Estrategias Para la Prevención de Infecciones Nosocomiales en Quirófanos

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1 Estrategias Para la Prevención de Infecciones Nosocomiales en Quirófanos Departamento de Epidemiologia Hospitalaria Lic. Enf. Yadhira V. Sánchez Flores

2 Contenido Antecedentes históricos Estándares de Certificación Patógenos presentes en las Infecciones Sitio Quirúrgico (ISQ) Tipos de cirugía y microorganismo que causan ISQ. Factores que influyen en la ISQ: entorno del quirófano: - Esterilización - Ventilación - Lavado de manos quirúrgico - Antisepsia de la piel - Profilaxis antimicrobiana - Trafico de personal - Limpieza de superficies - Muestreo Microbiológico - Personal colonizado

3 Estándares de Certificación Programa de Control de Infecciones (PCI) Estándar PCI.6 La organización establece las prioridades del plan o programa de prevención y control de infecciones Infecciones y los procesos que afectan: Los sitios quirúrgicos, tales como su curación y tipo de vendaje, y los procedimientos asépticos asociados; Elementos Medibles de PCI.6 5. Las heridas quirúrgicas se incluyen como prioritarias para el establecimiento. 8. Se analiza y se supervisa el uso de antibióticos, incluyendo su uso profiláctico, acorde a las Políticas del Comité para la Detección y Control de las Infecciones Nosocomiales.(Ver PCI. 2 EM 1y2) Estándar PCI.7.1 El establecimiento reduce el riesgo de infecciones asegurando la higiene y esterilización adecuadas del equipo, así como el debido manejo de la ropa sucia y la ropa de cama. Vigentes a partir del 1 de Enero de 2011 versión 2011 ESTÁNDARES PARA LA CERTIFICACIÓN DE HOSPITALES Comisión para la Certificación de Establecimientos de Atención Médica Sistema Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica

4 ANTECEDENTES En 1860, Joseph Lister introduce los principios de la antisepsia. En 1857 publicó: Nuevo tratamiento de las fracturas abiertas y de los abscesos. En 1867 publicó el libro: Principios de antisepsia en la práctica quirúrgica. (ácido fénico) José L. Fresquet. Instituto de Historia de la Ciencia y Documentación (Universidad de Valencia - CSIC). Marzo, (Revisada en Julio de 2007).

5 ANTECEDENTES En 1870 presentó resultados relativos a amputaciones. Antes del uso de la antisepsia la mortalidad era del 45 % y después descendió al 15 %. A partir de 1871 la tendencia a aplicar el método de Lister se generalizó con rapidez en todos los países (Alemania, Francia, España, Italia) José L. Fresquet. Instituto de Historia de la Ciencia y Documentación (Universidad de Valencia CSIC). Marzo, (Revisada en Julio de 2007).

6 Antecedentes ESTADOS UNIDOS 2 MILLONES I.N. 100,000 DEFUNCIONES US$ 5700 millones MEXICO IN. 32 MIL/ 100 MIL HAB. INGLATERRA I.N DEFUNCIONES 1000 millones US$ 1500 millones. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data. World Alliance for Patient Safety. Global Patient Safety Challenge : /Printed by the WHO Document Production Services, Geneva, Switzerland

7 ANTECEDENTES En los EU se calcula que se realizan 27 millones de procedimientos quirúrgicos cada año. Las ISO ocupan el tercer lugar de infección intrahospitalaria, con tasas entre 14% y 16%. De 1986 a 1996, los hospitales que vigilan las IIH notificaron asociadas a Infección del Sitio Operatorio (ISO), en cirugías. Special Report Guideline for Prevention of Surgical Site Infection, 1999 Alicia J. Mangram, MD; Teresa C. Horan, MPH, CIC; Michele L. Pearson, MD; Leah Christine Silver, BS; William R. Jarvis, MD; The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee

8 ANTECEDENTES En 1980, Cruse estimó que la ISO por paciente aumentó la estancia hospitalaria en aproximadamente diez días con un costo adicional de $2.000 dólares. En 1992 otro estudio demostró que cada ISO adicionó 7,3 días de estancia hospitalaria, generando un costo extra de U$3.152 dólares a U$29,000. Otros estudios corroboran que la estancia prolongada y el costo adicional se asocian con la ISO siendo más costosas y con mayor estancia hospitalaria, generando gasto de 10 billones de dólares anuales. Special Report Guideline for Prevention of Surgical Site Infection,1999 Alicia J. Mangram, MD; Teresa C. Horan, MPH, CIC; Michele L. Pearson, MD; Leah Christine Silver, BS; William R. Jarvis, MD; The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee, actualizado 2008.

