Investigación: metodología y práctica ambulatoria

Transcripción

1 Investigación: metodología y práctica ambulatoria Estudios Observacionales 5 Congreso Argentino de Pediatría General Ambulatoria Buenos Aires, 17 al 20 de noviembre de 2010 Dra. Gloria Califano Subcomisión de Epidemiología

2 Qué es la Epidemiología? Estudio de la distribución de los problemas de salud y sus condicionantes, con el propósito de obtener, interpretar y utilizar la información para promover la salud y controlar la enfermedad Last JM. A dictionary of Epidemiology. Oxford University Press; 2000

3 Tenemos: Trabajo reglado por normas Oportunidad para analizar las condiciones de salud de nuestras comunidades Obligación de analizar las condiciones de salud de nuestras comunidades La evaluación epidemiológica de los problemas de salud comunitarios debe formar parte de nuestras actividades

4 Desarrollar un pensamiento epidemiológico es: Un esfuerzo de largo plazo Comienza con el entrenamiento Se continúa en la tarea de toda la vida profesional

5 Las preguntas A: Identificación B: Magnitud y Distribución C: Análisis D: Medidas tomadas

6 RAZONAMIENTO EPIDEMIOLOGICO Se encuentra identificado el problema de salud? NO SI DESCRIBIRLO SE CONOCEN SUS CAUSAS?

7 Razonamiento Epidemiológico Se conocen las causas? NO SÍ Estudio de Hay medidas de intervención? F de Riesgo NO Estudio de intervención SÍ Estudio de evaluación

8 ESTRATEGIAS DE LA INVESTIGACION EN EPIDEMIOLOGIA Describir la distribución de un evento Identificar los determinantes de un evento Proponer y evaluar intervenciones

9 Tipos de estudios epidemiológicos Observacionales Experimentales

10 Estudios observacionales Estudios Descriptivos: estudian la distribución según Tiempo, Lugar y Persona Estudios Analíticos: miden la magnitud de la asociación entre un Factor de Riesgo y un resultado y su significación estadística, permiten probar hipótesis respecto de su relación

11 EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA Describe los patrones de ocurrencia de fenómenos salud-enfermedad-atención en las personas (poblaciones o subgrupos), en relación a factores socio-demográficos, económicos, geográfico-temporales y estilos de vida Permite la formulación de hipótesis causales

12 Reporte de casos Cuidadoso y detallado reporte del cuadro clínico de un paciente, su evolución y respuesta al tratamiento (Ej: Talidomida)

13 Serie de casos La expansión del reporte de caso a un determinado número de pacientes, describiendo su distribución por las principales variables socio-demográficas y culturales

14 Epidemiología Descriptiva: organización y resumen según: TIEMPO LUGAR PERSONA

15 De los estudios descriptivos surgen hipótesis relacionadas con: Presentación de la enfermedad Riesgo Pronóstico Tratamiento

16 ESTUDIOS ECOLOGICOS Son estudios de correlación, donde dos o más variables continuas son confrontadas en un eje cartesiano, en busca de una tendencia positiva o negativa de asociación Esencialmente la exposición promedio de una población es correlacionado contra la tasa del evento estudiado en esa población. El principal insumo para estos estudios son datos históricos, de recolección sistemática, que se generan en organismos oficiales y privados

17 INGESTA DE GRASAS SATURADAS Y CANCER DE MAMA Incidence Rate per 100,000 Women Yugoslavia Romania Japan Israel Australia Hong Kong Great Italy Britain Sweden U.S.A. Switzerland Canada Norway Spain Finland Poland Hungary Per Capita Supply of Fat Calories Germany France Denmark New Zealand From Gordis, Epidemiology, Figure 13.4

18 EJEMPLOS Consumo de sal e incidencia de hipertensión arterial Consumo de carnes rojas e incidencia de hipercolesterolemia Consumo de cigarrillos e incidencia de enfermedad coronaria VENTAJAS Utilizacion de bases de datos rutinarias Económicos y relativamente fáciles de realizar DESVENTAJAS Alto riesgo de sesgos y confusión No permite inferir conclusiones sobre el factor de riesgo y el evento a nivel individual (falacia ecologica) Permiten evaluar la efectividad de medidas de control o prevención a nivel masivo Constituyen fuente de hipótesis para otras investigaciones No puede ser utilizado para probar hipótesis

