Servicio Medicina Interna CAULE. María Ledo Laso Residente Medicina Interna CAULE

Transcripción

1 María Ledo Laso Residente Medicina Interna

2 Varón de 55 años que ingresa por DETERIORO GENERAL Jubilado de la mina. Ámbito rural. Casado. Bebedor de más de 180 gr etanol/día. No fumador. Psoriasis cutáneo, desde hace unos 20 años. No AMC. No tratamientos crónicos.

3 La familia refiere que el paciente lleva como una semana con un proceso catarral que consiste en tos seca, malestar impreciso y febrícula que trato con paracetamol. En últimas 72 horas ha empeorado, tiene fiebre elevada de hasta 40ºC con importante afectación de su estado general por lo que ha estado encamado, sin salir de casa, apenas come ni bebe y desde hace 24 horas presenta cefalea en región occipital con vómitos, y además muestra un comportamiento extraño, sin prestarles atención, con incoherencias y en ocasiones desorientado. Nunca le habían visto así. Esos días no recibió tratamiento con antibióticos. Tiene palomas y canarios en su casa. No otros animales. No viajes. No picaduras Enfermedad Actual

4 A nivel sistémico: TA 125/75, FR 12, FC 105, Tº 39.7ºC. Buen estado general, plétora facial con telangiectasias malares, hidratado, sin adenopatías ni bocio, no soplos carotideos. Ruidos cardiacos rítmicos a 105 lpm sin soplos. La auscultación pulmonar evidencia algún roncus espiratorio aislado. El abdomen es blando y depresible sin masas ni megalias. Pulsos distales presentes y ausencia de edemas. Dupuytren en 5º dedo de la mano izquierda. A nivel neurológico: presenta somnolencia, despierta fácilmente a la voz y se evidencia desorientación global sin focalidad neurológica, pares craneales normales y sin rigidez de nuca ni presencia de signos meníngeos. Exploración Física

5 Hemograma: L (90% segmentados y 3 cayados). Hb 13. Plt VSG 69. Estudios Complementarios Coagulación: Actividad del 85%. Fibrinógeno 200. Bioquímica: Glucosa 100, Urea 55, Creatinina 0.9, GOT 45, GPT 47, FA 150, GGT 210, BT 0.6, LDH 110, Colesterol 180, Triglicéridos 140, ácido úrico 7.5, proteínas totales 7.0, albúmina 3.2, Na 136, Cl 95, K 3.5, Ca 8.5, P 3.1. Fe 52, transferrina 157, ferritina 1945 y TSH normal. PCR 25.

6 Estudios Complementarios (II) Sistemático y sedimento de orina: normales. ECG: Ritmo sinusal a 100 lpm, QRS 60º, PR Radiografía de tórax AP: Ligera cardiomegalia. TAC craneal: Normal.

7 Estudios Complementarios (III) Líquido Céfalo Raquídeo: Claro y transparente. No se midió la presión. Glucosa 19...(30 80 mg/dl) Proteínas (15 45 mg/dl) Células (0 5/mm 3 ) 95% de mononucleares Hematíes (0 10/mm 3 ) Observación: La punción no fue traumática.

8 Diagnóstic o diferencial...

9 En resumen... Varón 55 años, ex minero, ámbito rural, enolismo crónico, contacto con palomas y canarios. 1 semana: proceso catarral. Últimas 72 horas: fiebre 40º y afectación estado general. 24 horas: cefalea occipital, vómitos, alteración de conducta, desorientación. A la exploración: febril, taquicárdico, somnoliento y desorientación globalmte, plétora facial y telangiectasias, Dupuytren en mano izda. En estudios complementarios: Leucocitosis con desviación izquierda. Elevación VSG y PCR. Hipertransaminasemia leve, elevación GGT y ferritina. Discreta hipoalbuminemia. LCR: pleocitosis monocitaria, hiperproteinorraquia, consumo Glc.