9 PATÓGENOS PRESENTES EN LA ISQ MICROORGANISMO PORCENTAJE S. aureus 17% S. coagulase 12% Enterococcus spp. 13% E. coli 9.5% P. aeruginosa 8% Enterobacter spp. 7.5% Proteus mirabilis 3.5% k. pneumoniae 3% Candida albicans 3% Special Report Guideline for Prevention of Surgical Site Infection,1999,actualizado Alicia J. Mangram, MD; Teresa C. Horan, MPH, CIC; Michele L. Pearson, MD; Leah Christine Silver, BS; William R. Jarvis, MD; The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee

10 Tipo de cirugías y microorganismos que causan ISO CIRUGIAS Colocación de injertos,prótesis o implantes, cirugías cardiacas, neurocirugía, cardio-pulmonares, Vascular. Oftalmología, Ortopedia Cirugía torácica Apendicetomía, Tracto biliar Colorectal Gastroduodenal Cabeza y cuello Ginecoobstétrica Urológica MICROORGANISMOS Staphylococcus aureus; S. coagulasa-negativos S. aureus,s. coagulasa-negativos, bacilos Gram-negativos Bacilos Gram-negativos anaerobios Bacilos Gram-negativos Streptococcus, anaerobios orofaríngeos Bacilos Gram-negativos, enterecocos, Streptococcus del grupo B, anaerobios Special Report Guideline for Prevention of Surgical Site Infection,1999 Alicia J. Mangram, MD; Teresa C. Horan, MPH, CIC; Michele L. Pearson, MD; Leah Christine Silver, BS; William R. Jarvis, MD; The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee

11 FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ISO ENTORNO DEL QUIROFANO PRE-OPERATORIO TRANS-OPERATORIO POST-OPERATORIO Procesos de enfermería Esterilización del Instrumental y equipos Ventilación de la sala de operaciones Lavado quirúrgico Procesos Vestimenta adecuada Antisepsia de la piel Procesos de anestesia Profilaxis antibiótica Trafico de personal Superficies medioambientales (desinfectantes) Muestreo biológico. Personal Colonizado

12 ESTRATEGIAS DE PREVENCION EN EL PRE-OPERATORIO

13 I. Esterilización Se describe un proceso que destruye o elimina todas las formas de vida microbiana y se lleva a cabo en los centros de salud por métodos físicos o químicos.

14 Métodos de esterilización Esterilización térmica Esterilización química Esterilización húmeda: exposición a vapor saturado con agua a 121 C por 30 minutos o a 134 C por 13 minutos en un autoclave: (134 C durante 18 minutos para priones). El óxido de etileno y el formaldehído para esterilización se han retirado del mercado paulatinamente en muchos Países. Esterilización en seco: (estufas Poupinell) exposición a 160 C por 120 minutos o a 170 C por 60 minutos. Se usa ampliamente el ácido peracético en los Estados Unidos y en algunos otros países en sistemas automáticos de esterilización. Peróxido de Hidrogeno Prevención de las infecciones nosocomiales, GUÍA PRÁCTICA, 2a edición Revisores: G. Ducel, Fundación Hygie, Ginebra, Suiza;J. Fabry, Universidad Claude Bernard, Lyon, Francia; L. Nicolle, Universidad de Manitoba, Winnipeg, Canadá

15 Controles de calidad del proceso FÍSICOS QUÍMICOS BACTERIOLÓGICOS Autoclave a vapor Registro gráfico en cada ciclo: Tiempo Temperatura Presión Oxido de etileno Test Bowie-Dick (penetración del vapor) Cinta adhesiva externa en todos los paquetes. Indicador químico interno en el interior de todos los paquetes voluminosos y cajas Ampolla de esporas:geobacillus stearothermophilus (diario o semanal) Registro gráfico en cada ciclo: Tiempo Temperatura Presión Peróxico de hidrogeno (Gas plasma) Cinta adhesiva externa en todos los paquetes. Indicador químico interno en el interior de todos los paquetes voluminosos y cajas Ampolla de esporas:bacillus atrophaeus (en cada ciclo) Tiempo Presión Cinta adhesiva externa tyveck en todos los paquetes. Indicador químico interno tyveck en el interior de todos los paquetes voluminosos y cajas Ampolla de esporas:geobacillus stearothermophilus (en cada ciclo) Aprobado por la ANSI (American National Standars Institute) y AAMI (Association for the Advancement of Medical Instrumentation), en el 2002: "Steam Sterilization and Sterility Assurance in Healthcare Facilities" (ANSI/AAMI ST46:2002),

