Comisión de Estudio y Análisis de Notificaciones de Incidentes de Tránsito Aéreo. Expediente 021/15. Airprox. Fecha del incidente 04/04/2015

Transcripción

1 Comisión de Estudio y Análisis de Notificaciones de Incidentes de Tránsito Aéreo Expediente 021/15 Airprox Fecha del incidente 04/04/2015 AVISO LEGAL: La información incluida en este informe se remite únicamente a fin de esclarecer las causas de una incidencia de seguridad y con el objetivo de aprender de los errores cometidos. Esta información no debe utilizarse para cualquier otro fin, y al recibirla se compromete a guardar el debido sigilo respecto a los sucesos que conozca por razón de su cargo, así como de los hechos, datos o informes que conozca en el ejercicio de sus funciones. (Todo ello en virtud del Artículo 18 de la Ley 21/2003, de 7 de julio, de Seguridad Aérea y del Artículo 8 del Real Decreto 1334/2005) AESA AVDA. GENERAL PERON, MADRID TEL: FAX: ceanita@seguridadaerea.es

2 1. INFORMACIÓN DISPONIBLE PARA EL ANÁLISIS Extracto Desidentificado de Notificación (ACC Brest) Informe de la aeronave 1. Informe de la aeronave 2. Informe de ACC Brest. Informe del controlador ejecutivo de ACC Madrid. Informe del controlador planificador de ACC Madrid. Informe del supervisor de ACC Madrid. Informe del Jefe de Sala de ACC Madrid. Transcripción de comunicaciones orales. Planes de vuelo e historial de las aeronaves. Informe de volumen de tráfico de ACC Madrid Sectorización. Turnos de rotación. Diario de Novedades Técnico y Operativo de ACC Madrid. Datos Radar. Información del AIP: ENR Carta de Acuerdo LECM-LFRR Manual Operativo ACC Madrid. Informe RAT. 021_15 Pág. 2

3 2. UBICACIÓN DEL INCIDENTE Fecha: 04/04/2015 Hora (UTC): 14:39 Notificado por: ACC Brest Condiciones meteorológicas: VMC Espacio aéreo: UIR Madrid Clase: C Localización: Aproximadamente 4 NM al S del punto LOTEE Unidades ATS: 1. ACC Madrid 2. ACC Brest DESCRIPCIÓN DE LOS TRÁFICOS TRÁFICO 1 Aeronave Otro Indicativo: AERONAVE 1 Procedencia: EGGD Destino: GCRR Modelo de avión: B738 Reglas de vuelo: IFR Tipo de operación: Comercial Tipo de vuelo: Pasajeros TRÁFICO 2 Aeronave Otro Indicativo: AERONAVE 2 Procedencia: GMMN Destino: EGLL Modelo de avión: B738 Reglas de vuelo: IFR Tipo de operación: Comercial Tipo de vuelo: Pasajeros 021_15 Pág. 3

4 4. DESCRIPCIÓN 4.1. Generalidades Se ha producido una situación a consecuencia de la cual ACC Brest ha notificado un acercamiento entre la aeronave 1 y la aeronave 2. Las aeronaves se encontraban aproximadamente 4 NM al S del punto LOTEE, en el UIR Madrid, espacio aéreo clase C. Las condiciones meteorológicas eran VMC Situación Inicial La aeronave 1 volaba con HDG 198º en curso al punto LOTEE manteniendo FL 350 en contacto con ACC Brest Sector AI. La aeronave 2 se encontraba con HDG 031º en curso al punto LOTEE manteniendo FL 360 en contacto con ACC Madrid Sector SAN. Aeronave 1 Aeronave 2 Fig. 1 Posición de las aeronaves en la situación inicial y configuración de los sectores. 021_15 Pág. 4

