DOLOR PÈLVICO. Dr Milthon Mestanza Sàenz Departamento de Gineco Obstetricia UNMSM Hospital San Bartolomé

Transcripción

1 DOLOR PÈLVICO Dr Milthon Mestanza Sàenz Departamento de Gineco Obstetricia UNMSM Hospital San Bartolomé

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3 U.S. PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE NIVEL DE EVIDENCIA I: Evidencia obtenida de al menos un estudio controlado randomizado, bien diseñado. II 1: Estudios bien diseñados, controlados sin randomización. II 2: Estudios bien diseñados de cohortes o casos controles, preferiblemente de más de un centro o grupo e investigación. II 3: Múltiples series con o sin intervención. Se incluyen dramáticos resultados de experimentos no controlados. III: Opiniones de autoridades respetadas, basadas en la experiencia clínica, estudios descriptivos o reportes de comités de expertos GRADO DE RECOMENDACION NIVEL A: Recomendaciones basadas en evidencia científica consistente y buena. NIVEL B: Basadas en limitada o inconsistente evidencia científica NIVEL C: Basadas primariamente en consensos y opiniones de expertox

4 Royal Collage Obstetrics and Gynecology NIVEL DE EVIDENCIA (RCOG) GRADO DE RECOMENDACION Ia: Evidencia obtenida de meta análisis de estudios randomizados controlados. Ib: Al menos un estudio randomizado controlado IIa: Al menos un estudio bien diseñado, controlado sin randomización. IIb: Al menos un estudio bien diseñado cuasi experimental. A: Requiere al menos un estudio controlado randomizado de buena calidad y consistencia que fundamente la recomendación (Niveles de evidencia Ia, Ib). B: Estudios clínicos controlados sin randomización (Iia, IIb, III). C: Reportes de comités de expertos u opiniones y/o experiencia clínica de autoridades respetadas (IV). III: Estudios descriptivos experimentales bien diseñados, como estudios comparativos, de correlación y serie de casos. IV: Reportes u opiniones de comités de expertos y/o experiencia clínica de autoridades respetadas.

5 DEFINICIONES DOLOR AGUDO Intenso, súbito, duración corta DOLOR CÍCLICO Dolor asociado al ciclo menstrual DISMENORREA Dolor cìclico màs comùn DOLOR PÉLVICO CRÓNICO Más de 6 meses de duración, localizado en la pelvis anatómica y suficientemente grave como para causar una discapacidad funcional o que requiere atención médica.

6 DOLOR PÉLVICO AGUDO 1.Asociado a respuesta autonómica refleja profunda 2.Asociado con signos de infección o inflamación 3.Asociado a alta concentración de mediadores de inflamación CRÓNICO 1.Su etiología es oscura 2.Caracterizado por respuestas fisiológicas y afectivas diferentes al dolor agudo 3.Puede ser consecuencia de dolor agudo inadecuadamente tratado

7 Frecuencia en Lima del Dolor Pélvico Agudo Frecuencia en Lima : 1% 1 a 16% 2 1. Hosp. San Bartolomé : 501/49,667 mujeres 2. Hosp Loayza : 344/2,149 casos Pacora P, Guibovich A, 1994

8 Conocer las 10 características del dolor 1) tiempo de enfermedad 2) forma de inicio 3) curso 4) intensidad 5) localización 6) propagación 7) circunstancias que lo exacerban, disminuye, o calma : posición antalgica. 8) la existencia de signos y sintomas de órganos vecinos 9) si ha presentado episodios de dolor similar anteriormente. 10) qué cree la paciente que lo causa

9 Abdomen Pélvico Ginecológíco en Lima Hemorrágico 49% Infeccioso 30% Torción anexial 21% Pacora P, Guibovich A, 1994

10 Abdomen Pélvico Agudo Hemorrágico Ginecológíco en Lima Embarazo ectópico 83% Perforación uterina 9% Rotura ovárica 4% Endometrioma roto 4% Pacora P, Guibovich A, 1994

11 Tener en Cuenta La posibilidad de un embarazo en toda mujer con actividad sexual.

12 Abdomen Pélvico Agudo Infeccioso Ginecológíco en Lima Pelviperitonitis 67% Absceso tubo ovárico 20% Piosalpinx 5% TBC genital 4% Pacora P, Guibovich A, 1994

