Evaluación de receptores de estrógeno y de progesterona por inmunohistoquímica en casos de cáncer de mama regionales

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1 Evaluación de receptores de estrógeno y de progesterona por inmunohistoquímica en casos de cáncer de mama regionales Silvia I. Gervasoni (1), Sandra Sarancone (2), Germán Sánchez Granel (2). (1) Bioquímica. Laboratorio de Patología Quantum, Clínica de Diagnóstico Médico Oroño, Rosario, Argentina. (2) Médico Especialista en Anatomía Patológica. Laboratorio de Patología Quantum, Clínica de Diagnóstico Médico Oroño, Rosario, Argentina. Correspondencia a: quantumlab@gmail.com Resumen Introducción: La evaluación por inmunohistoquímica de receptores hormonales en cáncer de mama es usada para predecir respuesta a terapia endocrina y pronóstico de enfermedad. Según datos internacionales el 75% de los casos son positivos para receptores de estrógeno y 55% para receptores de progesterona. En Argentina existen escasos registros de estos datos. Objetivo: Analizar la frecuencia de receptores hormonales positivos en casos de cáncer de mama a fin de conocer estos datos en la región de Santa Fé y Litoral del país. Materiales y método: Se realizó el estudio en el Laboratorio de Patología Quantum de la Clínica de Diagnóstico Médico Oroño desde Enero de 1999 hasta Diciembre de 28. Los casos incluidos pertenecen a la Provincia de Santa Fe y el Litoral de nuestro país. El rango de edades de las pacientes fue años. Se determinó la frecuencia de Receptores de Estrógeno y Receptores de Progesterona por Inmunohistoquímica y su variabilidad en el lapso de 1 años. Se comparó la frecuencia de Receptores de Estrógeno y de Progesterona entre diferentes tipos histológicos. En 1.19 de casos se analizó la frecuencia de marcaciones RE+/RP+, RE+/RP-, RE-/RP+ y RE-/RP-. A lo largo del estudio se utilizaron anticuerpos monoclonales Novocastra, sistema de detección ABC de Vector y revelado con Diaminobenzidina. El criterio de positividad fue tu- Abstract Introduction: Immunohistochemical evaluation of hormone receptors in breast cancer is used to predict response to endocrine therapy and prognosis. According to international data, 75% are positive for estrogen receptors and 55% for progesterone receptor. In Argentina there are few records of such data. Objetive: To analyze the frequency of hormone receptor-positive in 7276 cases of breast cancer in order to know this information on the Santa Fe and Litoral of the country. Materials and Methods: The study was conducted at the Laboratory of Pathology Quantum of Diagnóstico medico Oroño from January 1999 to December 28. The cases included belong to Santa Fe and the Litoral of our country. The age range of patients was years. We determined the frequency of estrogen receptors and progesterone receptor by immunohistochemistry and its variability in 1 years. We compared the frequency of estrogen receptors and progesterone receptors between different histological types. In 119, 7276 cases were analyzed the frequency of ER +/PR+ markings, RE+/RP-, RE-/RP+ and RE-/RP-. Throughout the study, monoclonal antibodies (ER-6F11) Novocastra, ABC detection system and developed with Vector Diaminebenzidine. The criterion of positive tumors was equal or more than G. Gervasoni Anuario Fundación Dr. J.R. Villavicencio 21 Nº XVIII

2 Artículos Originales Introducción: La Inmunohistoquímica (IHQ) en muestras de tejido embebidas en parafina es hoy una práctica de rutina patológica en todo el mundo para la evaluación de receptores de estrógeno (RE) y de progesterona (RP) en cáncer de mama (CM). La evaluación de receptores hormonales es ampliamente usada en la actualidad para predecir la respuesta a la terapia endocrina y como parámetro biológico relacionado al pronóstico de la enfermedad (1-3). El receptor de estrógeno alfa (RE ) es un factor de transcripción nuclear activado por estrógeno que regula el crecimiento y diferenciación de las células epiteliales del tejido mamario. En el cáncer, estas vías permanecen activas en diferentes grados, ejemplo de ello es el crecimiento celular estimulado por estrógeno en las células tumorales que expresan RE (3-6). Por otro lado, el RE regula a