19 ESTUDIOS TRANSVERSALES Permiten evaluar prevalencias A través de censos o encuestas individuales se miden las exposiciones y los eventos simultáneamente Esto permite establecer las proporciones de sujetos expuestos, y las tasas de prevalencia de determinadas enfermedades, u otros fenómenos de salud-enfermedad Son muy útiles para la planificación en Salud Pública

20 MEDIMOS LA PREVALENCIA DE ENFERMEDAD EN EXPUESTOS Y NO EXPUESTOS EXAMINADOS ENFERMOS TASA PREV SEDENTARIOS ,3/1000 ACTIVOS ,3/1000

21 ESTUDIOS TRANSVERSALES VENTAJAS Económicos y relativamente fáciles de realizar Útil para evaluar el estado de salud comunitario respecto de enfermedades crónicas Permite formular hipótesis DESVENTAJAS No es útil en enfermedades agudas, de corta duración, porque no es posible calcular incidencias No se puede determinar con certeza si la exposicion precede a la enfermedad o viceversa: dilema "huevo o gallina" Alto riesgo de sesgos y confusión No permite testear hipótesis

22 EPIDEMIOLOGIA ANALITICA Ensamblan grupos de individuos con el propósito específico de determinar si el riesgo de enfermar es diferente para aquellos expuestos y no expuestos al factor de interés Utilizan un apropiado grupo control que permite el testeo de la hipótesis

23 Epidemiología Analítica Toma un grupo de comparación Analiza las características asociadas Cuantifica la asociación entre la exposición y el resultado Permite probar hipótesis acerca de relaciones causales

24 Identificación de factores Permiten identificar poblaciones Sirven para proponer medidas de prevención y control Proveen pistas para investigar las causas de la enfermedad

25 Cómo estudiar la relación entre exposición y enfermedad? * Estudio de casos y controles: comienza con la Enfermedad * Estudio de cohortes: comienza con la Exposición

26 Casos y Controles Busca identificar causas posibles de enfermedad averiguando en qué difieren los dos grupos. Parte de la base de que la enfermedad no ocurre por azar Van del efecto a la causa Son retrospectivos por naturaleza Un solo período de observación

27 Casos y controles: cigarrillo y Bajo Peso al nacer Comienza con casos de Bajo Peso al nacer y controles que no tienen Bajo Peso Revisa en los antecedentes la información referente al hábito de fumar Compara la frecuencia de antecedentes de cigarrillo en casos con la frecuencia en los controles

28 CASOS y CONTROLES UNIVERSO observador MUESTRA CON FACTOR RIESGO SIN FR CASOS (enfermos) CON FR SIN FACTOR RIESGO CONTROLES (sanos) S MUESTRA

29 POBLACION BAJO ESTUDIO ENFERMOS (Casos) NO ENFERMOS (Controles) expuestos no expuestos expuestos no expuestos

30 Selección de casos Definición conceptual de caso Identificación del caso Casos nuevos o ya registrados

31 Selección de controles Población general Pacientes del mismo hospital Familiares o relaciones de los casos

32 Casos y Controles: útiles para: Evaluar efectividad de vacunas Evaluar eficacia de tratamiento Evaluar programas de screening Investigación de brote

33 Casos y Controles: ventajas Menor número de individuos Más rápido y menor costo Útil para enfermedades raras

34 Casos y Controles: desventajas Incertidumbre en la relación temporal entre exposición y enfermedad No permite estimación directa del riesgo Posibilidad de error al seleccionar los sujetos y medir exposición y análisis Si es una exposición rara no se va a evidenciar Errores de selección e información

35 Estudio de Cohortes Parte de la exposición Sigue hacia la enfermedad Puede ser retrospectivo (determina exposición a nivel histórico y enfermedad en el presente) Permite establecer riesgo en forma directa Si se seleccionan cohortes expuestas permite estudiar exposiciones poco frecuentes

36 Qué es una cohorte? Una cohorte se ha definido como "el grupo de individuos (dentro de una la población) que sufren el mismo evento en el mismo intervalo de tiempo".

