del cambio de configuración, las salidas rápidas G7 y G8 aún no se encontraban operativas, incumpliéndose el tiempo de PPR de 15 minutos publicado en el NOTAM. Ante la previsión de que volviera a utilizarse la configuración normal de pistas paralelas en un corto espacio de tiempo, se solicitó a la empresa de mantenimiento que habilitara sólo la salida rápida G8. En el informe del Director del aeródromo de LEBL se indica que cuando TWR LEBL solicitó a la empresa de mantenimiento el cumplimiento del PPR con la apertura de las calles de rodaje G7 y G8, el personal de obras no disponía de los medios suficientes y necesarios para cumplir con la restricción publicada en NOTAM B2299/13. Así mismo, se retiró el balizamiento de obras con la salida rápida G8 no operativa. Hubo que solicitar una segunda barredora de repuesto. Mientras se procedía a retirar todo el material de obra, las aeronaves 1 y 2 abandonaron la pista después de aterrizar por la salida rápida G8 que no estaba operativa. La Aeronave 2 no siguió las instrucciones de TWR LEBL para que abandonara la pista por la salida rápida G9. Según declara SSP la Aeronave 2 invadió la salida rápida G8 cuando el vehículo 1 del SSP [F11] se encontraba junto a la barredora realizando una segunda revisión para comprobar el estado de operatividad de la salida rápida G8 por lo que la aeronave se vio obligada a frenar produciéndose una situación de riesgo de colisión. La empresa de 024_13 - Pág. 8

9 mantenimiento indica que después de que la barredora, que se había desplazado a la zona de vegetación a descargar la suciedad encontrada, quedara inutilizada, fue necesaria una segunda barredora de repuesto. Cuando la Aeronave 1 invadió la salida rápida G8 el personal de mantenimiento no se encontró en ningún momento en riesgo dado que estaba en la zona de vegetación junto a la barredora inutilizada. Se adjuntan gráficos explicativos. Fig. 3 Detalle de las calles de rodaje G7 y G8. Fig. 4 Posición de la Aeronave 1 y de la barredora en el momento del incidente. 6. CONCLUSIONES Por todo lo anteriormente expuesto se concluye que los hechos descritos constituyen un Incidente de Tránsito Aéreo de tipo Procedimiento y Severidad B. 024_13 - Pág. 9

10 El personal de mantenimiento retiró el balizaje de obras antes de que la salida rápida G8 estuviera operativa cuando fue requerida su puesta en servicio por TWR LEBL. Mientras se procedía a la limpieza y revisión de la zona para que quedara operativa, la Aeronave 1 abandonó la RWY 25L por la salida rápida G8, la cual seguía fuera de servicio. En ese momento el personal de mantenimiento y la barredora se encontraban en la zona de vegetación de la isleta adyacente. Posteriormente la Aeronave 2 abandonó por la salida rápida G8 cuando en la misma se encontraban el vehículo 1 y la barredora, viéndose la aeronave obligada a frenar. Las aeronaves 1 y 2 no tuvieron en cuenta el NOTAM B2299/13 publicado en el que se informaba que las salidas rápidas G7 y G8 no estaban operativas por obras de mantenimiento. 7. NORMATIVA APLICABLE NORMATIVA RCA : NORMATIVA RCAO : -- OTROS DOCUMENTOS: ORGANISMOS INTERESADOS Comunicado a : La División de Sistemas de Gestión y Seguridad de Aena. Las oficinas de Seguridad en Vuelo de las Compañías Implicadas. La Dirección de Seguridad de Aeropuertos y Navegación Aérea de AESA. La Dirección de Seguridad de Aeronaves de AESA. La Dirección del Aeropuerto de Barcelona. La Dirección de Operaciones, Seguridad y Servicios de Aena Aeropuertos. 9. RECOMENDACIONES Con carácter general y con independencia de otras recomendaciones formuladas por esta Comisión, se aconseja la difusión del resultado de este análisis, previamente desidentificado, mediante acciones formativas dirigidas al personal operativo perteneciente a los operadores o dependencias ATS implicadas, o cualquier otro medio que se considere oportuno, con el único fin de contribuir a la mejora de la seguridad a través de las enseñanzas que del mismo pudieran derivarse. Rec024/13_01: Se recomienda a AENA AEROPUERTOS que, para evitar situaciones como las del presente expediente [024/13] en el que el personal de mantenimiento ha retirado el balizaje de obras antes de que estuviera operativa la calle de rodaje, se planifiquen adecuadamente las obras de mantenimiento de manera que interfieran lo menos posible en la operatividad del aeródromo y asegurándose de que no se retire el balizaje de la zona en obras hasta que la misma esté en servicio, después de la correspondiente inspección a realizar por el personal pertinente del aeródromo. 024_13 - Pág. 10

11 Rec024/13_02: Se recomienda a la compañía de la Aeronave 1 que recuerde a sus tripulaciones la importancia de una correcta preparación del vuelo, incluyendo el análisis de los NOTAM publicados y la monitorización del ATIS de llegada. Rec024/13_03: Se recomienda a la compañía de la Aeronave 2 que recuerde a sus tripulaciones la importancia de una correcta preparación del vuelo, incluyendo el análisis de los NOTAM publicados y la monitorización del ATIS de llegada. 10. INFORMACIÓN DISPONIBLE PARA EL ANÁLISIS Extracto Desidentificado de Notificación (TWR LEBL) Informe de la Aeronave 1. Informe de la Aeronave 2. Informe de la empresa de mantenimiento. Informe del controlador ejecutivo de TWR LEBL LCL. Informe del controlador ejecutivo de TWR LEBL GND. Informe del supervisor TWR LEBL. Informe del Director de LEBL. Transcripción de comunicaciones orales. Diario de Novedades Técnico y Operativo de TWR LEBL. NOTAM. Datos Radar. Información del AIP: AD 2 - LEBL GMC 1.1 Informe RAT. La calificación y conclusiones del presente Expediente fueron analizadas, tratadas y aprobadas en el Pleno de la Comisión, elevándose a definitivo en la Reunión n 102/13. En la Agencia Estatal de Seguridad Aérea 23, 24 y, 25 de Julio de 2013 SECRETARIA DE CEANITA Comisión de Incidentes 024_13-Pág. 11