su vez la expresión del RP, así la presencia de RP usualmente indica que la vía RE -estrógeno está intacta y funcional. Una vez expresado el RP es activado por la hormona progesterona, así la hormona unida a su receptor (RP-progesterona) constituyen otra vía que induce proliferación, lo que es perjudicial en el cáncer de mama (5). Diversas características biológicas, clínicas y patológimores con 1% o más de núcleos positivos. Los análisis estadísticos se realizaron con programa Graph- Pad Prism. Resultados: La frecuencia de receptores hormonales positivos fue 77,92% para Receptores de Estrógeno y 61,23 % para Receptores de Progesterona. La frecuencia de Receptores de Estrógeno y Receptores de Progesterona positivos fue mayor en tumores lobulillares respecto a ductales. Se demostró mediante Prueba Exacta de Fisher una fuerte asociación entre la expresión de Receptores de Estrógeno y de Progesterona (p<,1). Conclusiones: La frecuencia de tumores de mama con receptores de estrógeno y de progesterona positivos en la región analizada no difirió estadísticamente de otros registros internacionales. Palabras clave: Cáncer de mama; Receptores de estrógeno; Receptores de Progesterona; Inmunohistoquímica 1% of positive nuclei. Statistical analysis was performed with GraphPadPrism. Results: The frequency of hormone receptorpositive was 77.92% to 61.23% for estrogen receptors and progesterone receptor. The frequency of estrogen receptors and progesterone receptor positive tumors was higher compared with ductal lobular. The double-positive tumors are characterized as more often than the other groups (p <.5). Conclusions: The frequency of breast tumors with estrogen receptor positive and progesterone in the study region did not differ statistically from other inte Key Words: Breast Cancer; Estrogen receptor; Progesterone receptor; Inmunohistochemistry cas del tumor se asocian con la agresión innata del mismo, por esto se define a estas características como factores pronósticos de la enfermedad. Los factores predictivos se definen, en cambio, como aquéllas características biológicas del tumor que determinan la probabilidad de respuesta a tipos específicos de terapias adyuvantes. De todas las características biológicas y clínicas (no morfológicas) que tienen importancia como factores pronósticos y predictivos, solo tres de ellas son de evaluación necesaria y corriente en todos los casos de CM: Receptor de Estrógeno, Receptor de Progesterona y el receptor de membrana Her-2 neu. El RE tiene un fuerte valor predictivo sobre la respuesta a terapias hormonales como el tamoxifeno, droga que actúa en forma competitiva con el estrógeno por el RE, bloqueando así el crecimiento estimulado por la hormona. Se ha demostrado ampliamente que el tamoxifeno reduce significativamente la recurrencia de la enfermedad y prolonga la vida de los pacientes con CM RE +. La respuesta clínica a nuevos tipos de terapias hormonales, tales como los inhibidores de aromatasa, que actúan inhibiendo la síntesis de estrógeno, es también dependiente de la vía estrógeno-re y por lo tanto del status de RE y solo los tumores con RE + se benefician con esta terapia. Así es que, la primera razón 84 G. Gervasoni Anuario Fundación Dr. J.R. Villavicencio 21 Nº XVIII 83-89

3 Evaluación de receptores de estrógeno y de progesterona por inmunohistoquímica para evaluar el status de RE en las células tumorales es su capacidad para predecir la respuesta a la terapia hormonal. La IHQ es una técnica de referencia para la evaluación de RE y RP en células tumorales. No obstante, la verificación de diferencias en los resultados entre laboratorios, induce la necesidad de estandarizar la metodología y fijar criterios de positividad en todos los centros alrededor del mundo donde se aplique esta técnica (3,4-7). Diferentes instituciones de oncología y patología de referencia, en sus publicaciones, dan lineamientos a seguir para disminuir al máximo las variaciones en los resultados dentro y entre los laboratorios. En general, se concuerda que resultados clínicos apropiados se consiguen si: Se ajusta al máximo posible la calidad de los reactivos usados en cuanto a su sensibilidad y especificidad. Si las muestras son