Tratamiento del Cáncer de Próstata Localizado. José Luis Ruiz-Cerdá Jefe Sección, Servicio de Urología Hospital La Fe UiP de Valencia
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- María Josefa Montero Ramos
- hace 8 años
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1 Tratamiento del Cáncer de Próstata Localizado José Luis Ruiz-Cerdá Jefe Sección, Servicio de Urología Hospital La Fe UiP de Valencia
2 CaP Localizado Ts confinados glándula prostática No Mo
3 CaP Localizado Ts confinados glándula prostática No Mo T2
4 CaP Localizado Ts confinados glándula prostática No Mo T1 T2 Post-RTU T1c: PSA
5 CaP Localizado Ts confinados glándula prostática No Mo T1 T2 Post-RTU T1c: PSA
6 CaP Localizado Ts confinados glándula prostática No Mo T1 T2 T3 Post-RTU T1c: PSA
7 Factores Controversia Trº CaP Localizado
8 Factores Controversia Trº CaP Localizado Situación epidemiológica por uso masivo PSA
9 Factores Controversia Trº CaP Localizado Situación epidemiológica por uso masivo PSA Dudas existentes sobre la efectividad de las alternativas terapéuticas
10 Factores Controversia Trº CaP Localizado Situación epidemiológica por uso masivo PSA Dudas existentes sobre la efectividad de las alternativas terapéuticas Escasa evidencia científica de calidad
11 1970 Prof. Richard J. Ablin Descubridor del PSA Glucoproteina Serin-Proteasa: PSA
12 PSA utilización clínica 1987 Aumento drástico incidencia CaP Rebecca S, Naishadham, D Jemal A. Cancer statistics. Ca Cancer J Clin 2012, 62:10-29
13 PSA utilización clínica 1987 Aumento drástico incidencia CaP Rebecca S, Naishadham, D Jemal A. Cancer statistics. Ca Cancer J Clin 2012, 62:10-29
14 PSA utilización clínica 1987 Aumento drástico incidencia CaP Rebecca S, Naishadham, D Jemal A. Cancer statistics. Ca Cancer J Clin 2012, 62:10-29
15 PSA utilización clínica 1987 Aumento drástico incidencia CaP Año 2010: EEUU 241,740 casos Rebecca S, Naishadham, D Jemal A. Cancer statistics. Ca Cancer J Clin 2012, 62:10-29
16 PSA utilización clínica 1987 Aumento drástico incidencia CaP Año 2010: EEUU 241,740 casos Año 2010: España > casos Rebecca S, Naishadham, D Jemal A. Cancer statistics. Ca Cancer J Clin 2012, 62:10-29
17 Distribución por estadios CaP: Migración Estadio (EEUU ) Rebecca S, Naishadham, D Jemal A. Cancer statistics. Ca Cancer J Clin 2012, 62:10-29
18 Distribución por estadios CaP: Migración Estadio (EEUU ) Rebecca S, Naishadham, D Jemal A. Cancer statistics. Ca Cancer J Clin 2012, 62:10-29
19 Distribución por estadios CaP: Migración Estadio (EEUU ) Rebecca S, Naishadham, D Jemal A. Cancer statistics. Ca Cancer J Clin 2012, 62:10-29
20 Disparidad Incidencia/Mortalidad CaP con bajo riesgo de muerte Rebecca S, Naishadham, D Jemal A. Cancer statistics. Ca Cancer J Clin 2012, 62:10-29
21 Disparidad Incidencia/Mortalidad CaP con bajo riesgo de muerte Probabilidad de ser diagnosticado superior que la de morir (17% vs 3%) Rebecca S, Naishadham, D Jemal A. Cancer statistics. Ca Cancer J Clin 2012, 62:10-29
