Planificación del alta hospitalaria desde trabajo social sanitario: garantía de continuidad de la atención integral entre especializada y primaria.

Transcripción

1 Planificación del alta hospitalaria desde trabajo social sanitario: garantía de continuidad de la atención integral entre especializada y primaria. INTIFICACIÓN: Trabajadores Sociales del ámbito sanitario del Área de Salud de Tudela, integrados en los equipos de atención primaria de salud, y en el hospital Reina Sofía de Tudela. Genoveva Ochando Ortiz. Trabajadora Social Sanitaria. Hospital Reina Sofía Tudela. Marta De Irizar Malo. Trabajadora Social Sanitaria. Hospital Reina Sofía Tudela. Santiago Urmeneta Aguilar. Trabajador Social Sanitario. Centros de Salud Zonas Básicas Cascante y Buñuel. Carmen Casado Bravo. Trabajadora Social Sanitaria. Centros de Salud Zonas Básicas Tudela Este / Oeste. Laura Martínez Aldaz. Trabajadora Social Sanitaria. Centro de Salud Zona Básica Valtierra. Mercedes Montorio Vallés. Trabajadora Social Sanitaria. Centros de Salud Zonas Básicas Corella y Cintruénigo. José Antonio Tantos Montejo. Jefe de la Unidad no asistencial de Soporte de Tudela Teléfonos de contacto: / (Santiago Urmeneta) / (Marta De Irizar) Dirección para la correspondencia Correo- surmenea@cfnavarra.es mdeirizm@cfnavarra.es RESUMEN Se trata de una experiencia única en esta Comunidad Foral, que consiste en iniciar la intervención de Trabajo Social en las primeras 24 horas tras el ingreso del paciente en el Hospital Reina Sofía, y que tiene su continuidad en Atención Primaria tras el alta hospitalaria. En el hospital la persona siempre está de paso. Al hospital, y a su centro de salud, debe importarle cómo se garantiza la continuidad desde el punto de vista de la gestión de los cuidados. En el área de salud de Tudela, los y las trabajadoras sociales sanitarias, presentes tanto en el hospital como en los Centros de Salud, hemos articulado, a través del informe de alta hospitalaria de Trabajo Social Sanitario, la derivación del paciente a su Centro de Salud de referencia tras el alta hospitalaria, informando de la nueva situación socio familiar sanitaria generada en el ingreso. 1

2 DIAGNÓSTICO PREVIO: NECESIDAD TECTADA, ÁREA A MEJORAR, OBJETIVOS LAS ACCIONES, HERRAMIENTAS Y MÉTODOS EVALUACIÓN Necesidad Detectada / Área a mejorar La enfermedad supone una crisis que pone a prueba los recursos personales y familiares para afrontarla, superarla, y que suponga incluso un crecimiento vital. La incidencia de condicionantes psicosociales es incuestionable en el desarrollo de procesos de saludenfermedad. El conocimiento y tratamiento de dichos condicionantes, forma parte del tratamiento curativo del paciente y/o familia, desde el ingreso en un hospital de agudos, hasta posteriormente en su domicilio. Desde que se inicia la actividad de Trabajo Social hospitalario en el Hospital Reina Sofía de Tudela, se constata que el hospital es un lugar de paso. La persona siempre vuelve a su domicilio, con una situación de salud diferente a cuando ingresó en el hospital. La atención holística de la persona hace necesario favorecer la continuidad de esa situación en el domicilio, como parte del tratamiento necesario para la recuperación y el autocuidado. Las situaciones de vulnerabilidad/fragilidad social, tanto a nivel individual como familiar, que afectan de forma sustancial al proceso de recuperación de la persona que ha ingresado en el hospital, suelen en muchos casos mantenerse cuando vuelven a su entorno cotidiano. Por tanto, es imprescindible la continuidad de una intervención profesional de trabajo social sanitario, para evitar poner en riesgo la recuperación efectiva del paciente. La coordinación entre ambos niveles es un medio y no un fin en sí mismo, ya que, garantizar que se mantenga la atención desde que el paciente ha ingresado hasta su regreso al domicilio, hace posible, por una parte, no retrasar altas hospitalarias por razones no clínicas y, por otra, posibilitar la aplicación del tratamiento social para la superación de las dificultades que pudieran mantenerse tras el alta hospitalaria. Esta continuidad de la atención posibilitará una mejora en la utilización de los recursos y servicios de la red de salud, y de recursos sociosanitarios, evitando reingresos por cuadros clínicos que hayan empeorado por no contar con los soportes de cuidados necesarios. De ahí la importancia de que, una vez en el domicilio, el/la trabajador/a social sanitario de Atención Primaria promueva una adecuada estructuración de cuidados en el entorno familiar del paciente, con un apoyo tanto de las redes informales como formales y aplicando los recursos y servicios comunitarios adecuados a las necesidades detectadas tras una intervención regida por las diferentes fases metodológicas científicas del trabajo social individual o/y familiar. En definitiva, la intervención profesional de las/os trabajadoras/es sociales sanitarios en un momento de crisis del paciente y de su entorno próximo, supone el despliegue metodológico/científico con el fin de superar las dificultades que surgen por la repercusión de la enfermedad y de los condicionantes de diferente naturaleza que le acompañan. 2