16 Lineamientos para el control y vigilancia de la esterilización Programas de mantenimiento preventivo. El material procesado El control de calidad del proceso. Los biológicos (B.earothermophilus, Bacillos subtilis) se utilizarán semanalmente. Minimizar el uso de la esterilización flash. CATEGORIA BI

17 Áreas de gestión y puntos críticos Preparación Áreas de gestión Puntos críticos Elaborar protocolos y procedimientos de trabajo. Formación del personal. Gestión del proceso Correcta elección y asignación de recursos. Disponer de condiciones de trabajo adecuadas. Velar por la seguridad del usuario y del medio ambiente. Sistema de supervisión Organización de recursos Verificación del proceso Garantizar la correcta ejecución, control y vigilancia continua. Planificación operativa y eficiente. Validación y acreditación documentada. Manual de esterilización para centros de salud; Autoras: Silvia I. Acosta-Gnass; Valeska de Andrade Stempliuk. Organización Panamericana de la Salud. Washington, D.C.: OPS, 2008.

18 II. Sistemas de Ventilación PARAMETROS DE VENTILACION EN LAS SALAS DE OPERACIONES Temperaturas Humedad relativa Cambios del aire C del 30 al 60 % Interior de 15 cambios de aire por hora. Exterior de 3 cambios de aire por hora. PARAMETROS DE VENTILACION EN LAS SALAS DE OPERACIONES, AMERICA, DEL INTSTITUTO DE ARQUITECTOS, 1996.

19 Filtros HEPA

20 ESTUDIO

21 Ventilación en el quirófano CDC Categoría IB Mantener dentro del quirófano una ventilación con presión positiva con respecto a su entorno. Mantener un mínimo de 15 cambios de aire por hora, de los cuales al menos tres deben ser de aire fresco. Filtrar todo el aire utilizando filtros reglamentariamente apropiados. Introducir el aire por el techo y extraerlo cerca del suelo. No utilizar radiaciones ultravioletas para prevenir las infecciones postoperatorias. Mantener las puertas del quirófano cerradas. Categoría II Limitar al mínimo indispensable el número de personas presentes en el quirófano.

22 III. Lavado quirúrgico Antiséptico ideal Técnica quirúrgica Tiempo de lavado

23 GRADO DE EVIDENCIA CDC Categoría IB Llevar las uñas cortas y no usar uñas artificiales. Realizar un correcto lavado de manos y antebrazos antes de tocar los campos o instrumental quirúrgico y durante 2-3 minutos. Categoría II No utilizar joyas en manos o antebrazos. Limpiar cuidadosamente las uñas antes de realizar el primer lavado del día. Medidas no comprobadas (Asunto no resuelto) No hay recomendaciones sobre la utilización de barniz de uñas.

24 ESTRATEGIAS DE PREVENCION EN EL TRANS-OPERATORIO

25 I. VESTIMENTA QUIRURGICA Categoría IB Uniforme Batas Cubreboca Gorro y botas

26 II. Grado de evidencia en la preparación de la piel CDC Los pacientes requieren bañarse con un antiséptico, por lo menos en la noche antes del día de la cirugía Categoría IB Lavar y limpiar alrededor de la incisión sitio para eliminar la contaminación excesiva antes de realizar preparación de la piel con un antiséptico. Categoría IB Use un agente antiséptico apropiado para la preparación de la piel. Categoría IB Aplicar el antiséptico tomando en cuenta los principios de asepsia (círculos concéntricos en movimiento hacia la periferia). Categoría II

