Qué es la Depresión? DEPRESIÓN MAYOR: diagnóstico y manejo

Transcripción

1 Qué es la Depresión? DEPRESIÓN MAYOR: diagnóstico y manejo José A. Ivelic Z. Médico Psiquiatra. Docente PUC. La tristeza y la angustia como emociones humanas normales. La depresión como reacción psicológica a la adversidad: respuesta proporcional al estímulo. Tb. llamado Trastorno adaptativo La Depresión Mayor como enfermedad: Trastorno en el cual se alteran los mecanismos cerebrales que regulan el ánimo produciéndose tristeza excesiva y/o incapacidad para experimentar placer, además de síntomas neurovegetativos: alteraciones del sueño, apetito, energía, concentración y líbido. Tiende a la recurrencia. 1

2 Cuál es la frecuencia de la depresión? 5-10% de la población. Puede ocurrir a cualquier edad. La depresión es frecuente en hombres y mujeres, pero más frecuente en la mujer (proporción 2/1). No es claro si hoy en día hay más cuadros depresivos o sólo se realiza un mayor diagnóstico. Cuál es la causa de la Depresión Mayor? Bio Cuál es la causa de la Depresión Mayor? Modelo de la Predisposición al estrés (Sadek y Nemeroff): la enfermedad se manifiesta cuando un individuo vulnerable es expuesto a un estresor o evento gatillador que supera su capacidad de resistirlo. Psico Social 2

3 Cuál es la causa de la Depresión Mayor? Cuál es la causa de la Depresión Mayor? Predisposición Genética Trauma o Eventos Vitales Fenotipo Vulnerable al Estrés y Eventos Vitales: Hiperactividaddel EJE HHA Experiencias Tempranas Adversas Modelo Psicosocial (Lazarus): el estrés está determinado por las características de la amenaza, pero también por la evaluación que la persona hace del suceso y que está dado por su vulnerabilidad, creencias y recursos. Alteraciones Biológicas Depresión y Ansiedad Teoría de la Diátesis o Predisposición (Sadek y Nemeroff) Cuál es la causa de la Depresión Mayor? Cuál es la causa de la Depresión Mayor? Estrés cotidiano. Factores protectores personales y sociales (red de apoyo). Holmes & Rahe (1967). Holmes-Rahe life changes scale. J Psychosom Res, Vol. 11, pp

4 Cuáles son los síntomas de la depresión? Conductual (Relaciones interpersonales) Somático Emocional Ritmos Cognitivo Cuáles son los síntomas de la depresión? Emocionales: Tristeza y anhedonia. También ansiedad, irritabilidad y anestesia afectiva. Cognitivos: enlentecimiento, déficit de atención, concentración y memoria. Pensamientos de contenido negativo, pesimistas y de culpa. Autoestima baja, desesperanza, ideas de muerte e ideas suicidas. Conductuales: despreocupación por la imagen, aislamiento social, disminución de la capacidad de funcionamiento, inhibición o agitación motora, descontrol impulsivo e intentos suicidas. Ritmos neurobiológicos: mejoría vespertina, despertar precoz, cambios estacionales. Somáticos: anorexia o hiperfagia, insomnio o hipersomnia, trastornos digestivos, dolores (depresión enmascarada) y disfunción sexual. Cuáles son los síntomas de la depresión? Síntomas mantenidos: - por al menos dos semanas. - la mayoría de los días. - la mayor parte del día. CLAVES: - Pérdida o disminución importante de la reactividad al ambiente. - Alteración de la funcionalidad. Cuáles son los síntomas de la depresión? Intensidad: - Leve: escasa interferencia funcional. - Moderada: discapacidad fuccional moderada. - Severa: no puede funcionar, ideación suicida o psicosis. El curso de una Depresión de intensidad moderada se asemeja más al de una Depresión de intensidad grave que al de una de intensidad leve. 4

5 Cuáles son los síntomas de la depresión? Distimia: - Síntomas de menos intensidad que en la Depresión Mayor, pero que producen sufrimiento y/o disminuyen la capacidad de funcionamiento. - Se experimentan de manera crónica: al menos dos años de síntomas, sin más de dos meses libre de ellos. - Puede confundirse con la personalidad. - Frecuentemente se agravan con Depresión. Porqué se subdiagnostica y subtrata? Negación de la enfermedad Estigma social Tiempo escaso Falta de entrenamiento Temor a omitir diagnóstico de otra enfermedad enmascarada Poca disponibilidad de interconsulta a psiquiatría Qué enfermedades pueden presentarse comúnmente como Depresión? Enfermedades virales: Mononucleosis, HIV. Cancer. Enfermedades Endocrinas: Hipotiroidismo, Hipercortisolismo, Hipocortisolismo. Enfermedades renales. Enfermedades cerebrovasculares. Enfermedades del SNC: Alzheimer, Parkinson, Huntington, etc. Enfermedades reumatológicas: AR, LES. Fármacos. Trastornos del sueño: Apnea del sueño. Qué fármacos pueden causar o agravar la Depresión? Cardiovasculares: Beta bloqueadores, Bloqueadores de canales de calcio, Metildopa, Reserpina, Clonidina, Digital. Hormonas: Corticoides, Esteroides, ACO. Gastrointestinales: Bloqueadores H2, Prokinéticos. Antiinflamatorios: Indometacina. Antireumáticos: Interferon. Anticonvulsivantes: Fenitoína, Fenobarbital. Antineoplásicos. Psicofármacos: Neurolépticos, Benzodiazepinas. 5