3 Legislativamente, La Ley La Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud establece como prestaciones, entre otras: «Prestación de atención primaria»: La atención primaria es el nivel básico e inicial de atención, que garantiza la globalidad y continuidad de la atención a lo largo de toda la vida del paciente, actuando como gestor y coordinador de casos y regulador de flujos. Comprenderá actividades de promoción de la salud, educación sanitaria, prevención de la enfermedad, asistencia sanitaria, mantenimiento y recuperación de la salud, así como la rehabilitación física y el trabajo social». (capítulo I, Sección I, artículo 12) «Prestación de atención especializada»: La atención sanitaria especializada comprenderá: ( ) d) El apoyo a la atención primaria en el alta hospitalaria precoz y, en su caso, la hospitalización a domicilio.(capítulo I, Sección I, artículo 13. El Real Decreto 1030/2006 de 15 septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización: En su Anexo III, Cartera de servicios comunes de atención especializada, desarrolla el apoyo al alta: (punto 4) Apoyo a la atención primaria en el alta hospitalaria precoz y, en su caso, hospitalización a domicilio Comprende las actividades diagnósticas y terapéuticas que han de ser llevadas a cabo de forma coordinada por atención primaria y especializada como consecuencia de procedimientos iniciados en el nivel de atención especializada y que ambos niveles, de forma consensuada, acuerden que pueden ser facilitadas a nivel domiciliario, de forma que se garantice la continuidad en la atención prestada al usuario tras el alta hospitalaria, conforme a los programas especiales establecidos y la organización propia de cada servicio de salud. La nueva LEY FORAL 17/2010, de 8 de noviembre, de derechos y deberes de las personas en materia de salud en la Comunidad Foral de Navarra incluye, por primera vez en esta Comunidad Foral, LA PLANIFICACIÓN L ALTA HOSPITALARIA como RECHO LA PERSONA: «Se garantizará a las personas ingresadas el derecho a la planificación del alta, de forma que en el caso de requerir cuidados con posterioridad al alta, se garanticen estos cuidados». Título I, cap III, art 18. Ya se ha avanzado de establecer como prestación básica «el apoyo al alta precoz», a considerar como derecho de la persona «la planificación del alta hospitalaria», un gran avance sin duda en aras de la calidad y el interés por la satisfacción y la participación de la ciudadanía en su proceso de salud. La Ley Foral 8/2011, de 24 de marzo, de derechos y garantías de la dignidad de la persona en el proceso de la muerte, establece como derecho en su artículo 13, recibir cuidados paliativos integrales y a la elección del domicilio para recibirlos. Y como «Apoyo a la familia y personas cuidadoras, los centros e instituciones sanitarias y sociosanitarias garantizarán una atención integral en el duelo a la familia y personas cuidadoras y promoverán medidas para la aceptación de la muerte de un ser querido y la prevención del duelo complicado. 3

