POLIZAS COLECTIVAS DE GASTOS MEDICOS GFG-243 / VIDA VTM-104

Transcripción

1 POLIZAS COLECTIVAS DE GASTOS MEDICOS GFG-243 / VIDA VTM-104

2 Recordatorio importante Es necesario recordar que esta presentación muestra una recopilación de las características relevantes de los contratos. Las pólizas originales son el único documento legalmente válido; los términos y condiciones estipuladas en ellas son las que rigen a la hora de un evento y prevalecerán siempre a esta presentación.

3 SEGURO DE SALUD CARACTERISTICAS, COBERTURAS, UTILIZACIÓN ENTRE OTROS.

4 MONTO ASEGURADO ANUAL RENOVABLE US $200,000 Anual renovable por persona incluida en el seguro Se reduce a US $ el monto asegurado anual al cumplir los 70 años de edad No cuenta con deducible. Coaseguro 10% dentro de red 20% fuera.

5 CARACTERÍSTICAS Cobertura Regional Asegurado Directo, cónyuge o conviviente con cobertura de $200,000. Sin limite de edad de cobertura. Los hijos que nacen y que además el parto fue cubierto por la póliza se mantendrán con cobertura hasta los 25 años, que sean estudiantes, solteros y dependientes económicos.

6 CARACTERÍSTICAS Sin periodos de espera, cobertura desde el primer día de incluido. Solo Trasplante de órganos tiene un periodo de 24 meses. Los costos son razonables y acostumbrados Para las personas aseguradas se cubrirán las preexistencias declaradas desde el primer día a partir de la fecha de renovación por un monto asegurado de $ por persona y por año al 80%. Para las nuevas inclusiones se cubrirán las preexistencias desde el primer día con un sublímite de $ por persona al 80%.

7 GASTOS AMBULATORIOS Limite de Cobertura Regional Dentro de la Red de Proveedores en Costa Rica y Centroamérica Deducible por consulta médica Demás gastos cubiertos como exámenes especiales, laboratorios etc. US $10 por visita 90% Fuera de la Red de Proveedores en Costa Rica y Centroamérica (por reembolso de acuerdo a costos razonables y acostumbrados de la red) Deducible por consulta médica Demás gastos cubiertos como exámenes especiales, laboratorios etc. US $20 por visita 80% Todo medicamento se debe solicitar la indemnización por reembolso Gastos por accidente 90% - 10% si es en farmacia de red y 80% - 20% si es farmacia que no esta en red 100%

8 Condiciones médicas catalogadas como emergencia Crisis hipertensiva mordedura de animales accidente cerebro vascular dolor precordial (primeras 12 horas) dolor abdominal agudo fiebre alta continua en menores de 5 años crisis asmática, pérdida de conocimiento u obnubilación cólico biliar esguinces, Quemaduras Fracturas Luxaciones heridas cortantes, corto punzantes, contusas y por arma de fuego hemorragias, intoxicación aguda cólico nefroureteral Trombosis vómito y/o diarreas Convulsiones reacción alérgica aguda retención aguda de orina cuerpo extraño en ojos, nariz, garganta y oídos infarto del miocardio deshidrata-ción episodio neurológico agudo estados de choque (Shock) de cualquier orden, coma, Escroto agudo insuficiencia respiratoria aguda.

9 ATENCION MEDICA PRIMARIA PARA GASTOS AMBULATORIOS Centro Médico San Joaquín (avenida principal, 600 mts oeste del Banco Nacional, San Joaquin de Flores, Heredia. Limite de Cobertura Regional Horario de consulta: L-V de 7:00 am a 8:00 pm y Sábados de 8:00 am a 4:00 pm Citas: Llamar al o al correo citas@centromedicosanjoaquin.com o bien a autorizacionesins@inscr.com Cobertura al 100% Clinica Blue Medical (Escazu, 200 al sur de la entrada principal de Multiplaza Escazu, Centro Comercial Boulevar) Horario de consulta: L-V de 7:00 am a 7:00 pm y Sábados de 7:00 am a 12 md Cobertura al 100% Citas: Llamar al o al correo autorizacionesins@ins-cr.com

10 GASTOS DE HOSPITALIZACIÓN Dentro de la Red de Proveedores Costa Rica y Centroamérica Casos pre-autorizados Deducible Hospitalario: 1er día de Internamiento Superado el deducible los gastos se cubren al 90% los primeros $ 5,000 posterior la Compañía cubre tanto gastos de Hospital como honorarios médicos al 100%