27 ANTISEPSIA DE LA PIEL MECANISMO Y ESPECTRO DE ACTIVIDAD DE LOS AGENTES ANTISÉPTICO USADOS PARA LA PREPARACIÓN DE LA PIEL EN EL SITIO QUIRÚRGICO PREOPERATORIO SCRUBS Agente Mecanismos de acción Negative Bacterias Gram- Gram- Positivas Bacterias mtb fungi virus Rapida Acción Actividad residual toxicidad Usos El alcohol Clorhexidina Interrumpir celular membrana desnaturalizar las proteínas E E B B B E B P F B Interme dia Yodo / yodóforos E B B B B Interme dia PCMX El triclosán Rapida Acción ninguna E Minima Perturbar la pared celular B J J J J Intermedia G Perturbar la pared celular B B B P U intermedia E La mayor rapidez de secado ototoxicida d, queratitis absorción por la piel con posible toxocidad PP, BQ PP, BQ PP, BQ BQ BQ Siglas: E, excelente, J, justo, B, bueno, btt,mycobacterium tuberculosis, P, pobre; PCMX, para-cloro-meta-xilenol; PP, preparación de la piel; BQ, batas quirúrgicas, U, desconocido. Los datos de Larson E.176 * Feria, con excepción de Pseudomonas spp;. actividad mejorada mediante la adición de agentes quelantes como el EDTA.

28 III. Profilaxis Antimicrobiana (PAM): Consiste en ser un complemento crítico del tiempo determinado para reducir la carga microbiana de la contaminación intraoperatoria a un nivel que no pueden superar las defensas del huésped.

29 Cuatro principios básicos de la PAM Use un agente de PAM para el tipo de cirugía en las que se ha demostrado su uso para reducir SSI Categoría IA Use un agente de PAM que es seguro, barato y bactericida. Tiempo de la infusión de la dosis inicial de antimicrobianos. Categoría IA Mantenga los niveles terapéuticos del antimicrobiano Categoría IA

30 Estudio: Comparación de dos esquemas antibióticos en infección de sitio quirúrgico en niños Eduardo Bracho-Blanchet,* Juan Porras-Hernández, * Roberto Dávila-Pérez, José Coria-Lorenzo,* Alex Gómez-Inestrosa,* Jaime Nieto-Zermeño. Cir Ciruj 2009;77: MATERIAL Y METODOS Ensayo clínico controlado 187 casos, menores de 18 años. Herida limpia o limpiacontaminada. De Enero del 2005 a diciembre del RESULTADOS 1 de 80 [1.2 %] contra 10 de 91 [10.9 %] RR = 9.7, IC 95 % = , p =

31 IV. Adhesión a los Principios de Asepsia El personal de anestesia y enfermería debe tener adhesión a los principios de asepsia. Categoría IA

32 ESTRATEGIAS DE PREVENCION EN EL POS-OPERATORIO

33 I. Superficies Ambientales Limpieza rutinaria. C-IB Utilizar un desinfectante cuando las superficies están visiblemente sucias EPA. C-IB Limpiar y descontaminar materiales potencialmente infecciosos. C-IB Asegurar el equipo durante los procedimientos de limpieza y desinfección. C-IB

34 Limpieza y desinfección en Unidades Quirúrgicas En el área quirúrgica para la limpieza se clasifican en dos zonas: Zona Limpia Zona Sucia El personal será específico para esta área. Frecuencia: ANTES DE LA INTERVENCION AL FINAL DEL DIA ENTRE CADA PROCEDIMIENTO UNA VEZ POR SEMANA

35 II. Trafico de Personal Minimizar el trafico del personal durante las cirugías CATEGORIA B-II

36 III. Personal Infectado o Colonizado En Áreas Quirúrgicas 1. Personal con signos y síntomas de una enfermedad infecciosa transmisible, informe inmediatamente a supervisión.categoría IB 2. Desarrollar políticas (personal con enfermedades transmisibles infecciosas) Categoría IB 3. Obtener cultivos apropiados hasta que la infección ha sido descartada. Categoría IB 4. No se excluye sistemáticamente personal quirúrgico que son colonizados por microorganismos (S.aureus). Categoría IB

37 IV. Muestreo Microbiológico Muestreo ambiental sólo debe ser realizado como parte de una investigación epidemiológica.

38 Tapetes adherentes V. Practicas Medicas Exhaustivos Esterilización en flash

39 CONCLUSIONES Contar con un quipo de trabajo entrenado en la prevención y control de infecciones. Proveer educación a cirujanos y personal de las áreas quirúrgicas dirigido a minimizar los riesgos de la ISO. Implementar un programa de vigilancia epidemiológica de las áreas quirúrgicas. Proveer retroalimentación sobre los resultados del programa de vigilancia de ISO al personal quirúrgico.

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