4 OBJETIVOS Garantizar la continuidad de cuidados del paciente desde el ingreso en el hospital de agudos hasta la vuelta al domicilio, es un objetivo esencial para las/los profesionales de trabajo social sanitario del Área de Salud de Tudela. Otros objetivos del Estudio son: 1. Realizar una valoración integral de las necesidades del paciente, previa al alta, que asegure la continuidad de la atención tras el alta. 2. Captar las necesidades de las personas hospitalizadas, desde el momento del ingreso, realizando una primera evaluación a través de screenig. (indicador de calidad, realizar el screenig en las primeras horas del ingreso). 3. Ayudar a la persona y a su familia a ajustar unos planes al alta hospitalaria que sean factibles, incluyendo la derivación a Atención Primaria de Salud, respetando el circuito sanitario. 4. Optimizar la estancia hospitalaria, las prestaciones y recursos del propio sistema. 5. Garantizar la continuidad del tratamiento social y sanitario, cuando regresa a su entorno. 6. Evitar reingreso por causa social. 7. Mejorar la comunicación y coordinación con el personal sanitario. 8. Colaborar en la docencia del personal sanitario. 9. Atender de forma prioritaria las situaciones de vulnerabilidad/fragilidad social que han sido objeto de intervención en el Hospital Reina Sofía mediante la utilización de procedimientos y técnicas de trabajo social. 10. Establecer prioridades en la intervención en función de los datos recogidos en el informe social de alta hospitalaria y/o información de la intervención realizada por trabajo social especializado. 11. Detección, mediante las técnicas adecuadas, de las variables que condicionan la adecuada recuperación y/o mantenimiento del paciente tras el alta hospitalaria. 12. Promover estructuras de cuidados intrafamiliares cuando sea posible. 13. Favorecer la autonomía y ayudar mediante nuestra intervención a superar el desequilibrio, consecuencia de la enfermedad aguda que provocó el ingreso hospitalario. 14. Fomentar redes de apoyo tanto formal como informal. 15. Informar, orientar sobre servicios, recursos, prestaciones sociosanitarias. 16. Coordinar la intervención con el resto de componentes del E.A.P, (medicinaenfermería). 17. Coordinar con servicios y recursos comunitarios tanto de la Zonas Básicas de Salud, del Área de Salud, que favorezca la satisfacción de las necesidades que presenta el paciente, la familia y el entorno. 4

5 HERRAMIENTAS 1. Entrevistas: - de valoración socio familiar con prediagnóstico social sanitario en las primeras horas del ingreso hospitalario (Atención Especializada); - entrevista en el domicilio de valoración social: Visita domiciliaria o/y - entrevista en el centro de salud (Atención Primaria); - otras entrevistas. 2. Historia Social Informatizada del hospital, donde se habrá registrado toda la intervención social. Integrada en la Historia Clínica Informatizada, recoge las fichas sociales que registran la valoración socio familiar, los indicadores de diagnóstico social sanitario, y el tratamiento social sanitario. 3. Informe de alta de Trabajo Social Sanitario en el ámbito hospitalario: «Instrumento en el que culmina un «procedimiento de atención social sanitario, que se desarrolla dentro del Servicio de Trabajo Social Sanitario integrado en un establecimiento sanitario, y que se gestiona por una Trabajadora Social Sanitaria» (Dolors Colom: «El Trabajo Social Sanitario») 4. Historia Social Informatizada de Atención Primaria. Para el registro en la Historia informatizada se utiliza la aplicación informática Atenea. En la historia clínica del paciente objeto de intervención se registrarán las intervenciones realizadas por el/la trabajador/a Social de Atención Primaria, utilizando los episodios que mejor reflejen los problemas sociales sanitarios predominantes, incluyendo los protocolos específicos de trabajo social sanitario, y plantillas, si es necesario para la intervención y gestión de casos. 5. Aplicación informática diseñada ad-hoc para el registro de los principales parámetros cuantificables de los pacientes que han sido derivados desde trabajo social hospitalario y que por tanto son objeto de intervención de Trabajo social en el ámbito de Atención Primaria. 6. Otras: correo electrónico, teléfono, fax, etc. MÉTODOS EVALUACIÓN Aplicación informática creada para la explotación de datos de las personas atendidas a través de este procedimiento. Encuestas de satisfacción a profesionales implicados. 5

