Cómo decidir el tratamiento con radioyodo en Carcinoma Diferenciado de Tiroides: A quién, cuánto y cómo?

Transcripción

1 Cómo decidir el tratamiento con radioyodo en Carcinoma Diferenciado de Tiroides: A quién, cuánto y cómo? III Reunión del Área de Conocimiento de Tiroides de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición. Madrid, 4-5 Mayo 2018 GZES.THYC n Julio 2018 Dra. J. Sastre. Endocrinología. CH. Toledo

2 Agenda Introducción al tratamiento con radioyodo Ventajas/inconvenientes. Efectos adversos Terminología Clasificación riesgo de recurrencia Pacientes candidatos para recibir I131 Actividad de I131 a administrar Preparación para tratamiento con I131 Conclusiones

3 CDT tratamiento I131 El I131 representa el agente teragnóstico* más antiguo Primer tratamiento en CDT metastásico (1946) 1ª Terapia de precisión: dirigida célula folicular tiroidea (transportador NIS) Abordaje terapéutico clásico (ALTA INTENSIDAD): Tiroidectomía total + ablación con radioyodo + terapia supresora TSH (casi universal) Supervivencia global > 90 % Abordaje terapéutico actual: tratamiento individualizado y orientado a riesgo: Distintos enfoques quirúrgicos. Utilización selectiva del I131 Individualización en el grado de supresión TSH * Therapy and diagnosis

4 CDT tratamiento I131 VENTAJAS Posible aumento de la supervivencia Eliminación tejido residual. Efecto tumoricida. Mejoría de la sensibilidad del valor de Tiroglobulina en el seguimiento CDT. Facilita el seguimiento. Posibilidad uso rastreo Mejora el estadiaje INCONVENIENTES Preparación especifica Ingreso Evitar la gestación (>6 meses) Evitar paternidad (> 4 meses) Efectos adversos

5 CDT tratamiento I131

6 CDT I131 Terminología (1) Históricamente hablando, el objetivo de la administración postq de I131, llamada ABLACIÓN", era triple: Tratar cualquier remanente de tejido tumoral desconocido (en resto tiroideo, ganglios u otras localizaciones). Prevenir la recurrencia. Facilitar el seguimiento En cualquier paciente con metástasis conocidas o que requiriera ciclos adicionales de I131, se evitaba el término "ablación", usando en su lugar TERAPIA

7 CDT I131 Terminología (2) Ablación de remanentes: uso de I131 para destruir el tejido tiroideo normal con el objetivo de mejorar los niveles de tiroglobulina sérica para que sea un mejor marcador tumoral. Mejora el estadiaje inicial. Tratamiento adyuvante: uso de I131 para tratar CDT residual sospechado pero no probado con el objetivo de reducir la recurrencia e incrementar la supervivencia. Tratamiento: uso de I131 para tratar enfermedad locorregional residual conocida y/o metástasis a distancia, teniendo como metas la supervivencia libre de progresión, supervivencia global o incluso la curación. Dosis (rad o Gy) vs actividad (mci o MBq)

8 Riesgo de recurrencia clasificación 2009 Modificación 2015 Metástasis a distancia Resección total Invasión regional Histología agresiva RAI scan Adenopatías Molecular Bajo NO SI NO NO CF MI Lecho tiroideo N0c LN < 5 (<0,2 cm) WT MCP BRAF+ Intermedio NO SI T3 SI Fuera del lecho N1c LN > 5 0,2-3cm BRAF Alto SI NO T4 SI RCT - CF AI TG elevada LN > 3 cm Histología agresiva: (células altas, insular, columnares, Hürtle, Folicular) o invasión vascular CFMI: ca folicular minimamente invasivo. MCP: micro ca papilar. CFAI: CF ampliamente invasivo

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10 Nueva Clasificación AJCC-TNM 8ª ed

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13 Indicaciones Tras tiroidectomía total o intencionadamente total. No utilizar tras hemitiroidectomía. Tumores irresecables. Contraindicaciones absolutas: Embarazo Lactancia Contraindicaciones relativas: Depresión de la funcionalidad de la médula ósea (dosis altas) Restricción función pulmonar (mtx pulmonares) Restricción función salivar (sialoadenitis cr post RT,QT, autoinmune..) Ciertas localizaciones de metástasis a distancia que pueden originar compromiso neurológico (dosis altas).