5 4.3. Comunicaciones y trazas radar 14:35:04.- ACC Brest Sector AI transfiere a la aeronave 1 a ACC Madrid Sector ASU. 14:35:45.- Sector ASU asigna un nuevo código transpondedor a la aeronave 1 y la informa de posible turbulencia, de ligera a moderada, en su ruta. La aeronave 1 pregunta si hay turbulencia reportada a FL 370 y Sector ASU responde que turbulencia ligera y muy ocasional. 14:36:10.- La aeronave 1 requiere al Sector ASU ascender a FL 370. Sector ASU responde que espere. 14:36:10.- Se observa a la aeronave 1 manteniendo FL 350 en curso al punto LOTEE y a la aeronave 2 manteniendo FL 360 también en curso al punto LOTEE. Aeronave 1 Aeronave 2 Fig. 2 Posición de las aeronaves a las 14:36:10 14:37:22.- ACC Madrid Sector SAN transfiere a la aeronave 2 a ACC Brest Sector AI. 021_15 Pág. 5

6 14:37:22.- Se observa a la aeronave 1 manteniendo FL 350 y a la aeronave 2 manteniendo FL 360 también en curso al punto LOTEE. Aeronave 1 Aeronave 2 Fig. 3 Posición de las aeronaves a las 14:37:22 14:37:55.- Sector ASU autoriza a la aeronave 1 a ascender a FL :37:55.- Se observa a la aeronave 1 manteniendo FL 350 a una distancia de 8,6 NM del punto LOTEE y a la aeronave 2 manteniendo FL 360 en curso al punto LOTEE en frecuencia de ACC Brest. Aeronave 1 Aeronave 2 Fig. 4 Posición de las aeronaves a las 14:37:55 021_15 Pág. 6

7 14:38:33.- La aeronave 1 pregunta a Sector ASU si tiene alguna restricción de velocidad. Sector ASU responde negativamente. 14:38:50.- ACC Brest, Sector AI instruye a la aeronave 2 a virar inmediatamente 40º a su izquierda. 14:39:05.- Sector ASU instruye a la aeronave 1 a virar inmediatamente a HDG 150º por su izquierda. 14:39:05.- Se observa a la aeronave 1 en ascenso a FL 370 a través de FL 356 y a la aeronave 2 (respondiendo 7454) manteniendo FL 360. La distancia entre ambas aeronaves es de 9,2 NM. Aeronave 1 Aeronave 2 Fig. 5 Posición de las aeronaves a las 14:39:05 14:39:20.- La aeronave 1 notifica a Sector ASU que tiene un aviso TCAS RA y le solicita que repita la instrucción. 14:39:22.- Sector ASU instruye de nuevo a la aeronave 1 a virar inmediatamente a HDG 150º por su izquierda. 14:39:23.- Se observa a la aeronave 1 en descenso a través de FL 355 y a la aeronave 2 (respondiendo 7454) manteniendo FL 360. La distancia entre ambas aeronaves es de 4,9 NM. 021_15 Pág. 7

8 Aeronave 1 Aeronave 2 Fig. 6 Posición de las aeronaves a las 14:39:23 14:39:34.- Se observa a la aeronave 1 en descenso a través de FL 353 y a la aeronave 2 (respondiendo 7454) manteniendo FL 360. En este momento se producen las distancias mínimas entre ambas aeronaves siendo de 3,7 MN y 700 ft. Aeronave 1 Aeronave 2 Fig. 7 Posición de las aeronaves a las 14:39:34 14:39:42.- Se produce una conversación entre ACC Brest Sector AI y ACC Madrid Sector ASU en la que este último indica que no vio a la aeronave 2 al encontrarse en otro sector. 14:40:04.- La aeronave 2 notifica a ACC Brest Sector AI, que se encuentra libre de tráfico en curso al punto REVTU. 14:40:09.- La aeronave 1 notifica a Sector ASU, que se encuentra libre de tráfico en curso al punto ABUPI y en ascenso a FL _15 Pág. 8

