revisión de tem DESARROLLO Y MADURACIÓN NORMAL DE LA MÉDULA ÓSEA, VALORACIÓN POR RESONANCIA MAGNÉTICA Norml Development nd Mturtion of Bone Mrrow Assessment y Mgneti Resonne Imging Plrs lve (DeCS) Médul óse Huesos Imgen por resonni mgnéti Key words (MeSH) Bone mrrow Bone nd ones Mgneti resonne imging Mrí Antoniet Londoño A. 1 Jun Mrí Vllejo A. 2 An Cristin Mnzno D. 3 Resumen L mdurión óse ourre de form ordend y predeile. Puede doumentrse por medio de resonni mgnéti inluso ntes de que ourrn mios histológios, por lo ul es importnte su deudo onoimiento y rterizión. Summry Skeletl mturtion ours in n orderly nd preditle mnner. It n e doumented y Mgneti Resonne Imging even efore histologil hnges ours, so the importne of dequte knowledge nd hrteriztion must e stted. 1 Residente de Rdiologí de terer ño. Deprtmento de Rdiologí e Imágenes Dignóstis del Hospitl Universitrio Sn Ignio y Fultd de Mediin Pontifii Universidd Jverin. Bogotá, Colomi. 2 Rdiólog. Deprtmento de Rdiologí e Imágenes Dignóstis del Hospitl Universitrio Sn Ignio. Profesor sistente de l Fultd de Mediin Pontifii Universidd Jverin. Bogotá, Colomi. 3 Rdiólog. Deprtmento de Rdiologí e Imágenes Dignóstis Hospitl Universitrio Sn Ignio. Profesor soid de l Fultd de Mediin, Pontifii Universidd Jverin. Bogotá, Colomi. 4206 Introduión El desrrollo y l mdurión del esqueleto en los niños es un proeso dinámio (1); l onversión de l médul óse ourre de mner predeile, ordend, simétri y siguiendo un ptrón. Existen iertos mios fisiológios que pueden doumentrse por medio de resonni mgnéti (RM) y que deen diferenirse de proesos ptológios. Histologí Conoer l omposiión elulr del tejido óseo es fundmentl pr omprender el omportmiento en imágenes de resonni mgnéti: En l periferi se enuentr el hueso ompto o ortil. En el entro se loliz el hueso esponjoso: Está onstituido por tréuls que sirven de soporte rquiteturl y depósito minerl. Entre ls tréuls se loliz l médul óse (figur 1). L médul óse es un órgno omplejo que ontiene múltiples éluls en proeso de difereniión. En respuest l estímulo de diverss hormons, itoquins y ftores de reimiento, ls éluls de l médul óse son suseptiles de proliferr en el proeso norml de hemtopoyesis. De es mism mner, nte el estímulo de noxs omo medimentos, infeiones, rdiión, toxins, défiit nutriionl o neoplsis el proeso de proliferión elulr puede suprimirse y entrr en un estdo ptológio. Composiión de l médul óse Médul óse roj: Está onstituid por un 60 % de éluls hemtopoyétis y un 40 % de dipoitos, su omposiión quími es de 40 % grs, 40 % gu y 20 % proteíns. Es l enrgd de l hemtopoyesis y present un ri vsulrizión. Medul óse mrill: Está onstituid si en su totlidd por dipoitos (95 %), y un 5 % de éluls hemtopoyétis, siendo su omposiión quími 80 % grs, 15 % gu y 5 % proteíns. Su funión es desonoid. Está poremente vsulrizd en omprión on l médul óse roj (figur2).