6 Qué exámenes realizar? Chequeo mínimo sugerido: Hemograma VHS Glicemia BUN Pruebas Tiroideas Pruebas especiales: Pruebas Hepáticas ELP HIV-VDRL Factor Reumatoideo, anticuerpos antinucleares Cortisol plasmático ECG Imágenes cerebrales Tiene una depresión u otra enfermedad mental? Bipolaridad: El trastorno bipolar es una enfermedad en la cual se alternan episodios depresivos mayores y otros episodios hipomaniacos, maniacos o mixtos. El tratamiento es diferente que para la depresión pura y de hecho los antidepresivos pueden agravarla. Para muchas personas con trastorno bipolar el primer episodio es una depresión mayor, y en el curso posterior aparece uno o más episodios de hipomanía, manía o mixtura. La mayoría de los pacientes bipolares no reconoce los episodios hipomaniacos como patológicos, ya que son egosintónicos. Tiene una depresión u otra enfermedad mental? Factores de riesgo de Bipolaridad: - Inicio depresión antes 25 años. - Depresión recurrente. - Depresión Atípica. - Depresión Psicótica. - Depresión de inicio en postparto. - Episodios Depresivos breves (<3m), de inicio y término abrupto. - Historia familiar de Bipolaridad. - Personalidad Hipertímica. Tiene una depresión u otra enfermedad mental? Síntomas de Bipolaridad: - Ánimo eufórico, expansivo o irritable, mantenido por al menos 4 días. - Aumento de la energía y la actividad intencionada. - Aumento de la velocidad del pensamiento y del habla. - Aumento de la líbido y de la impulsividad. - Disminución de los requerimientos de sueño sin notar cansancio el día posterior. Buscar ciclicidad e independización de los síntomas. Evitar inducir respuesta, pedir ejemplos. 6

7 Tiene una depresión u otra enfermedad mental? Secundario a consumo de sustancias: El consumo de drogas tanto lícitas (alcohol en exceso), como ilícitas (marihuana, cocaína, opiaceos, etc) puede inducir cuadros depresivos. Muchos pacientes no lo reportan. La Depresión Mayor Tiene tratamiento? Cuáles? Bio Psico Social Cuál es el tratamiento de la Depresión mayor? Es común para todos? Es individualizado. Biológicos: Fármacos TEC Psicosociales: Psicoterapia (individual, familiar, de pareja, grupal) Psicoeducación. Cuáles son los objetivos del tratamiento? REMISIÓN SINTOMÁTICA RECUPERECIÓN FUNCIONAL PREVENCIÓN DE RECAÍDAS Y SUICIDIO 7

8 Cuáles son las fases del tratamiento de la Depresión Mayor? Cómo actúan los fármacos? Regulan los niveles de neurotransmisores, corrigiendo así los efectos de la desregulación del ánimo. Revierten la atrofia e inducen neurogénesis en el hipocampo: NEUROPROTECCIÓN. 8

