Historia del tratamiento conservador del cáncer de la mama Dr. Daniel H. Allemand

Transcripción

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2 Historia del tratamiento conservador del cáncer de la mama Dr. Daniel H. Allemand Especialista en Patología Mamaria Hospital Juan A. Fernández. Buenos Aires

3 Daguerrotipo de la primer cirugía con anestesia general 1847

4 Primer ensayo de RX en el tratamiento del cáncer de mama. Georges Chicott. París 1097

5 LA PRUDENCIA...

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7 Los resultados dependen de prestar atención a todos los detalles " Si usted esta operando mis mamas, piense que esta operando mi cara ". J. Caldwell. 1994

8 TRATAMIENTO CONSERVADOR CIRUGIA CONSERVADORA = TRATAMIENTO CONSERVADOR

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10 ANTE LA MASTECTOMÍA INEVITABLE, RECONSTRUCCIÓN MAMARIA INMEDIATA

11 ROL DE LA INFORMACIÓN. Surgeons may recommend mastectomy because of a clinical contraindication to BCS, such as multicentric or multifocal disease, or because the removal of a large tumor would result in poor cosmesis. Additionally, some surgeons may continue to harbor the opinion that mastectomy is clinically superior to BCS particularly because of the lower risk of local disease recurrence. Patient Involvement in Surgery Treatment Decisions for Breast Cancer Steven J. Katz, Paula M. Lantz, Nancy K. Janz, Angela Fagerlin, Kendra Schwartz, LihuaLiu, Dennis Deapen, Barbara Salem, Indu Lakhani, and Monica Morrow

12 Mas información Patients may prefer mastectomy over BCS because of concerns about recurrence of disease, recovery from surgery, or side effects of radiation treatment.?????

13 Because post-bcs radiation has been shown to reduce local recurrence as well as to improve both disease-free and overall survival in women with localized breast cancer, it is recognized as an indicator of quality of care. Our finding of associations between this procedure and referring physician characteristics may therefore support other evidence that certain subgroups of breast surgeons have deficiencies in training or continued education and practice

14 RT luego de cirugía conservadora Indicación de RT: Estadios 1 o 2 de cáncer de mama en 1992: 85%; en el 2005: 75% (p<0.001) Tendencia observada para todos los grupo de edades. 27% de las pacientes de <55 no recibían RT luego de la cirugía conservadora en el año Similares hallazgos fueron publicados por Freedman et al. JCO 2009 Virnig BA, et al. SABCS 2007

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18 La menor extensión de la cirugía Los pioneros En 1948, Patey y Dyson, del Hospital Middlesex de Londres publican un breve reporte describiendo la Mastectomía Radical Modificada. Se preservaba el pectoral mayor (PM), por lo tanto el resultado estético era superior. Los autores llegaban a la conclusión que los resultados eran similares a los de la Mastectomía Radical de Halsted. Rápidamente este tipo de cirugía alcanzó gran difusión y se convirtió en el estándar del tratamiento del cáncer de mama

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20 Los primeros intentos Mc Whirter, cirujano de Edimburgo presenta como opción la Mastectomía Simple +RTdealtovoltaje. Punto de partida de los intentos conservadores.

21 Los puntos considerados (casi actuales) The most important feature of this method is the substitution of radiotherapy for surgery in the treatment of the axilla. The decision to do so was taken because when the axilla is not involved by malignant cells it appears unnecessary to carry out an axillary dissection, and when the axilla is involved the results of surgical dissection are poor. The fact that a five year survival rate of 29 per cent. was obtained in the advanced cases without distant metastases indicates that radiotherapy, even in such adverse circumstances, is an effective method of treating the axilla. It is therefore not surprising that this same method of treatment in operable cases should be associated with a survival rate much higher than that obtained by radical mastectomy. A high standard of radiotherapy is essential and adequate dosage must be given. It is most important to appreciate that simple mastectomy and a low standard of radiotherapy will be associated with results poorer than those obtained by radical mastectomy without any radiotherapy