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38 COHORTE Selección de dos grupos de individuos sanos a partir de la presencia (expuestos) o ausencia (no expuestos) de la exposición o factor de interés Selección de los grupos expuesto y no expuesto al factor de exposición Seguimiento en el tiempo determinando quiénes desarrollaron y quiénes no desarrollaron la enfermedad

39 observador UNIVERSO COHORTE MUESTRA SANOS EXPUESTOS AL FACTOR Enfermos S Sanos SANOS NO EXPUESTOS AL FACTOR MUESTRA Enfermos S Sanos

40 POBLACION BAJO ESTUDIO NO ENFERMOS (Expuestos) NO ENFERMOS (No Expuestos) enfermos no enfermos enfermos no enfermos

41 Cohortes: infecciones respiratorias tempranas y asma Empieza con cohorte de niños nacidos en determinado período Los sigue a lo largo del tiempo Compara Incidencia de asma a los 7 años en niños con dos o más episodios de infecciones respiratorias y los que tuvieron una o menos Sabina Illi, Erika von Mutius, Susanne Lau, Renate Bergmann, Bodo Niggemann,Christine Sommerfeld, Ulrich Wahn, and the MAS Group Early childhood infectious diseases and the development of asthma up to school age: a birth cohort study. BMJ 2001;322:390 5

42 OMA y lactancia en el primer año de vida Cohorte de RN Seguimiento 10 meses Controles a los 2, 6 y 10 meses Incidencia de OMA en amamantados y no amamantados Aniansson A,Alm B, Andersson A et al Prospective cohort study on breastfeeding and otitis media in Swedish infants. Pediatric Infectious Disease Journal 1994; 13:

43 Estudios de cohortes Se selecciona una muestra de población Se determina quiénes presentan una característica particular (FACTOR DE RIESGO) Se sigue a lo largo del tiempo: quién enferma o quién muere?

44 Cohortes Fuente de datos: directa, por examen o indirecta, por revisión de HC, notificaciones, etc. Tasa de incidencia y comparación entre expuestos y no expuestos

45 Cohortes: selección de grupos para comparación Comparación interna Cohorte separada

46 Estudio de Cohortes Punto de partida Punto final: enfermedad, muerte, pérdida en el seguimiento, evento definido No se asigna intencionalmente el F de R

47 Estudios de Cohorte Definir bien sujetos a seguir Adecuado para responder la pregunta Disponibles para el seguimiento Número suficiente para precisión y potencia Tener en cuenta factores de confusión Estandarizar mediciones Fundamental el seguimiento de toda la cohorte

48 Cohortes: ventajas Secuencia temporal lógica Permite calcular incidencia Permite estudiar varios efectos de una exposición Permite estudiar el efecto de exposiciones raras o infrecuentes

49 Cohortes: desventajas Requieren tiempo Desgranamiento de la muestra Cambios en la exposición Limitaciones éticas Retrospectivo: requiere buen registro Para enfermedades raras requiere muchos individuos

50 Deserciones Se distorsiona la fuerza de la asociación cuando las deserciones son selectivas para exposición y resultado Pérdida selectiva para exposición: incorrecta impresión sobre la distribución Pérdida selectiva para resultado: subestimación de tasas

51 Cómo seleccionar los grupos de estudio? A partir de expuestos (A+B) y no expuestos (C+D) A partir de enfermos (A+C) y no enfermos (B+D)

52 Tabla de 2x2 Exposición Resultado Sí No Sí A B A+B No C D C+D Cohortes: RR; se comparan incidencias A+C B+D N Casos y Controles: OR, compara prevalencias

53 Riesgo Relativo para un estudio de cohorte CASOS NO CASOS EXPUESTOS A B NO EXPUESTOS C D A /(A+ B)= incidencia en expuestos C/(C+ D)= incidencia en no expuestos A/(A+B) C/(C+D) = Riesgo Relativo

54 Medida de la asociación en estudios de casos y controles Compara la frecuencia de exposición en los casos y en los controles CASOS NO CASOS EXPUESTOS A B NO EXPUESTOS C D A/C AxD B/D = BxC =OR= A/(A+C) B/(B+D) : C/(A+C) D/(B+D)

55 CASOS y CONTROLES Enfermedad Coronaria SI NO TOTAL SI Estilo De Vida Sedentario NO (50/11) 50 x 41 OR = = = 11,6 (16/41) 11 x 16

56 Asociación o Causa? Fuerza de la asociación Consistencia de estudio a estudio Secuencia temporal Gradiente dosis/respuesta Plausibilidad biológica Especificidad Analogía

57 ELECCION DEL DISEÑO EN ESTUDIOS OBSERVACIONALES Estado Actual del Conocimiento de la Enfermedad o Evento Tiempo Disponible Recursos Disponibles Naturaleza de La Enfermedad o Evento Tipo de Exposición Fuentes de Datos Disponibles Existencia previa de medidas de prevención, control, tratamiento

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