22 Disparidad Incidencia/Mortalidad CaP con bajo riesgo de muerte Probabilidad de ser diagnosticado superior que la de morir (17% vs 3%) Tratamiento de CaP biológicamente no agresivos Rebecca S, Naishadham, D Jemal A. Cancer statistics. Ca Cancer J Clin 2012, 62:10-29
23 Intensa investigacion de biomarcadores de comportamiento biológico PCA3/DD3 Α-Methylacyl Coenzyme A Racemase (AMACR) Glutation S-Transferasa PI (GSTPI) Cromogranina A (CGA, GRN-A) Proteasa Serine Transmembrana 2 (TMPRSS2) Ki-67 Fosfoproteina Golgi 2 Proteína de interacción DAB2 Bcl-2 p27 P53 Cox Marcadores de angiogénesis Receptores de andrógenos Transductores de señales y activadores de la trascripción Factor de crecimiento insuline-like Proteina de la unión al factor de crecimiento insuline like 3 Antígeno Prostático de membrana PSCA Antígeno Temprano del cáncer de Prostata (EPCA I y II) B7-H3 Sarcosina Caveolin Hipermetilación gen PDLIM4 Calicreina glandular humana 2 Antiestrógeno resistencia cancer de mana
24 Intensa investigacion de biomarcadores de comportamiento biológico No biomarcadores discriminantes: Tratamiento no individualizado
25 Mapa Intraglandular CaP Bajo rendimiento exploraciones imagen Ultrasonidos Ultrasonidos con contraste Histosscaning Elastografía T2 TNM Difusion RNM RNM Espectrosocopia RNM perfusión EcoDoppler Ultrasonidos modo B
26 Mapa Intraglandular CaP Bajo rendimiento exploraciones imagen Tratamiento radical: alta tasa de efectos secundarios
27 Mapa Intraglandular CaP Bajo rendimiento exploraciones imagen Tratamiento radical: alta tasa de efectos secundarios Sobre-Tratamiento
28 Equilibrio Eficacia / Tasa efectos secundarios No claro beneficio (PIVOT study) Mortalidad global = 48% Mortalidad cáncer específica = 7.1% Reducción Riesgo Absoluto 2.9% (p=0.22) Reducción Riesgo Absoluto 2.6% (p=0.09) Timothy J. Wilt y cols. N Engl J Med ;203-13
29 Scandinavian Prostate Cancer Group Study Nº 4 Seguimiento 23.2 años Bill-Axelson y cols. N Engl J Med ;203-13
30 Scandinavian Prostate Cancer Group Study Nº 4 Seguimiento 23.2 años Bill-Axelson y cols. N Engl J Med ;203-13
31 Scandinavian Prostate Cancer Group Study Nº 4 Seguimiento 23.2 años Riesgo de Mortalidad Competitiva (> 65 años) Bill-Axelson y cols. N Engl J Med ;203-13
32 Calidad Evidencia Escasez: RCT/QoL/Contaminada PR vs Observación Bill-Axelson A (2011,2014) RCT PIVOT Study (2012) RCT RT vs Observación Widmark A (2011) RCT Braquiterapia: Gilbert C (2009)
33 Calidad Evidencia Escasez: RCT/QoL/Contaminada PR vs Observación Bill-Axelson A (2011,2014) RCT PIVOT Study (2012) RCT RT vs Observación Widmark A (2011) RCT Braquiterapia: Gilbert C (2009)
34 Calidad Evidencia Escasez: RCT/QoL/Contaminada PR vs Observación Bill-Axelson A (2011,2014) RCT PIVOT Study (2012) RCT RT vs Observación Widmark A (2011) RCT Braquiterapia: Gilbert C (2009)
35 The Great Prostate Mistake New York Times. Prof. Abblin el test es apenas más efectivo que tirar una moneda al aire y no distingue entre los dos tipos de cánceres, el que te mata y el que no El PSA se ha convertido en un profit-driven public health disaster.
