Elsa Labrada González José Luis Agud Aparicio Medicina Interna HSO
HISTORIA CLÍNICA MC: Varón de 74 años que consulta por fiebre AF: No refiere de interés AP: Albañil jubilado a los 65 HTA en tto médico No diabetes ni dislipemia Ex fumador sin criterios de bronquitis crónica. No antecedentes de enolismo Neoplasia intraepitelial escamosa de alto grado de cuerda vocal derecha en el año 2005 tratada con cordectomía con láser.
HISTORIA CLÍNICA Aparición de adenopatías pélvicas sospechosas de malignidad dentro de un estudio preoperatorio por hernia inguinal, en mayo del 2010. Ingresó en Medicina Interna siendo diagnósticado de Adenocarcinoma de próstata moderadamente diferenciado Gleason 6 (PSA 18,36) en Agosto. Cumplió tratamiento con bicalutamida y posteriormente triptorelina (análogo de GnRH) trimestral. Pendiente de TAC control para decidir actitud terapéutica. Durante el ingreso se realizó colonoscopia donde se objetivan pólipos en colon (Adenoma tubular). Presentó un episodio de bacteriemia por Kleibsiella pneumoniae 48 h después de la biopsia rectal, quedando afebril tras ceftriaxona y posteriormente ciprofloxacino. Antecedentes quirúrgicos : Herniorrafia inguinal izda. Pendiente de cirugía de hernia inguinal derecha y de pared abdominal dcha SB: Independiente. Grado funcional I NYHA. Tto habitual: Amlodipino 10 mg/día
ENFERMEDAD ACTUAL Ingresa el 26 de Octubre de 2010. Refiere desde hace 10 días inicio de dolor inguinal derecho que atribuye a una hernia inguinal. Describe un dolor moderado y constante en relación con los movimientos, no irradiado, ni modificado tras las deposiciones. Alrededor de 5 días después comienza con episodios de fiebre de hasta 39 ºC sin tiritona, acompañados de sudoración profusa de predominio vespertino. Niega: clínica respiratoria, alteración del ritmo intestinal, náuseas o vómitos, cambios en la micción, cefalea o mareo, adelgazamiento, aparición de bultos a nivel extrainguinal u otra sintomatología.
EXPLORACIÓN FÍSICA PLANTA: TA 130/ 80 FC 77 lpm Sat O2 basal 98 % T 38,5 ºC BEG. CyC: Se palpan glándulas submandibulares bilaterales simétricas, no dolorosas, no adheridas Abdomen globuloso, blando y depresible, no doloroso a la palpación. RHA +. Hepatomegalia de 2 traveses, no dolorosa. Adenopatías inguinales bilaterales de tamaño en límite alto de la normalidad, no dolorosas ni adheridas a planos profunos. No irritación peritoneal. PPR neg bilat. TR: Se palpa próstata ligeramente aumentada de tamaño, de consistencia pétrea, no dolorosa a la palpación. Heces normales. No adenopatías a otros niveles. No lesiones cutáneas.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS URGENCIAS BQ: Glu 120, Cr 0,85, Amilasa 73, Na 134, K 3,6, PCR 116 HG: Hb 14,6 %; Hto 41,1, Plaquetas 279 000; Leucocitos 9500 (N 68 %; L 17%, CON M 11% CEFTRIAXONA ) Hemostasia: TP: 13,9; IQ: 87%; TTPA 30 Sedimento urinario: Hematíes aislados HC: Negativos TRATAMIENTO EMPÍRICO (1 gr/ 24 h) POR SOSPECHA DE PROSTATITIS. INGRESO M.INTERNA
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PLANTA BQ: Glu 121 mg/dl; Cr 0 78 mg/dl; Ac. Úrico 2 6 mg/dl; Col 143 mg/dl; PT 6 4 gr/dl ; Alb 3 5 gr/dl; BrT 0 4 mg/dl; AST 21 U /L; ALT 19 U/L ; LDH 473 U/L; GGT 25 U/L; F.A 63 U/L; Calcio 8,3 mg/dl; Fe 26 mg/dl; PCR 80 mg/dl; Ferritina 160 mg/dl; Vit B 12 2,46 mg/dl; Ac. Fólico 7,99 mg/dl Ig G 1200 mg/dl; Ig A 471 mg/dl; Ig M 51,7 mg/dl Prot totales EEF 6, 4 g/dl TSH :0,78 mcu/ml HC: Esteriles Marcadores tumorales: CEA 1,1; AFP< 1,3; PSA total 2,41 (previo 18,86) Mantoux: Negativo ECG: Ritmo sinusal a 70 lpm. Ecocardiograma: No sugiere vegetaciones. Hipocinesia inferobasal
PATRON DE LA FIEBRE CEFTRIAXONA (2gr/ 24 h) GENTAMICINA ( 240 mg/ 24h)
PATRÓN DE LA FIEBRE DICLOFENACO (50 mg/ 8h)
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Revisamos TAC previo de Mayo 2010: Herniación abdominal anterior izquierda. Adenopatías de tamaño sospechoso de malignidad en pelvis, posibilidad de neoplasia de próstata, recto o vejiga. Gammagrafía ósea Septiembre 2010: Depósitos focales a nivel de columna dorsal, hombros, rodillas y ambos tarsos que sugieren patología degenerativa.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS II HC y UC: Negativos Cultivo esputo: Neg. (BAAR neg.) Serologías: VIH: Neg VHC: Neg VHB: HBsAg Positiva, HBeAg y HBeAc: no determinado Anti VHD: Neg RPR (no treponemico) y Hemaglutinación (treponémico): Neg Ig G anti CMV: 55,5 Autoinmunidad: ANA, ANCAs (ANCAc y ANCAp): Neg β2mg: 4,42 mg/l
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS II Ecografía abdominal: Adenopatías sospechosas de malignidad en cadena ilíaca externa. Médula Ósea: Cambios reactivos inespecíficos sin evidencia de infiltración neoplásica. TAC abdomino pélvico
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RESUMEN BIOPSIA POR LAPAROSCOPIA
y DIAGNOSTICO HISTOLÓGICO: y LINFOMA B DIFUSO DE CÉLULAS GRANDES
EVOLUCIÓN POSTERIOR Diagnóstico de Linfoma NH B de células grandes estadio IIIB IPI4 ECOG 0 En Diciembre ingreso en Hematología para completar estudio e iniciar tratamiento: R CHOP 21 con factor estimulador de colonias G CSF. Profilaxis con lamivudina por ser portador crónico de VHB (carga viral indetectable)
EVOLUCIÓN POSTERIOR Control con TAC abdominal en Febrero 2011. Ingreso en Abril 2011 por hepatitis aguda fulminante 2ª a reactivación de VHB (ADN VHB 2.339.896, HBe Ag +, Hbe Ac +, Hs Ag +) Exitus
Noviembre 2010 Febrero 2011
MUCHAS GRACIAS