6 CONTEXTO PROYECTO Descripción de servicios o procesos implicados La implementación de este procedimiento de PAH (Planificación Alta Hospitalaria), se lleva a cabo en el Area de Salud de Tudela (Navarra). Este Área de Salud está compuesta por siete Zonas Básicas de Salud con la siguiente población según datos de la Base Sanitaria de Navarra (Marzo 2011) del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, Zona Básica Salud Buñuel , Zona Básica Salud Cascante , Zona Básica Salud Cintruénigo , Zona Básica Salud Corella , Zona Básica Salud Valtierra-Cadreita , Zona Básica Salud Tudela Este y Zona Básica Salud Tudela-Oeste La población total según tarjetas individuales sanitarias del Área de Salud de Tudela son (USUARIAS Diciembre 2.012) Cada Zona Básica de Salud, cuenta con un centro de salud y diferentes consultorios, en estas Zonas Básicas desarrollan su actividad profesional 4 Trabajadoras/es Sociales Sanitarias, tres de ellas comparten dos Zonas Básicas de Salud. Las Zonas Básicas de Salud se pueden definir como rurales grandes por la dimensión poblacional de la mayoría de las localidades que las conforman, a excepción de las Zonas Básicas de Salud de Tudela que son urbanas. En Tudela se encuentra el Hospital Reina Sofía, el cual dispone de 190 camas de hospitalización, 20 de ellas de Hospitalización domiciliaria, en plantilla dos trabajadoras sociales. PERSONAS Y SERVICIOS IMPLICADOS Hospital Reina Sofía Tudela: Servicio médico y de enfermería de Medicina Interna y Especialidades Servicio médico y de enfermería de Traumatología y Cirugía Ortopédica Unidad de Hospitalización de Psiquiatría Servicio médico y de enfermería de Ginecología-Obstetricia Y los y las pacientes y/o familias ingresados en estos servicios, que cumplen los criterios del programa definidos como de riesgo social. Centros de Salud Área Salud de Tudela: Equipo de Atención Primaria (medicina, enfermería y trabajo social) de Tudela Este y Oeste, Cintruénigo, Corella, Cascante, Buñuel y Valtierra. Y los y las pacientes y/o familias que han sido incluidos en el procedimiento de alta hospitalaria, derivados a través del informe de Trabajo Social. 6

7 Puntos fuertes: Existencia de la figura de trabajador social en todos los equipos de atención primaria y especializada Motivación para el procedimiento que implica ser la figura referente y gestora del caso, por su perfil profesional relacional Perfil profesional del ts para el trabajo en equipo Conocimiento del entorno próximo del paciente y familia Conocimiento de los recursos sociales y sanitarios Puntos débiles: Zonas Básicas de salud compartidas por un solo profesional de Trabajo Social que dificulta a veces realizar la visita de forma temprana tras el alta Falta de recursos humanos para la intervención adecuada en todos los servicios del Hospital, lo que resta derechos a las personas hospitalizadas en aquellos que no se interviene con planificación del alta Falta de colaboración de algunos o algunas profesionales sanitarios debido a que no es un procedimiento obligatorio de trabajo Dispersión geográfica del Área RECURSOS ECONÓMICOS EMPLEADOS No ha sido necesario ampliar ni recursos humanos ni materiales externos, sino rentabilizar los existentes al máximo. PROCESO IMPLEMENTACIÓN Se inicia el procedimiento en el ingreso hospitalario con la intervención de trabajadora social dentro de las horas del ingreso hospitalario, siguiendo los criterios establecidos con cada servicio médico: Servicio de Medicina Interna: asistencia a la sesión diaria del equipo médico. Captación de pacientes riesgo. Inicio de intervención. Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica: captación de pacientes a través de ingresos. Inicio de intervención. Servicio de Unidad de Hospitalización Psiquiatría: asistencia a la sesión diaria del equipo interdisciplinar (medicina, enfermería y trabajo social). Captación de pacientes riesgo. Inicio de intervención. Servicio de Ginecología y Obstetricia: derivación al ingreso por parte de enfermería. Inicio de intervención. Terminando el proceso hospitalario con la emisión del informe de alta de trabajo social de derivación al trabajador social de atención primaria, que: 7