9 4.4. Extracto de informes recibidos. En el Extracto Desidentificado de Notificación de ACC Brest se señala que existió una pérdida de separación mínima cerca del punto LOTEE entre la aeronave 1, que originalmente mantenía FL 350 y ascendió a FL 370, y la aeronave 2 que volaba en dirección opuesta manteniendo FL 360. ACC Madrid informó que no había visto a la aeronave 2. Finaliza indicando que la separación entre las aeronaves fue de 4,41 NM y 675 ft. En el Extracto Desidentificado de Notificación de ACC Madrid y posterior informe del controlador planificador de ACC Madrid Sector SAN se señala que se transfirió a la aeronave 2 a la frecuencia de ACC Brest libre de tráfico y que nunca se coordinó ningún cambio de nivel para la aeronave 1. En el informe del controlador ejecutivo de ACC Madrid Sector ASU se indica que recibió a la aeronave 1 de ACC Brest a FL 350. Al existir turbulencia reportada a FL 350, la aeronave 1 solicito ascender a FL 370. Se introdujo en el CFL y se decidió esperar hasta que cruzase el punto LOTEE. En las proximidades del punto LOTEE y un minuto después, se autorizó a la aeronave 1 a ascender a FL 370 sin ver a la aeronave 2 en dirección opuesta, en una aerovía del Sector SAN y que ya estaba transferida a ACC Brest. Por esta razón, la etiqueta de la aeronave 2 aparecía en blanco en la pantalla radar. Continua indicando que en el momento en que la aeronave 1 comenzó a ascender, se recibió una llamada de ACC Brest y se detectó la situación, virando inmediatamente a la aeronave 1 en dirección SE. ACC Brest viró a la aeronave 2 hacia el NW. Finaliza señalando que en situaciones de alta densidad de tráfico y con turbulencia reportada en varios niveles, es peligroso tener tráficos transferidos pero que no han cruzado su trayectoria y que además no se han tenido nunca en frecuencia al pertenecer su control al sector colateral, Sector SAN, y estar la traza radar en blanco. Esas trazas deberían tener un color verde pálido durante todo el proyecto hasta el punto LOTEE para poder tenerlo en cuenta. Otra opción es transferir a la frecuencia del sector SAN a todos los tráficos ya que el punto LOTEE pertenece a ese sector. En el informe del controlador planificador de ACC Madrid Sector ASU se señala que no detectó el conflicto de tráfico entre la aeronave 1 a FL 350 y la aeronave 2 a FL 360 en la bahía ya que no se genera ficha de la aeronave 2 en el sector ASU. Continúa indicando que debido a la existencia de turbulencias, los tráficos solicitan constantemente cambios de nivel que se intentan dar lo más pronto posible para evitar malas condiciones de vuelo. Tampoco se detectó el conflicto en pantalla radar. En el informe del controlador ejecutivo de ACC Madrid Sector SAN se indica que se transfirió a la aeronave 2 a la frecuencia de ACC Brest libre de tráfico y que seguidamente se produjo el relevo del controlador ejecutivo en el Sector SAN. En el informe del controlador ejecutivo de ACC Brest Sector AI se indica que la aeronave 2 estaba en contacto con ACC Berst pero todavía en espacio aéreo de ACC Madrid. ACC Madrid autorizo el ascenso de la aeronave 1 delante de la aeronave 2. ACC Brest instruyó un viraje de 40º a su izquierda a la aeronave 2 que no notificó ningún aviso TCAS RA. El comandante de la aeronave 1 señala en su informe que entre los puntos LOTEE y ABUPI, ACC Madrid instruyó ascender de FL 350 a FL370. Tuvo un aviso TCAS TA a FL 356 con el otro tráfico 400 ft por arriba. Inmediatamente le siguió un aviso TCAS RA 021_15 Pág. 9