revisión de tem Hueso ompto Figur 1. Corte trnsverso y longitudinl de un hueso lrgo que permite detllr l estrutur óse. Médul óse roj Hueso esponjoso Tréuls óses Médul óse mrill Hueso ompto Detlle Hueso esponjoso Comportmiento mgnétio Dee reonoerse de form propid el omportmiento mgnétio norml, tnto de l médul óse roj omo de l mrill, pr estr en pidd de reonoer proesos fisiológios y ptológios (2). Pr ilustrr ómo es el omportmiento mgnétio de l médul óse puede tomrse omo ejemplo un RM ostétri, en donde se puede omprr l médul óse del feto (que es predominntemente roj) y l médul óse de l mdre (que es en su myorí grs) (figur 3). En seuenis on informión T2, l médul roj present tmién un señl menor que l médul grs, pero l difereni entre l médul grs y l hemtopoyéti es menos llmtiv que en seuenis on informión T1 (figur 4). L médul grs present señl lt en l myorí de seuenis, pudiendo nulrse medinte seuenis de supresión grs. En seuenis on informión T1, l médul grs present un señl nálog l grs suutáne (figur 5). Por l lt sensiilidd de l RM pr l deteión de diferenis en l omposiión de l médul óse, medinte est téni se puede lolizr más temprnmente el omponente grso, en omprión on estudios histológios (figur 6). Desde he proximdmente tres déds, se hn relizdo estudios teniendo en uent el desplzmiento químio en fse y fuer de fse en seuenis de resonni mgnéti del tipo eo de grdiente pr evlur l médul óse. Se s en l omposiión quími de l médul óse grs, gu y éluls, soportds por estroms, l ul demuestr un pérdid de su señl en fuer de fse omprd on imágenes en fse undo hy proporiones similres de médul grs y gu, ls ules se neln entre sí. Lo nterior permite determinr si existen proesos ptológios, omo tumores, en donde l médul óse grs h sido reemplzd, por lo ul se pierde l proporión grs/ gu y no ourre pérdid de señl en imágenes en fuer de fse (3). Conversión medulr Edd fetl-reién nido En l edd fetl, l diáfisis y metáfisis de los huesos lrgos tienen j señl en seuenis on informión T1 porque predomin l médul óse roj, mientrs que ls epífisis que ontienen undnte rtílgo, muestrn señl intermedi en seuenis on informión T1 (figur 7). Tn pronto omo ls epífisis empiezn osifirse, pree l señl de l médul grs que se he evidente en los entros de osifiión omo áres de lt señl en seuenis on informión T1 (figur 7). Existe tmién un lt señl que es rterísti de ls epífisis, flnges y mettrsinos por el lto ontenido de gu (figurs 8 y 9). Figur 2. Composiión de l médul óse roj y mrill Rev. Colom. Rdiol. 2015; 26(2): 4206-12 1 10 ños Cer l finl del primer ño de vid se inii l onversión medulr en ls flnges de ls mnos y de los pies, l ul se omplet lrededor del primer ño. Adiionlmente en est edd omienz l onversión en ls diáfisis femorles y, posteriormente, en los demás huesos lrgos (figurs 10 y 11). Al ompletr los 10 ños de edd, l médul óse grs oup l myor prte de ls regiones difisiris de ls extremiddes superiores, inferiores y del ráneo, y persiste l médul roj solo en ls metáfisis. Esto se evideni en l RM omo un reltiv lt señl en ls diáfisis on un intermedi j señl en ls metáfisis en seuenis on informión T1. 4207
revisión de tem Médul Roj Médul Roj Intermedi-Bj T1 Intermedi T2 Figur 3. En ls seuenis on informión T1: mgnifiión, rzo del feto, present un señl intermedi j. A pesr de que l médul roj ontiene lgo de grs, su lto ontenido elulr result en un reltiv j señl omprd on l médul óse grs (de l ez femorl de l mdre), pero generlmente más lt que l del músulo o de los disos interverterles (elipses). Figur 4. RM ostétri seuenis on informión T2. L fleh senill indi l señl intermedi de l médul óse roj del feto en seuenis on informión T2, l fleh dole l ompr on l médul óse de l ez femorl del dulto, que es mrill, por lo ul su intensidd de señl es lt. Figur 5. ) RM on informión T1. () STIR. () Fst Spin Eo on informión T2. Niñ de 14 ños de edd. En seuenis on informión T1 l médul grs present un señl nálog l de l grs suutáne (írulo y fleh) y su señl se nul medinte seuenis de supresión grs (RM del medio). Osifiión Figur 6. ) Ejemplo de médul óse grs, que demuestr señl intermedi-lt en Fst Spin Eo on informión T2. ) En eo de grdiente l señl vrí en funión de l ntidd de tréuls óses. Figur 7. ) En los fetos, los huesos tienen un señl j en seuenis on informión T1 deido l señl de l médul óse roj. ) Más delnte, en l niñez, los entros de osifiión demuestrn un señl lt en seuenis on informión T1. 4208 Desrrollo y mdurión norml de l médul óse, vlorión por resonni mgnéti. Londoño M., Vllejo J., Mnzno A.