procesadas en laboratorios estandarizados, y especialmente calibrados. El 75% de tumores de mama expresan RE, mientras que el porcentaje de tumores con expresión de RP es del 55%, según bibliografía internacional (4). Esta información es profusa en diversos países desarrollados, pero es escasa en países en desarrollo como Argentina, de hecho en nuestro país no hay registros al respecto apropiados. Los tumores de mama actualmente son discriminados según el patrón de expresión de receptores hormonales como doble positivo, simples positivo o doble negativo en cuatro tipos: RE+/RP+, RE+/RP-, RE-/RP+ y RE- /RP-8. No existen datos sobre la distribución de cáncer de mama en la región en función del patrón de expresión de receptores hormonales. Objetivo: El objetivo del presente trabajo es determinar la frecuencia de tumores de mama con expresión de receptores hormonales en casos y su variabilidad a lo largo de 1 años, a fin de conocer estos datos en la región de Santa Fé y del Litoral del país. Materiales y métodos: Se realizó un estudio observacional y retrospectivo de manera descriptiva en el Laboratorio de Patología Quantum de la Clínica de Diagnóstico Médico Oroño de la ciudad de Rosario en el período comprendido entre Enero de 1999 a Diciembre de 28. Los casos incluidos en el estudio fueron todos procesados en el Laboratorio, el 8% correspondió a la provincia de Santa Fe y el 2% fueron derivados de otras provincias de la región del Litoral del país. La edad de las pacientes estaba en el rango de años. Se determinó el porcentaje de casos de CM que expresan RE y RP en un total de casos. Se registró el tipo histológico de los tumores incluidos en el estudio. Se determinó la presencia de RE y RP mediante técnica de IHQ para cortes en parafina en casos de cáncer de mama, a todas las muestras se aplicó el mismo protocolo de IHQ. Se utilizaron a lo largo de los 1 años de estudio los anticuerpos primarios monoclonales: Clon 6F11, NOVOCASTRA para RE, cuyo antígeno es la proteína alfa de RE. Clon 16, NOVOCASTRA, para RP, cuyo antígeno es la región aminoterminal de la forma A del receptor humano de progesterona. Se utilizó como sistema de visualización el método avidina-biotina, ABC VECTOR Elite, y como sistema de revelado el cromógeno DAB (3-3 Tetraclorhidrato de diaminobenzidina). Se utilizó como criterio de evaluación positivo igual o mayor a 1% de células tumorales con núcleos positivos. Se analizó la frecuencia de tumores con expresión de receptores hormonales (RE+ y RP+) y sin expresión de receptores hormonales (RE- y RP-) en casos de CM a fin de conocer en nuestra región la expresión de receptores hormonales en los cánceres de mama. Se analizó la frecuencia de tumores que expresan RE y RP discriminado por cada año de estudio, con el fin de analizar la variabilidad a lo largo de los diez años incluidos. Se analizó la proporción de tumores de mama de diferentes tipos histológicos que expresan receptores hormonales (RE y RP). Se discriminó a los casos incluidos en el estudio según su tipo histológico ductal, lobulillar, mucinoso, tubular, medular, cribiforme, micropapilar y papilar; y se analizó el porcentaje de positividad de receptores hormonales en cada uno, a fin de conocer este dato en la región analizada. En 1.19 de los casos totales, correspondientes a los casos registrados entre marzo y diciembre de 28, se analizó su distribución entre los cuatro parámetros biológicos RE+/RP+, RE+/RP-, RE-/RP+ y RE- /RP-, a fin de conocer este dato en la región. Los análisis estadísticos se realizaron con programa GraphPad Prism. G. Gervasoni Anuario Fundación Dr. J.R. Villavicencio 21 Nº XVIII