10 de descenso y así lo informaron. ATC instruyó virar inmediatamente a la izquierda. Libres de tráfico volvieron a la ruta asignada y continuó el ascenso a FL 370. En el informe de la aeronave 2 se indica que, después de ser transferidos de ACC Madrid a ACC Brest, ATC instruyó un viraje de 30º ó 40º. Al mismo tiempo tuvo un aviso TCAS TA. Se realizó el viraje requerido de modo manual al considerarlo más apropiado. No tuvo aviso TCAS RA y el resto del vuelo continuó sin incidencias. En la LoA LECM-LFRR se indica que ACC Brest Sector AI transferirá a la aeronave 1 directamente a ACC Madrid sector ASU niveles impares, que el punto de transferencia de control será en la frontera entre ACC Brest y ACC Madrid [LOTEE], y que cualquier ascenso o descenso tendrá que ser coordinado verbalmente. Por otro lado, el Manual Operativo de ACC Madrid indica que cuando exista algún cambio de nivel, como en el caso del presente expediente, se coordinará con los sectores afectados. 021_15 Pág. 10

11 5. EVENTOS Y FACTORES CONTRIBUYENTES ORDEN CRONOLÓGICO EVENTO CADENA DE EVENTOS Y FACTORES DESCRIPTIVOS AERONAVE ATS/ATM/AIS EQUIPOS Y AEROPUERTOS CONSECUENCIAS Procedimientos Unidad 1 FACTOR DESCRIPTIVO Conflictivo 14:37 EVENTO FACTOR DESCRIPTIVO Meteorología Aeronave 1 Meteorología adversa Comunicaciones/coordinación Unidad 1 Coordinación externa / Unidad civil colateral No hubo 14:37 EVENTO Relativo a autorizaciones Unidad 1 FACTOR DESCRIPTIVO Autorización de ascenso Erróneo 14:39 EVENTO Detección y resolución de conflictos Unidad 1 Pérdida de separación mínima FACTOR DESCRIPTIVO Detección de conflictos Tardío TCAS RA 14:39 EVENTO Detección y resolución de conflictos Unidad 1 021_15 Pág. 11

12 FACTOR DESCRIPTIVO Resolución de conflictos Erróneo FACTORES HUMANOS OBSERVACIONES 021_15 Pág. 12

13 6. CALIFICACIÓN DEL INCIDENTE TIPO DE INCIDENTE: Autorización errónea de ATC Detección y resolución de conflictos Vulneración separación mínima Procedimientos ATM CONTRIBUCIÓN DEL ATM: CONTRIBUCIÓN DEL PILOTO: Directa Sin contribución SEPARACIÓN MÍNIMA PRESCRITA: V (ft) 1000 H (NM) 5 SEPARACIÓN MÍNIMA ALCANZADA: V (ft) 700 H (NM) 3,7 SEVERIDAD: B-Incidente Mayor REPETITIVIDAD: 2 021_15 Pág. 13