11 GASTOS DE HOSPITALIZACIÓN Fuera de la Red de Proveedores Costa Rica y Centroamérica Por reembolso Deducible Hospitalario: 1er día de Internamiento, mínimo $200 Superado el deducible cubre al 80% de los primeros $20.000, exceso al 100% Tarifa diaria máxima cuarto normal $400, cuarto cuidados intensivos $800 Fuera de Costa Rica y Centroamérica Por reembolso y a los costos razonables y acostumbrados de Centroamérica Deducible Hospitalario: 1er día de Internamiento Superado el deducible cubre al 70% de los primeros $20.000, exceso al 100% Tarifa diaria máxima cuarto normal $1.000, cuarto cuidados intensivos $1.500

12 BENEFICIOS Y SUBLIMITES

13 MATERNIDAD COBERTURA LOCAL y REGIONAL No cuenta con periodo de espera (Se incluyen consultas*, ultrasonidos, monitoreo, medicamentos, Laboratorios, vitaminas, Hospitalización al 80%. Complicaciones cubiertas y Laboratorios por Maternidad y/o complicaciones al 100% Máximo $1,000. Cabe mencionar que, los gastos prenatales se encuentran incluidos en el sublímite por lo tanto, van consumiendo el disponible. Detalle de cobertura Parto Normal $3 500 Cesárea $4 500 Aborto Médico: Se incluye dentro del monto de parto BENEFICIOS ESPECIALES Límite de Cobertura Prematurez $15,000 Enfermedades congénitas $6 500 Gastos del recién nacido Dentro de la cobertura del parto normal Control de niño sano (solo por red)hasta los 5 años Al 80% máx. $ 200

14 COBERTURAS ESPECIALES Trasplante de órganos antes de 70 años Al cumplir 70 años Aparatos de Apoyo y Prótesis Quirúrgicas Enfermedades epidémicas y pandémicas Práctica recreativa de fútbol Práctica recreativa del buceo Limite de Cobertura $200,000 $ $ c/u $7.500 $ $ Control Ginecológico (solo empleadas) PAP una vez al año. Mamografía a partir de los 40 años de edad. Control Urológico (solo empleados) mayores de 40 años Salpingectomía (empleadas aseguradas) Vasectomía (empleados asegurados) Al 80% máximo $150 Al 80% máximo $150 Al 80% máximo $500 Al 80% máximo $250

15 SUBLIMITES DE COBERTURAS Deportes Cobertura enfermedades mentales Repatriación de restos mortales Transporte por evacuación Transporte en ambulancia aérea Ambulancia Terrestre Tratamiento de Alergias Cuidado a domicilio por enfermería Cobertura Regional $ $1.000 $2.500 por todo concepto Se cubren al 100% $ Con previa coordinación Al 80% máximo $150 Máx 30 días por año póliza, siempre que sea un accidente o enfermedad cubierto

16 SUBLIMITES DE COBERTURAS Cobertura Regional Extracción de Terceras Molares Impactadas Máximo $300 al 80% Anteojos y Lentes de Contacto Máximo $ 100

17 ALGUNAS EXCLUSIONES DEL SEGURO 1. Cirugía plástica, excepto a consecuencia de un accidente. 2. Cargos por servicios dentales con fines cosméticos. 3. Tratamientos u hospitalizaciones en instituciones públicas. 4. Cualquier reclamo en donde se compruebe que el Asegurado y/o el Contratante omitió información o hizo declaraciones falsas, incompletas o inexactas en la prueba de asegurabilidad, tanto del Asegurado Principal como de sus dependientes. 5. Hospitalizaciones y servicios prestados en hospitales o centros de cirugía ambulatorios para procedimientos que puedan realizarse en el consultorio médico y/o de manera ambulatoria

18 ALGUNAS EXCLUSIONES DEL SEGURO 6. Gastos por tratamientos para la infertilidad o relacionados a la concepción por medios artificiales; embarazos logrados por inseminación artificial, incluyendo implantación de embriones In Vitro y transferencias de embrión. 7. Estudios y tratamientos para trastornos del sueño, alopecia genética, senil o nerviosa, síndrome atencional, trastornos del aprendizaje, hiperkinesis o hiperactivismo, obesidad, control de peso, control dietético y reducción gástrica, cirugía bariátrica, consultas de nutricionista para control de peso y cualquier otro procedimiento o tratamiento de obesidad, o cualquier otro trastorno alimenticio.