9 Tratamiento Farmacológico Fase Aguda: ( 1-3 meses ) Efectividad: 50-75% todos AD. Nota: Placebo: 30%. Objetivo: mejoría sintomática ( a partir 3ra semana ) y recuperación funcional. Fase Continuación: ( 6 meses ) Objetivo: prevenir recaída (igual dosis a Fase Aguda) Nota: discontinuación AD: 25% recaída a 2m. Fase Mantención: Objetivo: prevenir recurrencia. Recurrencia: 1E:50%, 2E:70%, 3E:mayor90% En todas las fases: Prevención de Suicidio. ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS Efecto primario: aumento de monoaminas por unión al transportador y bloqueo de la recaptura. ( 5HT, NA y algo Dopa ). Tb bloquean receptor: Alfa1 ps NA, Ach-M e H1. Tipos: bloqueo recaptura: 5HT y NA: Imipramina, Amitriptilina. 5HT: Clomipramina. NA: Desipramina, Nortriptilina. Dosis antidepresivas: sobre 75 mg/d. Nota: curva dosis-respuesta lineal. Interacciones: Sust. que inducen C. P450 bajan niveles TCA (Ej. CBMZ, Barbitúricos, Fenitoina). Estrógenos, Cimetidina, Fenotiazinas (CPZ y T) e IRSS aumentan niveles TCA. ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS Efectos colaterales y complicaciones: Antimuscarínicos: boca seca, constipación, retención urinaria, visión borrosa, alt. Cognición (mayor en AMT y CMP) Bloq Alfa1 NA: hipotensión postural y retardo eyaculación (mayor en AMT y CMP) Bloqueo H1: sedación y aumento de peso (mayor en AMT). Estabilización de membrana: Disritmia y Asistolía en sobredosis. Causa desconocida: temblor, sudoración, mioclonus, SIADH, convulsiones. Sindrome de Descontinuación: nauseas, vómitos, sudoración, insomnio. ANTIDEPRESIVOS IRSS Efecto primario: inhibición de la recaptura de 5HT. Tipos: Fluoxetina: mg/d Paroxetina: mg/d Sertralina: mg/d Fluvoxamina: mg/d Citalopram: mg/d Escitalopram: mg/d Nota: curva dosis-respuesta aplanada sobre esas dosis. Interacciones: en general inhiben citocromo P 450, por lo que aumentan niveles de otras drogas (menos interacciones: Sertralina, Citalopram, Escitalopram). 9

10 ANTIDEPRESIVOS IRSS Efectos colaterales: Bloqueo 5HT: cefalea, diarrea. Ag. 5HT 1: Sind. Serotoninérgico. Ag. 5HT 2: nerviosismo, insomnio, anorexia, disfunción sexual, acatisia, distonía y parkinsonismo. Ag. 5HT 2c: baja apetito: Fluoxetina Ag. 5HT 3: nauseas. Mayor en Fluvoxamina. Antimuscarínicos: Paroxetina Inhib. NO sintetasa: disfx. Erectil: Paroxetina. Elev. Prolactina leve: Paroxetina y Citalopram SIADH: Na menos 123mmol/l: E Confusional Sind. Discontinuación: mareo,nauseas-sínt. Resfrío,nerviosismo,insomnio-parestesias. Antidepresivos Nóveles Inhibidores de la recaptura de NA: - Reboxetina: 4-8 mg/d. Efecto activante. Problemas: insomnio y sudoración. Inhibidores recaptura 5HT y NA: - Venlafaxina: 75 mg/d: inhibe recapt. 5HT. 300mg/d: inhibe recapt. 5HT, NA y Dopa. Mayor efectividad IRSS. Prob: HTA ( resto = IRSS ) - Duloxetina: mg/d. - Milnacipram: mg/d. - Duloxetina: 50 mgs/d. Antidepresivos Nóveles Serotoninérgico selectivo y noradrenérgico: - Mirtazapina: mg/d. Bloquea ralfa2 NA auto y heteroceptor (en neuronas 5HT): aumenta NA y 5HT. Tb: bloquea r5ht 2 y 3 y rh1. Efectos colaterales: somnolencia, aumento de apetito y de peso. Complicaciones: agranulocitosis. Interacciones: bajas (Inhibición leve c. P450). Antidepresivos Nóveles Antagonistas 5HT2 e inhibidores recaptura 5HT: Tb. bloquean H1 y alfa 1y2 NA. - Trazodona: mg/d. Efectos colaterales: somnolencia y ortostatismo. Complicaciones: Priapismo. Inhibidores recaptura NA y Dopa: - Bupropion: mg/d. Efectos colaterales estimulación Dopa: boca seca, nauseas, baja de peso, mareos, agitación, insomnio y psicosis. Complicaciones: convulsiones. 10