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14 Uso de anticonceptivos (DIU) Reprodución asistida Múltiples compañeros sexuales, inicio precoz de actividad sexual. HISTORIA Embarazo ectópico Embarazo heterotópico EPI Embarazo ectópico SITIO DEL DOLOR Pelvis media Aborto incompleto, dismenorrea, adenomiosis Cuadrantes inferiores laterales Embarazo ectópico, ruptura o torsión de quiste ovárico, EPI, PNA, cálculo ureteral Cuadrante inferior izquierdo Diverticulitis sigmoidea Cuadrante inferior derecho Apendicitis, diverticulitis cecal, enteritis regional, colecistitis Espalda baja Ovarios, útero

15 Inicio súbito Gradual Rápido aumento Sordo Abrupto Difuso Intermitente CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR Embarazo ectópico roto EPI, isquemia, infecciones, inflamación u obstrucción. Peritonitis Visceral, embarazo ectópico no roto, masa ovárica. Embarazo ectópico roto, perforación, ruptura de quiste ovárico, evento peritoneal agudo. Peritonitis, cetoacidosis diabética, uremia Cólico renal, obstrucción renal Constante Inflamación, compromiso vascular, sobredistensión de órgano sólido.

16 RELACIÓN DEL DOLOR CON LA MENSTRUACIÓN A mitad del ciclo Mittelschmerz Premenstrual Dismenorrea secundaria Posmenstrual EPI

17 Náuseas, vómitos Síncope, mareo Fiebre, escalofríos Disuria, hematuria Dolor lumbar Dolor en el hombro Sangrado vaginal Dispareunia Alteración del tránsito intestinal SÍNTOMAS ASOCIADOS Torsión ovárica, apendicitis, cólico ureteral, ITU Embarazo ectópico, torsión de ovario EPI, ITU, apendicitis, diverticulitis, peritonitis ITU, cálculos renales PNA, ruptura de aneurisma Irritación del diafragma por sangre o fluído inflamatorio Embarazo ectópico, amenaza de aborto. EPI, endometriosis Diverticulitis, tumor pélvico

18 DOLOR Y ACTIVIDAD Movimiento constante Cólico ureteral o biliar Ausencia de movimiento Peritonitis, hemorragia intra abdominal Dolor agravado por tos Peritonitis

19 CAUSAS GINECOLOGICAS DE DOLOR PELVICO Ruptura o torsión de quiste ovárico Absceso tubo ovárico OVARIOS Quiste de cuerpo lúteo hemorrágico Dolor en la Ovulación (Mittelshmerz) Ruptura Uterina DPP Hematocolpos UTERO Aborto Incompleto Endometriosis Adenomiosis Complicación de mioma (Degeneración Roja, Degeneración Quística)

20 TROMPAS DE FALOPIO Embarazo ectópico Piosalpinx Enfermedad Inflamatoria Pélvica Absceso Tubo Ubarico Peritonitis Primaria OTROS Adherencias Pelvicas

21 CAUSAS NO GINECOLOGICAS DE DOLOR PELVICO Apendicitis GASTROINTESTINAL Vólvulo de Sigmoides Isquemia Intestinal o Obstrucción Diverticulitis o Perforación Intestinal Enfermedad inflamatoria Intestinal Divertículo de Mekel Enfermedad de Crohn/ complicaciones quirúrgicas ABDOMINAL Hernias Estranguladas Linfadenitis Mesentérica Hematoma de la Pared Abdominal

22 Cetoacidosis diabética Porfiria Aguda Intermitente MEDICAS Purpura de Henoch Schonlein Síndrome de Compresión Nerviosa NEUROLOGICAS Herpes Zoster Urolitiasis Retención urinaria Pionefrosis GENITOURINARIAS Pielonefritis Cistitis

23 VASCULAR Trombosis Venosa Pélvica Tromboflebitis Séptica Aneurismas Isquemia Mesentérica Abuso Sexual y Físico PSIQUIATRICAS Desordenes Psicogénicos Dolor Musculo Esquelético MUSCULO ESQUELETICO Desgarro Muscular

24 TEST COMUNES PARA DOLOR PÉLVICO AGUDO Test de Embarazo EXAMEN DE ORINA TEST DE : Gonococo; Chlamydea HEMOGRAMA ULTRASONIDO Y THEVENON EN HECES

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28 DOLOR PÉLVICO CRÓNICO DEFINICIÓN [C] Dolor pélvico, no cíclico, de 6 o más meses de duración, localizado en la pelvis anatómica, pared abdominal anterior a nivel o por debajo del ombligo, la espalda lumbosacra o las nalgas y que ocasiona incapacidad funcional o que requiere atención médica.