19 COBERTURA DENTAL AMPLIA

20 COBERTURA DENTAL AMPLIA Información General de esta cobertura: Para ambas cobertura s no aplica deducible ni coaseguro. Los asegurados asisten a través de la red de proveedores y se realizan los tratamientos específicamente establecidos en el contrato: Por ejemplo: - Se pueden realizar limpieza (2 al año), calzas en resinas, tratamiento de nervio. - No están contemplados tratamientos como: coronas, puentes, implantes ni sustituciones. Sin embargo para este tipo de tratamientos que no están amparados por la cobertura dental, el proveedor Sigma Dental, ofrece descuentos por tratarse de clientes del Instituto. Para más detalle por favor consultar por aparte los anexos que se emitieron para este beneficio.

21 COBERTURA DENTAL AMPLIA Operatividad de esta cobertura: * Los tratamientos deberán en todos los casos ser realizados por los odontólogos afiliados a la Red de Proveedores. El Asegurado podrá escoger el odontólogo de su preferencia. *En caso de que el Asegurado requiera de servicio odontológico, debe de llamar al siguiente número o bien al correo electrónico: Costa Rica: o al usuariocr@sigmadental.co.cr En caso de emergencias nocturnas, días festivos y fines de semana, el Operador consultará el listado de doctores de guardia con la finalidad de canalizar la atención telefónica del paciente, el odontólogo dará indicaciones médicas para el momento y se gestionará la atención en el consultorio más cercano a la ubicación del Asegurado a primera hora del día siguiente. Para más detalle por favor consultar por aparte los anexos que se emitieron para este beneficio.

22 COBERTURA DENTAL AMPLIA COBERTURAS DEL PLAN DENTAL DE AMPLIA SIN LIMITE DE COBERTURA, SIN DEDUCIBLE, SIN CO-PAGO BENEFICIOS PREVENCIÓN EMERGENCIA Medicina Bucal Examen clínico (diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento) Examen clínico (diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento) Periodoncia Prevención Tartrectomía simple (limpieza sencilla) y profilaxis dental (pulido) Sellantes de fosas y fisuras, aplicaciones tópicas de flúor Tartrectomía simple (limpieza sencilla) y profilaxis dental (pulido) Radiografías Periapicales individuales y coronales de diagnóstico. Periapicales y Coronales de diagnóstico, requeridas para los tratamientos amparados en la cobertura y realizadas en el consultorio del profesional adscrito a la red de proveedores Restauradora / Operatoria Amalgamas en dientes posteriores, resinas fotocuradas en dientes anteriores y posteriores, vidrio lonomérico en los cuellos de los dientes Amalgamas en dientes posteriores, resinas fotocuradas en dientes anteriores y posteriores, vidrio lonomérico en los cuellos de los dientes Endodoncia Cirugía Exodoncias o extracciones simples en dientes permanentes y exodoncias o extracciones en dientes temporales Tratamientos Endodónticos Monorradiculares y Multiradiculares, Pulpotomías, Pulpectomías, Curas formocresoladas y Capielos Exodoncias o extracciones simples en dientes permanentes y exodoncias o extracciones en dientes temporales

23 Uso de la póliza por pago directo

24 Utilización del seguro Atención Ambulatoria. Atención en las clínicas afiliadas a la Red de Proveedores: Pago Directo: a. Buscar el médico en la lista de red de proveedores del INS en el siguiente link, si acepta el pago directo sacamos la cita. b. Llamar al 800-MEDICAL ( ) y solicitar la aprobación de la cita, o examen especial referido por el médico.