11 Qué Antidepresivo elegir? Mecanismo de acción: 5HT, NA o Dopa. Otros efectos: - Ansiolisis: Paroxetina, Venlafaxina, Mirtazapina. - Sedación: Amitriptilina, Mirtazapina, Trazodona. Efectos colaterales: - Boca seca, constipación: TCA. - Nauseas, vómitos, diarrea: IRSS. - Baja apetito: IRSS ( FXT ), Bupropion. - Aumento apetito: AMT., Mirtazapina. - Cefalea: IRSS. - Confusión: TCA ( tb. Paroxetina ) Qué Antidepresivo elegir? Efectos colaterales: - Ortostatismo: TCA, Trazodona. - HTA: Venlafaxina. - Cardiotoxicidad: TCA. - Disfunción sexual: IRSS ( tb. TCA y V.) - SIADH: TCA y IRSS. Comorbilidad Médica: - Polifarmacia: Sertralina, Citalopram, Escitalopram, Desvenlafaxina, Mirtazapina. - Disfunción renal y Hepática: Sertralina, Citalopram, Escitalopram, Desvenlafaxina. - Inmunosupresión: evitar Mirtazapina. Qué Antidepresivo elegir? Comorbilidad Neurológica: - Dolor Crónico: TCA, Venlafaxina, Duloxetina, Milnacipram. - TEC: Contraindicado: Bupropion. - Epilepsia: todos disminuyen el umbral convulsivo. Menor disminución: Moclobemida, Citalopram. Contraindicado: Bupropion. - Parkinson: IRSS: en ocasiones inducen parkinsonismo. Reboxetina: sin efecto 5HT. Bupropion: efecto dopaminergico. Qué Antidepresivo elegir? Comorbilidad Psiquiátrica: - T. Pánico y TOC: IRSS, Clomipramina. Tb. Venlafaxina. - Bipolaridad: menos viradores: Bupropion y Paroxetina. - Psicosis: CI: Bupropion. - Suicidalidad: evitar TCA. - Tabaquismo: Bupropion. Antecedente de buena respuesta personal o familiar. Costo. Metaanálisis de eficacia de los Antidepresivos: Mayor eficacia: Sertralina, Escitalopran, Venlafaxina y Mirtazapina. 11

12 Cuánto tiempo dura el tratamiento? Depende de Causas (biopsicosocial) Edad inicio síntomas Intensidad síntomas Características episodio depresivo Duración del episodio Número de episodios previos Comorbilidad Duración mínima 6 meses a 1 año, desde la remisión de los síntomas. A veces indefinido: mas de 3 episodios. Con las dosis que lograron la remisión. El tratamiento tiene efectos colaterales (secundarios)? Complicaciones? Desencadenar episodio maníaco o mixto Grave Se reconoce por la aparición de: - Ánimo eufórico, expansivo o irritable. - y/o aumento de la energía y la actividad intencionada. - y/o aumento de la velocidad del pensamiento y del habla - y/o disminución de los requerimientos de sueño sin notar cansancio el día posterior Ejs: Depresión Agitada y Manía Disfórica. El tratamiento tiene efectos colaterales (secundarios)? Complicaciones? Manejo del episodio maníaco o mixto inducido por antidepresivos: Evaluar Riesgo Suicidio y necesidad de hospitalizar. Suspender el antidepresivo. Agregar un estabilizador del ánimo o fármaco con ese efecto: Clonazepam o un antipsicótico (idealmente atìpico). Psicoeducación inicial. Derivación urgente a Psiquiatría para tratamiento con Estabilizador del Ánimo definitivo: Litio, Lamotrigina, Àcido Valproico o Carbamazepina. Cómo actúa la TEC? (Terapia Electro Convulsiva) Induce convulsión por aplicación de corriente eléctrica controlada Actúa como un potente anticonvulsivante Es uno de los tratamientos más eficaces para la depresión (90% efectividad) Es un procedimiento seguro (uso en embarazo) 12

13 Qué evaluar en cada control? Síntomatología depresiva Alteraciones del sueño Viraje o mixtura Suicidalidad Adherencia Efectos colaterales Relación con estresores psicosociales Uso de alcohol y drogas Cuándo derivar a Psicoterapia? Temas psicosociales prominentes Problemas interpersonales Trastorno de Personalidad Preferencias del paciente Cómo actúa la psicoterapia? Reconociendo patrones de pensar, sentir, comportarse y relacionarse que llevan a emociones de tristeza y displacer. Estos patrones los hemos desarrollados a través de la historia personal de cada uno y muchas veces son inconscientes. Cambiar las cogniciones depresivas. Cambiar los mecanismos de afrontamiento del estrés Mejorar las relaciones interpersonales Qué es Psicoeducación? Intervención destinada a aumentar la conciencia de enfermedad: - Disminuir el estigma. - Favorecer la adhesión a tratamiento. - Promover hàbitos saludables: Sueño. Alimentación. Actividad Física. 13

14 Cómo apoyar al paciente? Actitud: activa, empática, de interés genuino. Aceptar desahogo: catarsis emocional. Ayudar a dimensionar crisis: confrontar. Promover mecanismos adaptativos usados por el paciente en el pasado (y desincentivar los desadaptativos). Poner límites y evitar dependencia. Dar confianza, esperanza. Aumentar red de apoyo: citar familar o cercano responsable. Crear alianza terapéutica. Cuándo derivar a Psiquiatra? Depresión Severa: gran discapacidad. Depresión con alto riesgo suicida. Depresión Psicótica. Alta sospecha de Bipolaridad. Depresión asociada a Abuso/Dependencia de alcohol o drogas. Comorbilidad psiquiátrica. Depresión refractaria y síntomatología residual. FIN Gracias! 14