10 Consumo de riesgo para hepatopatía (>80 gr/día, >5 años). Estigmas físicos clásicos: Telangiectasias malares Dupuytren Elevación transaminasas. Elevación GGT. Elevación Ferritina ( transferrina). Hipoalbuminemia. Enolismo crónico

11 Fiebre Cefalea Vómitos Alt conducta Meningitis Bacteriana Aguda. Meningitis Vírica. Encefalitis. Proceso infeccioso en SNC Infecciones focales: abscesos encefálicos, empiema subdural. Tromboflebitis infecciosa. Procesos de extremada importancia, la supervivencia depende de una identificación oportuna, un manejo adecuado y un inicio de tratamiento precoz

12 Síndrome Meníngeo ngeo ± Encefalítico Conjunto de signos y síntomas que traducen la existencia de un proceso irritativo a nivel de las leptomeninges. Puede aparecer en procesos infecciosos (meningitis agudas, subagudas y crónicas, encefalitis ) o procesos meníngeos no infecciosos (HSA, rotura de quistes o tumores, meningitis química o tóxica, en enfermedades autoinmunes o conectivopatías ). Caracterizado por fiebre, cefalea, vómitos, signos meníngeos. Sd. Encefalítico: alteración del nivel de conciencia, con o sin focalidad neurológica, en el contexto de síndrome febril o precedido de cuadro infeccioso. Otros: alteraciones psiquiátricas inexplicables, cefalea, alteración del comportamiento, crisis convulsivas, focalidad neurológica

13 Meningitis Aguda Subaguda Orientación al diagnóstico etiológico: Enfermedades de base Edad del paciente Tipo de presentación: Aguda: síntomas y signos <24 horas. Subaguda: 1 7 días. Crónica: 3 4 semanas. Características del LCR

14 Factores predisponentes a agentes causales de Meningitis Alcoholismo y enf debilitantes Cáncer metastásico Defectos anatómicos S. pneumoniae, Listeria, N. meningitidis, BGN Listeria, BGN, S. aureus, criptococo S. aureus, S. epidermidis, estreptococo, GN Diabetes Mellitus S. pneumoniae, S. aureus, criptococo, M. tuberculosis Esplenectomizados Fístula de LCR Granulopenia (<1000/mm3) Neurocirugía SIDA Tto esteroideo prolongado S. pneumoniae, Listeria S. Pneumoniae Enterobacterias, Pseudomonas, anaerobios, hongos S. aureus, S. epidermidis, enterobacterias M. tuberculosis, criptococo, toxoplasma M. tuberculosis, criptococo Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica Hospital Universitario 12 de Octubre, 6ª edición

15 Etiología a de la Meningitis en función de la edad

16 Principales etiologías de la Meningitis según n perfil de LCR Líquido Céfalo Raquídeo: Claro y transparente. No se midió la presión. Glucosa 19...(30 80 mg/dl) Proteínas (15 45 mg/dl) Células (0 5/mm 3 ) 95% de mononucleares Hematíes (0 10/mm 3 ) Observación: La punción no fue traumática. Perfil Linfocitario con Glc baja INFECCIOSA: M. tuberculosa M. brucelar M. bacteriana aguda parcialmte tratada o en resolución M. virales (parotiditis, coriomeningitis linfocitaria, VHS y zóster) M. por Listeria o Leptospira NO INFECCIOSA: M. carcinomatosa Sarcoidosis meníngea M. de Mollaret (meningitis recidivante idiopática benigna) Angeítis granulomatosa linfocitaria Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica Hospital Universitario 12 de Octubre, 6ª edición

17 Meningitis por Listeria monocytogenes Causa cada vez más importante de Meningitis en Neonatos, Embarazadas, Mayores de 60 años y Sujetos inmunodeficientes de cualquier edad. Ingesta de alimentos contaminados por Listeria es la causa más frecuente de epidemias y enfermedad esporádica. Col, leche, quesos tiernos, alimentos rápidos como carnes frías y salchichas crudas Puede presentarse como forma aguda o, con menor frecuencia, subaguda.

18 Meningitis por Listeria monocytogenes (II) Síntomas iniciales: fiebre, cefalea y alteración del nivel de conciencia. Características LCR: Pleocitosis linfocitaria Hiperproteinorraquia Glucosa normal Se ha descrito que aprox 20% Hematíes >500/mm3 (punción no traumática). Tinción de Gram: sólo positiva en el 25% casos. Diagnóstico: cultivo e identificación de la bacteria.

19 Constituye el 2 4% de todas las formas de TBC (varía según las series). Meningitis por M. tuberculosis Factores de riesgo: Infección por VIH Uso crónico de corticoides Diabetes mellitus Alcoholismo Meningoencefalitis que compromete principalmente las meninges basales, pero también al parénquima cerebral, las arterias y venas cerebrales. Sintomatología inespecífica y variable.