36 Trº CaP Localizado Situación Actual
37 Screening CaP: PSA + Tacto rectal Cuestionado Nuevas recomendaciones guías Clínicas (2013) American College of Physicians (ACP)1 American Urological Association (AUA)2 1 Qaseem A y cols, Ann Intern Med 2013; 158: Carter HB y cols American Urological Association 2013
38 Screening CaP: PSA + Tacto rectal Cuestionado Nuevas recomendaciones guías Clínicas (2013) American College of Physicians (ACP)1 American Urological Association (AUA)2 No < 50 años (solo si antecedentes familiares) 1 Qaseem A y cols, Ann Intern Med 2013; 158: Carter HB y cols American Urological Association 2013
39 Screening CaP: PSA + Tacto rectal Cuestionado Nuevas recomendaciones guías Clínicas (2013) American College of Physicians (ACP)1 American Urological Association (AUA)2 No < 50 años (solo si antecedentes familiares) No > 70 años 1 Qaseem A y cols, Ann Intern Med 2013; 158: Carter HB y cols American Urological Association 2013
40 Screening CaP: PSA + Tacto rectal Cuestionado Nuevas recomendaciones guías Clínicas (2013) American College of Physicians (ACP)1 American Urological Association (AUA)2 No < 50 años (solo si antecedentes familiares) No > 70 años No si expectativa vida < 10 años 1 Qaseem A y cols, Ann Intern Med 2013; 158: Carter HB y cols American Urological Association 2013
41 Screening CaP: PSA + Tacto rectal Cuestionado Nuevas recomendaciones guías Clínicas (2013) American College of Physicians (ACP)1 American Urological Association (AUA)2 No < 50 años (solo si antecedentes familiares) No > 70 años No si expectativa vida < 10 años Si en años decisión compartida con información 1 Qaseem A y cols, Ann Intern Med 2013; 158: Carter HB y cols American Urological Association 2013
42 Trº CaP Localizado Seguimiento Activo Alternativa a PR y RT
43 Trº CaP Localizado Seguimiento Activo Alternativa a PR y RT Grupo de muy bajo riesgo biológico
44 Trº CaP Localizado Seguimiento Activo Alternativa a PR y RT Gleason 6 Grupo de muy bajo riesgo biológico
45 Trº CaP Localizado Seguimiento Activo Alternativa a PR y RT Gleason 6 Grupo de muy bajo riesgo biológico ct1-2
46 Trº CaP Localizado Seguimiento Activo Alternativa a PR y RT Gleason 6 Grupo de muy bajo riesgo biológico ct1-2 PSA 10 ng/ml
47 Trº CaP Localizado Seguimiento Activo Alternativa a PR y RT Gleason 6 Grupo de muy bajo riesgo biológico ct1-2 PSA 10 ng/ml PSA densidad 0.20 ng/ml
48 Trº CaP Localizado Seguimiento Activo Alternativa a PR y RT Gleason 6 Grupo de muy bajo riesgo biológico ct1-2 PSA 10 ng/ml PSA densidad 0.20 ng/ml Bx + = 1-2 Cilindros (afectación <50%)
49 Guías Clínicas Decisiones Terapéuticas
50 Guías Clínicas Decisiones Terapéuticas Doctor, cual es el mejor tratamiento para mi cáncer?
51 Guías Clínicas Decisiones Terapéuticas Conjuntas Experiencia Médico Entorno Familiar Preferencias Paciente Bien Informado