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15 7. CONCLUSIONES INCUMPLIMIENTO DE PROCEDIMIENTO DE COORDINACIÓN ENTRE SECTORES DE LA MISMA DEPENDENCIA ACC Madrid Sector ASU autorizó a ascender a la aeronave 1 de FL 350 a FL 370 cuando la aeronave 1 aún volaba en espacio aéreo de ACC Brest sin realizar ningún tipo de coordinación, ni con ACC Brest, ni con el Sector SAN, incumpliendo lo especificado en los procedimientos de coordinación. Esto produjo un acercamiento con la aeronave 2 que volaba a FL 360 en dirección opuesta. Finalmente se produjo una vulneración de las distancias mínimas prescritas dentro del Sector SAN entre la aeronave 1, en frecuencia del Sector ASU y la aeronave 2 en frecuencia de ACC Brest, Sector AI. Sector ASU no detectó el conflicto debido a que la aeronave 2 no volaba en su sector, por lo que no se disponía de ficha y en la presentación radar aparecía en color blanco que dificultaba su detección y posteriormente se descorreló debido al cambio de respondedor por parte de ACC Brest. ACC Brest instruyó un viraje a la izquierda a la aeronave 2. Sector ASU también instruyó un viraje a la izquierda a la aeronave 1 al tiempo que la aeronave notificaba aviso TCAS RA. Pese a ello, Sector ASU volvió a repetir la instrucción después de la notificación de aviso TCAS RA por parte de la aeronave 1. La distancia mínima a la que se encontraron las aeronaves fue de 3,7 NM y 700 ft. siendo las distancias mínimas prescritas para este espacio aéreo de 5 NM ó 1000 ft. 8. NORMATIVA Y PROCEDIMIENTOS APLICABLES INTERNACIONAL/ NACIONAL: RCA EUROPEA: SERA 8005 a) b) PROCEDIMIENTOS: Carta de acuerdo LECM-LFRR: Apéndice 2 del Anexo B, pag4. Anexo D, puntos D1.2, D2.1 y D2.2. Anexo E el punto E.1. Manual Operativo de ACC Madrid: puntos ; y AIP Y OTROS DOCUMENTOS: ENR PARTES AFECTADAS Comunicado a : División de Seguridad, Calidad y Medioambiente de ENAIRE. Las oficinas de seguridad en vuelo de las compañías implicadas. La Dirección de Seguridad de Aeropuertos y Navegación Aérea de AESA. La Dirección de Seguridad de Aeronaves de AESA. La Dirección de ACC Brest. 021_15 Pág. 15

16 10. RECOMENDACIONES Con carácter general y con independencia de otras recomendaciones formuladas por esta Comisión, se aconseja la difusión del resultado de este análisis, previamente desidentificado, mediante acciones formativas dirigidas al personal operativo perteneciente a los operadores o dependencias ATS implicadas, o cualquier otro medio que se considere oportuno, con el único fin de contribuir a la mejora de la seguridad a través de las enseñanzas que del mismo pudieran derivarse. Rec021/15_01: Se recomienda a ENAIRE que envíe el presente expediente [021/15], a la dependencia implicada [ACC Madrid] para que recuerde a su personal ATC que no han de proporcionar instrucciones y/o autorizaciones a las aeronaves cuando éstas hayan notificado la ejecución de una maniobra TCAS RA, hasta recibir indicación del piloto comunicando que se encuentra libre de conflicto y que se atiene de nuevo a las instrucciones o autorizaciones del control de tránsito aéreo. Rec021/15_02: Se recomienda a ENAIRE que envíe el presente expediente [021/15], a la dependencia implicada [ACC Madrid] para evitar casos como los descritos en el presente expediente, no proporcionar autorizaciones si la aeronave no ha llegado al sector con el que mantiene comunicación radio, y si se las proporciona, que se coordinen previamente con los sectores afectados. Rec021/15_03: Se recomienda a ENAIRE que estudie la necesidad de modificar el software de presentación en pantalla de los tráficos que en curso al punto LOTEE en los Sectores SAN sean tráficos de interés para el Sector ASU al ser trasferidos directamente al Sector ASU por ACC Brest. Rec021/15_04: Se recomienda a ACC Brest que recuerde a sus controladores la importancia de cumplir la Carta de Acuerdo con ACC Madrid [Anexo F, pto F.2.3] en relación al cambio de trasponder antes del punto de transferencia de control. Rec021/15_05: Se recomienda a la compañía de la aeronave 1 que envíe el resultado del presente expediente [021/15] a su departamento de formación, para que se recuerde a sus tripulaciones que ante un aviso TCAS RA deberán limitarse a notificar el mismo a la dependencia ATC, sin atender a instrucciones ATC hasta la comunicación de resolución del conflicto. 021_15 Pág. 16

17 La calificación y conclusiones del presente Expediente fueron analizadas, tratadas y aprobadas en el Pleno de la Comisión, elevándose a definitivo en la Reunión nº 117/15. En la Agencia Estatal de Seguridad Aérea 22, 23 y 24 de Septiembre de 2015 SECRETARÍA DE CEANITA Comisión de Incidentes 021_15 Pág. 17