14 Indicaciones en las Guías Bajo riesgo T1a ( 1cm)* Bajo riesgo T1b-T2 N0 Riesgo intermedio T3 N1 Alto riesgo T4, M1 EANM 2008 SNMMI 2012 BTA 2014 ATA 2015 NCCN 2017 NO NO NO NO NO SI SI (controvertido) Selectivo NO Tg postq < 1 NO Selectivo Tg postq < 5-10 SI SI N1 Selectivo N1 selectivo Selectivo T3 > 4 cm SI T3 > 4 cm SI Tg postq > 5-10 SI SI SI SI SI SI Tg postq: Tiroglobulina no estimulada post cirugía * En ausencia de otras características de riesgo ATA 2009 Luster. Nucl Med Mol Imaging Silberstein. J Nucl Med Perros. Clin Endocrinol 2014 Haugen. Thyroid 2016 Hadad. NCCN.org. V

15 Certezas/posición concordante I131 ha demostrado beneficio en pacientes con CDT de alto riesgo de recurrencia : Afectación extratiroidea macroscópica Metástasis a distancia En CDT de muy bajo riesgo (microcarcinoma) T1a N0 M0 sin otras características de riesgo (extensión extratiroidea, invasión vascular, subtipo histológico desfavorable ) I131 NO estaría indicado.

16 I131 controversias.

17 I131 incertidumbres En pacientes de bajo riesgo (> 1 cm): Las Guías de las Sociedades de Medicina Nuclear recomiendan I131, pues un bajo riesgo no es lo mismo que ausencia de riesgo. No hay evidencia actual para indicar que sea seguro omitir I131 con intención de ablación o adyuvancia en pacientes con NOmicrocarcinoma. ATA (2015) no estaría recomendado de rutina Utilizarlo de forma selectiva (BTA 2014, NCCN 2017) teniendo en cuenta factores individuales que pueden modificar el riesgo y la valoración del estatus postq. En pacientes con riesgo intermedio de recurrencia: ATA (2015) recomienda uso selectivo. BTA 2014, NCCN 2017 recomiendan uso selectivo si la afectación ganglionar o extratiroidea es limitada. En el resto de pacientes se considera favorable su uso.

18 Ablación I131 vs observación Esta decisión es difícil por varios motivos: Las tasas de recurrencia y mortalidad causa-específica por CDT son muy bajas La mayoría de pacientes se presentan con enfermedad pequeña localizada, aprox 80% con enf intratiroidea N0, 3/4 partes de los mismos con tumor 2cm La terapia con I131 no está exenta de efectos adversos a corto y largo plazo Hay en marcha dos ensayos clínicos (IoN y ESTIMABL2), en pacientes con bajo riesgo, que comparan observación vs I131 Hará falta seguimientos largos (>10 años) para poder confirmar/descartar diferencias en tasas de recurrencia del cáncer y/o supervivencia.

19 MSKCC (2013)* TT NR 5 NS NS * Nixon IJ, Thyroid 2013 Andresen. Eur Thyroid J 2017;6.

20 Pacientes con riesgo intermedio Los datos disponibles de eficacia del tratamiento con I131 son limitados. Potencial beneficio en los siguientes grupos de pacientes: Histologías adversas (células altas, esclerosante, columnar.) Afectación ganglionar de gran volumen Afectación ganglionar > c. central Edad avanzada (> 65 a) Dudoso beneficio en: Extensión extratiroidea mínima Afectación ganglionar microscópica Tumores intratiroideos BRAF V600E mutados En este último grupo de pacientes posiblemente la valoración del estatus postq ayude a decidir la necesidad o no de tratamiento con I131 Castagna MG. J Endocrinol Invest 2016

21 Tratamiento I131/ Otros factores que modifican decisión Factores habitualmente considerados Otros factores a considerar.? Tamaño del tumor Multifocalidad Tipo y subtipo histológico Extensión extratiroidea Afectación ganglionar y volumen de la afectación ganglionar Metástasis a distancia Invasión vascular Marcadores moleculares Edad (> 45 a, > 55 a AJCC 8ed ) Historia familiar de cáncer tiroideo Historia personal de irradiación cervical Presencia de ac antitiroglobulina elevados postq Extensión extranodal (gg) Decisión personal del paciente Estatus post cirugía

22 Cancer Res 2009

23 Conclusiones: La mutación del gen BRAF V600E se relaciona con una mayor resistencia al tratamiento posquirúrgico con I131 desde el inicio de la enfermedad. Cirugía Española 2018)

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25 Tratamiento I131/Marcadores moleculares R 52 (ATA): El papel de los marcadores moleculares para guiar el tratamiento con I131 tiene que ser establecido todavía. Por lo tanto, los marcadores moleculares no pueden ser utilizados para sentar la indicación de terapia con I131 hoy en día. (No R, IE). El estudio ESTIMABL 2 tendrá como objetivo evaluar la eficacia de la ablación con I-131 en los pacientes BRAF mutados.