25 Utilización del seguro Atención Ambulatoria en Centros médicos no afiliados a la red Opción N 2 Pago por medio de Reembolso: Se efectúa presentado a la Cía de Seguros todos los documentos requeridos para el tramite de reembolso: Solicitud de beneficios cumplimentada por el médico y el asegurado Facturas originales timbradas (Autorizado mediante oficio XXX) Referencias de exámenes especiales (TAC, ultrasonidos, rayos X, laboratorios, etc.) Resultados de exámenes especiales Recetas médicas Nota importante: los medicamentos no se pueden realizar por medio de pago directo, estos son solo por medio de reembolso

26 Uso de la póliza por medio de reembolso

27 FORMULARIO DE SOLICITUD DE BENEFICIOS Datos indispensable por parte del Asegurado: 1. Nombre del asegurado y paciente 2. Número de póliza colectiva 3. Firma del asegurado, cédula y número de teléfono Adicional: 1. Tener en cuenta que deben adjuntarse facturas originales así como desgloses de las mismas y sus respectivas recetas médicas. 2. En caso de utilizar servicios de laboratorio, Rayos X y cualquier otro examen de diagnóstico deben adjuntar las referencias médicas de los mismos. Periodo de ajuste y liquidación: 10 días hábiles

28 Datos del asegurado y paciente Nombre Cédula y número de cuenta Información sobre el reclamo, si la atención fue por enfermedad, lesión, accidente

29 Fecha, nombre, firma y número de cédula del asegurado

30 Datos indispensable por parte del Médico: Diagnóstico Cuadro Clínico Tipo de tratamiento Datos a completar por parte del médico Firma y sello del médico

31 Uso de la póliza por medio de Pre-autorización

32 GASTOS PRE-AUTORIZABLES Hospitalizaciones médicas o quirúrgicas Quimioterapia Radioterapia Terapias físicas, en todos los casos sin excepción Entre otros.

33 SOLICITUD DE PRE-AUTORIZACIÓN (MODALIDAD COLECTIVA) ATENCIÓN AMBULATORIA Consecutivo de pre-autorización: Nombre del Producto: VIGENCIA: PÓLIZA N : DESDE: HASTA: Día/Mes/Año Día/Mes/Año Datos Generales de la póliza Nombre del Asegurado Directo: N Cédula: Nombre del Paciente: N Cédula: Edad: Fecha de Nacimiento: Datos Personales del asegurado o paciente Relación con Sexo el Asegurado Masculino Femenino Cónyuge Hijo (a) Coaseguro: Deducible: AUTORIZACIÓN PARA: Fecha de Consulta: Nombre del Centro médico o del Doctor: Datos a completar por el médico Evolución de la Enfermedad: Años Meses Días HISTORIAL CLÍNICO: Sólo los seguros del INS tienen la garantía del Estado

34 DIAGNÓSTICO: Fecha: COMENTARIOS: Diagnostico IMPORTANTE: El Instituto Nacional de Seguros podrá obtener copia y/o la evaluación del registro médico en caso de ser necesario. Esta pre-autorización está sujeta a las Cláusulas Términos y Definiciones Pre-existencia, Períodos de Carencia, Riesgos Excluidos y Gastos Excluidos de la póliza. Este procedimiento se sustenta en la Cláusula Términos y Definiciones; según las nuevas condiciones generales de la póliza. Este documento solo constituye una solicitud de pre-autorización, por tanto, no representa garantía alguna de que la misma será aceptada por el Instituto Nacional de Seguros. La documentación contractual y la nota técnica que integran este producto, están registrados ante la Superintendencia General de Seguros de conformidad con lo dispuesto por el artículo 29, inciso d) de la Ley Reguladora del Mercado de Seguros, Ley 8653, bajo el registro número P A (INS Medical Internacional) de fecha 05 de enero del 2010, P16-35-A (INS Medical Internacional Grandes Deducibles) de fecha 05 de enero del 2010 y P16-35-A d(ins Medical Regional) de fecha 27 de enero del Nombre del médico: Especialidad: N Colegiado: Código de identificación proveedor: Fecha: Fecha: Nombre del médico Especialidad N. De Colegiado Código de Identificación de proveedor Firma y N Identificación del Paciente Autorizado Firma y N Identificación Sólo los seguros del INS tienen la garantía del Estado

35 SERVICIO DE EMERGENCIAS Para casos de emergencias fuera de horarios de oficina, feriados o fines de semana; servicio 24/7, Directamente le contestará el área medica del INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS. Teléfono: Teléfono que se encuentra detrás de su tarjeta de seguro

36 SEGURO DE VIDA

37 COBERTURAS Muerte Plus: Indemniza la suma contratada al beneficiario por muerte del asegurado. MONTO ASEGURADO Equivalente a 24 salarios mensuales Limite Máximo $250,000 Incapacidad Total o Permanente a causa de enfermedad o accidente: Corresponde a la producida a consecuencia de un accidente o enfermedad originada después de la fecha de inclusión de este beneficio. Indemniza la suma contratada en una sola cuota. DEFINICIÓN DE INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE: Que el Asegurado sea declarado incapacitado total y permanentemente por alteración o debilitamiento de su estado físico o mental, perdiera el sesenta y siete por ciento (67%) o más de su capacidad orgánica o funcional que le impida desempeñarse en su profesión o actividad habitual por medio de la cual genera ingresos.