29 PREVALENCIA [C]

30 ETIOLOGÍA [ II 2 ]

31 ETIOLOGIA: GINECOLÓGICAS NIVEL A Endometriosis EPI Cáncer ginecológico Sd retención ovárica Sd congestión pélvica Salpingitis tuberculosa NIVEL B Adherencias Mesotelioma quístico benigno Mioma uterino Quiste peritoneal pos operatorio

32 ETIOLOGIA: GINECOLÓGICAS NIVEL C Adenomiosis Dismenorrea atípica Quiste anexial Estenosis cervical Endometritis crónica Pólipo cervical o endometrial DIU Prolapso genital Endosalpingiosis

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34 POBLACIÓN CON MAYOR RIESGO Abuso físico o sexual EPI Endometriosis Cistitis intersticial Síndrome de intestino irritable Historia obstétrica Cirugía previa Desórdenes musculoesquelético Mujeres separadas o divorciadas

35 Estudios Diagnósticos Hasta 2/3 de mujeres con DPC no se les realiza pruebas diagnósticas, nunca reciben un diagnóstico y nunca son referidas a un especialista para evaluación y tratamiento. Se recomienda un examen exhaustivo multisistémico en la evaluación inicial. [C]

36 EXAMENES SGERIDOS EN DPC Test de Embarazo Cultivo de Chlamydia y Gonorrea Análisis de Orina Hemograma Ultrasonido Pélvico Thevenon en heces En todas las pacientes, para excluir el Embarazo En todas las pacientes con posible infección pélvica Es necesario excluir ITU y Hematuria Leucocitos Elevados pueden indicar Infección Pélvica Útil si se palpa una masa abdominal o Pélvica Útil si predominan los síntomas gastrointestinales

37 TRATAMIENTO

38 TRATAMIENTO INTERDISCIPLINARIO[B] Investigacion +/ Referencia a la unidad de dolor Ginecologo con interes en el manejo del dolor 1 Medico del dolor 2 Gastroenterologo 3 Urologo 2 Terapia cognitiva conductual 3 Siquiatra o Sicólogo 4 Fisioterapia del dolor Medicos Generales

39 NIVEL A Agonistas de GnRH útiles en DPC asociado a endometriosis y Sd intestino irritable. Considerar AINES para dolor moderado Progestágenos en altas dosis son efectivos en DPC asociado a endometriosis y Sd de congestión pélvica. Coagulación laparoscópica quirúrgica disminuye el DPC asociado a endometriosis en estadios I a III.

40 NIVEL A Considerar neurectomía presacra para el DPC de localización central. LUNA y ablación del nervio uterino son menos efectivos. Adicionar sicoterapia al tratamiento médico del DPC mejora la respuesta.

41 NIVEL B Considerar agonistas de GNRH para el alivio del DPC. Considerar adhesiolisis quirúrgica en mujeres con adherencias densas que comprometan el intestino. Histerectomía es un tratamiento efectivo para el DPC asociado con síntomas del aparato reproductivo. (efectividad 75 a 95%)

42 NIVEL B Considerar la estimulación nerviosa sacra (disminuye el DPC en 60% de mujeres). Varias terapias física parecen ser efectivas. Considerar la inyección de anestésicos en puntos desencadenates de dolor en pared abdominal, vagina y sacro alivia el dolor. Considerar la aplicación de magnetos en puntos desencadenantes de dolor.

43 NIVEL C Una detallada historia y examen físico son la base para el diagnóstico diferencial del DPC y debe emplearse para determinar los estudios diagnósticos apropiados. Los antidepresivos pueden ser útiles en el tratamiento del DPC. Los analgésicos opioides deben ser empleados en el dolor severo con bajo riesgo de adicción, pero no mejora la función o el estado sicológico. No hay estudios adecuados en estos pacientes.

44 CUANDO INTERCONSULTAR GASTROENTERÓLOGO Cuando las molestias principales están relacionadas con la función intestinal. Cuando la diarrea o estreñimiento son significativas Cuando el thevenon en heces es positivo UROLOGO Cuando exista hematuria o ITU refractaria. SIQUIATRA O SICÓLOGO Historia de abuso físico o sexual Se sospeche de un desorden de somatización Ansiedad o depresión

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46 Muchas gracias, por la atencion! Familias saludables para un pais desarrollado