8 Recepción del caso derivado desde el Servicio de Trabajo Social del HRS Tudela. Coordinación directa con la trabajadora social del HRS para ampliar información si fura necesario. Establecer contacto telefónico con el paciente o/y familiar, donde se acordará si procede entrevista presencial en el centro de salud o en el domicilio. Entrevista de valoración social. Formulación de un diagnóstico social Establecimiento de objetivos de la intervención de trabajo social. Se utilizarán las técnicas de trabajo social para el desarrollo metodológico de nuestra intervención. Tratamiento social sanitario. Información, orientación, aplicación si es posible de servicios, recursos, prestaciones,.. Registro de las intervenciones realizadas en la historia clínica informatizada ( aplicación ATENEA ), del paciente objeto de intervención. Registro en la aplicación diseñada para el registro de principales parámetros que caracterizan al paciente objeto de la intervención, y otros como: Nivel dependencia, áreas necesidad, provisión de servicios/recursos. Establecer si es oportuno procesos de seguimiento cuando la situación del paciente así lo requiera. TRABAJO SOCIAL ATENCIÓN ESPECIALIZADA/ HOSPITAL INFORME ALTA TRABAJO SOCIAL TRABAJO SOCIAL ATENCIÓN PRIMARIA SALUD PACIENTE / FAMILIA G. Ochando 8

9 PROCEDIMIENTOS PLANIFICACIÓN ALTA TRABAJO SOCIAL SANITARIO EN EL HOSPITAL REINA SOFIA PROCEDIMIENTO TRABAJO SOCIAL SANITARIO EN LA UNIDAD PSIQUIATRÍA (UHPIII) Objetivos de Trabajo Social: La intervención de Trabajo Social se realiza siempre de forma programada, con tres objetivos claros: Detectar situaciones de riesgo social: basados en la existencia de unos criterios de riesgo observados que permiten inferir la existencia de algún problema social. El primer screening, si resulta positivo, implica el paso a la intervención directa. o Hogares unifamiliares o Personas que debutan con enfermedad mental o Mayores de 65 años con pareja de similar edad que vivan solos o Familia monoparental padre o madre- con enfermedad mental, con menores a su cargo Atender problemas sociales que ya estaban diagnosticados por Trabajo Social de otros servicios y/o entidades, o en ingresos anteriores. Obtener datos para la investigación y planificación de recursos sociales. Apoyándonos en los resultados de la intervención, permitirá trabajar en la planificación de recursos que puedan ser necesarios. Al conocer a la persona desde el ingreso, esto nos permite realizar una entrevista de valoración de su situación socio familiar, red de apoyos, vivencia de la enfermedad de la persona y su familia, momento vital en el que se encuentran, para determinar qué tipo de intervención se debe dar. PROCEDIMIENTO PARA LA INTERVENCIÓN PROFESIONAL ANTE EL ABANDONO MENORES RECIÉN NACID@S EN EL HOSPITAL REINA SOFÍA Servicios implicados: Servicio de Ginecología y Obstetricia, Servicio de Pediatría, Partos, Trabajadora Social. Objetivos de Trabajo Social: Garantizar los derechos y deberes de la mujer y del recién nacido o nacida, cuando ésta decide no ejercer la guarda y custodia. Coordinar la intervención con la administración responsable (Familia). Garantizar la continuidad del apoyo psicosocial tras de la mujer tras el alta hospitalaria Coordinar con el personal sanitario de todos los servicios implicados la intervención 9

10 PROCEDIMIENTO INTERVENCIÓN TRABAJO SOCIAL SANITARIO CON EL SERVICIO MEDICINA INTERNA Y ESPECIALIDAS MI Objetivos de Trabajo Social: Ofrecer a la persona hospitalizada atención sanitaria pero también social desde el ingreso Trabajar desde el ingreso los aspectos sociales para contribuir al alta en el momento determinado por el Servicio médico Detectar situaciones de vulnerabilidad social al ingreso Mejorar la comunicación con el personal sanitario Mejorar la coordinación con el personal sanitario Colaborar en la docencia del personal sanitario PROCEDIMIENTO INTERVENCIÓN TRABAJO SOCIAL SANITARIO CON NEONATOS: o PESO INFERIOR A 2200 GRS AL NACIMIENTO o CON ALTERACIONES EN EL SARROLLO o CON RIESGO PACER ALTERACIONES EN EL SARROLLO Servicios afectados: Servicio de Ginecología y Obstetricia, Servicio de Pediatría, Enfermería de Hospitalización de ambos servicios, Trabajo Social Objetivos de Trabajo Social: El objetivo principal de Trabajo Social Sanitario en el proceso asistencial hospitalario es trabajar con las personas y/o familias para desarrollar las capacidades que ya tienen, y que están limitadas u ocultas, que les permitan resolver sus problemas sociales, individuales y/o colectivos. En el abordaje de estas situaciones, cobra mayor importancia: Acompañar emocionalmente a la madre y padre en particular, y a la familia en general, durante la hospitalización Realizar una primera información/orientación adecuada a su proceso emocional Asegurar la continuidad del tratamiento social, psicológico y de estimulación del menor tras el alta hospitalaria Existe un Procedimiento específico con recién nacidos y nacidas con Down síndrome de 10