22 EVOLUCION DEL MANEJO DEL CANCER DE MAMA EN LOS EVOLUCION DEL MANEJO DEL CANCER DE MAMA EN LOS ULTIMOS ULTIMOS TREINTA TREINTA AÑOS AÑOS Meeting de la OMS realizado en Ginebra en diciembre de 1969 Ensayo propuesto sobre la posibilidad de la preservación de la mama en las pacientes con cáncer:.las premisas que permiten plantear el tratamiento conservador en el cáncer de mama son: 1) que el pronóstico del cáncer de mama depende principalmente del desarrollo de la enfermedad metastásicay solamente en mucho menor grado del tratamiento local, con sus severas secuelas debido a las mutilaciones, 2) que el tejido mamario es radio-sensible

23 Est-on autorisé a practiquer une tumorectomie simple suivie de radiotherapie en cas de tumeur mammarie J. Rad., : Jean M Spitalier ( ) Termografía infrarroja el enano caliente En 1983 Spitalier y Amalric presentaron 4160 tratados desde 1960 (T 5 cm) NO randomizado Sobrevida a: 5 años 85% 10 años 75% 15 años 55% Mastectomía de rescate: 14% a 10 años

24 JEAN MARIE SPITALIER ( ). Desarrolló su carrera en el Centro Contra el Cáncer de Marsella. Como ya hemos dicho fue pionero desde 1960 en el tratamiento conservador del cáncer de mama, habiéndonos dejado una gran estadística de mas de 8000 casos tratados, así como habiendo formado a más de 500 mastólogos, termografistas y oncólogos.

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27 La realidad actual Dijo : Conozco muchas mujeres que viven luego de haber sido operadas por un cáncer de mama. Pero no conozco ninguna que viva con cáncer de mama, sino tuvo un tratamiento loco-regional adecuado. Zagreb Croacia mayo del 2006

28 LAS EVIDENCIAS MAS ROBUSTAS

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30 EL UNICO PARADIGMA TRATAMIENTO LOCAL ADECUADO TRATAMIENTO SISTÉMICO ADECUADO TC y/o MRC y R ADYUVANCIA

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32 La información adecuada

33 MRI The frequent use of preoperative MRI (increased from 10% in 2003 to 23% in 2006) and an increase in the proportion of women undergoing mastectomy (increased from 29% in 2003 to 41% in 2006). Women who underwent a preoperative MRI were more likely to undergo mastectomy (53%) than women who did not have a preoperative MRI (36%). A preoperative MRI was an independent predictor of a women undergoing mastectomy

34 Una de las causas RNM Preoperatoria 5464 Cirugías por Ca. de Mama Inicial. Mayo Clinic % de Mastectomías % de Mastectomías % de Mastectomías % RNM % RNM American Society of Clinical Oncology (ASCO) 2008 Annual Meeting - Presscast

35 LA ENFERMEDAD RESIDUAL

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37 ELIOT (ElectronIntra-Operative Therapy) Remoción del cáncer con márgenes suficientes. Reconstrucción del lecho quirúrgico. Protección de la pared torácica. Ubicación del colimador. Realización del tratamiento radiante

38 EL NUEVO RELATO..TODO SE PUEDE RECONSTRUIR..???? LA SENSIBILIDAD DEL COMPLEJO AREOLA PEZÓN NO MORBILIDAD DEFINITIVA

39 PERO las evidencias NO TODO LO QUE RELUCE ES ORO

40 UN NUEVO PARADIGMA Del concepto de máximo tratamiento tolerable Al concepto de mínimo tratamiento efectivo

41 Hay hombres que luchan un día y son buenos. Otros luchan un año y son mejores. Pero están los que luchan toda la vida. Esos son los imprescindibles. Bertold Brecht.

42 CIRUGÍA ONCOPLÁSTICA

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44 LUZ POR FAFOR Y MUCHAS GRACIAS POR LA ATENCIÓN