4 Artículos Originales Resultados: La frecuencia de tumores de mama con expresión de receptores hormonales fue de 77,92±,56 % para RE y de 61,23±,77% para RP en los casos analizados. En la Tabla 1 se observa el número de tumores totales analizados por año y el número y porcentaje de tumores positivos y negativos para RE y para RP por año de estudio. En la Figura 1 se observa la variabilidad de la frecuencia de tumores RE+, RE-, RP+ y RP- a los largo de los 1 años, sin encontrarse diferencias significativas en la expresión de receptores hormonales en los casos incluidos en cada año del estudio. Al discriminar los tumores de mama incluidos en el estudio según el tipo histológico, se observa que la mayor proporción de casos corresponden a tumores ductales y lobulillares y en menor medida al resto de tipos histológicos (Tabla 2 y Figuras 2a y 2b). Los tumores lobulillares y ductales abarcan el 88 % de todos los casos, la frecuencia de tumores RE+ y RP+ es mayor en lobulillar (9,9% y 72,22% respectivamente), respecto a ductal (76,7% y 6,36% respectivamente), siendo las diferencias significativas tanto para la expresión de RE como de RP entre ductal y lobulillar (p<,1) (Figura 2 a). Los tumores lobulillares, ductales, mucinosos, tubular, cribiforme, micropapilar y papilar tienen alta expresión de receptores hormonales (RE+: 76,7-1% y RP+: 58,97-89,17 %), mientras que solo los tumores medulares tienen baja expresión (RE: 15,91 % y RP: 1,79 %) (Figura 2 b). La distribución de 1.19 casos (procesados desde Marzo a Diciembre de 2.8) en los cuatro parámetros biológicos correspondientes según la expresión de receptores hormonales, mostró que el 64,65 % son dobles positivos (RE+/RP+); 19,48 % son dobles negativos (RE-/RP-); 15,24 % solo expresan receptor de estrógeno (RE+/RP-); y una muy pequeña proporción,,72 % fue positivo solo para receptor de progesterona (RE-/RP+) (Tabla 3 y Figura 3). Se demostró mediante la Prueba Exacta de Fisher una fuerte asociación entre la expresión de RE y RP (p<,1). Discusión: Los resultados de la inmunomarcación de los casos de tumores de mama infiltrantes mostró que la frecuencia de positividad para receptores de estrógeno y progesterona en tumores de mama de la región del Litoral del país es de 77,9% y 61,2% respectivamente. Expresión de Receptores de Estrógeno y de Progesterona en Casos de Cáncer de Mama Distribuidos por Año de Estudio Años de Estudio Tumores de Mama RE+ RE- RP+ RPn n % n % n % n % Totales , , Promedio** 77,92±,56 22,1±,63 61,23±,77 37,8±1,44 Tabla 1: RE+: Receptores de Estrógeno Positivo / RE-: Receptores de Estrógeno Negativo / RP+: Receptores de Progesterona Positivo RP-: Receptores de Progesterona Negativo / ** Promedio ± Error Estandard 86 G. Gervasoni Anuario Fundación Dr. J.R. Villavicencio 21 Nº XVIII 83-89

5 Evaluación de receptores de estrógeno y de progesterona por inmunohistoquímica Frecuencia de receptores hormonales Año Figura 1: RE+: Receptor de Estrógeno Positivo / RP+: Receptor de Progesterona Positivo / RE-: Receptor de Estrógeno Negativo / RP-: Receptor de Progesterona Negativo. Relación entre Tipos Histológicos de Cáncer de Mama y la Expresión de Receptores Hormonales Tipos Histológicos de Cáncer de Mama Casos Porcentaje % 1 RE+ RP+ RE- 8 RP- RE+ RE- RP+ RPn n** n % n % n % n % Ductal Lobulillar Mucinoso Tubular Medular Cribiforme Micropapilar Papilar , ,91 98,73 76,92 88, ,5 84,9 1,27 23,7 11, ,95 86,36 1,79 89,17 58,97 77, ,5 13,64 88,7 1,83 41,3 21,94 Tabla 2: RE+: Receptores de Estrógeno Positivo / RE-: Receptores de Estrógeno Negativo / RP+: Receptores de Progesterona Positivo / RP-: Receptores de Progesterona Negativo / ** Número de tumores de mama totales de cada tipo histológico. G. Gervasoni Anuario Fundación Dr. J.R. Villavicencio 21 Nº XVIII

6 Artículos Originales Relación entre RE y RP en diferentes tipos histológicos de carcinoma de mama Relación entre RE y RP en diferentes tipos histológicos de carcinoma de mama 5 RE+ *** RP+ 4 *** RE+ RP+ 1 5 Tipos histológicos Tipos histológicos Figura 2 a: *** (RE+): Ductal infiltrante vs Lobulillar Infiltrante p<,1 ( 2) *** (RP+): Ductal Infiltrante vs Lobulillar Infiltrante p<,1 ( 2) Figura 2 b: RE: Receptor de Estrógeno / RP: Receptor de Progesterona / RE+: Receptor de Estrógeno Positivo RP+: Receptor de Progesterona Positivo. Distribución de Tumores de Mama Según Patrón de Expresión de Receptores Hormonales Tumores de mama Totales** RE+/RP+ RE+/RP- RE-/RP+ RE-/RPn n % n % n % n % , ,24 8, ,48 Tabla 3: RE+/RP+: Receptores de Estrógeno y de Progesterona Positivos / RE+/RP-: Receptores de Estrógeno Positivo y de Progesterona Negativo / RE-/RP+: Receptores de Estrógeno Negativo y de Progesterona Positivo / RE-/RP-: Receptores de Estrógeno y de Progesterona Negativos / ** Casos Registrados entre Marzo y Diciembre de 28. Frecuencia del patrón de expresión de RE/RP en 119 casos 8 6 Porcentaje % 4 2 RE+/RP+ RE+/RP- RE-/RP+ RE-/RP- Patrón de expresión de receptores Figura 3: RE+/RP+: Receptores de Estrógeno y de Progesterona Positivos. RE+/RP-: Receptores de Estrógeno Positivo y de Progesterona Negativo. RE-/RP+: Receptores de Estrógeno Negativo y de Progesterona Positivo. RE-/RP-: Receptores de Estrógeno y de Progesterona Negativos. 88 G. Gervasoni Anuario Fundación Dr. J.R. Villavicencio 21 Nº XVIII 83-89