38 COBERTURAS AMSA Adelanto de la mitad de la suma asegurada por enfermedad terminal. FUNERARIO Adelanto de hasta un 20% de la suma asegurada para gastos funerarios, con un máximo de 2,000,000. Muerte Accidental, Desmembración y Pérdida de la Vista Accidentalmente: Indemnización al beneficiario por una suma igual a la suma básica contratada Nota: Además por desmembración y perdida de la vista se indemnizará de acuerdo a la tabla de beneficios indicada en el contrato.

39 COBERTURAS Las indemnizaciones no se concederán si la muerte accidental, desmembramiento o pérdida de la vista del Asegurado se debe a: 1. Participación en insurrección, guerra, terrorismo o cualquier acto atribuible a dichos eventos. 2. Participación en motines, riñas o huelgas. 3. Suicidio o lesiones causadas a sí mismo. 4. A causa de enfermedad física o mental de cualquier naturaleza. 5. Comisión o tentativa de delito doloso en que el Asegurado sea el sujeto activo. 6. Toma voluntaria de cualquier veneno, droga o sedativo, asfixia por inhalación de gases.

40 DISPUTABILIDAD Para la cobertura de muerte accidental o no accidental no se aplicara disputabilidad. Para las demás coberturas aplica por asegurado, de acuerdo con el siguiente esquema MONTO POR ASEGURADO Período máximo de disputabilidad Hasta $2,000 De $2,001 a $10,000 Más de $10,000 Sin disputabilidad 6 meses 1 año Cláusula que durante un tiempo determinado permite al asegurador liberarse de la obligación de pagar un reclamo, cuando la enfermedad, muerte o incapacidad sea preexistente a la inclusión del asegurado a la póliza, o cuando el Asegurado haya incurrido en omisión o inexactitud no deliberadas al declarar el riesgo.

41 CARENCIA Para la cobertura de muerte accidental o no accidental no se aplicaran periodos de carencia. Para las demás coberturas aplicara de la siguiente forma: Cuando el siniestro sea a consecuencia del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), o el complejo relacionado con el Virus de Inmunodeficiencia Humana (HIV), el Instituto no amparará ninguna reclamación de acuerdo con los siguientes períodos contados a partir de la fecha de inclusión del asegurado en la póliza: MONTO POR ASEGURADO Hasta $ Más de $ Periodo de carencia 5 años 8 años SUICIDIO: Si un asegurado se suicida durante el primer año de haber sido incluido en la póliza, sea que estuviere o no en pleno uso de sus facultades mentales, el Instituto no amparara el caso

42 DESIGNACION DE BENEFICIARIOS Al fallecimiento del Asegurado, su seguro de vida será pagadero a sus beneficiarios designados en el formulario suministrado por la Compañía o aprobado por la misma. Se recomienda realizar actualización de los beneficiarios con el formulario respectivo cuando haya fallecido uno o más de los beneficiarios declarados en el contrato o bien, cuando el asegurado lo considere necesario. Así mismo, en el momento de incluir a un menor de edad como beneficiario se debe considerar la Legislación actual de Costa Rica. Si el asegurado expresa en la solicitud uno o más beneficiarios deberá indicar los porcentajes correspondientes, en caso contrario se indemnizará en porcentajes iguales a los beneficiarios vivos en el momento del fallecimiento del asegurado.

43 ATENCION SOLICITUDES Aseguramiento: altas, bajas, carné, enrolamientos, etc, a la dirección : scalderon@asprose.com / / Indemnizaciones: indemnizacionesvs@asprose.com Pre autorizaciones: preautorizacionesvs@asprose.com Visitador: Jairo Escalante: jescalante@asprose.com

44 Su tranquilidad, es la nuestra Shirley Calderón Jiménez