11 PROCEDIMIENTO INTERVENCIÓN TRABAJO SOCIAL Y SERVICIO TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGIA ORTOPEDICA : PLANIFICACIÓN L ALTA HOSPITALARIA La INTERVENCION es de dos tipos: PROGRAMADA: la valoración se realiza en las siguientes situaciones: Mayores de 75 años Fracturas de cadera Fracturas de pelvis Accidentes de tráfico Fracturas conjuntas en EEII y EESS MANDA: El personal médico o de enfermería detecta problemas susceptibles de valoración por parte de Trabajo Social y avisa a la Trabajadora social para su valoración. Derivaciones a USJD Trámite de ayuda a domicilio Dependencia importante Problemas higiénicos personales Ausencia de familiares A demanda de los familiares y/o de la persona asistida Objetivos del Programa: La mejora de la atención a la persona hospitalizada La colaboración con los objetivos del hospital, en cuanto a las altas hospitalarias y la estancia media La continuación del tratamiento social tras el alta hospitalaria a través del Informe Social de derivación Objetivos de Trabajo Social: La función más importante en el proceso asistencial hospitalario es trabajar con las personas y/o familias para desarrollar las capacidades que ya tienen, y que están limitadas u ocultas, que les permitan resolver sus problemas sociales, individuales y/o colectivos. A partir de ahí, se desarrolla la aplicación de recursos cuando es posible. 11

12 RESULTADOS La atención de Trabajo Social Sanitario no debería ser algo discrecional sujeto a los umbrales de la sensibilidad de cada profesional sanitario. Ello genera desigualdades y rompe la sistemática de la intervención. Basándonos en el derecho de la persona a ser atendida de manera holística, y a que se continúe su atención en el domicilio, presentamos los datos de las personas atendidas, y la encuesta con la que se ha medido la satisfacción de profesionales sanitarios implicados en este procedimiento, que puede extenderse al resto de la red social sanitaria del sistema sanitario público y privado, hospitales y centros de atención primaria. 12

13 ENCUESTA SATISFACCIÓN REALIZADA A RESPONSABLES LOS SERVICIOS SANITARIOS IMPLICADOS EN EL HOSPITAL REINA SOFÍA Como responsable de servicio médico o de enfermería, conoce usted nuestro trabajo de planificación del alta hospitalaria como procedimiento de trabajo desde el ingreso hospitalario? un poco 13% nada bastante 38% mucho 49% Cree que trabajar con este procedimiento implica aumentar la calidad del servicio prestado a los y las pacientes y sus familias? bastante 13% un poco nada mucho 87% 13

14 Cree que la intervención de trabajo social ayuda a conseguir el objetivo de estancia media del servicio? un nada poco mucho 38% bastante 62% Cree que la persona atendida y/o su familia perciben nuestra intervención como beneficiosa? un nada poco mucho 38% bastante 62% 14

15 Está usted satisfecho o satisfecha con los servicios que prestamos? un poco bastante 25% nada mucho 75% Está usted satisfecho o satisfecha con las vías de coordinación/comunicación establecidas (asistencia a las sesiones del servicio, contactos telefónicos, contactos personales)? un poco bastante 25% nada mucho 75% 15

16 Está usted satisfecho o satisfecha con los planes individualizados de intervención, los objetivos y los resultados con cada persona atendida? un poco bastante 38% nada mucho 62% Está usted satisfecho o satisfecha con los recursos destinados a este procedimiento de trabajo? un nada poco mucho 38% bastante 62% 16

17 Está usted satisfecho o satisfecha con el procedimiento de derivación a la Trabajadora Social de referencia del Centro de Salud correspondiente para la continuación del tratamiento social? un poco nada bastante 5 mucho 5 17