revisión de tem Figur 8. RM ostétris on informión T2 sin sturión () y on sturión grs (). En el feto predomin l médul óse roj en sus fémures (fleh ln), los ules muestrn señl intermedi j, ls epífisis que no se enuentrn ún osifids, demuestrn lt señl dd l preseni de rtílgo on undnte ntidd de gu (flehs negrs). Si se ompr on ls ezs femorles de l mdre (ez de fleh negr), en ls ules predomin l médul óse mrill, se oserv omo l señl se suprime en ls seuenis on informión en T2 on sturión grs (ez de fleh ln). Figur 10 ). Esquems que representn el omportmiento de l médul en ls mnos, en los pies y en el fémur en los niños entre 1 y 10 ños de edd. ) Esquems que representn el omportmiento de l médul en ls mnos, en los pies y en el fémur en persons de 10 25 ños de edd. ) Esquems que representn el omportmiento de l médul en ls mnos, en los pies y en el fémur en persons myores de 25 ños de edd. Ls imágenes de l dereh representn el omportmiento en RM on informión T1. Rev. Colom. Rdiol. 2015; 26(2): 4206-12 Figur 9. Ls flnges y mettrsinos ontienen undnte rtílgo, por lo ul su señl es lt en ls seuenis on informión T2 () y su intensidd de señl no vrí de form signifitiv en ls seuenis on supresión grs (). Ftores diionles pr onsiderr Existen diferenis en l mdurión óse de uerdo on el sexo. Es más preoz en ls niñs (figur 12). En l omprión de RM de pientes del mismo sexo y l mism edd, se pueden enontrr diferenis, es por esto que l interpretión de los estudios dee herse de mner individul (figur 13). Adiionlmente deen tenerse en uent los ftores ténios en l interpretión del estudio (figur 14). Es fundmentl estleer los prámetros orretos en los protoolos pr logrr un deud dquisiión de ls imágenes y, de igul form, reonoer orretmente d un de ls seuenis pr no interpretr errónemente lesiones que no lo son, por ejemplo, no dee onfundirse un seueni STIR en donde l médul óse roj puede tener lt intensidd on un seueni potenid T1 on gdolinio donde lguns lesiones pueden relzr y en los dos sos su señl es lt. Finlizndo l etp de 1 10 ños de edd, se oserv un omplet osifiión de los entros, pero ls fisis permneen ierts (figur 15). L onversión en el esqueleto xil ourre poo después. En l primer déd persiste l médul óse roj en l olumn verterl, en el tórx y en l pelvis (1). L onversión medulr se present posteriormente on un ptrón menos predeile que en el esqueleto pendiulr (4,5) (figurs 16, y ). 10 25 ños De los 10 los 25 ños de edd, l señl de l médul grs predomin en ls extremiddes, pero qued médul óse roj residul en l metáfisis del fémur y del húmero. Esto se evideni en l RM omo un señl más lt en ls diáfisis en ls seuenis on informión T1 (5,6) (figurs 10, 17, 18 y 19). Myores de 25 ños A los 25 ños de edd se lnz el ptrón de l médul óse del dulto en RM, se oserv señl de médul roj en el esqueleto xil, en el esternón, en ls ostills, en el fémur y en el húmero proximl. Ls epífisis están seprds de ls diáfisis por un nd de j señl en seuenis on informión T1 orrespondiente l rtílgo de reimiento, pero persiste un fin líne residul undo este se ierr (5) (figur 10 ). 4209
revisión de tem Figur 11. En estos ortes oronles de RM en seuenis densidd de protones, STIR y on informión T2, se oserv ómo finlizndo el segundo ño de vid, el entro de osifiión ompuesto por médul óse mrill oup l myor prte de ls epífisis (fleh ln) y ún permneen ierts ls fisis (fleh negr). Figur 12. RM on informión T2. Cortes oronles de dos pientes on l mism edd, que demuestrn que l mdurión óse en ls niñs es más rápid durnte l primer déd de l vid. d Figur 13. RM en ortes sgitles: ) Grdiente de eo on informión T2 y ) TSE on informión T2. RM en ortes oronles: ) Con informión T1 y STIR. d) TSE DP y STIR. Imágenes de dos niños de 4 ños de edd, el primero de ellos on un rodill norml ( y ) y el segundo de ellos ( y d) on un frtur Slter Hrris tipo II en l metáfisis distl del fémur (fleh). Se demuestrn diferenis signifitivs en l mdurión óse de estos dos pientes. 4210 Desrrollo y mdurión norml de l médul óse, vlorión por resonni mgnéti. Londoño M., Vllejo J., Mnzno A.