26 Tratamiento I131/Estatus postq R 50 (ATA 2015) A: El estatus postq (presencia o ausencia de enfermedad) debe ser considerado para decidir si se necesitan nuevos tratamientos adicionales (I131,Q). (RF, BCE) B: La TIROGLOBULINA (basal o estimulada rhtsh) puede ayudar a conocer si hay persistencia de enfermedad o solo remanente tiroideo y predecir recurrencia. (RF, MCE) Alcanza nadir a las 3-4 semanas post Q C: el valor óptimo de Tg postq o en qué situación clínica se mide (basal o estimulada rhtsh) para tomar una decisión respecto al tto con I131 NO se conoce. (No R, IE) D: Rastreo diagnostico postq puede ser útil para conocer el remanente tiroideo o enfermedad residual. Realizar SPECT-TC y utilizar dosis bajas I131 o I123. (RD,BCE)

27 Tratamiento I131/Estatus postq La estimación de la Tiroglobulina postq, es una medida indirecta del volumen tiroideo remanente y podría utilizarse para identificar a los pacientes que SÍ requieren terapia I131. Nivel TG postq NO estimulada Tg < 1 ng/ml Tg < 1 ng/ml Tg > 5-10 ng/ml Tg > ng/ml Orientación terapéutica Se asocia a respuesta clínica excelente y < 1% de recurrencia en la mayoría de los pacientes de bajo riesgo y posiblemente en los de riesgo intermedio En pacientes de ALTO riesgo no excluye la necesidad de I131 En pacientes con bajo riesgo o riesgo intermedio favorecerían ablación sobre observación Aumenta la probabilidad de enfermedad persistente 2013 ETA Guidelines for cervical US

28 Extensión Tamaño

29 Lamartina L. Thyroid 2017 Tamaño Multifocalidad Extensión extratiroidea Extensión de la afectación ganglionar Subtipo histológico

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31 Dosis I131: dosis fijas vs dosimetría Lo más frecuente es la administración de una ACTIVIDAD FIJA EMPÍRICA. Casi todos los estudios prospectivos utilizan esta forma de administración de I131. Se pueden hacer ajustes individuales (edad y FG) La administración con CONTROL DOSIMÉTRICO se suele utilizar en situaciones clínicas complejas: Insuficiencia renal Niños Ancianos Metástasis pulmonares muy extensas Dos aproximaciones a la dosimetría: Método indirecto: As High As Safely Administrable (AHASA) o dosimetría sanguínea / de médula ósea Método directo: As Low As Reasonably Achievable (ALARA) o dosimetría lesional

32 ESTIMABL 1 Hilo study

33 Dosis I131. Ablación. El estudio francés ESTIMABL y el británico HiLo compararon I131 ablativo con 1.1 GBq (30 mci) versus 3.7 GBq (100 mci) tras suspensión de la hormona tiroidea o estimulación con rhtsh Criterios de inclusión: ESTIMABL: 18 años, CDT de bajo riesgo (papilar o folicular, no histologías agresivas), pt1a N1/Nx, pt1b cualquier N, pt2 N0, siempre M0 HiLo: años, CDT (incluyendo Hürthle, pero no otras variantes histológicas agresivas), T1-T3 cualquier N, M0, TT con o sin vaciamiento central Ambos vieron que 30 no es inferior a 100 mci respecto al "éxito de la ablación : 85 90% Empleando Tg <1 2 ng/ml y eco negativa o rastreo negativo a los 6-10 meses Ampliación a 5 años del ESTIMABL 1 no demostró diferencias en tasas de ablación a largo plazo ni en tasas de retratamiento

34 Andresen. Eur Thyroid J 2017;6.

35 Efectos adversos y dosis I131 Andresen. Eur Thyroid J 2017;6.

36 No hay evidencia científica sólida que indique cuál es la actividad de I131 más eficaz en el paciente de alto riesgo con enfermedad metastásica

37 Actividad I131 en las Guías Bajo riesgo T1a ( 1cm)* Bajo riesgo T1b-T2 N0 EANM 2008 SNMMI 2012 BTA 2014 ATA mci mci 30 mci Si se usa 30 mci NCCN mci Riesgo intermedio T3 N mci (niños Dosimetría) N mci 30 mci 30 mci mci Equipo MD < 150 mci mci Alto riesgo T4, M mci 200 mci (dosimetría edad, FG) mci mci mci Hilo,Estimabl 2012

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39 Preparación I131 Se debe inducir una situación de depleción de yodo corporal

40 Preparación I131 La mayoría de las Guías recomiendan realizar dieta pobre en yodo entre 7-14 días antes. Yoduria 24 h no recomendada.