52 Qué significa paciente bien informado?
53 Qué significa paciente bien informado? Paciente: Su expectativa de vida (edad y riesgos competitivos)
54 Qué significa paciente bien informado? Paciente: Su expectativa de vida (edad y riesgos competitivos) Conocimiento agresividad del CaP Estimación Riesgo biológico
55 Qué significa paciente bien informado? Paciente: Su expectativa de vida (edad y riesgos competitivos) Conocimiento agresividad del CaP Estimación Riesgo biológico Alternativas terapéuticas Eficacia: respecto a su supervivencia global y específica Efectividad: perfil de morbilidad
56 Expectativa de vida Hombre sano 65 años = 18,5 años Edad biológica: Expectativa de vida ( 65 años 83,5 años
57 Expectativa de vida Hombre sano 65 años = 18,5 años Edad biológica: Expectativa de vida ( 65 años 83,5 años Ajustada x Comorbilidad Indice Charlson
58 Grupos de riesgo D Amico* CaP clínicamente localizado Estadio Clínico: T. Rectal Grupo riesgo basado: Estadiaje clínico, PSA, Gleason Bx Riesgo Bajo Riesgo Intermedio Riesgo Alto T1a T1b-T1c-T2a T2b T2c-T3-T4 PSA < 10 PSA: PSA > 20 Gleason < 6 Gleason 7 Gleason > 8 *D Amico AV et al. JAMA, 1998:280:969-74
59 Grupos de riesgo D Amico* CaP clínicamente localizado Estadio Clínico: T. Rectal Grupo riesgo basado: Estadiaje clínico, PSA, Gleason Bx Riesgo Bajo Riesgo Intermedio Riesgo Alto T1a T1b-T1c-T2a T2b T2c-T3-T4 PSA < 10 PSA: PSA > 20 Gleason < 6 Gleason 7 Gleason > 8 10% *D Amico AV et al. JAMA, 1998:280:969-74
60 Grupos de riesgo D Amico* CaP clínicamente localizado Estadio Clínico: T. Rectal Grupo riesgo basado: Estadiaje clínico, PSA, Gleason Bx Riesgo Bajo Riesgo Intermedio Riesgo Alto T1a T1b-T1c-T2a T2b T2c-T3-T4 PSA < 10 PSA: PSA > 20 Gleason < 6 Gleason 7 Gleason > 8 15% 10% *D Amico AV et al. JAMA, 1998:280:969-74
61 Grupos de riesgo D Amico* CaP clínicamente localizado Estadio Clínico: T. Rectal Grupo riesgo basado: Estadiaje clínico, PSA, Gleason Bx Riesgo Bajo Riesgo Intermedio Riesgo Alto T1a T1b-T1c-T2a T2b T2c-T3-T4 PSA < 10 PSA: PSA > 20 Gleason < 6 Gleason 7 Gleason > 8 75% 15% 10% *D Amico AV et al. JAMA, 1998:280:969-74
62 Alternativas Terapéuticas del CaP Lo con intención curativa Cirugía Radioterapia
63 Cirugía: Prostatectomía Radical Resección próstata y Vesículas seminales
64 Cirugía: Prostatectomía Radical Resección próstata y Vesículas seminales
65 Cirugía: Prostatectomía Radical Resección próstata y Vesículas seminales
66 Cirugía: Prostatectomía Radical Resección próstata y Vesículas seminales Oncológica (R-)
67 Cirugía: Prostatectomía Radical Resección próstata y Vesículas seminales Oncológica (R-) Reconstructiva (Continuidad V-U)
68 Cirugía: Prostatectomía Radical Resección próstata y Vesículas seminales Oncológica (R-) Reconstructiva (Continuidad V-U) Funcional (preservación nerviosa)
69 Cirugía: Prostatectomía Radical Principios Todos los grupos de riesgo expectativa de vida > 10 años y comorbilidad no contraindique intervención Abordaje: Lap = Robot = Abierta (= resultados R+) Calidad de resultados: Cirujanos expertos, centros gran volumen
70 Prostatectomía Radical Radicalidad / Riesgo biológico ±preservación preservación de bandeletas ±linfadenectomia iliaca Limitada Extendida
71 LFD Ilíaca Indicación / Extensión: Limitada y Extendida Grupo de riesgo bajo: no justificada N+ < 5% Riesgo intermedio-alto
72 LFD Ilíaca Indicación / Extensión: Limitada y Extendida Grupo de riesgo bajo: no justificada N+ < 5% Riesgo intermedio-alto Limitada
73 LFD Ilíaca Indicación / Extensión: Limitada y Extendida Grupo de riesgo bajo: no justificada N+ < 5% Riesgo intermedio-alto Limitada Estándar o extendida