7 Evaluación de receptores de estrógeno y de progesterona por inmunohistoquímica Estos resultados concuerdan con los publicados en otras regiones del mundo y no hay antecedentes de publicación en nuestro país de un grupo de estudio con este tamaño muestral. Las comparaciones entre años de estudio respecto a la expresión de receptores hormonales no mostró diferencias a lo largo de los 1 años analizados, lo que podría asociarse a la estandarización del método aplicado en la IHQ, a la utilización de los mismos reactivos en el procesamiento y al uso de los mismos anticuerpos monoclonales en todos los ensayos, sumado a la estandarización de la técnica y al seguimiento de recomendaciones internacionales. Los tumores de mama de tipo ductal y lobulillar son los tipos histológicos más frecuentes en nuestra población y ambos presentan alto porcentaje de positividad en la expresión de receptores hormonales, esto confirma la importancia de su detección como herramienta para definir las medidas terapéuticas a seguir en cáncer de mama. La distribución de los tumores de mama en los tipos dobles positivos, dobles negativos y simples positivo, permitió determinar la asociación de reactividad entre ambos receptores. Conclusiones: Es importante considerar que de acuerdo al tamaño muestral, en la población de la región del Litoral de Argentina, los patrones de expresión de receptores hormonales obtenidos por inmunohistoquímica son similares a las poblaciones de otros países. Teniendo en cuenta la variabilidad interlaboratorial mostrada en la bibliografía mundial y la importancia predictiva que tiene la determinación por inmunohistoquímica de receptores hormonales en el tratamiento del cáncer de mama, es necesario que su aplicación sea mediante técnicas estandarizadas, guiadas por recomendaciones internacionales, con controles de calidad internos y externos, en laboratorios de patología centrales y en manos de patólogos experimentados en este campo. Bibliografía: 1. Rhodes A, Jasani B, Balaton AJ, et al.:frequency of oestrogen and progesterone receptor positivity by inmunohistochemical analysis in 716 breast carcinomas: correlation with patient age, assay sensitivity, threshold value, and mammographic screening. J Clin Pathol. 2;53: Bast RC, Ravdin P, Hayes DF, et al: Update of recommendations for the use of tumor markers in breast and colorectal cancer: clinical practice guidelines for American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol. 21; 19: Collins LC, Botero ML, Schnitt SJ: Bimodal frequency distribution of estrogen receptor inmunohistochemical staining results in breast cancer: an analysis of 825 cases. Am J Clin Pathol. 25;123: Nadji M, Gomez-Fernandez C, Ganjel-Azar P, et al.: Inmunihistochemistry of estrogen and progesterone receptors reconsidered: experience with 5,993 breast cancer. Am J Clin Pathol. 25;123: Allred DC, Harvvey JM, Berardo M, et al.: Prognostic and predictive markers in breast cancer by inmunohistochemical analysis. Modern Pathol. 1998;11: Rodrigo SchiaffinoO.; Andrés Ibarra P.; Raúl González A.; Julio Urrutia M.: Correlación entre Distintos Tipos Histológicos de Cáncer de Mama y Receptores Estrogénicos. Rev. Chil. Obstet.Ginecol. 22, v.67,5: M Elizabeth Hammond, ASCO/CAP guideline recommendations for immunohistochemical testing of estrogen and progesterone receptors in breast cancer. Arch Pathol Lab Med 21; 134:E1-E Kenneth C, Cu, William F. Anderson, et all: Frequency Distributions of Breast Cancer Characteristics Classified by Estrogen Receptor and Progesterone Receptos Status for Eight Racial/Ethnic Groups American Cancer Society July 1, 21, Vol 92,1: G. Gervasoni Anuario Fundación Dr. J.R. Villavicencio 21 Nº XVIII