18 DATOS LA POBLACIÓN ATENDIDA EN ATENCIÓN PRIMARIA Nº Atenciones Número Nº Atenciones 5 0 Z.B. Tudela Este Z.B. Tudela Oeste Z.B. Corella Z.B. Cintruénigo Z.B. Cascante Z.B. Buñuel Z.B. Valtierra Zona Básica Pacientes atendidos por rangos de edad Número MUJER VARON Rangos de edad Distribución de los pacientes en función de la dependencia Moderada -1 Moderada -2 Severo -1 Severo - 2 Sin dependencia

19 PENSIONES- PRESTACIONES- SUBSIDIOS DISCAPACIDAD 2 INMIGRANTES 1 OTROS 1 SALUD MENTAL 1 1 ASISTENCIA SANITARIA OTROS 3 4 PRESTACIONES O.,ETC. Sin recurso-servicio C. DIA C. RESINCIAL OTROS R. PENNCIA 30 R. MINUSVALIA 6 S.TELEEMERGENCIA 10 OTROS 4 S. A. D. 17 INSS- S.SOCIAL O.N.G.s- Servicios Iniciaticva Social O.N.G.s- Servicios Iniciaticva Social O.N.G.s- Servicios Iniciaticva Social O.N.G.s- Servicios Iniciaticva Social S.N.S.-O. S.N.S.-O. S.N.S.-O. Sin recursoservicio SOLICITUD RECURSO ANP Recursos / servicios SOLICITUD RECURSO ANP SOLICITUD RECURSO ANP SOLICITUD RECURSO ANP SOLICITUD RECURSO ANP SOLICITUD RECURSO ANP SOLICITUD RECURSO S.S.B.- Ayut. SOLICITUD RECURSO S.S.B.- Ayut. INNOVACIÓN Y ADAPTABILIDAD El programa Planificación del alta hospitalaria desde el trabajo social sanitario es un programa innovador en sí (sus objetivos, metodología, resultados,...) Es una experiencia piloto en Navarra. Implica una mejora en la calidad de los servicios prestados, en la gestión del sistema/proceso y en la resolución de un problema/necesidad detectado. El proyecto supone un abordaje interdisciplinar, una atención integral y continuada en relación a los cuidados y recuperación de l@s pacientes. Supone una optimización de los recursos, facilitando el apoyo en cuidados al paciente y a su familia en todo el proceso (continuidad en la gestión de cuidados), lo que permite una atención más eficaz y eficiente y facilita la recuperación, con los mismos medios de los que dispone el sistema. Se pretende la participación de la persona en su proceso de salud de forma autónoma y responsable, en la elección libre de alternativas ofertadas y potenciando su propios recursos y fortalezas, siendo una experiencia única en Navarra, que se inicia en las primeras 24 horas tras el ingreso en el hospital. Permite no retrasar altas hospitalarias por razones clínicas; posibilitar la superación de dificultades tras el alta hospitalaria; la recuperación efectiva del paciente incidiendo en situaciones de vulnerabilidad/fragilidad tanto a nivel individual como familiar. Esta continuidad de la atención posibilita una mejora en la utilización de los recursos de la red de salud y de los recursos socio-sanitarios. Evitando reingresos por cuadros clínicos que hayan empeorado por no contar con los soportes de cuidados necesarios 19

20 (adecuada estructuración de cuidados con un apoyo de redes informales y formales, aplicando los recursos y servicios comunitarios adecuados a las necesidades detectadas tras la intervención). Constituyen un apoyo al paciente y a su entorno más próximo en un momento de crisis por la enfermedad y repercusiones de ésta. Lo que permite un mayor grado de satisfacción de l@s pacientes y de l@s propi@s profesionales. Otro aspecto novedoso es la creación de una Comisión en la que están representado@ tod@s l@s profesionales del Trabajo Social Sanitario del Área de Salud de Tudela, con el objetivo realizar una evolución continuada. Es una experiencia piloto recomendada como forma de trabajo en relación al alta hospitalaria al sistema de salud navarro y sistema de salud en general. BUENA PRACTICA Y MEJORA LA CALIDAD L SERVICIO- OPTIMIZACIÓN RECURSOS, USO EFICAZ Y EFICIENTE LOS RECURSOS EXISTENTES EN BENEFICIO LA ATENCIÓN INTEGRAL Y RECUPERACIÓN LOS PACIENTES. Y, como se ha indicado, en el contexto de no haber ampliado ni recursos humanos ni materiales externos, sino rentabilizar los existentes al máximo. 20