74 LFD Ilíaca Indicación / Extensión: Limitada y Extendida Grupo de riesgo bajo: no justificada N+ < 5% Riesgo intermedio-alto Limitada Estándar o extendida
75 LFD Ilíaca Indicación / Extensión: Limitada y Extendida Grupo de riesgo bajo: no justificada N+ < 5% Riesgo intermedio-alto Limitada Estándar o extendida Ampliada
76 Calidad Prostatectomía Radical 20% Márgenes Positivos (R+)
77 % Global Márgenes Positivos Disminución / nº casos iniciales
78 Calidad Prostatectomía Radical % Continencia 80-90% - Potencia 50%
79 RT externa CaP Lo Radioterapia Convencional (70 Gy) Conformada planificación 3D (dosis 78 Gy) Intensidad modulada (Dosis > 80 Gy) Braquiterapia Baja tasa: implantes permanente Alta tasa: implantes temporales + RT externa
80 Radioterapia Intensidad Modulada Múltiples Haces Rayos Irradiación ángulos diferentes Planificación Intensidad Dosis
81 Braquiterapia Equiparable a IMRT Guiada por imagen (control eco) Altamente conformado (dosis directa órgano) Agujas de fijación de la próstata (precisión) Intensidad modulada (dosis diferentes en volumen blanco) Ventaja paciente 2-3 días
82 Braquiterapia Equiparable a IMRT Planificación Dosimetría en Tiempo real
83 Implantes permanentes / Baja Tasa Iodo 125 Paladio 103 Implante Isotopo Perineal Guiado rejilla (25-30 agujas) Dosimetría post-implatne Con imagen tomográgica
84 Implantes temporales / Alta Tasa / Iridio RTExt -Mayoría combinada con RTExt indicada CaP alto riesgo Gy en 2-4 aplicaciones Agujas perineales Fuente de Iridio 192
85 Evaluación eficacia-efectividad
86 End-Point Clínicamente relevantes Supervivencia global Supervivencia específica / progresión metástasis Supervivencia libre de enfermedad metastática Efectos adversos (morbilidad) Calidad de vida Coste
87 End-Point Clínicamente relevantes Supervivencia global Supervivencia específica / progresión metástasis Supervivencia libre de enfermedad metastática Efectos adversos (morbilidad) Calidad de vida Coste La recidiva Bq no es una buen end point
88 CaP Lo: Eficacia Oncológica Estudios no RCT: Tasa Supervivencia Global Bq RT RTc PR WW Wilt TJ et al. Ann Intern Med 2008
89 CaP Lo: Eficacia Oncológica Estudios no RCT: Tasa Supervivencia Global Bq RT RTc PR WW Wilt TJ et al. Ann Intern Med 2008
90 CaP Lo: Eficacia Oncológica Estudios no RCT: Tasa Supervivencia Global Bq RT RTc PR WW Wilt TJ et al. Ann Intern Med 2008
91 CaP Lo: Eficacia Oncológica Estudios no RCT: Tasa Supervivencia Global Bq RT RTc PR WW Wilt TJ et al. Ann Intern Med 2008
92 CaP Lo: Eficacia Oncológica Estudios no RCT: Tasa Supervivencia Global Bq RT RTc PR WW Wilt TJ et al. Ann Intern Med 2008
93 CaP Lo: Eficacia Oncológica Estudios no RCT: Tasa Supervivencia Global Bq RT RTc PR WW Wilt TJ et al. Ann Intern Med 2008
94 CaP Lo: Eficacia Oncológica Estudios no RCT: Tasa Supervivencia Global Bq RT RTc PR WW Wilt TJ et al. Ann Intern Med 2008
95 CaP Lo: Efectividad Estudios no RCT: Perfil de Morbilidad
96 CaP Lo: Efectividad Estudios no RCT: Perfil de Morbilidad
97 CaP Lo: Efectividad Estudios no RCT: Perfil de Morbilidad
98 CaP Lo: Efectividad Estudios no RCT: Perfil de Morbilidad
99 CaP Lo: Efectividad Estudios no RCT: Perfil de Morbilidad
100 CaP Lo: Efectividad Estudios no RCT: Perfil de Morbilidad
101 CaP Lo: Efectividad Estudios no RCT: Perfil de Morbilidad
102 CaP Lo: Efectividad Estudios no RCT: Perfil de Morbilidad
103 CaP Lo: Efectividad Estudios no RCT: Perfil de Morbilidad
104 CaP Lo: Efectividad Estudios no RCT: Perfil de Morbilidad
105 CaP Lo: Efectividad Estudios no RCT: Perfil de Morbilidad
106 CaP Lo: Efectividad Estudios no RCT: Perfil de Morbilidad