20 Características LCR: pleocitosis linfocitaria, hiperproteinorraquia, hipoglucorraquia, mayor presión de apertura. Meningitis por M. tuberculosis (II) El diagnóstico precoz es clave en el pronóstico de la enfermedad. La baciloscopia y el cultivo no contribuyen al diagnóstico precoz, debido a la baja sensibilidad de la tinción de Zhiel Nielsen y al lento crecimiento del microorganismo. Otras técnicas de laboratorio: PCR y la serología (ELISA) para anticuerpos específicos. La mortalidad es del 15 40%, a pesar del tratamiento adecuado.

21 Etiología más frecuente: Enterovirus 75 hasta 90% de los casos Arbovirus Herpesvirus (simplex tipo 2 6 1, Varicella zoster, CMV, EBV) VIH Parotiditis Coriomeningitis linfocitaria Meningitis Virales Características del LCR: Pleocitosis linfocitaria, proteínas ligeramente elevadas, concentración normal de Glc y presión apertura normal o ligeramente elevada. Resultados de cultivo LCR: decepcionantes. Mejor pruebas serológicas.

22 Aspecto más importante para el diagnóstico: Exclusión de causas no víricas que pueden simular una M. vírica Meningitis bacterianas y otras infecciosas (Mycoplasma, Listeria, Brucella ). Infecciones parameníngeas o M. bacterianas parcialmente tratadas. M. infecciosas no víricas con cultivos negativos (hongos, tuberculosis, parásitos, sífilis). M. neoplásicas. Meningitis Virales (II) M. 2ª a enf inflamatorias no infecciosas (sarcoidosis, enf Behçet ). La Meningoencefalitis vírica, en particular la causada por VHS, puede remedar el cuadro inicial de la Meningitis bacteriana.

23 Psitacosis Infección por Chlamydia psittaci, transmitida desde las aves (palomas, loros, periquitos, canarios ). Manifestaciones clínicas y evolución muy variable. Suele originar un proceso febril caracterizado por Neumonitis y manifestaciones generales. Puede haber: tos seca, fiebre, cefalea Es frecuente que no existan signos de consolidación pulmonar. Se han descrito complicaciones raras de pericarditis, miocarditis, endocarditis, hepatitis y neurológicas.

24 Se han descrito diversas complicaciones neurológicas: Parálisis de pares craneales Mielitis Meningoencefalitis Crisis comiciales Ataxia cerebelosa Psitacosis (II) El LCR puede mostrar ténue infiltrado linfocitario o puede ser acelular. Las proteínas suelen ser normales o estar ligeramente elevadas, especialmente en caso de mielitis.

25 Diagnósticos más probables: 1.Meningitis / Meningoencefalitis infecciosa: Listeria monocytogenes (antecedente de alcoholismo). Otros comunmente frecuentes: Neumococo (cuadro catarral previo, alcoholismo). Etiología vírica. Descartar Tuberculosis meníngea. 2.Psitacosis con afectación neurológica

26 Extracción de 3 Hemocultivos. Realización de PL y análisis de LCR: Bioquímica (glucosa, proteínas, recuento celular, ADA). Microbiología: Manejo y pruebas a solicitar Examen microscópico: Gram, BAAR. Cultivos para bacterias, hongos, parásitos. Cultivos especiales: TB, Listeria, Brucela, Chlamydia. Antígenos capsulares bacterianos. PCR para tuberculosis, herpes virus. Pruebas serológicas específicas: VIH, Enterovirus, VHS, VVZ, brucela, leptospira, borrelia, Salmonella, Lues.

27 Manejo y pruebas a solicitar (II) Inicio tratamiento antibiótico empírico tras PL y HC: CEFOTAXIMA (2g/4 6h) o CEFTRIAXONA (2 g/12h) + AMPICILINA (2g/4h) + VANCOMICINA (1g/12h). Otras medidas: o Vigilancia hemodinámica. Soporte respiratorio. o Soporte hidroelectrolítico. o Antipiréticos. Analgésicos. Antieméticos. o Valorar Corticoterapia (neumococo). o Aciclovir?...

28 Manejo y pruebas a solicitar (III) Electroencefalograma (descartar Encefalitis). Ecografía abdominal (filiar hepatopatía). Serologías (V. Hepatitis B y C, VIH ). Determinación de Ác. Fólico y vit. B12. Repetición Punción Lumbar según evolución ( y/o para descartar HSA ). Repetición pruebas de imagen: TC, RM craneal.

29 BIBLIOGRAFÍA Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica Hospital Universitario 12 de Octubre, 6ª edición. Principios de Medicina Interna, Harrison, 16ª edición. UpToDate.