41 Preparación I131 Elevación TSH Nivel mínimo 30 mcu/ml (consenso) Retirada de tiroxina TSH recombinante

42 BTA 2014

43 Radiother Oncol 2014

44 rhtsh ventajas Evita la presencia de hipotiroidismo clínico mejorando la calidad de vida y la productividad.(pacini F. JCEM 2006) Reduce el tiempo necesario entre la cirugía y la administración de I131.(Enmanoulidis N. EJE 2009) La cinética del I131 y su aclaramiento renal en pacientes tratados con rhtsh producen una menor irradiación extratiroidea y una eliminación renal más rápida. (Hanscheid H. J Nucl Med 2006) Hospitalización más corta y predecible (Vallejo JA. Nucl Med Commun 2011) En nuestro medio sanitario la utilización de rhtsh supone un ahorro de costes (-614,16 /paciente) y beneficios para la salud (0,048 AVAC), por lo que es altamente coste-efectiva. (Vallejo JA. Muros A. Rev Esp Med Nucl 2017)

45 rhtsh indicaciones BTA (2014): rhtsh es el método recomendado para la preparación al tratamiento con I131 en pacientes T1-T3, N0-N1 M0 y cirugía R0. ATA (2015): R54a: en pacientes con Riesgo bajo o intermedio (N1a) en los que se plantea tratamiento con I131, la utilización de rhtsh es una alternativa aceptable, basada en la mejor calidad de vida a corto plazo, sin diferencias en la eficacia de la ablación y con múltiples observaciones que sugieren que no hay diferencias a largo plazo (RF, MCE). R54b: en pacientes con riesgo intermedio N1b M0, rhtsh se debe considerar una alternativa para preparación a I131 (RD,BCE) Guías Italianas (2016): en pacientes con bajo riesgo o riesgo intermedio se recomienda rhtsh para ablación con dosis bajas. En pacientes con riesgo intermedio N1 M0 rhtsh es una alternativa para la preparación pre dosis de adyuvancia.

46 rhtsh indicaciones Pacientes de alto riesgo: varios estudios han demostrado el éxito del tratamiento con I131 utilizando rhtsh (Giovanella 2008, Van Nostrand 2012, de Keizer 2004.). No hay ningún estudio comparativo con retirada de tiroxina. BTA (2014): En pacientes de alto riesgo de recurrencia no se conoce si la retirada de tiroxina es preferible al uso de rhtsh previo al tto con I131. rhtsh es una alternativa razonable cuando hay razones médicas que contraindican la retirada de tiroxina. En otros casos la decisión debe ser tomada de forma invidualizada. EMD. ATA (2015). R54c: No hay recomendación para el uso de rhtsh en pacientes de alto riesgo (falta de evidencia). R54d: En pacientes de cualquier categoría de riesgo con cualquier co-morbilidad en la que el hipotiroidismo se deba evitar, se debe considerar preparación con rhtsh (RF, BC)

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49 RIESGO RECURRENCIA TNM Bajo riesgo T1a N0 M0 (Nx Mx) Bajo riesgo T1b-2 N0 M0 (Nx Mx) Bajo riesgo T3a (> 4 cm) N0 M0 (Nx Mx) R0 Indicación de I131 Actividad (mci) NO Ninguna NO NO* 30 mci rhtsh Uso selectivo* 30 mci rhtsh Preparación Riesgo intermedio (bajo) T3 (ETE min) N0 M0 (Nx Mx) Uso selectivo* 30 mci 100 Ci rhtsh Riesgo intermedio (bajo R) T1-3 N1a M0 (Mx) Si mci EMD rhtsh Riesgo intermedio T1-3 N1b M0 (Mx) Si < 150 mci EMD rhtsh Alto riesgo T4 cualquier N/M M1 cualquier T /N SI 150 mci (adyuvante) < 200 mci (mtx) Retirada de T4 rhtsh * Valorar características individuales: Variante histológica, presencia de acs antitg positivos a títulos altos, edad, Tg postq, marcadores moleculares. EMD: equipo multidisciplinar

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52 Abordaje multidisciplinar