revisión de tem Figur 14. RM de fémur de un niñ de 6 ños de edd, sn, donde hy un prente heterogeneidd en l intensidd de señl de l médul óse de l diáfisis (fleh), que podrí onfundirse on ptologí si no se tiene en uent que l deud dquisiión de ls imágenes puede estr ondiiond por ftores ténios que se deen orregir. Figur 15. RM, ortes oronles, seuenis on informión T1, STIR y on informión T2, de un niñ de 8 ños de edd, donde se oservn los entros de osifiión ompletmente desrrolldos (fleh ln). Ls fisis permneen ierts (fleh negr). d e f g h i Figur 16 RM, ortes sgitles, on informión T1 (), on informión T2 () y STIR () de un niñ de 6 ños de edd, donde se oserv el predominio de médul óse roj en los uerpos verterles, más evidente en ls imágenes on informión T1 (): j señl por el predominio de médul óse roj. L señl es similr l del músulo. En ls seuenis on informión T2 () se oserv l médul óse grs que rode ls vens verterles ls ules se ven omo línes de lt señl en el speto posterior del uerpo verterl. En ls seuenis STIR () l intensidd de señl de los uerpos no vrí porque es predominntemente médul roj. RM, ortes sgitles, seuenis on informión T1 (d), informión T2 (e) y STIR (f) de un niñ de 12 ños; se oserv el proeso de onversión medulr que inii en el entro de los uerpos verterles. El entro de ls vérters se oserv on lt señl en seuenis on informión T1 (d) y on informión T2 (e) por su ontenido grso y es mism zon suprime su señl en seuenis STIR (f). RM, ortes sgitles, seuenis on informión T1 (g), on informión T2 (h) y STIR (i) de un joven de 15 ños: se oserv l onversión medulr, on predominio de médul óse mrill en todos los uerpos verterles los ules suprimen su señl de mner homogéne en seueni STIR. Rev. Colom. Rdiol. 2015; 26(2): 4206-12 4211
revisión de tem Conlusiones Es fundmentl reonoer el ptrón norml de onversión medulr en l edd pediátri de form fisiológi, pr estr en pidd de identifir ptologís en est polión. Pr logrrlo es neesrio prender diferenir los proesos de desrrollo norml por sexo y edd, y, demás, reonoer ls diferentes seuenis en RM, y los poteniles rtifiios que puedn generrse, lo ul permite en lgunos sos diferenir pientes normles de verdderos enfermos. Figur 17. RM de pelvis de un niñ de 11 ños. Se oserv ess médul óse roj residul en l metáfisis del fémur en seueni on informión T1(), y hy un deud supresión de l médul grs en seueni STIR (). Referenis 1. Lor T, Jrmillo D. MR imging insights into skeletl mturtion: Wht is norml? Rdiology. 2009;250:28-38. 2. Del Cur JL, Pedrz S, Gyete A. Rdiologí esenil. Soiedd espñol de rdiologí médi. Mdrid: Médi Pnmerin; 2010. 3. Dreizin D, Ahlwt S, Del Grnde F, et l. Grdient-eho in-phse nd opposed-phse hemil shift imging: Role in evluting one mrrow. Clin Rdiol. 2014;69:648-57. 4. Siegel MJ. MRI of one mrrow [internet]. s. f. [itdo 2014 nov. 15]. Disponile en: www.rrs.org/shoparrs/produts/pdf.fm?thefile=s06p...pdf 5. Wng DT. Division of musuloskeletl imging. Wilford Hll Amultory Surgil Center, Sn Antonio, TX 6. Wng DT. Mgneti Resonne Imging of Bone Mrrow: A Review. Prt I. J Am Osteopth Coll Rdiol. 2012;1:2-12. Correspondeni Mrí Antoniet Londoño Hospitl Universitrio Sn Ignio Crrer 7 # 40-62 Bogotá, Colomi mrintol@hotmil.om Reiido pr evluión: 9 de diiemre de 2014 Aeptdo pr puliión: 27 de ferero de 2015 Figur 18. RM de rodill de un niñ de 14 ños de edd, orte sgitl, seuenis on informión T1 () STIR () y on informión T2 (). Se oserv predominio de médul óse grs y sus fisis en proeso de ierre. Figur 19. RM de rodill de un joven de 20 ños de edd, ortes sgitles en seueni densidd de protones TSE () y seuenis on informión T2 (). Se oserv el lro predominio de médul óse mrill y ls fisis y se enuentrn errds. 4212 Desrrollo y mdurión norml de l médul óse, vlorión por resonni mgnéti. Londoño M., Vllejo J., Mnzno A.