107 CaP Lo: Efectividad Estudios no RCT: Perfil de Morbilidad
108 Criterios de Elección Alternativa Terapéutica
109 Bajo: Elección Alternativa Terapéutica Según Riesgo Expectativa Vida < 10 años: Observación Expectativa Vida > 10 años: Preferencias pacientes informado Intermedio : Evidencia que PR > observación (< 65 años) RT + HT 6 meses Alto: Evidencia que PR > observación (< 65 años)
110 Formas de evitar el sobretratamiento
111 CaP Localizado Formas de evitar sobre-tratamiento Potenciar el seguimiento Observación (ver y esperar) si expectativa de vida < 10 años Activo si expectativa de vida > 10 años Desarrollo de terapia focal Reducir morbilidad asociada radicalidad Mantener al menos control oncológico equivalente al resto de alternativas radicales
112 Conservador Diferido Seguimiento o Vigilancia Activa
113 Conservador Diferido Seguimiento o Vigilancia Activa Objetivo: reducir sobretratamiento sin renunciar al tr. con intención curativa (tumores bajo / muy bajo riesgo)
114 Conservador Diferido Seguimiento o Vigilancia Activa Objetivo: reducir sobretratamiento sin renunciar al tr. con intención curativa (tumores bajo / muy bajo riesgo) No tratamiento inmediato
115 Conservador Diferido Seguimiento o Vigilancia Activa Objetivo: reducir sobretratamiento sin renunciar al tr. con intención curativa (tumores bajo / muy bajo riesgo) No tratamiento inmediato Monitorización estrecha (PSA 6m, TR 6m, Bx 1a)
116 Conservador Diferido Seguimiento o Vigilancia Activa Objetivo: reducir sobretratamiento sin renunciar al tr. con intención curativa (tumores bajo / muy bajo riesgo) No tratamiento inmediato Monitorización estrecha (PSA 6m, TR 6m, Bx 1a)
117 Conservador Diferido Seguimiento o Vigilancia Activa Objetivo: reducir sobretratamiento sin renunciar al tr. con intención curativa (tumores bajo / muy bajo riesgo) No tratamiento inmediato Monitorización estrecha (PSA 6m, TR 6m, Bx 1a) Progresión tumoral Tr. Curativo
118 Conservador Diferido Seguimiento o Vigilancia Activa Objetivo: reducir sobretratamiento sin renunciar al tr. con intención curativa (tumores bajo / muy bajo riesgo) No tratamiento inmediato Monitorización estrecha (PSA 6m, TR 6m, Bx 1a) Progresión tumoral Tr. Curativo Criterios progresión no bien definidos Duplicación PSA, Gleason 7 o ansiedad paciente
119 Conservador Diferido Seguimiento o Vigilancia Activa Objetivo: reducir sobretratamiento sin renunciar al tr. con intención curativa (tumores bajo / muy bajo riesgo) No tratamiento inmediato Monitorización estrecha (PSA 6m, TR 6m, Bx 1a) Progresión tumoral Tr. Curativo Criterios progresión no bien definidos Duplicación PSA, Gleason 7 o ansiedad paciente Establecer tipo de tr. curativo previamente
120 Terapia Emergente Terapia Focal
121 Terapia Focal CaP Localizado High Intensity Focused Ultrasound Sonoblate 500 Transrectal HIFU Destrucción del tejido Energía mecánica en calor º C desnaturalización proteínas Necrosis coagulativa Uddin H et al. Surgical Oncology ,
122 Terapia Focal CaP Localizado Crioterapia Destrucción celular por congelación Aplicada mediante agujas Temperaturas : - 40ºC
123 Terapia Focal CaP Localizado Photodynamic Therapy Laser inducer interstitial Thermotherapy
124 Mapa Intraglandular CaP Localizado Bx Prostática Múltiples/Perineales
125 RNM Multiparamétrica Dinámica / Funcional / Biológica Difusión Perfusión Espectroscopia
126 Terapia Focal CaP Localizado No estudios aleatorizados que demuestre beneficio de una energía sobre otra Terapias consideradas experimentales No recomendadas fuera de ensayos clínicos.
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